Екстубација душника

Анестезиолози се често користе концептима попут интубације и екстубације. Први термин - интубација - заправо значи увођење посебне цеви унутар душника, која је неопходна да би се осигурала пролазност дисајних путева пацијента. Екстубација је супротно од интубације: цев се уклања из душника када више није потребна.

Екстубација се може извршити у болници или у колима хитне помоћи (изван здравствене установе). [1]

Индикације за процедуру

У случајевима када нема потребе за надгледањем респираторног тракта, уклања се ендотрахеална цев, инсталирана током интубације. То се обично ради када се постигне субјективно и објективно побољшање респираторне функције. За удобнију и сигурнију манипулацију, лекар мора бити сигуран да пацијент може самостално да дише, да су му респираторни тракти проходни и да ће бити јака осека. Генерално, екстубација је могућа ако је респираторни центар адекватно способан да покреће инспирације нормалном фреквенцијом, дубином и ритмом. Додатни услови за поступак су нормална снага респираторних мишића, „радни“ рефлекс кашља, висококвалитетни нутритивни статус, адекватно уклањање седатива и мишићних релаксанса. [2]

Поред нормализације стања и респираторне функције пацијента, постоје и друге индикације. Екстубација се врши уз изненадну блокаду ендотрахеалне цеви од страних агенаса - на пример, излучевине слузокоже и спутума, страни предмети. Након уклањања, врши се реинтубација или трахеостомија, према нахођењу лекара.

Још једна индикација за екстубацију може се сматрати ситуацијом када даље присуство цеви у душнику постаје непрактично - на пример, када је реч о смрти пацијента. [3]

Припрема

Припрема за екстубацију започиње пажљивим планирањем поступка, наиме проценом дисајних путева и општих фактора ризика.

Стање респираторног система процењује се према следећим критеријумима:

• нема потешкоћа у дисању;
• нема оштећења респираторног тракта (едем, траума, крварење);
• нема ризика од аспирације и опструкције.

Општи фактори се процењују према таквим кардиоваскуларним, респираторним, неуролошким, метаболичким показатељима, узимајући у обзир карактеристике хируршке интервенције и стање пацијента пре екстубације. [4]

Генерално, припрема се састоји у оптимизацији општег стања пацијента и других фактора:

• провери квалитет хемодинамике, дисања, измери температуру, процени метаболизам и неуролошки статус;
• припремити потребну опрему и алате;
• надгледати све виталне функције тела.

Оптимално се манипулација екстубацијом изводи на празан стомак. Најчешће је пацијент потпуно свестан. [5]

Техника екстубација

Екстубација је уклањање ендотрахеалне цеви када пацијент има све предуслове за спонтано дисање. Манипулација се врши у следећем редоследу радњи:

• ако је присутна желучана сонда, аспирирајте цео садржај желуца;
• темељно санирати носну и усну шупљину, фаринге, трахеобронхијално дрво;
• манжета се испухује и ендотрахеална цев уклања постепено, полако, пожељно на инспирацији.

Током екстубације, цев се избацује једним јасним, али глатким покретом. После тога се наноси маска за лице са снабдевањем сто посто кисеоника, све док се стање не нормализује. [6]

Понекад се екстубација изводи непланирано - на пример, код пацијената са акутном реактивном психозом, са лошом фиксацијом пацијента или у условима недовољне седације.

Хитна екстубација у следећим случајевима:

• са малим или нултим притиском у дисајним путевима;
• када пацијент даје глас;
• када ендотрахеална цев изађе неколико центиметара (у зависности од старости и почетне дубине уређаја).

Следећи се сматрају непоузданим знацима потребе за екстубацијом:

• мали излаз цеви (до 20 мм);
• изражена анксиозност пацијента;
• пароксизмални кашаљ, изненадна цијаноза (потребно је проверити кардиоваскуларне индикаторе).

Ако се екстубација догоди непланирано, следите ове фазне акције:

1. Са јасним знацима потребе за екстубацијом, манжета се испухује и уклања се ендотрахеална цев. Ако је потребно, горњи респираторни тракт се санира, након чега се започиње вештачка вентилација плућа помоћу Амбу врећице (оптимално је повезати је са извором кисеоника) или методом уста на уста. Након нормализације показатеља, процењује се потреба за реинтубацијом.
2. Ако се пронађу непоуздани знакови, покушава се користити торба Амбу. Позитивне манифестације: грудни кош и стомак мењају јачину звука у времену са респираторним покретима, кожа постаје ружичаста, када се слушају плућа, примећују се звукови дисања. Ако су такви знаци присутни, ендотрахеална цев се доводи на потребну дубину. У одсуству позитивних манифестација, манжета се испухује, цев се уклања. Ако постоји кашаљ и цијаноза, трахеобронхијално дрво се санира и покреће вештачка вентилација помоћу амбу торбе.

Ако постоји потреба за поновном интубацијом, она не би требало да уследи одмах након екстубације. Прво треба да покушате да вратите дисање пацијента помоћу амбу торбе, 3-5 минута. Тек након нормализације стања утврђује се да ли је потребна поновна интубација. Реинтубација се врши након преоксигенације. [7]

Критеријуми за екстубацију

Ендотрахеална цев се уклања ако нема потребе за вештачким одржавањем проходности дисајних путева. Према клиничким карактеристикама, пре екстубације треба ублажити знаке почетног узрока респираторне инсуфицијенције, а сам пацијент треба да има све предуслове за нормално спонтано дисање и процесе размене гасова. [8]

Да ли је особа спремна за екстубацију могуће је утврдити према следећим критеријумима:

• може да одржи нормалан проток кисеоника у крв уз одржавање однос ПАО ₂  и Фио ₂  изнад 150 и 200 са присуством О ₂  у инхалационим смеши не прелази 40-50%, а индикатор ПЕЕП не прелази 5- 8 мбар;
• способан је да одржи одговор окружења артеријске крви и ниво угљен-диоксида током издисања унутар дозвољених вредности;
• успешно положи тест спонтаног дисања (30-120 минута са ПЕЕП-ом од 5 мбара, са малим потпорним притиском од 5-7 мбар, уз адекватну размену гасова и стабилну хемодинамику);
• учесталост спонтаног дисања током екстубације не прелази 35 у минути (код одрасле особе);
• одређује се норма снаге респираторних мишића;
• максимални индикатор негативног инспиративног притиска прелази 20-30 мбар;
• витални капацитет плућа прелази 10 мл по килограму (за новорођенчад - 150 мл по килограму);
• индикатор трансфреничног притиска је мањи од 15% највишег током спонтаног дисања;
• индикатор спонтане минутне вентилације за одраслу особу у тренутку издисаја је 10 мл по килограму;
• усаглашеност грудног коша прелази 25 мл / цм;
• респираторна функција мања од 0,8 Ј / л;
• просечан крвни притисак прелази 80 мм Хг. Уметност.

Пацијент мора бити чисте свести, испуњавати одређене захтеве и наредбе лекара. Као тест спремности за екстубацију, врши се тест као што је Галеова тетрада: од пацијента се тражи да се рукује, подигне и држи главу, додирне прстом врх сопственог носа и задржи дах. [9]

Протокол за екстубацију је скуп дијагностичких и тактичких алгоритама, укључујући потпуну процену клиничког стања пацијента, карактеристике хируршке операције, избор оптималне шеме вентилације и потпоре лековима, одређивање спремности за уклањање ендотрахеалне цеви и оптимизацију спонтаног дисања.

Са физиолошке тачке гледишта нај оправданији су индикатори који одражавају брзину дисања и осеку плимног удара (индекс учесталости и запремине), као и вредности прилагодљивости респираторног система, максималног напора на удисање и оксигенације. [10]

Контраиндикације у поступку

Стручњаци кажу да не постоје апсолутне контраиндикације за екстубацију. Да би се постигли адекватни процеси размене гаса, неким пацијентима може бити потребно:

• неинвазивна вентилација плућа;
• продужена инфлација плућа (ЦПАП);
• инхалациона смеша са повећаном концентрацијом кисеоника;
• реинтубација.

Неопходно је бити спреман на чињеницу да респираторни рефлекси могу бити инхибирани одмах након екстубације или мало касније. Спречавање могуће аспирације је обавезно. [11]

Екстубација Уклањање ендотрахеалне цеви код свесне особе обично је праћено кашљем (или моторном реакцијом). Пулс се повећава, повећава се централни венски и крвни притисак, као и интраокуларни и интракранијални притисак. Ако пацијент пати од бронхијалне астме, може се развити бронхоспазам. Развој компликација може се спречити увођењем лидокаина у количини од 1,5 мг / кг један и по минут пре екстубације.

Уклањање цеви у дубокој анестезији је контраиндиковано ако постоји ризик од аспирације или зачепљења дисајних путева. [12]

Последице после процедуре

Тешко је унапред утврдити исход екстубације, али неопходно је узети у обзир чињеницу да и превремена и неправилно изведена манипулација могу бити фаталне за пацијента. Вероватноћа развоја одређених последица у великој мери зависи од квалификација лекара, као и од других позадинских фактора. Често друге патологије у телу пацијента, као и секундарне болести, постају "кривци" негативних последица. [13]

Да би се побољшала прогноза, неопходно је надгледати пацијента, и пре и после екстубације. Нарочито је важно пратити стање пацијената који се налазе у терминалним условима, када вероватноћа поновне интубације остаје велика.

Клинички протокол за екстубацију треба да укључује пажљиво праћење свих виталних знакова и функција особе након манипулације, брзу идентификацију и одговор на респираторне поремећаје, ако је потребно, брзу реинтубацију или трахеостомију. [14]

Екстубација душника је кључни корак у опоравку од опште анестезије. Ово је тешка манипулација која може резултирати већим бројем компликација од примарног поступка интубације. Током уклањања ендотрахеалне цеви, контролисана ситуација се претвара у неконтролисану: стручњаци се суочавају са физиолошким променама, заједно са ограниченим временским периодом и другим ограничавајућим факторима, што генерално може бити тешко чак и висококвалификованом анестезиологу.

Треба напоменути да је огромна већина компликација након екстубације безначајна. Међутим, у неким случајевима лекари морају да се изборе са озбиљним последицама, укључујући церебралну хипоксију и смрт. [15]

Ларингоспазам након екстубације

Ларингоспазам је најчешћи узрок опструкције горњих дисајних путева након екстубације. Клиничка слика ларингоспазма може бити различите тежине и може бити представљена и благим мучним дисањем и потпуном респираторном опструкцијом. Најчешће, компликација се налази у детињству, у позадини хируршке интервенције на органима респираторног система. [16]

Најчешћи узрок постинтубацијског ларингоспазма је иритација пљувачним секретом или крвљу, углавном плитком анестезијом. У таквој ситуацији пацијент не може да спречи рефлексни одговор нити да добро прочисти грло. Инциденца ларингоспазма након екстубације може се смањити постављањем пацијената на бок и одмарањем док се потпуно не пробуде. Поред тога, компликација се може спречити интравенозном применом магнезијум сулфата (доза 15 мг / кг током 20 минута) и лидокаина (доза 1,5 мг / кг). [17]

Компликације после процедуре

Да би се спречиле компликације пре екстубације, неопходно је одредити степен ризика за пацијента. Познато је да што је интубација била лакша, то је била мања вероватноћа компликација након екстубације.

За продужене и трауматичне операције са великим губитком крви потребан је посебан приступ. У очигледно тешким случајевима прибегавају фазном уклањању ендотрахеалне цеви.

Један од основних фактора успеха поступка је уклањање заосталог опуштања мишића. [18]

У таквим случајевима се каже висок ризик од развоја компликација:

• постоје потешкоће са вентилацијом и интубацијом;
• ограничена покретљивост цервикалне кичме, мандибуларних зглобова или постоји нестабилност у овим областима;
• пацијент пати од морбидне гојазности, опструктивно задржава дах током сна (из анамнезе);
• постоје ризици од постоперативног крварења и компресије ларинкса хематомом или постоје чињенице оштећења нервних влакана гркљана или ждрела;
• интубација је изведена „слепо“;
• постоје масивни облози који могу оштетити приступ ваздуху - на пример, на врату, глави, лицу.

Најчешће вероватне компликације након екстубације су:

• хемодинамски поремећаји;
• ларингоспазам;
• кашаљ, звиждање бучно (стридор) дисање;
• респираторно кашњење (апнеја);
• оштећење гласних жица;
• отицање ткива ларинкса;
• едем плућа;
• недостатак кисеоника;
• тежња.

Највећи ризик је због немогућности брзог извођења реинтубације и обезбеђивања нормалне размене гасова током покушаја интубације. [19]

Зашто је мојој беби тешко дисати након екстубације?

Једна од компликација екстубације може бити едем гркљана, који постаје озбиљан фактор у развоју опструкције горњих дисајних путева код мале деце: то се јавља у року од шест сати након захвата. Супраглотични едем гура епиглотис уназад, узрокујући блокаду глотиса током удисања. Ако иза гласних жица постоји ретроаритеноидни едем, то доводи до ограничења њихове отмице током инспирације. Субглотични едем сужава пресек гркљанског простора. [20]

Додатни фактори ризика за развој едема након екстубације су:

• чврсто постављена цев;
• траума интубације;
• дуг период интубације (више од сат времена);
• кашаљ, покрети главе и врата током интубације.

Слично стање је типично за одрасле пацијенте - након продужене трансларингеалне интубације.

У случају едема гркљана, препоручује се снабдевање овлаженом загрејаном смешом обогаћеном кисеоником. Епинефрин се храни кроз небулизатор, користе се дексаметазон, Хелиок. У тешким ситуацијама, реинтубација се изводи помоћу цеви мањег пречника.

Отежано дисање након екстубације може бити повезано са хематомом и компресијом ткива. У таквим случајевима се практикује тренутна поновна интубација и коначна контрола крварења. [21]

Други разлог је траума респираторног тракта проузрокована грубим манипулацијама, механичким оштећењима током уметања или уклањања ендотрахеалне цеви. Опструктивни симптоми могу се јавити акутно или се касније појавити у облику болова у гутању или гласовних промена.

Мање чест узрок потешкоћа са дисањем након екстубације је парализа гласница узрокована оштећењем вагусног нерва током операције. Са билатералном парализом, постоји ризик од опструкције након екстубације, па се врши тренутна поновна интубација.

После поступка

Ризик од развоја компликација након екстубације присутан је не само одмах након уклањања ендотрахеалне цеви, већ и током читавог периода опоравка. Због тога је важно обезбедити максималну пажњу и праћење стања пацијента од стране лекара и анестезиолога.

Маска са кисеоником користи се током транспорта пацијента до собе за опоравак. Медицинско особље га у потпуности служи до обнављања свих респираторних рефлекса и нормализације физиолошких параметара. Сваком пацијенту обезбеђују стални надзор медицинске сестре и анестезиолог. [22]

Након уклањања особе из анестезије, специјалисти процењују ниво његове свести, учесталост дисања и срчане активности, крвни притисак, телесну температуру и периферно засићење кисеоником. Употреба капнографије омогућава рано откривање оштећења проходности дисајних путева.

Знаци претње након екстубације:

• респираторни поремећаји у облику стридорског дисања, узнемирености;
• постоперативне компликације (патолошко пражњење дренаже, перфузија трансплантата, крварење и хематом, едем дисајних путева);
• развој медијастинитиса и других респираторних повреда. [23], [24]

Медиастинитис је резултат перфориране повреде дисајних путева - на пример, након тешког уметања цеви. Компликација се манифестује болом у грудима и врату, оштећеним гутањем, болним гутањем, грозницом, црепитусом. [25]

Трауматичне повреде најчешће се налазе у ларинксу, ждрелу и једњаку. У неким случајевима се примећују пнеумоторакс и емфизем.

Пацијенти са иритираним дисајним путевима добијају усправан положај, а овлажени кисеоник се удише довољним протоком. Препоручује се контрола концентрације угљен-диоксида током издисања. Пацијент се не храни због могућег кршења функције ларинкса (чак и са јасном свешћу), искључују фактори који могу пореметити венску циркулацију. Важно је осигурати дубоко дисање и слободно искашљавање флегма. Ако пацијент има опструктивну апнеју за време спавања, тада се респираторна проходност надокнађује постављањем назофарингеалног дисајног пута.

Да би се смањио инфламаторни едем након екстубације, прописани су глукокортикоиди (100 мг хидрокортизона сваких шест сати, најмање два пута). Са развојем респираторне опструкције, могуће је применити 1 мг адреналина помоћу небулизатора. Смеша хелијума у кисеонику такође има позитиван ефекат. [26]

Додатна подршка лековима укључује аналгетичку и антиеметичку терапију.

Коментара

Обнављање спонтаног дисања након екстубације често се постиже без посебних проблема. Али код неких пацијената је активација респираторне функције отежана, што захтева употребу мера интензивне неге.

Спонтана активација дисања је комбиновани процес који захтева вишестепену процену појединачног клиничког случаја. Процењује се механика респираторног капацитета, адекватност вентилације и опскрбе ткива кисеоником. Нужно се узимају у обзир природа терапије која се користи, опште и психолошко стање пацијента и други постојећи проблеми.

Успех екстубације у великој мери зависи од вештина медицинског особља: важно је правилно протумачити одговор пацијента на покушај активирања спонтане респираторне функције.

Трајање боравка особе на јединици интензивне неге, као и учесталост компликација услед дугог периода интубације, зависи од времена екстубације. Према прегледима, већина пацијената се релативно брзо пребацује на спонтано дисање. Много мање пацијената суочава се са потешкоћама у активирању спонтане респираторне функције, што продужава дужину боравка у болници и повећава ризик од нежељених последица.

Рану екстубацију карактеришу благодати попут мање потребе за вањском негом, смањеног ризика од повреде дисајних путева, повећаног срчаног волумена и повећане бубрежне перфузије током спонтаног дисања.