Аспиринска тријада

Термин "аспиринска тријада" се користи да опише тип бронхијалне астме који је допуњен нетолеранцијом на ацетилсалицилну киселину и друге нестероидне антиинфламаторне лекове, као и полипозну риносинузопатију (или полипозу носа). Сама бронхијална астма може се јавити у атопијским и неатопијским облицима, али знаци аспиринске тријаде су обично непромењени – то су знаци астме у комбинацији са растом полипозе у носу и/или синусима.[1]

Епидемиологија

Аспиринска тријада је хронични инфламаторни процес који укључује респираторни систем. У овај процес су укључене многе структуре - посебно мастоцити, еозинофили, т-лимфоцити. Под одређеним сплетом неповољних околности, болест изазива код пацијената поновљене нападе пискања, отежано дисање, осећај притиска у грудима, кашаљ - нарочито ноћу или ујутру. Ова симптоматологија се манифестује у позадини променљиве опструкције бронхијалног стабла, која може бити реверзибилна у различитим степенима (нестаје сама или као резултат лечења).

О аспиринској астми се говори када је потребно дати клиничку и патогенетску карактеризацију болести, ако су један од провокационих фактора нестероидни антиинфламаторни лекови - посебно аспирин. Патологија се манифестује тријадом клиничких знакова:

• полипозни риносинуситис;
• кратак дах сличан нападу;
• недостатак толеранције на нестероидне антиинфламаторне лекове.

Често се патологија комбинује са атопијском астмом, али се може јавити и одвојено.

Нема јасних доказа о генетској предиспозицији за аспиринску тријаду. Али рад на овом питању није потпун, јер постоје подаци о неким породичним случајевима комбиноване бронхијалне астме и нетолеранције на ацетилсалицилну киселину.

Патологија се чешће развија код пацијената од 30-50 година, а чешће код жена. Међу свим случајевима бронхијалне астме, аспиринска тријада се региструје код 9-20% пацијената (према најновијим статистичким подацима - код 38-40% пацијената). Од тога код 2-10% пацијената са умереном астмом, а код 20% пацијената са тешком астмом.

Ацетилсалицилна киселина је нашла своју клиничку примену 1899. године: лек је коришћен као аналгетик и антипиретик. Четири године након његовог дебија описана је прва алергијска реакција на аспирин, коју је пратио ларингоспазам и развој шока. Две године касније, лекари су пријавили још неколико случајева диспнеје због аспирина.

Године 1919. откривена је корелација између преосетљивости на ацетилсалицилну киселину и појаве полипозног риносинуситиса. Три године касније, овим факторима се придружила и бронхијална астма: тако је "рођен" комплекс симптома који је назван термином "аспиринска тријада". Патологија је почела да се детаљније проучава, фокусирајући се на етиологију, клиничку слику и патофизиолошке карактеристике поремећаја.

Све у свему, аспиринска тријада се дијагностикује код приближно 0,3-0,9% светске популације. Многи научници указују на релативно ретку инциденцу код педијатријских пацијената. Међутим, већина педијатара се слаже да се аспиринска тријада често развија код деце, али се ретко дијагностикује.

Узроци аспиринске тријаде

Аспиринска тријада се односи на једну од варијанти нетолеранције на нестероидне антиинфламаторне лекове, јер могу изазвати сужавање лумена бронхија. Ацетилсалицилна киселина, познатија као "аспирин", најчешћи је "провокатор" патологије.

Тријада аспирина се у медицинским круговима назива Фернанд-Видал тријада. Ова болест се састоји у комбинованој, узастопној појави три патологије: полипозни риносинуситис, бронхијална астма са нападима гушења и хипертрофична реакција на узимање нестероидних антиинфламаторних лекова. У основи, суштина поремећаја лежи у анафилактоидној осетљивости на такве лекове. У детињству, аспиринска астма је увек праћена растом полипа у носној шупљини.

Ацетилсалицилна киселина је чврсто ушла на листу најприступачнијих и најраспрострањенијих лекова, који су доступни у скоро сваком дому. Код првих знакова прехладе, главобоље и сл., већина људи без оклевања узима познату таблету, не упуштајући се у фармаколошке специфичности овог лека. Али има прилично широку листу нежељених ефеката, а међу могућим компликацијама су алергијске реакције и аспиринска тријада.

Почетак развоја патологије повезан је са уносом лекова који садрже аспирин . Такви лекови се узимају углавном при порасту телесне температуре, при првим знацима грипа, акутне респираторне болести, као и прехладе, главобоље.

Ацетилсалицилна киселина када се унесе у људско тело, доприноси уништавању ћелијских мембрана, ремети метаболизам масних киселина, поремети равнотежу воде и соли, повећава ниво амонијака у серуму. Међутим, сви механизми деловања лека на респираторни систем нису у потпуности истражени. Стога савремени научници заснивају узроке болести само на две теорије.

Једна теорија указује на појаву преосетљивости на аспирин услед поремећаја метаболичких процеса са арахидонском киселином, која учествује у покретању инфламаторног процеса. Ацетилсалицилна киселина инхибира механизам формирања циклооксигеназе, инхибира метаболичку реакцију са арахидонском киселином и активира друге механизме развоја инфламаторне реакције. Значајно повећава ниво леукотриена, изазивајући едем у ткивима и спазам лумена бронхија.

Друга теорија повлачи паралелу између узимања нестероидних антиинфламаторних лекова и неравнотеже простагландина - посебно, патолошки процес доводи до повећања нивоа простагландина Ф, што изазива спазам бронхија повезан са нападом дисања. тешкоће. Неке групе научника објашњавају прекомерну акумулацију простагландина генетском предиспозицијом.

Осим тога, природни облик ацетилсалицилне киселине је присутан у одређеним намирницама, чија редовна конзумација може изазвати симптоме аспиринске тријаде. Такве намирнице укључују трешње, ананас, грожђе, брескве, грејпфрут, зелене јабуке, спанаћ, кисељак, итд. Висок ниво салицилата се такође налази у сусамовом уљу, кокосовом уљу, маслиновом уљу, шпарглама и печуркама.

Такви лекови могу изазвати развој аспиринске тријаде:

• ацетилсалицилна киселина, као и препарати који је садрже (Цитрамон, Упсарин Упса, Асцопхен, Цопацил, Пхармадол, Цитропак, Екедрине);
• Диклофенак;
• Кеторолац, Кетопрофен;
• Индометацин, Ибупрофен;
• Ортхофен;
• Мелоксикам;
• Лорнокицам;
• Нимесулиде;
• Пхенилбутазоне.

Поред наведеног, препоручује се опрезно лечење таблетама које имају жуто обојену шкољку. Састав такве шкољке може бити представљен супстанцом тартазин, која може изазвати погоршање аспиринске тријаде.[2]

Фактори ризика

Аспиринска тријада се може развити због преосетљивости тела на иритансе. Улога таквих иританса може бити унутрашњи или спољашњи фактори. Главна је наследна предиспозиција, у присуству које се особи препоручује да посвети посебну пажњу превенцији болести. Присуство међу рођацима пацијента са атипичном болешћу сматра се наследним фактором предиспозиције за појаву преосетљивости и алергијских процеса у телу. Упркос чињеници да до данас још увек није идентификован генетски маркер који предвиђа вероватноћу развоја аспиринске тријаде, верификовано је неколико типова гена "високог ризика".[3]

Најчешћи спољни фактори постају честе инфекције респираторног система, алергијски процеси. Дакле, развој аспиринске тријаде може стимулисати:

• лекови (нестероидни антиинфламаторни лекови - посебно ацетилсалицилна киселина);
• чести психо-емоционални изливи, стрес;
• Потенцијални алергени (храна, гљивичне свађе, длака кућних љубимаца, прашина и полен, хемикалије итд.);
• дим цигарета (што значи и активно и пасивно пушење), козметика, аеросоли;
• бактеријске и вирусне инфекције;
• прекомерно физичко преоптерећење;
• хепатична инсуфицијенција (фактор је узрокован недовољним механизмом деактивације инфламаторних и алергијских медијатора);
• пушење од стране жене током трудноће, алергијске реакције током трудноће;
• Недостатак дојења, неправилна исхрана одојчади;
• неповољни услови животне средине, професионалне опасности;
• поремећаји хормонске равнотеже, недостатак глукокортикоида, доминација минералокортикоида, хиперплазија лимфоидног ткива.

Генетска предиспозиција може утицати на следеће начине:

• Ако бар један од родитеља пати од аспиринске тријаде, ризик да се дете развије је 20 до 40%;
• Ако један рођак пати од аспиринске тријаде, процењено је да особа има 30% шансе да добије болест;
• Ако се инциденца болести међу рођацима не прати, вероватноћа добијања аспиринске тријаде је око 10%.

Патогенеза

Научници су тренутно у фази истраживања свих доступних теорија које би могле да објасне настанак аспиринске тријаде, као и механизам развоја преосетљивости на салицилате уопште.

Бронхоконстрикторско својство аспирина је узроковано деактивацијом ензима циклооксигеназе, што доводи до прекомерне производње леукотриена и развоја бронхијалног спазма. Такве реакције имају много заједничког са алергијским процесима, који се јављају у облику бронхијалне астме, уртикарије, ангиоедема. Али ипак, код пацијената са откривеним алергијским или имунолошким обољењима, са прописаном историјом нетолеранције на нестероидне антиинфламаторне лекове, нема доказа о присуству специфичних антитела на аспирин. Изражена сензибилизација на алергене пронађена код пацијената са аспиринском тријадом са назалним полипима и хиперреактивношћу на нестероидне лекове обично нестаје. Сваки трећи пацијент има такве позадинске патологије као што су хронични дерматитис, било која врста алергије (лек, храна, контакт, итд.) у историји болести. Ово је вероватно због локације гена ЛтЦ4-синтазе (коначног ензима производње цистеина ЛТ) у хромозому 5г, веома близу гена ИЛ-3, 4 и 5. Ови гени имају водећу улогу у активацији алергијског процеса.

Типичан морфолошки знак аспиринске тријаде је повећана експресија мРНК, садржаја мастоцита и еозинофила у бронхоалвеоларном испирању. У материјалу за бронхијалну биопсију добијеном у аспиринској тријади, присуство еозинофила је било четири пута веће него код пацијената са бронхијалном астмом са адекватном осетљивошћу на лекове.

Подаци о експресији циклооксигеназе 1 и 2 у бронхијалном испирању и биоматеријалу биопсије код различитих пацијената су прилично нестабилни. Тако је експресија ензима ЛтЦ4-синтазе у биоматеријалу забележена 5 пута већа у аспиринској тријади у поређењу са пацијентима са класичном бронхијалном астмом (и скоро 20 пута већа од нормалне код здраве особе). Поред тога, већина људи осетљивих на аспирин имала је висок почетни садржај ЛТЕ4 и ЛТЦ4 у уринарној течности и испирању носа (до 10 пута већи него код других пацијената). Ипак, у позадини тешког напада класичне бронхијалне астме, код пацијената свих узраста примећено је повећање нивоа ЛТЕ4 у уринарној течности. И не показују сви пацијенти који болују од бронхијалне астме повећан садржај ЛтЦ4 у носној течности. Сличне метаболичке промене налазе се код релативно здравих људи без преосетљивости на салицилате. За појаву карактеристичних патолошких знакова потребно је утицати на друге факторе (може се говорити о поремећају функционалне способности јетре).

Фармаколошке способности или биолошке трансформације ацетилсалицилне киселине нису промењене код пацијената који пате од аспиринске тријаде. У основи, патолошка симптоматологија се такође може јавити током лечења нестероидним антиинфламаторним лековима другачије хемијске структуре.

Упркос чињеници да патогенетске карактеристике развоја аспиринске тријаде нису у потпуности откривене, тренутно се сматра највероватнијом теоријом инхибиција ензима циклооксигеназе лековима, уз даљу акумулацију сулфид-пептидних леукотриена у респираторном систему, што изазива развој опструкције.

Не постоје упечатљиви докази за генетски начин преношења, иако су доступни описи породичних случајева аспиринске тријаде.

Симптоми аспиринске тријаде

Аспиринској тријади често претходи хронични облик ринитиса, способан за погоршање на позадини узимања ацетилсалицилне киселине. Такав ринитис се, по правилу, јавља код пацијената од 20-40 година. После неког времена откривају се полипи у носу, развијају се хипертрофични и гнојни инфламаторни процеси у синусима, примећује се еозинофилија и клиничка слика бронхијалне астме. Стандардно, тријада укључује:

• реакција преосетљивости на аспирин;
• носни полипи;
• бронхијална астма.

Ако су ринитис, синуситис и полипоза одсутни, онда се разматра аспиринска бронхијална астма. Сваки други пацијент има позитивне кожне тестове на различите алергене, али се астматичне епизоде ​​јављају углавном због неимуне изложености.

Астматичне епизоде ​​могу бити прилично тешке, праћене отицањем слузокоже, коњуктивитисом и појавом масивног секрета из носа. Код неких пацијената се примећују стања несвестице. Током напада, важно је благовремено пружити пацијенту хитну медицинску помоћ, укључујући давање кортикостероидних парентералних лекова.

Главни симптоми аспиринске тријаде могу бити следећи:

• Потешкоће са гушењем (тешко, умерено);
• знаци назалне полипозе, риносинуситиса, инфламаторног процеса у носној шупљини;
• недостатак толеранције, преосетљивост на нестероидне антиинфламаторне лекове;
• знаци акутне респираторне вирусне инфекције, грипа, алергијских реакција (након 60-120 минута од тренутка узимања лека);
• пискање или пискање издисаја због развоја бронхијалне опструкције;
• црвенило, оток коже на лицу и горњој половини трупа, свраб.

До испољавања клиничке слике може бити потребно у просеку три дана, а генерално од 12 сати до три недеље.

Полипоза носа може бити асимптоматска. Када се формирају велики или бројни полипи, може доћи до зачепљења носних пролаза, проблема са носним дисањем, губитка чула мириса, учесталости инфективних и инфламаторних процеса. Полипоза носа је директно повезана са појавом хроничног запаљења назалне слузокоже или синуса. Међутим, понекад се хронични синуситис јавља без формирања полипа.

Уобичајени "класични" симптоми хроничног риносинуситиса и полипозе су:

• упорни исцједак из носа (систематски или током целе године);
• упорна назална конгестија;
• Постназална конгестија (секрети се спуштају низ задњу површину фарингеалног зида);
• смањен или изгубљен осећај мириса;
• недовољан осећај укуса хране или потпуни губитак осећаја укуса;
• бол у лицу са зрачењем у горњу вилицу;
• честе главобоље;
• осећај притиска у фронталном, лицу;
• почетак хркања.

Симптоматологија полипозе и риносинуситиса не може се назвати специфичном, али комбинација знакова уз слику бронхијалне астме и хиперреакције на давање салицилата помаже да се посумња на развој аспиринске тријаде код пацијента.

Ови симптоми захтевају хитну медицинску интервенцију:

• напад гушења, тешки респираторни дистрес;
• оштро погоршање благостања;
• диплопија, сужење видног поља;
• повећање отока коже и слузокоже;
• Изненадно повећање главобоље у којој пацијент не може да нагне главу напред.

Први знаци

По правилу, аспиринска тријада почиње појавом вазомоторног ринитиса (риносинуситиса), који траје неколико месеци, па чак и година. У почетној фази болести у назалним секретима пацијената налази се велики број еозинофила, а са продуженом патологијом (од неколико месеци до неколико година) у носној шупљини се формирају полипи. На позадини развоја полипозе, број еозинофила се смањује приближно два пута, али се додају знаци бронхијалне астме и преосетљивости на нестероидне антиинфламаторне лекове.

Клиничка слика у аспиринској тријади је практично иста код пацијената различите старости. Али код деце је важно у почетку искључити цистичну фиброзу и примарну цилијарну дискинезију (Картагенеров синдром).

Зачепљеност носа, цурење из носа, поремећена олфакторна функција и кијање сматрају се најкарактеристичнијим почетним знацима – ови симптоми се први налазе код око 90% пацијената са аспиринском тријадом. Локализовани синусни бол се ређе јавља.

Појављују се први знаци нетолеранције на ацетилсалицилну киселину:

• кожни симптоми (фотоалергије, егзантем, уретрални осип, васкулитис у облику пигментне пурпуре или нодозног еритема);
• системске реакције (анафилакса);
• симптоми респираторног система (гушење, исцједак из носа, потешкоће назалног и бронхијалног дисања итд.);
• симптоми из дигестивног система (мучнина, бол у стомаку, повраћање, понекад - повишена телесна температура).

Већина пацијената са аспиринском тријадом развија напад бронхоспазма у првих 1-4 сата од узимања ацетилсалицилне киселине. Лице и очи постају црвени, постоји обилан исцједак из носа и периорбитални едем. Епизоде ​​напада постају све чешће током времена. Даља реакција на пријем салицилата може бити опасна по живот пацијента: развија се анафилакса, астматични статус завршава фаталним исходом. Бронхијална астма напредује, постаје тешка, што указује на потребу лечења системским глукокортикостероидним лековима.

Симптоматологија коже и дигестивног тракта јавља се нешто касније - од 6 до 48 сати од времена примене нестероидних антиинфламаторних лекова.

Фазе

У медицини се разликују такве фазе развоја аспиринске тријаде:

• Интермитентна фаза - јавља се једном недељно или ређе током дана, а не више од два пута месечно ноћу;
• Блага упорна фаза - болест се јавља током дана са фреквенцијом од 2-3 пута недељно, а ноћу - више од два пута недељно;
• средња упорна фаза болест мучи сваки дан, погоршања се јављају при физичком напору, а ноћни напади се јављају 1-2 пута недељно;
• тешка упорна фаза - карактерише се редовношћу, погоршањима чак и на позадини мање физичке активности, честа појава ноћу.

Подела периода развоја болести на фазе предодређује специфичности лечења и неге пацијената. Ова подела се може сматрати произвољном, али може бити од вредности у одређивању обима неге.

Обрасци

У зависности од клиничког тока, аспиринска тријада је категорисана у два типа:

• почетна патологија;
• акутна аспиринска тријада.

Иницијална патологија није праћена поремећајима респираторних органа и често се манифестује функционалним кваровима ендокриног система и имунитета. Сваки шести пацијент има болести које утичу на штитну жлезду. Већина пацијената се жали на ослабљен имунитет, честе инфекције. Могућа је појава неуролошких знакова:

• Претерано емоционалне реакције на стресне ситуације;
• осећај унутрашњег немира и напетости;
• стална немотивисана анксиозност;
• спора депресија.

Временом се развијају патолошки знаци из респираторних органа, појављује се ринитис или риносинуситис, који се не лечи.

Акутни период аспиринске тријаде почиње појавом нападних епизода гушења, бронхоспастичних стања. Напад могу погоршати иритирајући фактори као што су нагла промена температуре, физичка активност, појава непријатних мириса итд. Гушење у аспиринској тријади се разликује од класичног астматичног напада. Сат након узимања нестероидних антиинфламаторних лекова или препарата на бази салицилата, пацијент има отежано дисање и друге знакове:

• обилно испуштање слузи из носа;
• лакримација;
• црвенило лица и горње половине трупа.

Додатни, али не обавезни, симптоми могу укључивати:

• снижавање крвног притиска;
• хиперсекреција пљувачних жлезда;
• мучнина са повраћањем;
• епигастричан бол.

Напад аспирина може се десити без обзира на годишње доба, на крају се трансформише у стални осећај нелагодности и загушења иза грудне кости. Употреба бронходилататора не доводи до побољшања.

Компликације и посљедице

Пацијенти са аспиринском тријадом су често пацијенти одељења интензивне неге, где се примају када се развију компликације болести. Патологија је такође опасна за дугу диференцијалну дијагнозу. Спора дијагноза и недостатак неопходног лечења доприносе погоршању патологије и чак могу довести до смрти.

Немогућност предвиђања напада и промискуитет пацијента у узимању лекова су посебно озбиљне претње.

Компликације могу настати са продуженим током аспиринске тријаде и неадекватним третманом болести: патолошки процеси негативно утичу на многе системе и органе пацијента.

Генерално, постоји ризик од развоја ових нежељених ефеката:

• бронхијална опструкција;
• астматични статус;
• неуспех респираторне функције;
• Спонтани пнеумоторакс ;
• ателектаза ;
• Пнеумосцлеросис ;
• плућни емфизем ;
• плућно срце ;
• повећан крвни притисак.

Током напада, крвни притисак код пацијента стално расте, а епизоде ​​спастичног кашља изазивају повећање интраабдоминалног притиска, што у комбинацији може довести до развоја унутрашњег крварења, фекалне и уринарне инконтиненције и тако даље.

Заузврат, назална полипоза омета не само назално дисање већ и одлив назалних секрета. То ће изазвати компликације као што су:

• опструктивна апнеја у сну са прекидом дисања током спавања;
• погоршање бронхијалне астме;
• повећана осетљивост на инфективне агенсе.

Дијагностика аспиринске тријаде

Дијагноза аспиринске тријаде поставља се на основу података добијених прикупљањем анамнезе, проценом клиничке слике и сл. Међутим, чињеницу нетолеранције на нестероидне антиинфламаторне лекове није увек могуће утврдити током рутинског интервјуа, а назална полипоза у одсуству додатних специфичних знакова аспиринске тријаде не може бити основа за дијагнозу. Због тога се дијагноза спроводи у проширеном обиму, користећи неопходне лабораторијске и инструменталне студије.

Болест карактерише еозинофилија, присуство еозинофила у носној слузи и поремећена толеранција глукозе. Често се примећују позитивни провокацијски тестови са метахолином и хистамином. Радиографије апендикуларних синуса показују хипертрофичне промене у ткивима слузокоже и присуство полипозе. Кожни тест са аспирин-полилизином је непожељан због високог ризика од анафилактичке реакције. Једини препоручени дијагностички метод за одређивање нетолеранције на салицилате сматра се провокацијским тестом. Међутим, ни овај метод се не користи за дијагностику код пацијената са бронхијалном астмом који захтевају континуирано лечење кортикостероидима, као и у присуству полипозе носа.

Интервјуисање пацијента од стране лекара укључује добијање следећих информација:

• могућност наследне предиспозиције;
• идентификовање односа између стимулуса животне средине и развоја патологије;
• реакције пацијента на храну и лекове из различитих група лекова;
• сезонскост болести, вероватноћа њене повезаности са инфекцијама, дугим путовањима итд;
• друга медицинска стања пацијента;
• услови живота и професионалне делатности;
• нутритивне особине и преференције;
• претходне лабораторијске дијагностике и њихови резултати;
• ефикасност антиалергијских лекова за симптоме алергије.

Важна тачка за дијагнозу аспиринске тријаде је информација о одговору тела пацијента на узимање аналгетика или антипиретика. Појединачни пацијенти могу јасно указати на развој едема и отежано дисање након употребе нестероидних антиинфламаторних лекова. Ако пацијент не каже ништа о знацима нетолеранције на лекове, то може бити последица:

• блага преосетљивост;
• истовремена употреба лекова који неутралишу бронхоконстрикторно својство антиинфламаторних лекова (такви лекови могу бити антиалергијски, симпатомиметички агенси, теофилин);
• одложени одговор тела на лекове.

Епизоде ​​болести такође могу бити изазване стимулусима који нису лекови, као што је узимање хране која садржи салицилате. Поред тога, нису сви пацијенти свесни да је ацетилсалицилна киселина део других лекова - посебно Цитрамон, Асцопхен, Баралгин, Тхромбо Асс и тако даље. Интензитет реакције тела у великој мери зависи од дозе лека и од начина његове примене. Дакле, инхалација, интравенска и интрамускуларна примена обично изазива најизраженију реакцију.

Након интервјуа следи преглед: лекар се фокусира на стање коже и слузокоже, квалитет дисања. Осетите и процените стање лимфних чворова.

Лабораторијске претраге укључују опште клиничке тестове:

• анализа крви и урина;
• хемија крви;
• цитолошка и бактериолошка анализа секрета из носа;
• Испитивање спутума (ако постоји);
• виролошка, паразитолошка дијагностика;
• реуматски тестови;
• хормонске студије.

Да би се дефинитивно потврдила дијагноза аспиринске тријаде, тренутно се користи ин виво или ин витро провокативно тестирање. Прва опција подразумева оралну примену аспирина, или инхалацију са повећањем концентрације асписола, уз даље посматрање бронхијалне проходности. Због високог ризика од опструкције, тестирање треба да обавља само искусан лекар под свим неопходним условима. Пошто антиалергијски лекови смањују осетљивост пацијента на тест, треба их повући најмање 2 дана пре дијагнозе. Теофилин, симпатомиметици и други слични лекови се такође прекидају најмање један дан унапред.

Тренутно научници раде на могућности дијагностиковања аспиринске тријаде откривањем леукотриена Е4 у урину и Ц4 у носној слузи. Приликом спровођења провокативног тестирања са асписолом код пацијената са преосетљивошћу на салицилате, долази до драматичног повећања нивоа леукотриена Е4 у урину и Ц4 у назалним секретима.

Инструментална дијагноза укључује процену спољашње респираторне функције. Спирометрија се изводи према следећим показатељима:

• ПЕФ1 је мерење запремине форсираног издисаја у 1 секунди;
• ФГЕФ - мерење форсираног виталног капацитета плућа;
• Инд. Тиффно - мерење односа ова два индикатора;
• ПСВ је мерење вршног експираторног протока;
• МОС је мерење граничног експираторног протока на нивоу бронхија различитог калибра.

Ако постоји опструкција, она се утврђује смањењем ЕФВ-а мање од 80% нормале, смањењем Тифно индекса.

Реверзибилност опструкције се проверава бронхомоторним тестирањем (користећи β-антагонисте).

Друге дијагностичке методе које се користе могу бити:

• ЦТ или рендгенски снимак грудног коша (наређује се да се разликују или идентификују деформитети грудне кости и кичменог стуба);[4]
• Рендген синуса (за откривање риносинуситиса, полипозе);
• електрокардиограм (за одређивање позадинске болести срца);
• бронхоскопија (за диференцијалну дијагнозу са другим болестима респираторног система).

У току хистолошког прегледа полипозних формација код пацијената са аспиринском тријадом, откривају се типичне манифестације алергијског инфламаторног процеса, који се одвија по механизму преосетљивости непосредног типа (тешки едем, еозинофилна инфилтрација, ексудативно-васкуларне реакције итд. ) или одложеног типа (фоликуларна акумулација, инфилтрација лимфоцитима, макрофагима, неутрофилима итд.).

Диференцијална дијагноза

Потребно је направити диференцијалну дијагнозу:

• са атопијском бронхијалном астмом;
• са хроничном опструкцијом плућа;
• са акутним респираторним инфекцијама;
• са туберкулозом и туморским процесом;
• са срчаном астмом.

Третман аспиринске тријаде

Лечење аспиринске тријаде заснива се на следећим принципима:

• контрола симптоматологије болести;
• Усклађеност са мерама за спречавање (спречавање) егзацербација, посебно - појава напада гушења;
• одржавање нормалне респираторне функције;
• Обезбеђивање адекватне животне активности пацијента;
• елиминисање неповољних провокативних лекова и нутритивних фактора;
• спречавање неповратне опструкције респираторног тракта;
• Избегавање смрти од респираторне опструкције.

Пацијенти треба да поштују таква строга правила:

• прилагодити исхрану, приближити је природној исхрани;
• потпуно искључити производе са салицилатима, као и лекове који могу изазвати погоршање болести (Аспирин, Баралгин, Спасмалгон, Диклофенак, Индометацин, итд.);
• систематски посећивати лекара ради превентивне дијагностике.

Корекција исхране је од великог значаја у лечењу и превенцији аспиринске тријаде. Пре свега, потребно је искључити из исхране све намирнице које садрже салицилате.

Листа намирница које је забрањено јести:

• печено или димљено месо;
• маринаде и конзервисана храна са ацетилсалицилном киселином;
• желатин, желе, итд;
• сосови из продавнице, производи препуни конзерванса;
• индустријско печење;
• скроб храна;
• газиране воде, слатке воде, паковани сокови;
• витх;
• алкохолни напици.

Препоручује се конзумирање рибе, морских плодова, биљног уља, зеленог чаја, кафе, природног млека и производа од киселог млека (без адитива), домаћег хлеба.

У лечењу аспиринске тријаде користи се поступни приступ, а интензитет терапије се повећава како се тежина болести повећава. Често су основни лекови избора инхалациони кортикостероиди, кромогликат или недокромил натријум, продужени теофилин и симпатомиметици.[5]

Често се морају користити и системски стероидни лекови.

Уобичајени метод лечења пацијената са аспиринском тријадом је десентитизација аспирином. Техника се заснива на формирању толеранције тела на поновљено излагање леку у ограниченом року - у року од 1-3 дана након напада гушења изазваног узимањем нестероидног антиинфламаторног лека. Студије су показале да таква десензибилизација омогућава контролу клиничке слике риносинуситиса и бронхијалне астме: лечење се спроводи према индивидуално дизајнираној шеми, само у стационарним условима и под надзором лекара који присуствује. По правилу, почетна доза није већа од 5-10 мг, постепено се повећава на 650 мг и више. Десензибилизација није прописана:

• током периода погоршања болести;
• ако сте склони крварењу;
• за пептички улкус;
• код тешких патологија бубрега и јетре;
• када сте трудни.

Специјалисти истичу да је метода последица развоја неосетљивости рецептора дисајних путева на дејство леукотриена.

Данас се све више помиње нова група антиастматичких средстава – антагонисти леукотриенских рецептора. Ови лекови ублажавају базални тон респираторног тракта, који стварају леукотриени уз сталну стимулацију ензимског система 5-липоксигеназе. Зафирлукаст (Ацолате) се може назвати упечатљивим представником таквих лекова. Када се примењује орално, овај лек изазива значајно повећање ЕФВ1 (форсирани експираторни волумен) код пацијената са респираторном дисфункцијом који су претходно узимали антиастматичне и кортикостероидне лекове.

Ако постоји потреба за ублажавањем болова или снижавањем температуре, пацијенту је уместо нестероидних антиинфламаторних лекова дозвољено да узима парацетамол, почевши од 500 мг. Али чак иу овом случају, важно је пратити стање тела, јер у око 5% случајева чак и овај лек може изазвати напад.

Лекови

Пацијенти са аспиринском тријадом треба да пазе да узимају лекове који садрже ацетилсалицилну киселину и друге нестероидне антиинфламаторне лекове. Лекар обавезно објашњава пацијентима да је пре употребе било ког лека важно пажљиво прочитати упутства и састав лека, како би се уверили да у њему нема компоненти које могу изазвати напад болести. Болесна особа треба да зна све постојеће називе аспирина, као и називе других потенцијално опасних лекова.

Познато је да супстанца за бојење тартразин, која је део жуте љуске таблете и неких намирница, може имати нежељено провокативно дејство код сваког другог пацијента аспиринске тријаде. Због тога, да би се избегли рецидиви, лекар може препоручити избегавање употребе лекова и намирница које имају жуто-наранџасту боју.

Аспиринска тријада често захтева лечење инхалационим и системским кортикостероидима, као и другим лековима:

• Лекови за спречавање развоја поновљених напада:
  • Инхалациони стероидни лекови;
  • системски стероиди (ако су инхалирани агенси неефикасни);
  • инхалациони лекови који проширују лумен бронхија;
  • антагонисти леукотриенских рецептора.
• Лекови за хитну медицинску помоћ (у случају погоршања болести, напада гушења):
  • Бронходилататори, β2-адреномиметици брзог дејства;
  • орални кортикостероиди;
  • терапија кисеоником;
  • адреналин (за тешке нападе).

Ако је потребно прописати глукокортикостероиде, предност се даје метилпреднизолону и дексаметазону, јер постоје информације о развоју бронхоспазма при интравенској примени преднизолона и Солу-Цортеф-а (хидрокортизон). Препоручљиво је користити антилеукотриенске агенсе, који могу смањити интензитет клиничке слике болести, па чак и смањити дозу системских глукокортикостероида. Таква средства најчешће представљају Зафирлукаст или Монтерлукаст, који имају сличну клиничку ефикасност и савршено допуњују главни антиастматични третман. Ови лекови се добро подносе када се узимају орално, ретко изазивају нежељене ефекте (диспепсију, главобољу, повећање серумских трансаминаза), практично немају седативни ефекат:

• Ацолате (Зафирлукаст) почиње са 20 мг два пута дневно, између оброка;
• Сингулаир (Монтерлукаст натријум) се узима 10 мг (1 таблета) дневно пре спавања.

Антихистаминици у тријади аспирина су обично блокатори Х1-хистаминских рецептора, који смањују ослобађање медијатора из базофила и мастоцита:

• Цетиризин се узима 10 мг дневно;
• Ебастин се узима у дози од 10 мг дневно, са максималном дневном дозом од 20 мг;
• Фексофенадин се узима 120-180 мг дневно;
• Лоратадин се узима у дози од 10 мг дневно.

Лечење антихистаминицима може бити праћено седативним и успављујућим дејством лекова, као и њиховом холинолитичком активношћу (суве слузокоже, палпитације, затвор, олигурија, повећан вискозитет спутума).

Често се практикује комбинација антихистаминика и вазоконстриктора - на пример, Цларинасе (комбинација 5 мг лоратидина и 120 мг псеудоефедрина). Лек се прописује 1 таблета два пута дневно.

Интраназално се примењују нехормонска и хормонска средства: натријум кромогликат (Цромохекал, Цромоглин, Ломузол), Ацеластин (Аллергодил), Левоцабастин (Хистимет). Кромогликат натријум се користи 4 пута дневно, а спрејеви за нос се користе 1-2 пута дневно.

Локални хормонски агенси се могу користити у облику алдецина, који се може применити или инхалацијом или интраназално. Насонек има одличан антиинфламаторни ефекат: две дозе (100 мцг) у сваки носни пролаз дневно ујутру.

Антибактеријски третман није једна од главних метода, али се често прописује код доказане инфективне упале респираторних органа. Пожељни антибиотици су макролиди (Азитромицин, Спирамицин) и флуорохинолони (Офлоксацин, Норфлоксацин, итд.). Трајање терапије антибиотицима је обично ограничено на 5-7 дана.

Физиотерапеутски третман

Питање опоравка пацијената који пате од аспиринске тријаде одувек се сматрало веома тешким, јер ова патологија може изазвати инвалидност, па чак и смрт. Стабилан период ремисије може се постићи само захваљујући адекватној патогенетској терапији, чији је основни правац да се обезбеди контрола патологије. Посебне мере допуњују се третманом одмаралишта, чији је циљ елиминисање или смањење интензитета клиничке слике, обнављање или оптимизација поремећених респираторних функција, тренинг адаптације тела, јачање његове отпорности. Често комплекси рехабилитације укључују климатске процедуре, хидротерапију, балнеотерапију, вежбе дисања, масажу, ручну терапију, инхалаторску примену лекова (бронходилататори, минвод, биљне инфузије), аерофитотерапију и тако даље. Спа терапија утиче на различите патогенетске везе болести, помажући да се постигне трајно олакшање и респираторна функција без даљег напредовања патологије и њеног преласка у сложеније облике.

Лечење може бити индицирано за пацијенте са аспиринском тријадом у ремисији са благим или ретким епизодама ако респираторна инсуфицијенција не прелази степен ИИ. Ако је болест у фази нестабилне ремисије, контролише се хормонски, ако постоји плућна и срчана инсуфицијенција, која не прелази И степен, онда је лечење дозвољено само у близини региона боравка пацијента.

Физикална терапија није прописана:

• ако је пацијент астматичар, ако постоје напади у време именовања;
• ако имате хроничну пнеумонију;
• ако постоје индиције о посебно тешким нападима праћеним срчаним тегобама и асфиксијом.

Да не би погоршали ситуацију, пре слања у санаторијумско-одмаралиште, пацијент мора проћи обавезан преглед, санирање жаришта хроничне инфекције.

Шема (програм) физиотерапије се израђује појединачно за сваког пацијента, на основу резултата клиничког прегледа.

Третман биљем

За лечење аспиринске тријаде често се користе бронходилататори, експекторанси и антиалергијски лекови, хормонски и антибактеријски агенси. Упркос широком спектру терапијских мера, они нису у стању да потпуно ослободе човека од болести, и дају само привремено олакшање, као и неке нежељене ефекте: поремећаје варења, дисфункцију јетре и бубрега, метаболичке неуспехе итд. а чешће пацијенти прибегавају помоћи фитотерапији – методи која је акумулирала вековно искуство народних исцелитеља. Али лечење лековитим биљем захтева опрез: чак и лековите биљке могу изазвати алергијске реакције, па биље треба додавати једну по једну, постепено, под надзором лекара.

Да бисте побољшали пропусност бронхија, обратите пажњу на лековито биље које ублажава грчеве бронхијалних мишића: Ледум, бршљанов буддлеиа, буква, мајчина душица и целандин, анђелика, крављи клип, целандин итд. За смањење интензитета едема слузокоже у лековитој мешавини укључују елецампане, аира рхизоме, дивљи кестен, кантарион, лапворт, шипак, обичне манжетне. Допуните смешу биљкама са експекторантним дејством, које укључују плантаин, сладић, алтхеа, мајку и маћеху.

Биљне смеше се узимају у облику инфузије, за чију припрему се сировине сипају веома топлом водом (око 90 ° Ц), инсистирају под поклопцем око 1 сат и пију у три дозе пола сата пре оброка. Боље је пити лек у топлом облику, јер инфузија из фрижидера може изазвати напад бронхоспазма, без обзира на вероватноћу алергена у телу.

Добар ефекат има добар лосион на пределу грудног коша са инфузијом грудне или антиастматичне колекције. Поступак се изводи пре спавања, груди се умотају топлим шалом или пешкиром. Акција ове методе заснива се на активној апсорпцији корисних и терапеутских супстанци кроз кожу.

Лечење лековитим биљем подразумева и припрему биљних масти. Припремају се од суве биљне мешавине, која се меље до прашкастог стања и помеша са унутрашњом свињском масти. Таква маст се може користити у комплексу: за трљање грудног коша, за подмазивање слузокоже носне шупљине.

Фитотерапију обично добро подносе скоро сви пацијенти са аспиринском тријадом. Међутим, важно је напоменути да такви пацијенти треба да искључе употребу биљних производа и биљака које садрже салицилате. Реч је о ливадској детелини, врби, врби, ливади, камилици, црној рибизли, листовима и плодовима јабуке, киселици и рабарбари, спанаћу.

Најпрепоручљивије биљке за фитотерапију за аспиринску тријаду:

• Тимијан у облику водене инфузије карактерише експекторантна, антисептичка, бронходилатирајућа својства. Биљка отпушта вискозну слуз, помаже да се брже искашљава, а такође опушта глатке мишиће бронха. За припрему инфузије од 1 тбсп. сува мајчина душица инсистира на 60 минута у затвореном котлу у 250 мл вреле воде. Након филтрирања, инфузија се узима један гутљај три пута дневно.
• Сладић (корен) је познат по снажном антиинфламаторном, антиспазмодичном и муколитичком деловању, као и умереним антиалергијским својствима. Ова биљка је укључена у већину колекција против астме. Уз аспиринску тријаду узмите 15 г здробљеног ризома, сипајте 400 мл кључале воде у термос, инсистирајте на пола сата. Након филтрирања, узимајте један гутљај лека три пута дневно између оброка.
• Борови пупољци имају искашљавајућа, антибактеријска и антиинфламаторна својства. Бубрези у количини од 10 г сипати 250 мл кључале воде у термосу, држати два сата, филтрирати. Узмите лек 2 тбсп. 4 пута дневно.
• Листови и цветови мајке и маћехе имају омотачно, муколитичко и антиинфламаторно дејство због присуства етеричних уља, гликозида и сапонина у биљци. 15 г сировина сипајте 250 мл вреле воде. Инфузирано, филтрирано. Пијте топло по један мали гутљај 6 пута дневно.
• Девиасил има експекторанс, антиинфламаторна, антиалергијска и седативна својства. Корени биљке су срушени, сипајте 2 тсп. сировине 500 мл вреле воде, држане преко ноћи (око 8 сати). Филтрирајте, пијте 100 мл 4 пута дневно пола сата пре јела.
• Листови першуна су одличан антиспазмодични и муколитички агенс. Да би се припремио лек, 5 г сувих сировина се дроби до прашкастог стања, сипа се 200 мл вреле воде, инсистира се док се не охлади, филтрира. Узмите лек 50-100 мл три пута дневно.

Поред тога, припремите лековите колекције, које укључују семе аниса, листове жалфије, нане и плантаина, траву тробојне љубичице и кантариона, ризома валеријане и боровнице, као и мајчину душицу, мајчину душицу, младице сиве јове.

Хируршко лечење

Не постоји само лек, већ и хируршки третман аспиринске тријаде, тачније, полипозни риносинуситис.

Ако се конзервативни третман риносинуситиса и полипа у носу покаже неефикасним, пацијенту се прописује хируршка интервенција. Интервенција не доводи до погоршања бронхијалне астме и значајно побољшава стање пацијента.

Савремена хирургија за ову сврху примењује ендоскопске методе, користећи посебне оптичке уређаје. Захваљујући томе, могуће је уклонити само патолошки измењени део слузокоже, као и елиминисати анатомске предуслове за развој и поновни раст полипа. Конкретно, могуће је исправити назални септум, проширити уста синуса, елиминисати адитивне отворе и тако даље. Понављање полипозе након компетентно обављене интервенције је ретко.

Дифузни полипозни риносинуситис обично захтева конзервативно лечење, као што је локална или интерна примена хормонских кортикостероидних лекова. Кортикостероиди имају снажан антиинфламаторни ефекат, инхибирају повећање полипа и продужавају период ремисије аспиринске тријаде. Курсеви лечења су обично дуги - често доживотно. Лечење се може допунити другим групама лекова - на пример, антибиотицима. Ако је пацијенту прописана операција, његова главна сврха је потпуно уклањање назалних полипа, исправљање недостатака - не само да побољша респираторну функцију, већ и да олакша улазак локалних лекова у синусе.

На шта хирурзи упозоравају своје пацијенте:

• Аспиринска тријада је хронична и рекурентна патологија неизлечиве природе. Стога је основни задатак лекара да прописује комплексну терапију која помаже да се максимизира асимптоматски ток болести и олакша благостање пацијента.
• Неким пацијентима могу бити потребне поновљене операције, и то вишеструке операције.
• Чак и након хируршке интервенције, пацијенте треба систематски пратити од стране лекара, а локалне хормонске агенсе треба користити свакодневно - често доживотно.
• Важно је правилно водити постоперативни период, у складу са препорукама лекара. У супротном, ефекат операције може бити надокнађен.

Најчешће, хирурзи користе функционалну ендоскопску операцију риносинуса за пацијенте са аспиринском тријадом. Ово је савремена назална хирургија где се интервенција изводи без резова, већ само кроз нос. Назални ендоскоп се поставља у носни пролаз. Захваљујући апарату за осветљавање и четвороструком оптичком увећању, лекар током операције може да види све интракавитарне (интраназалне) структуре, као и синусе. Овај поступак је технички једноставан и ефикасан у исто време.[6]

Превенција

Превентивне мере су примарне и секундарне.

Примарна превенција аспиринске тријаде је усмерена на спречавање појаве патологије. Секундарна превенција подразумева сложене мере, чија је сврха побољшање стања пацијента, спречавање развоја акутне епизоде ​​болести и појаве компликација унапред. Примарни вид превенције препоручује се као обавезне радње за особе са ризиком од аспиринске тријаде. Таква група ризика укључује:

• особе са отежаном породичном историјом (ако је у породици било претходних случајева такве патологије);
• пацијенти са секундарним развојем сапи;
• људи који су склони алергијским реакцијама;
• пацијенти са знацима атопијског дерматитиса;
• људи чија занимања могу допринети респираторним тегобама (дужи боравак у прашњавим просторијама, рад са хемикалијама и сл.);
• особе које пате од бронхоконстрикције, компликација вирусних инфекција;
• пушачи.

Мере примарне превенције могу бити следеће:

• промоција имунолошке одбране тела, процедуре очвршћавања, редовна физичка активност;
• Ограничавање употребе кућних хемикалија, посебно у облику спрејева и аеросола;
• планирање и правилно вођење трудноће, доприносећи добром здрављу будућег детета;
• рационална исхрана, минимизација потенцијално алергених производа, корекција режима пијења;
• корекција професионалних услова;
• избегавање лоших навика;
• превенција заразних и инфламаторних болести, вирусних инфекција, спречавање хронизације болести;
• узимајући лекове само како је прописао лекар који присуствује, избегавајте само-лекове;
• пракса дојења ваше бебе док не напуни 1,5-2 године;
• Спречавање пасивног удисања дима цигарета;
• редовне шетње на свежем ваздуху, вежбе дисања;
• избегавање дужег боравка у еколошки неповољним регионима, у близини аутопутева и индустријских предузећа.

Секундарна превенција се састоји од следећег:

• лечење хроничних патологија респираторног тракта, заразних болести;
• потпуно елиминисање контакта са потенцијалним алергенима;
• редовно влажно чишћење сталног простора;
• често проветравање просторије, сушење постељине на отвореном (укључујући јастуке и ћебад);
• Ослободити се кућних предмета који имају тенденцију да акумулирају прашину (теписи, јастуци од длачица и играчке, итд.);
• одсуство кућних љубимаца или затворених цветних биљака у кући, ако могу изазвати алергије или кратак дах;
• Уклањање честица плесни и вишка влаге у кући;
• предност при избору јастука од синтетичких пуњења (перје и паперје могу изазвати напад гушења код људи склоних алергијама);
• Искључивање из исхране намирница које су препознате као потенцијални алергени;
• спречавање инциденције акутних респираторних болести и вирусних инфекција;
• Пажљиво поштовање свих хигијенских правила;
• Избегавање само-лекова, пажљива и опрезна употреба било каквих лекова;
• одржавање физичке активности, шетње на свежем ваздуху, вежбе дисања;
• Јачање тела, подршка имунолошком систему, избегавање лоших навика.

Добродошао је и периодични одмаралиште и санаторијумски одмор, правовремена посета лекару у случају било каквих здравствених проблема.

Прогноза

Упркос развоју нових ефикасних лекова и терапија, преваленција случајева аспиринске тријаде је у сталном порасту, посебно у педијатрији. Истовремено, лечење је углавном усмерено на постизање и одржавање контроле патологије. Прогноза се сматра релативно повољном, јер је болест хронична и захтева стално праћење.

Аспиринску тријаду карактеришу рецидиви запаљенских процеса, егзацербације, које се периодично манифестују кашљем, отежаним дисањем и другим типичним знацима. Код многих пацијената, такви релапси су прилично тешки и захтевају мере интензивне неге. Тешке егзацербације могу се развити код скоро сваког пацијента, без обзира на тежину болести у целини: то јест, може доћи до тешког напада на позадини лаке аспиринске тријаде.

Захваљујући успешном раду истраживача и савременом фармацеутском напретку, број епизода гушења код пацијената примљених на одељење интензивне неге се смањио у последњих неколико деценија. Учесталост смртних случајева пацијената је такође смањена. Међутим, број пацијената са аспиринском тријадом у свету наставља да стално расте.

Главни задатак лекара за постизање позитивне прогнозе је успостављање контроле над патологијом. Под контролом специјалисти подразумевају смањење тежине симптома и нестанак егзацербација, као и задовољавајуће показатеље клиничке и инструменталне дијагностике.

Болест је могуће контролисати и то је више пута доказано: на пример, позитивна трајна динамика се постиже код сваког другог пацијента који болује од хроничне аспиринске тријаде. Следећи фактори погоршавају квалитет прогнозе:

• зависност од никотина (према статистикама, сваки четврти пацијент има тако лошу навику као што је пушење);
• Истовремено постојање астме изазване аспирином и хроничне плућне опструкције;
• Стална изложеност кућним или индустријским алергенима;
• неозбиљан став пацијента према лечењу, непоштовање медицинских препорука;
• вирусне лезије;
• прекомерна тежина пацијента (различити степен гојазности);
• гастроезофагеални рефлукс;
• Хроничне и интензивне оториноларинголошке позадинске болести;
• хормонални поремећаји, неравнотежа узрокована периодима менопаузе, пубертета итд.;
• психолошки поремећаји;
• неодговарајући режим лечења.

Један индикатор успостављене контроле болести је јасно смањење учесталости ноћних буђења услед напада астме. Међутим, неки пацијенти не постижу такву контролу. На ефикасност терапије утичу коморбидитети који могу умањити подложност лечењу. Најопаснијим позадинским условима сматрају се патологије респираторног система, респираторне инфекције, опструкције, психопатолошки проблеми, атопијски дерматитис, лоше навике. На пример, пушење значајно отежава рад плућа, отежава ток астме, смањује одговор тела на употребу инхалационих и системских глукокортикостероидних лекова. С обзиром на горе наведено, прогнозу такве болести као што је аспиринска тријада треба разматрати само појединачно.