Електромиографија

Дијагностичка техника која вам омогућава да прегледате мускулатурни систем снимањем електричних мишићних потенцијала назива се електромиографија. Поступак помаже да се процени функционалност и стање скелетне мускулатуре и периферних нервних завршетака. Електромиографија омогућава идентификацију патолошког фокуса, одређивање степена његовог ширења, степена и врсте оштећења ткива.[1]

Физичке основе електромиографије

Мишић који остаје у максимално опуштеном стању нема биоелектричну активност. На позадини слабе контрактилне активности постоје неуронске осцилације - осцилације са амплитудом од 100 до 150 μВ. Крајња вољна контракција мускулатуре може се манифестовати различитом осцилаторном амплитудом, која је индивидуална у зависности од старости и физичке категорије особе: у просеку максимална вредност обично достиже 1-3 мВ.

Прихваћено је разликовати спонтану електричну активност мишића и електрично условљене мишићне реакције (акциони потенцијали) које настају као резултат вештачког спољашњег утицаја импулса на мишић или као резултат природног унутрашњег вољног сигнала. Под спољним утицајем се подразумева и механички (нпр. стимуланс чекићем на тетиву мишића) и електрични.

Термин "електромиограм" означава криву фиксације електричне активности мишића. За снимање временских промена разлике потенцијала користи се посебан уређај - електромиограф.

Најпопуларнија студија проводљивости моторних влакана је снимање М-одговора.[2]

М-одзив електромиографија

М-одговор се односи на изазване мишићне потенцијале, који су укупно синхроно пражњење фактора инервације као одговор на електричну ексцитацију нерва. По правилу, М-одговор се снима употребом кожних електрода.

При одређивању овог индекса пажња се поклања јачини прага стимулације, латентном периоду евоцираних потенцијала, као и његовом типу, трајању, амплитуди и, уопште, комбинацији ових вредности.

Снима се праг М-одговора, односно праг ексцитабилности, минималног електричног стимулуса. Снажно повећање овог индикатора се примећује када је мишић или нерв погођен, али смањење се примећује веома ретко.

Поред тога, процењује се интензитет стимулуса који доводи до М-одговора максималне амплитуде.

У опису типа мишићног акционог потенцијала, карактеристике су монофазичног (одступа од изолиније у једном правцу), двофазног (одступа од изолиније у једном правцу, па у другом) и полифазног (три-, четири или више) се користе.

Амплитуда М-одговора се одређује од негативног до позитивног врха, или од негативног темена до изолиније. Често се анализира однос између највеће и најниже амплитуде (у неким стањима може се приметити дисоцијација).

Трајање М-одговора се процењује у милисекундама као период осцилације импулса од првог одступања од изолиније до његовог повратка на изолину. Индекс се најчешће одређује када се нерв стимулише на најдисталнијој тачки.[3]

Индикације за процедуру

Електромиографија даје информације како о стању појединачног мишића, тако и о ЦНС-у у целини - о стању кичмене мождине и мозга. То је због чињенице да структуре мозга контролишу моторичке вештине шаљући сигнале мишићима.

Електромиографија се користи не само за патологије, већ и за физиолошку процену моторичке функције, одређивање степена умора и за многе друге сврхе. У току електродинамичке дијагностике, стандардна примена електрода причвршћених за мишић који се проучава. Уз помоћ вишеканалне електромиографије, истовремено се снима рад неколико мишићних група.

Психолози користе ову дијагностичку процедуру за снимање мимичких потенцијала мишића. Специфичност говора се проучава методом процене потенцијала доње усне. Снимљени електромиограми говора указују да је интерно-говорна механика изграђена по принципу повратне спреге. Након што се произведе мисао о репродукцији звука, говорни органи почињу да се крећу. Заузврат, ови покрети утичу на структуре мозга. Електричне вредности такође одражавају такозвани „неми говор”, нпр. постоји корелација између изговора „за себе” и мишићних потенцијала гласних жица.[4]

Индикације за спровођење, код којих болести је прописана електромиографија, одређује лекар. Најчешће се ради о таквим патологијама:

• бол, грчеви, нагло слабљење, конвулзивни трзаји мишића (једна или више мишићних група);
• Паркинсонова болест ;
• Мултипла склероза ;
• Трауматске повреде које укључују периферна нервна влакна, кичмену мождину и структуре мозга;
• Полинеуропатија , последице полиомијелитиса;
• тунелски синдром ;
• неуропатија фацијалног нерва ;
• мијастенија гравис ;
• Полимиозитис , поремећаји мишићног тонуса;
• микрострокес ;
• ботулизам .

Електромиографија у мијастенији гравис се често користи више пута: као део дијагнозе, као и за процену динамике лечења у току.

Прикладно је користити локалну електромиографију пре козметичких процедура - посебно да би се разјаснила подручја ињекција ботокса.

Електромиографија се такође користи за одређивање степена миодистрофије и за диференцијалну дијагнозу између примарне (мишићне) и секундарне (нервне) миодистрофије. Поступак се сматра безбедним и истовремено веома информативним, добро га подносе и старији пацијенти и деца. Ово омогућава да се ова врста дијагнозе користи у неуропатолошкој, кардиолошкој, инфективној и онколошкој пракси.

Припрема

Електромиографија не захтева никакву посебну припрему. Потребно је само обратити пажњу на следеће нијансе:

• Ако пацијент узима лекове који утичу на стање и рад неуромишићног апарата (нпр. антиспазмодици, лекови групе миорелаксаната, антихолинергици), лечење треба прекинути око 4-5 дана пре заказане електромиографије.
• Ако пацијент узима лекове који утичу на квалитет коагулације крви (антикоагуланси и сл.), потребно је унапред упозорити лекара.
• 3 дана пре студије не треба узимати алкохол.
• 3 сата пре дијагнозе не треба пушити, пити стимулативна пића (кафа, чај), третирати кожу на месту поступка било којим кремама и мастима, хипотермијом.

Избор методе електромиографије и обим дијагностичких мера одређује лекар, што зависи од тога на коју се дијагнозу сумња.

Када иде на дијагнозу, пацијент треба да узме упутницу од лекара који присуствује.

Техника електромиографије

Поступак електромиографије се изводи амбулантно. У просеку, траје око 40-45 минута.

Од пацијента се тражи да скине одећу (обично делимично), легне или седне на посебан кауч. Испитивана област тела се третира антисептиком, након чега се електроде повезане са апаратом електромиографа наносе на кожу (залепљене гипсом) или убризгавају интрамускуларно. Подражаји се примењују са потребном јачином струје, у зависности од дубине локализације нерва. Приликом спровођења електромиографије игле, електрична струја се не користи. Специјалиста региструје мишићне биопотенцијале прво у тренутку опуштања, затим - у стању споре напетости. Биопотенцијални импулси се визуализују на екрану рачунара и такође снимају на посебном носачу у облику таласасте или зубасте криве (слично електрокардиограму).

Специјалиста транскрибује индикаторе одмах након спровођења процедуре.

Класификација електромиографије

Термин електромиографија се може широко користити за означавање бројних типова миографских техника – укључујући ЕМГ са иглом, глобални ЕМГ и студије стимулације. [5]Најчешће се називају ове врсте дијагностике:

• Интерферентна електромиографија (позната и као површинска или перкутана електромиографија) је снимање и процена мишићних биопотенцијала у стању мировања или добровољне напетости повлачењем биоелектричне активности спољним електродама са површине коже преко моторне тачке. Техника је неинвазивна, безболна и помаже да се генерално процени електрична активност мишића.
• Електромиографија са игличастим електродама односи се на инвазивне дијагностичке методе: користећи најтању електроду за једнократну употребу, специјалиста може открити електричну мишићну активност иу мирном (опуштеном) и напетом стању. Током дијагностичког процеса, лекар убризгава електроду интрамускуларно, што је праћено благим болним осећајем (као када се врши интрамускуларна ињекција). Игличаста електромиографија се чешће користи за испитивање пацијената са патологијама периферних моторних неурона (амиотрофична латерална склероза, спинална мишићна атрофија) и мишића (дистрофични процеси, полимиозитис и миопатије).
• Стимулациона електромиографија је неинвазивна дијагностичка метода која користи површинске електроде за одређивање степена проводљивости импулса дуж нервних влакана услед електричне стимулације. Током поступка пацијент осећа пецкање у пределу струјног утицаја, као и трзање (нехотичне контракције) испитиване мишићне групе. Најчешће се стимулациона површинска електромиографија прописује за патологије периферних нерава (полинеуропатије, неуропатије) и поремећаје неуромускуларне комуникације (декрементни тест).

Електромиографија у стоматологији

Електромиографија се користи за проучавање неуромишићног апарата снимањем електричних потенцијала мастикаторних мишића, што помаже да се разјасне карактеристике функције денто-мандибуларног механизма.

Електрична активност жвачних мишића се бележи са обе стране. За повлачење биолошких потенцијала користе се површинске електроде, које су фиксиране у пределу моторичких тачака - у областима екстремне напетости мишића, која се утврђује палпацијом.[6]

За регистрацију се користе функционални узорци:

• када је мандибула физиолошки мирна;
• док су вилице стиснуте у свом уобичајеном положају;
• при произвољним и датим покретима жвакања.
• Електромиографија се понавља на крају лечења да би се проценила динамика.

Електромиографија евоцираних потенцијала

Техника евоцираних потенцијала даје објективне информације о стању централних и периферних компоненти различитих осетљивих система: визуелних, слушних и тактилних органа. Процедура се заснива на фиксацији електричних можданих потенцијала на спољашње стимулусе – посебно на презентацију визуелних, слушних, тактилних стимулуса.[7]

Евоцирани потенцијали су категорисани у:

• визуелни (реакције на светлосни блиц и шаблон шаховнице);
• слушне матичне ћелије;
• соматосензорне (реакције на стимулацију нерава у екстремитетима).

Наведене технике се углавном користе за испитивање демијелинизујућих патологија централног нервног система, претклиничког тока мултипле склерозе, као и за одређивање обима и степена лезија код повреда цервикалне кичмене мождине и брахијалног плексуса.[8]

Електромиографија екстремитета

Изводи се електромиографија мишића доњих екстремитета:

• за утрнулост, пецкање, хладноћу у ногама;
• за дрхтава колена, замор ногу;
• код мршављења одређених мишићних група;
• код ендокриних поремећаја (дијабетес мелитус типа 2, хипотироидизам);
• за повреде доњих екстремитета.

Индикована је електромиографија мишића горњих екстремитета:

• када утрнулост у рукама (нарочито ноћу, када се особа мора неколико пута пробудити и "развијати" утрнули уд);
• са повећаном осетљивошћу руку на хладноћу;
• са пецкањем у длановима, тремором;
• када постоји слабост и значајно смањење запремине мишића горњег удова;
• Повреде које укључују оштећење нерва и/или мишића.[9]

Електромиографија лица

Често је потребно испитати нервни и мишићни апарат локализован у пределу лица - посебно у случају патологије жвачних мишића, тригеминалног или фацијалног нерва. У таквој ситуацији је индикована употреба електромиографа који усмерава електричне импулсе, чита их и анализира добијене информације. У овом случају могу се тачно идентификовати болести које утичу на мимичне и жвачне мишиће, темпоромандибуларни зглоб, неуромишићни пренос.

Електромиографија жвачних мишића се успешно користи за дијагностику грчева мишића, знакова мишићне атрофије, осећаја бола и напетости у лицу, јагодицама, вилици, слепоочницама. Студија се често препоручује особама са трауматским повредама, након хируршких интервенција, можданог удара, парализе.[10]

Преглед карличног дна

Електромиографија мишића карличног дна се успешно користи у колопроктологији, урологији, гинекологији, као иу гастроентеролошкој и неуролошкој пракси.

Електромиографија мокраћне бешике обухвата процедуру иглом са квантификацијом потенцијала моторичке јединице, што омогућава дијагнозу патологије денервације-реинервације у мускулатури карличног дна.

Електромиографија нерва пениса омогућава процену очувања инервације нерва. Поступак стимулације се изводи помоћу посебне електроде и анализира латенције М-одговора и касних ЕНМГ-феномена. М-одговор одражава стање проводљивости дуж дисталног региона еферентног пута, а касни ЕНМГ-феномени указују на стање проводљивости углавном дуж аферентног пута. Проучава се и булбокавернозни рефлекс, који настаје као реакција на електричну стимулацију осетљивих подручја пенилног нерва. Процењују се соматосензорни евоцирани потенцијали.

Електромиографија аналног сфинктера нам омогућава да проценимо одрживост и функционалну активност одговарајућих мишићних група.

Електромиографија перинеалних мишића утврђује кожне симпатичке евоциране потенцијале, анализира латентност изазваног моторичког одговора из перинеалних мишића током спиналне и/или кортикалне магнетне стимулације.[11]

Електромиографија цервикалних мишића

Електромиографска студија кичме вам омогућава да идентификујете многе патологије узроковане поремећајима мишићног система (дистрофични процеси) и нерава (склероза, периферна неуропатија). [12]Дијагноза се користи:

• Пре лечења остеохондрозе , интервертебралне киле ;
• за процену кичмене мускулатуре;
• за проучавање више нервне активности;
• да се утврди могућност опоравка од повреда или урођених абнормалности цервикалних мишића;
• да се идентификују основни узроци слабости мишића, парализе, мијастеније гравис итд.

Такође је важно разумети да електромиографија није у стању да открије проблеме директно у кичменој мождини или мозгу, већ може само да испита стање нервних и мишићних влакана.

Електромиографија респираторних мишића

Дијагноза може укључити процену функционалности дијафрагме, стерноклавикуларно-папиларних мишића, грудног мишића и правог абдоминиса. Стимулисани сигнали укључују:

• Дијафрагма (електроде се постављају у пределу 6-7 интеркосталног простора на десној страни на нивоу спољне ивице мишића рецтус абдоминис).
• Велики грудни мишић (електроде се постављају на десној страни на средњоклавикуларној линији на 3-4 интеркостална интервала, а код пацијената - један интервал више).
• Стерноклавикуларно-папиларни мишић (електроде се постављају 2-3 цм изнад клавикуле).
• рецтус абдоминис мишић (електроде су фиксиране 3 цм бочно и испод пупчаног отвора.

Током студије, пацијент седи потпуно опуштен. [13]Читања се снимају:

• у тренутку мирног дисања;
• са честим удисајима и издисајима;
• у време високе плућне вентилације.

Електромиографија код детета

Једна од најинформативнијих и практичних техника за дијагностиковање неуропатологија код деце је електромиографија. Поступак помаже да се процени биоелектрична активност мишићног и нервног система, да се утврди степен оштећења нервног механизма у целини и да се провери стање појединих мишића. Захваљујући електромиографији, могуће је разјаснити локацију оштећења нерва, сазнати узрок парализе, прекомерне неуросензитивности или атрофичног процеса.

Дијагностичко тестирање је назначено:

• ако се дете жали на нападе, спастичне нападе, слабост појединих мишићних група;
• Ако постоји оштећење дефекације или мокрења;
• деца са церебралном парализом или другим моторичким поремећајима;
• Ако дете има синдром бола, сензорне сметње, ограничену слабост мишића.

Површинска електромиографија се може радити код деце од првог дана живота. Међутим, родитељи треба да буду спремни да поступак може трајати више од пола сата. Током овог времена, потребно је држати бебу на каучу како не би пореметили положај електрода миографа. Дијагноза је безболна и апсолутно безбедна за дете, а добијени резултати су заиста вредни и информативни.[14]

Контраиндикације у поступку

Као таква, електромиографија нема контраиндикације. Изузеци укључују површинско оштећење ткива у подручју предложеног поступка (као резултат трауме, инфекције коже итд.), Психопатија, епилепсија, недовољна коагулација крви.

Поред тога, електромиографија постаје немогућа ако пацијент има пејсмејкер, или ако је подручје које се испитује прекривено гипсаним завојем, завојем без могућности уклањања.

Постоје и нека ограничења електромиографије:

• дијагноза не дозвољава да се истражи стање аутономних и финих осетљивих нервних влакана;
• у току дијагностичког процеса могу настати методолошке потешкоће;
• у акутној фази патолошког процеса електромиографске промене често заостају за клиничким симптомима (дакле, у акутном току неуропатије, без обзира на етиологију болести, електромиографију је пожељно обавити не раније од 15-20 дана од прве патолошке појављују се знаци);
• Може бити тешко прегледати едематозна подручја, подручја са трофичким променама и гојазне пацијенте.

Нормални учинак

Резултати електромиографије су формализовани у облику протокола, који одражава резултате испитивања. На основу индикатора, лекар доноси дијагностички закључак, који се назива електрофизиолошка дијагноза. У следећој фази, овај протокол иде код специјалисте који га упоређује са притужбама пацијента, постојећим објективним патолошким знацима, резултатима лабораторијске и инструменталне дијагностике, а затим поставља коначну дијагнозу.

Током електромиографије са иглом, електрична активност мишића се бележи у мировању и током контракције. Сматра се нормалним ако мишић у мировању не открива никакву електричну активност, а у стању минималне контракције постоје ефективни потенцијали изолованих моторних елемената. На позадини интензивирања мишићне контракције, број активних елемената се повећава, формира се интерферентни образац.

Денервација мишићних влакана је одређена повећаном активношћу при увођењу игле, као и патолошком спонтаном активношћу (фибрилације и фасциокулације). Мање моторних елемената је укључено у контрактилни процес и формира се смањени образац интерференције. Очувани аксони инервирају оближња мишићна влакна, увећавају моторне елементе, што доводи до фиксације огромних акционих потенцијала.[15]

У примарним лезијама мускулатуре, ограничена влакна су погођена без ширења на моторне елементе: амплитуда сигнала је смањена, образац интерференције је непромењен.

Да би се проценила брзина проводљивости импулса, електрична стимулација периферног нерва се врши у различитим тачкама, мерећи временски период до тренутка контракције мишића. Термин потребан за спровођење импулса на одређеном растојању се дефинише као брзина ширења побуде. Термин путовања импулса од блиске тачке ексцитације директно до мишића назива се дистална латенција. Брзина спровођења импулса се одређује у односу на велика, мијелинизована влакна. Недовољно мијелинизована или немијелинизована влакна се не процењују.

Код пацијената са неуропатијама, брзина спровођења импулса је смањена, а мишићни одговор је дисоциран због потенцијалне дисперзије (потенцијали се пропагирају дуж аксона са хетерогеним степеном оштећења).[16]

Компликације после процедуре

Обично нема нежељених ефеката од електромиографије. Ако поступак спроводи компетентан и искусан специјалиста, сматра се потпуно безбедним и не изазива компликације.

Током дијагностичког прегледа, особа може осетити лагано пецкање повезано са испоруком електричних вибрација. Поред тога, благи бол може пратити тренутак убацивања иглене електроде. Ове сензације се не могу назвати болним: то је мала нелагодност, тако да већина људи добро толерише студију.

Вероватноћа компликација након електромиографске дијагностичке процедуре сматра се занемарљивом. Само у изузетним случајевима може доћи до стварања хематома у пределу убода електрода игле или оштећења нерва. Постоје и изоловани случајеви оштећења плућа и развоја пнеумоторакса приликом иглене електромиографије торакалних мишића.

Ако пацијент пати од хематолошких патологија, недовољне коагулабилности крви, склоности крварењу или узима лекове који инхибирају коагулацију, о томе треба упозорити лекара много пре дијагнозе.

После поступка

У већини случајева нису потребне посебне мере неге и опоравка након извршене електромиографије.

Помоћ лекара може бити потребна ако постоје ефекти као што су:

• оток, отицање подручја које се испитује;
• хематом, дисфункција зглобова;
• повећана телесна температура, пражњење са места увођења електроде игле.

Ако се појаве ови симптоми инфекције, није препоручљиво покушавати да их сами лечите. Неопходно је контактирати лекара који присуствује.

Тестимониалс

Већина пацијената пријављује благу нелагодност током поступка. Међутим, његова информативност заиста вам омогућава да поставите исправну дијагнозу, па је боље да не избегавате дијагнозу, већ, ако је индиковано, да је извршите благовремено. Шта даје електромиографија:

• помаже у процени функционалности сензорних влакана периферних нерава;
• помаже да се разјасни квалитет функције моторних влакана периферних нерава;
• омогућава да се разјасни обим лезије мишићног ткива (ако се користи игличаста електрода);
• доприноси анализи добијених података и писању закључка.

Закључак се састоји од наведене локализације, степена, патогенетске припадности погођеног фокуса.

Електромиографија је неопходна процедура када се сумња на патологију мишића или периферних нерава. На пример, дијагноза је веома важна ако лекар претпостави да пацијент има:

• нервни удар, тунелска неуропатија;
• дифузно посттоксично или пост-инфламаторно оштећење нерва;
• траума нерва, компресија хернираним диском;
• неуропатија лица;
• патолошки замор (мијастенични синдром, мијастенија гравис);
• лезије моторних неурона у предњим роговима кичмене мождине;
• изоловане лезије мишића (миопатије, миозитис).

Електромиографија, иако није „златни стандард” за дијагностику свих неуропатологија, али често управо ова процедура омогућава да се болест на време препозна и рано почне са лечењем. Ово ће, заузврат, сигурно довести до позитивног резултата.