Мортонов неуром

Уобичајени феномен задебљања нерва у интертарзалном и метатарзофалангеалном региону доњег екстремитета има много имена, од којих је једно Мортонов неуром стопала. Између осталих могућих појмова: Мортонова болест или неуралгија, перинеурална плантарна фиброза, интертарзални неуром, Мортонов синдром метатарсалгије итд. Све врсте патологије су праћене јаким болом при ходању и ограничењем покрета у пределу стопала. Лечење је конзервативно и хируршко, у зависности од индикација.[1]

Епидемиологија

Мортонов неуром је повезан са лезијом нерва прста табана у пределу главе метатарзалне кости. Нервни сноп може бити под притиском попречног тарзалног лигамента.

У већини случајева, захваћен је нерв заједничког прста у простору трећег прста једног уда. Ређе се дијагностикује нерв у осталим ножним просторима стопала.

Мортонов неуром је претежно "женска" болест. Специјалисти приписују ову чињеницу редовној употреби ципела са високим потпетицама од стране жена. Патологију третирају неуролози и ортопедски трауматолози. Просечна старост пацијената који се консултују са лекарима о Мортоновом неурому је 45-55 година.

Појам "Мортонов неуром" настао је захваљујући презимену лекара који је први описао болну патологију нерава међупрста и назвао је неуромом стопала. Узгред, "неурома" у овом случају - није сасвим тачно име, пошто синдром нема никакве везе са бенигним тумором. Специјалисти истичу да би било исправније назвати овај синдром метатарсалгијом. У Међународној класификацији болести (ИЦД 10), Мортонов неуром је наведен под Г57.6 као лезија плантарног нерва.[2]

Узроци мортонових неурома

Највероватнији узрок Мортоновог неурома је прекомерно и редовно оптерећење предњег дела стопала, што је заузврат претежно узроковано свакодневном употребом ципела са високом потпетицом. Мање уобичајени "кривци" су:

• неудобне, тесне ципеле које не одговарају;
• оштећен ход (такође због других патолошких узрока);
• прекомерна тежина (додатно оптерећење на стопалу);
• професионалне активности које укључују дуге периоде на ногама.

Мортонова неурома се често развија код пацијената који имају закривљеност стопала, пате од равних стопала, равног валгусног деформитета.[3]

Провокативна улога се игра:

• све врсте трауматских лезија дисталног дела доњег екстремитета, укључујући контузије, дислокације, преломе, као и друге повреде које су праћене оштећењем, компресијом нерва;
• инфективни процеси као што су тендовагинитис или бурзитис зглобова стопала, облитерирајући ендартеритис или атеросклероза, било који туморски процеси у пределу стопала.

Фактори ризика

Развој Мортоновог неурома се јавља под утицајем одређених унутрашњих и спољашњих фактора. Такви фактори могу бити:

• Прекомерна тежина, која претерано оптерећује доње екстремитете и доприноси сталној компресији нервних влакана у пределу стопала.
• Повреде меких ткива и коштано-зглобних механизама дисталне ноге.
• Инфекције (посебно хроничне природе) које утичу на мишићно-скелетни систем.
• Закривљеност стопала, равна стопала.
• Честа употреба неудобних ципела (уске, закривљене, високе потпетице).
• Туморски процеси дисталних делова доњих екстремитета.
• Прекомерно оптерећење ногу (спорт, професионално преоптерећење, редовно продужено стајање или ходање).

Патогенеза

Патогенетски механизми развоја Мортоновог неурома су само делимично проучавани, али стручњаци су изнели неколико највероватнијих претпоставки о овом питању. Тако је током морфолошког проучавања установљено да се у одређеном тренутку формира задебљање на интертарзалној грани тибијалног нерва, што заправо није неуром, већ лажни неуром, сличан оном који се јавља у трупу. средњег нерва изнад подручја компресије код синдрома карпалног тунела. Патолошки процес је највероватније исхемијског порекла.

Други почетни фактор може бити поновљена или вишеструка микротраума или компресија нерва између треће и четврте метатарзалне кости. Као резултат ових патолошких процеса, попречни интертарзални лигамент стопала доживљава стални притисак, деламинира се, формира се едем. Средњи плантарни нерв и оближњи судови су померени и долази до исхемије.

Према студијама, просечна величина Мортоновог неурома је 0,95-1,45 цм у дужину и 0,15-0,65 цм у ширину. Конфигурација патолошког елемента је дугуљаста, вретенаста.[4]

Симптоми мортонових неурома

Мортонов неуром може бити асимптоматски, али само када његова величина не прелази 5 мм. Како патологија напредује, појављују се "пуцање", вучни болови у пределу трећег и четвртог прста стопала. Бол је повезан са физичким утицајем, обично у комбинацији са утрнулошћу, алодинијом. У периоду одмора (нпр. ноћни одмор), симптоматологија је најчешће одсутна.

У одсуству лечења у овој фази Мортоновог неурома, клиничка слика се постепено погоршава. Бол је чешћи, интензивнији, од болног до оштрог, пекућег, почиње да мучи не само при физичкој активности, већ иу мировању. Често пацијенти такође говоре о таквој сензацији као што је осећај присуства стране честице у ципели. Споља, стопало није промењено.

Оштар бол се појављује при покушају палпације болног места. Временом се сензорни поремећаји погоршавају, све до губитка осећаја у пределу патолошког фокуса.

Почетни болни знаци Мортоновог неурома обично се јављају у позадини или непосредно након физичке активности (ходање, трчање, дуготрајно стајање):

• осећај свраба, прецизан, и бол после и проливања у пределу трећег и четвртог прста стопала;
• нелагодност пецкања у пределу стопала, која се повећава са напором;
• делимични или потпуни губитак осећаја у прстима стопала;
• утрнутост, оток дисталног доњег екстремитета;
• оштар бол у стопалу након напора, са могућим зрачењем на друге прсте, пету, скочни зглоб.

Први симптоми се често брзо повлаче, поново се појављују тек након неколико месеци. Проблем се често елиминише преласком са ципела са високом потпетицом на ципеле са равним ђоном.

Компликације и посљедице

Ако игноришете лечење Мортоновог неурома, не консултујете лекара или не испуњавате ортопедске рецепте, процес болести ће се стално погоршавати. Ризик од неповољних последица ће се повећати:

• синдром погоршања бола, ноћни бол;
• шепање, поремећај хода;
• потреба да се носе само посебне ципеле (ортопедске ципеле);
• закривљеност кичменог стуба;
• Укључивање других зглобова у патолошки процес, што је због кршења биомеханике зглоба;
• развој неуроза, депресије, која је повезана са сталним болом и немогућношћу обављања нормалних свакодневних активности.

Временом, синдром бола постаје све интензивнији, а напади све дужи и чешћи. У занемареним ситуацијама, конзервативне методе терапије губе своју ефикасност и мора се користити хируршка интервенција, након чега следи прилично дуг период рехабилитације.[5]

Дијагностика мортонових неурома

Дијагностичке мере за сумњу на Мортонов неуром су релативно једноставне и заснивају се првенствено на типичној локацији болног фокуса (трећи до четврти прст на нози). Приликом палпаторног стискања трећег интертарзалног простора после око пола минута, пацијент осећа пецкање и утрнулост. Функција зглобова је нормална. Сензорни поремећаји указују на присуство оштећења нервног трупа.

Тестови за Мортонов неуром су неспецифични, али се могу наручити као део општих клиничких испитивања.

Инструментална дијагноза је представљена углавном радиографијом, која у неким случајевима омогућава откривање коштаног узорка у области компресије неурома.

Упркос чињеници да се ултразвук - метода ултразвучног прегледа - често и активно користи за процену стања меких ткива, ретко се користи у дијагнози патологије периферних нерава.

МРИ такође није увек у стању да потврди дијагнозу Мортоновог неурома, ау неким случајевима даје искривљене информације. Компјутерска томографија је такође недовољно информативна због одсуства минералних наслага у неурому меког ткива.

Терапијска и дијагностичка блокада Мортоновог неурома је најчешћи метод поуздане дијагнозе. Након што се изведе у пределу тарзалног нерва, синдром бола се повлачи, што доказује присуство неурома.[6]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза Мортоновог неурома се врши са следећим патологијама:

• метатарзофалангеални синовитис;
• прелом метатарзалног стреса;
• метатарзофалангеални артритис;
• неоплазме костију;
• Патологије лумбалног кичменог стуба (бол се може повући у подручју локализације тарзалних простора);
• остеонекроза главе метатарзалне кости.

Поред инструменталних дијагностичких метода, за консултације су укључени и други субспецијалисти као део диференцијације: неуролог, ортопед, трауматолог, подолог. Коначна дијагноза Мортоновог неурома се поставља након извршених свих неопходних тестова, а тек онда се бира одговарајућа терапијска тактика.

Третман мортонових неурома

Већина пацијената са Мортоновим неуромом успешно се лечи конзервативно, што првенствено укључује:

• истовар стопала;
• употреба метатарзалних јастучића, уметака, супинатора, ортопедских уложака;
• употреба ретрокапиталне стопе (смањује притисак на нерв приликом ходања).

Различити ортопедски уређаји нормализују оптерећење на стопалу, балансирају попречни лук, смањују притисак коштаног и лигаментног апарата на погођени нервни труп, што помаже у успоравању прогресије патолошког процеса. Истовремено, упална реакција јењава, бол нестаје, функција стопала се обнавља, ход се побољшава.

Поред тога, могуће је користити сложене облоге са локалним анестетиком и нестероидним антиинфламаторним лековима, Димексидом, миорелаксантима. Поред тога, укључена је и ручна терапија, ињекције кортикостероида у тарзални простор са спољашњег дела стопала. Овакав приступ је већ довео до опоравка сваког трећег пацијента, а код осталих изазива трајно побољшање здравља.

Ако су ове методе неефикасне, траже се хирурзи.[7]

Лекови

За ублажавање болова у стопалима, пацијентима са Мортоновим неуромом прописују се нестероидни антиинфламаторни лекови, миорелаксанти, аналгетици, ињекције кортикостероида, [8], [9]ињекције етанола које склерозирају. [10]Ови лекови су успешни у ублажавању болова, ублажавању грчева мишића и ублажавању тока инфламаторног одговора. Лекови се могу користити у облику таблета, ињекција, спољних препарата (масти, гела), супозиторија.

Најпопуларнији лекови за таблете су:

• Кеторолак (Кетанов, Кетоцам, Кетофрил) - узима се у једној дози од 10 мг, ау случају поновљене употребе - 10 мг до четири пута дневно, у зависности од интензитета бола. Максимална дневна доза је 40 мг. Највероватнији нежељени ефекти: проблеми са органима за варење, хематолошке компликације, бубрежна дисфункција.
• Залдиар (трамадол са ацетаминофеном) - прописује лекар према индикацијама. Максимална доза дневно је 8 таблета. Интервал између доза је најмање шест сати. Нежељени ефекти: главобоља, несаница, алергије, мучнина, хипогликемијско стање.
• Ибупрофен - узимајте 200-400 мг сваких 5 сати, по потреби. Не узимајте више од шест таблета током дана. Лечење треба да се заврши у року од пет дана. Уз продужену употребу, могући су проблеми са гастроинтестиналним трактом.
• Диклофенак - преписати 75-150 мг дневно, подељено у 2-3 дозе. Продужена употреба може изазвати вртоглавицу, зујање у ушима, мучнину, надимање стомака.

За интрамускуларну примену, примењује се претежно:

• Мелоксикам - примењује се интрамускуларно 15 мг једном дневно, једном или 2-3 дана. Уз продужену употребу може се развити диспепсија, погоршање колитиса, гастритис.
• Флекен - примењује се интрамускуларно након претходног разблаживања лиофилизата са растварачем. Доза је 100-200 мг дневно. Након елиминације акутног болног процеса, препоручује се прелазак са ињекција на капсуле или супозиторије. Максимална дневна доза је 300 мг.

Спазган, Баралгин, Триган су погодни за једнократну примену за ублажавање болова.

Спољни агенси у облику масти, гела, креме се прописују само у комбинацији са другим лековима системског деловања. Независна употреба масти је неприкладна и неефикасна. Списак спољних препарата је отприлике следећи:

• Индометацин маст се наноси локално на захваћено подручје до четири пута дневно, нежно трљајући. Оптимално је наносити маст сваких шест сати.
• Кетопрофен - користи се 2-3 пута дневно, наношењем танког слоја уз даље пажљиво трљање. Може се користити за фонофорезу. Не користите у случају преосетљивости на кетопрофен или друге нестероидне антиинфламаторне лекове.
• Финалгон - након утврђивања осетљивости иу одсуству алергијске реакције нанети на захваћено подручје 2-3 пута дневно, користећи посебан апликатор. Након наношења, руке треба добро опрати.

Ако пацијент посматра одмор у кревету, онда су ректалне супозиторије са аналгетским и антиинфламаторним дејством, на пример, одличне за њега:

• Волтарен се користи пре спавања, као и током дана (по потреби), једна супозиторија. Оптимални ток лечења је до 4 дана.
• Оки (кетопрофен) прописује лекар и користи се као средство против болова. По правилу, једна супозиторија (160 мг) се ставља дневно пре спавања.

Да ли ће масажа помоћи?

У многим случајевима, третмани масаже могу помоћи у ублажавању болова и опуштању спазираних мишића - посебно када их изводи професионални масажни терапеут.

Пацијентима са Мортоновим неуромом стопала се масирају дневно током две недеље. Ово дозвољава:

• да опустите напете мишиће;
• ублажити бол смањењем притиска на погођени нерв;
• да заустави развој инфламаторног одговора;
• побољшаће функцију зглобова.

Важно је да током масаже не вршите превелик притисак на главе костију стопала. Груб и нетачан (недоследан) притисак често доводи до погоршања проблема и појачаног бола.

Добар ефекат је примећен употребом "хладне" масаже. За процедуру узмите малу пластичну флашицу, у њу сипајте коцкице леда и масирајте (ролајте) болно стопало по поду.

Хируршко лечење

Постоји неколико опција за хируршко лечење Мортоновог неурома. Најчешћа интервенција помоћу локалне анестезије је стварно уклањање патолошког фокуса. Пошто је неурома хипертрофирани део нервне врпце, изолује се и изрезује. Обично ова операција доводи до елиминације синдрома бола, али у пределу стопала остаје мала област губитка осећаја. Све функције доњег удова и стопала су очуване, процес опоравка траје око месец дана.

Многи стручњаци верују да је ова интервенција у многим случајевима превише радикална и често може бити довољно да се сецирају (ослободе) попречни лигамент између метатарзалних костију, чиме ће се ослободити нерв. Додатни "плус" ове технике је одсуство резидуалних сензорних сметњи у стопалу. Радикалније методе су прикладне само ако је ослобађање неефикасно.

Остеотомија четврте метатарзалне кости или операција декомпресије нерва за Мортонов неуром се релативно ретко користи. Декомпресија нерва се постиже измештањем главе четврте метатарзалне кости након остеотомије. Интервенција се изводи кроз мали рез или пункцију ткива под надзором радиолога.[11]

Превенција

Превентивне мере за спречавање развоја Мортоновог неурома су прилично једноставне и укључују следеће тачке:

• ношење удобних ципела, не преуских, одговарајуће величине, без високих потпетица;
• Свеобухватно и благовремено лечење било које патологије стопала, уз употребу терапије лековима, физиотерапије, физикалне терапије, физикалне терапије, ортопедских уређаја према индикацијама;
• избегавање преоптерећења и хипотермије доњих екстремитета;
• контрола тежине;
• спречавање закривљености стопала и прстију;
• превенција повреда.

Ако није било могуће избећи повећан стрес на стопалима, препоручује се одмах извршити опуштајућу масажу прстију и целог стопала, направити контрастну купку за стопала. Људи који пате од равних стопала или других закривљености стопала треба да се консултују са специјалистом о избору ортопедских ципела или специјалних уређаја (улошци, корективни уметци, супинатори).

Прогноза

Прогноза може бити повољна, ако се пацијент благовремено обрати лекарима - на првим болним знацима, када још увек постоји прилика да се заустави патолошки процес и спречи развој неповратних промена у ткивима.

Касније лечење је обично компликованије. Често је потребно тражити помоћ хирурга како би се спречило широко распрострањено погоршање неуролошких функција и појава изражених ограничења моторичких способности особе.

У напредним случајевима, ово може довести до трајног оштећења мотора као резултат јаког бола. Пацијент, заправо, постаје инвалид и захтева хитну хируршку интервенцију.

Постоји само један закључак: Мортонов неуром стопала се успешно лечи конзервативно у почетној фази, па ако се појаве први знаци, треба без одлагања консултовати лекара. Запуштена болест је такође подложна лечењу, али је компликованија и сложенија: може бити потребна операција.