Билатерални губитак слуха

Билатерални губитак слуха је оштећење слуха и у левој и десном ушима, што је праћено погоршањем у откривању и разумевању звукова. У зависности од обима и етиологије проблема, пацијент губи способност чувања појединачних делова говора, који негативно утиче на разумљивост говора говора или шапнути. Билатерални губитак слуха може се појавити изненада или постепено расти, може бити резултат поремећаја самог апарата саслушања и може утицати на различите сегменте рочишта.

Епидемиологија

Најмање 6% светске популације - скоро 300 милиона људи - има неки облик оштећења слуха или уопште немају саслушање. Према статистичким подацима које пружа Светска здравствена организација, број људи на свету који имају оштећење слуха који прелазе 40 дБ, без обзира на порекло оштећења, процењује се на око 360 милиона људи, а више од милион њих је деца.

Једно дете на хиљаду новорођенчади има билатералну потпуну глухоћу. Поред тога, током прве три године живота, две или још три деце ће развити губитак слуха. 13-15% људи у старосној групи од 45-65 и 30% старијих особа имају једнострани или билатерални губитак слуха.

Према информацијама које пружа америчка академија аудиолога, сваке године се рађа више од 660.000 беба са одређеним степеном губитка слуха. Ова бројка има тенденцију да се повећа са годинама, а до 9. године броја деце са удвострученим губитком слуха.

Према пројекцијама Свјетске здравствене организације, постоји истински тренд погоршања глобалног губитка слуха сваке године.

Превремено новорођенчад ће вероватније имати губитак слуха. Међу децом су приказани за ГЈБ2 мутације, генетски порекло губитка слуха потврђено је у 70% случајева. [ 1]

Узроци обостраног губитка слуха

Главни узроци билатералног губитка слуха су наследни (генетски, наследни) и спољни фактори. У зависности од порекла, губитак слуха може бити урођен или стечен.

Истраживање молекуларне генетике пружило је стручњаке богатством информација у вези са етиологијом билатералног губитка слуха. Доказано је да су неуспеси генотипа узрок ове патологије у 70% деце са урођеним и раним (пред-говором) облика поремећаја. У већини случајева, међутим, то је не-синдромски проблем. Више од стотину гена укључено је у кодирање регулаторне, мембране и структурних протеина унутрашњег уха. Мутације у тим генима доводе до квара органа Цортија и развоју билатералног губитка периферног слуха.

Најчешћи узроци су мутације ГЈБ2 гена. Брисање 35делг, која има хетерозиготну фреквенцију носача око 3-5% у здравом становништву, може се сматрати најчешће откривеним проблемом. Овај облик урођене патологије јавља се код половине беба са упорним билатералним губитком слуха.

ГЈБ2 ген је укључен у кодирање производње протеинских Цоннекин-а 26, што је структурална подјединица Цоннекин путних путева одговорних за стабилност К + Ион у кохлеји. Исход промена у овом гену је формирање урођених билатералних не-синдроманских сензоринералног губитка слуха и потпуног губитка слуха.

Синдроми повезани са урођеним губитком слуха укључују натопљени синдром, уши типа ИИА, Синдроме Ваарденбург, Бранхио-Ото-бунални синдром и друге.

Најчешћи неследитни узрок урођеног билатералног губитка слуха је цитомегаловирус, који се налази у укупно 1% новорођенчади и један од четири прерано одобрава. Код 10% новорођенчади са цитомегаловирус инфекцијом је присутна неспочљива клиничка слика, а 50% деце има сензоринеурални губитак слуха. У половини случајева овај поремећај карактерише све већи курс прогресивне динамике: често се једнострана патологија постепено трансформише у билатерално.

До данас су и друге интраутерине заразне болести ретко сматране узроке урођеног губитка слуха. Такође нема уверљивих доказа за укључивање херпесвирус инфекције у развоју урођеног губитка слуха.

Патолошки услови који доприносе губитку слуха укључују:

• Хипоксија;
• Хипербилирубинемија.

Узроци стечених билатерални губитак слуха су разнолики. Међу њима: менингитис, вирусне инфекције, узимају ототоксичне лекове (диуретици, аминогликозиди итд.), Повреде главе (преломи базе лобање или временске кости), неуродегенеративне патологије. [ 2]

Фактори ризика

Патоморфолошка основа билатералног губитка слуха у сензоринеуљ квантитативни недостатак функционалних неуронских компоненти у различитим фазама слушног анализатора, са периферних зона - спирални орган - на централно подручје које представља слушни коректор церебралног темпоралног режња.

Главни фактор из појаве билатералног губитка слуха до потпуног губитка слуха је оштећење рецептора који припадају осетљивим елементима кохлеа. Почетна патоморфофункционална основа за развој поремећаја лежи у дистрофичном процесу који утиче на косе. Ако се направи правовремени одговор, проблем је препознат и иницира се поступање, процес је можда реверзибилан.

Значајни фактори у формирању билатералног губитка слуха укључују:

• Инфекције различитих етиологија, укључујући вирус (епидпаротитис, грип, крпељ енцефалитис, оспице и друге), микробне (дифтерије, тифус, кичмене епидменцитис, сцарлатина или сифилис).
• Опиништа: Индустријска, домаћа, лекови, укључујући оне узроковане узимањем ототоксичних лекова (аминогликозиди, диуретике, хемопрезације, нестероидне противупалне лекове).
• Болести циркулацијског система (хипертензију, ИБС, церебрални поремећаји циркулације, поремећаји згрушавања крви итд.).
• Дегенеративни-дистрофични процеси кичмене ступце (спондилолисттеза са знаковима "синдрома краљежака", спондилозе, невертебралне артрозе грлића материце).
• Насљедна предиспозиција, генетске моногене болести.
• Неповољни утицаји на животну средину, укључујући редовно излагање високим нивоима буке.

Конгенитални билатерални губитак слуха код деце откривен је одмах након што се дете роди. Проблем се појављује због неповољног процеса гестације, или због компликација народних порота или због генетских фактора. Да би се искључила урођеног губитка слуха у новорођенчади, обавља се тест саслушања док је беба још увек у породилишту. Поступак се назива скрининг саслушања. Ако потребна опрема није доступна у породиличкој болници, мајка се саветује да посети још једну специјализовану клинику или медицинску установу у којој се може извршити такав тест (ако се сумња да је губитак слуха).

Генерално, билатерални губитак слуха може се појавити у било којем добу. У многим случајевима овај процес је повезан са промјенама природних година и старости, али често су "кривци" горе поменути фактори изазивања. [ 3]

Патогенеза

Сваки звук има одређени ефекат на орган саслушања, а степен овог ефекта зависи од гласности и снаге звука који је дефинисан у ДБ (ДЕЦИБЕЛС).

Ако особа има нормално саслушање, он или она могу разликовати звукове у прилично широком распону који започиње 0 децибела. Распон удобног звука обично је највиши од 85 децибела. Главни звукови узрокују нелагоду, а звукови за тутњаве већи од 120 децибела могу проузроковати оштећења и руптура бубњих кућа.

У зависности од висине звука, одређује се број осцилација звучног таласа. Ова вредност се мери у Хз (Хертз). Што је већа вредност хертз, то је виши тон. Орган слуха људског слуха разликује звукове фреквенцијама између 16 и 20 хиљада Хз. Фреквенције испод 16 Хз су инфразу и фреквенције изнад 20 хиљада Хз су ултразвуке.

Најбоља перцепција звука код људи је између 500 и 10 хиљада Хз. Саслушање се такође мало погоршава старошћу, што је због природних узрока.

У случају слуха, слушна функција је делимично ослабљена и способност препознавања и тумачења звукова је оштећена. У зависности од степена патологије, пацијент губи способност да чује одређене елементе говорне сигнале, што негативно утиче на разумљивост говора.

Код пацијената са сензоринеуралним губитком слуха, погођен је звучно пријемни механизам: унутрашње ухо, претерани нерв или ревизорски центри мозга. У почетку су оштећене спољне ћелије косе, што нарушава перцепцију меких звукова. Као резултат тога, пацијент сматра звуковима који су заправо гласно да буду мекани.

Развој проводљивог губитка слуха због поремећаја у преносу звука или проблема у средњем уху или ушним каналима. Узроци су често тумори, отитис медији, развојне недостатке, утикачи воска, отосклероза и траума у зобсе о зрачима.

У мешовитом губитку слуха то је комбинација сензоринералних и проводљивих узрока патологије.

Код пацијената са слушном неуропатијом, слушни нервни завршеци углавном су нетакнути, па задржавају способност да у потпуности опажају звук. Међутим, као нервни импулси путују у мозгане структуре, звучне информације су измењене и искривљене. [ 4]

Симптоми обостраног губитка слуха

Главне манифестације билатералног губитка слуха су губитак слуха у ушима и тинитусу. Понекад постоје жалбе на вртоглавицу, мучнину.

Постоји означена промена у перцепцији говорног говора и шапутања, што одговара степену патолошког процеса.

Први знакови проблема често се манифестују Тинитус - повремени, постепено повећавајући или константни. Бука може бити висока фреквенција (звоњење, мрмљање, скуеакинг) или ниска фреквенција (хумминг). Реакција са кохлеовестибуларног механизма укључује вртоглавицу, понекад са мучнином (повраћање), симптоми оштећене равнотеже: моторичка координација пати, постоји иседан ход и нестабилност, ризик да се повећава током наглог покрета.

Дугорочни све већи билатерални губитак слуха често изазива даље психо-емоционалне поремећаје: пацијенти пријављују погоршање расположења, честе раздражљивости, анксиозност, лош сан. Погоршање патологије постепено доводи до минимизирања друштвених веза, губитак способности рада.

У старијим пацијентима, билатерални губитак слуха често је комбинован са меморијама и поремећајима размишљања, халуцинаторним заблудничким синдромима.

Акутни билатерални губитак слуха обично се изненада се манифестује; Саслушање се може погоршати током неколико сати, често током ноћног одмора, без икаквих прекурсора. Понекад је акутно погоршање слушне функције спорије, у периоду од око 4 дана. Ако се процес превуче неколико недеља, говоримо о субакутном патолошком процесу.

Хронични билатерални губитак слуха развија се током неколико месеци (обично најмање 1-2 месеца). [ 5]

Фазе

Билатерални губитак слуха може бити узроковано разним факторима и разликује се у зависности од фазе процеса болести. Ово је важно, пре свега, за одређивање терапијске тактике. На пример, билатерални губитак слуха у 2. степену и даље се може третирати лековима, док касније степени захтевају имплантацију или употребу слушне помоћи.

У току слушне дисфункције постоје четири степена губитка слуха, чије су главне карактеристике сажете у табели испод:

Перцепција говора (удаљеност у метрима)	Процење прошапара (удаљеност у метрима)	Праг слуха (у ДБ)
1 степен губитка слуха	6 до 7	1 до 3.	25 до 40
ГУБИТАК ГУБИТАК 2	4	1	41 до 55
Резултат губитка слуха 3	1	-	56 до 70
ГУБИТАК ЗА ГУБИТАК 4	Мање од 1	-	71 до 90

Билатерални губитак саслушања разреда 1 је оштећење слуха у којем постоји губитак пријемчивости на звукове између 26 и 40 децибела. У релативном тишини од удаљености од неколико метара, пацијент може нормално чути и разликовати појединачне речи. Међутим, у бучним условима, говор се не може јасно уочити; Шапута је тешко разликовати удаљеност више од два метра. Овај степен патологије често успешно подлеже терапији лековима, али игнорише проблем доприноси даљем напредовању губитка слуха.

Билатерални губитак слуха другог степена већ укључује немогућност чути говорни језик. Особа покупи појединачне звукове, али тешко је разумети говор уопште. Поред тога, Тинитус је можда могло бити богати. У зависности од патогенетског механизма, постоје одвојене врсте билатералног губитка слуха 2. степена:

• Проводни губитак слуха проузрокован је опструкцијом на нивоу левог и десног спољног уха. Овај проблем је често једнострани, али може бити и билатерално, на пример, у случају воштаних чепова, оштећења слушних костима или бубњивача.
• Билатерални губитак слуха сензора (друго име - сензоринерал) - повезан је са смањењем прага бола за перцепцију звука. Особа указује на појаву болних сензација када звук прелази праг пропустљивости. То се догађа у односу на позадину болести слушног живца, јединствене болести, аутоимуне процеса. Најчешће, билатерални губитак слуха сензора резултат је заразних патологија, укључујући оспице и менингитис, као и за опијено - на пример, са живим или оловним једињењима.
• Билатерални мешовити губитак слуха узрокован је у исто време неколико фактора. Патологију карактерише сложен курс и готово увек захтева употребу додатних слушних помагала.

Билатерални губитак слуха трећег степена припада озбиљним патологијама, пацијентов квалитет живота пати, појављују се додатне опасности - нарочито, особа можда неће моћи да чује звук приближавања возилима, узвикивање и тако даље. Главни разлог развоја патологије трећег степена је погрешан третман или његово одсуство у раним фазама губитка слуха.

Билатерални губитак слуха четвртог степена је губитак слуха у обе ушију, а неосетљивост на звукове у опсегу од 71-90 децибела. Пацијент уопште не може да чује шапнути говор и може разликовати разговор, али са потешкоћама, са удаљености од не више од 1 метра.

Сензоринеурални губитак рочишта 4. диплома посебно често резултира потпуном глухоћом. Пацијент не опажа звукове на даљину мање од једног метра, на задовољавајући начин, он уопште не може чути шапућени говор. [ 6]

Компликације и посљедице

Делимични губитак слуха увек се може трансформисати у потпуну глухоћу. У почетку, пацијент престаје саслушати одређени опсег звука, али и даље доживљава звукове других фреквенција и количина. Ако је саслушање изгубљено у потпуности или скоро у потпуности, се каже да је глухоћа развијати.

Ова компликација посебно прети пацијентима са губитком слуха трећег степена и горе:

• Ако особа престане саслушати шапуће и доживљава разговор са удаљености од не више од 1 метра;
• Ако се може изгубити способност чувања звука испод 75-90 децибела.

Типична карактеристика глухоће је потпуни губитак способности перцепције говора.

Способност слуха је саставни део нормалног живота. Ако особа почне да чује лоше, он или она убрзо постаје изоловани из друштва, што негативно утиче на квалитет живота и психо-емоционално стање. Дечији билатерални губитак слуха сматра се нарочито опасним у том погледу, јер доводи до одгођеног развоја говора, чинећи даљу друштвену прилагодбу много теже. [ 7]

Дијагностика обостраног губитка слуха

Типичне жалбе у акутном сензоринеуралном биосербаном губитку слуха укључују:

Изненадни билатерални губитак слуха или погоршање (најчешће пацијент се жали на проблеме са разумљивошћу говора и перцепцијом звучног звука);

Ако је билатерални губитак слуха повезан са траумом, циркулацијским поремећајима у лабиринтској артерији, а затим истовремено са погоршањем слуха, постоји субјективна бука различитих висина, понекад - вестибуларних и аутономичких поремећаја, као што су топлина и мучнина, повећана брзина срца и флуктуације крвног притиска и атаксију.

Историја треба да прецизира трајање периода оштећења слуха, могућих фактора који могу проузроковати проблем. Посебно треба посветити пажњу претходним заразним болестима, опијености, циркулацијским поремећајима, дегенеративним дистрофичним лезијама кичмене колоне, глави или трауме врата.

Физичко испитивање треба да укључује процедуре као што су:

• Отоскопија;
• Процена слуха оштрине употребе говорног језика;
• Акуметрија - шапат и говорни тест говорне рецепције, тест тонског тона за подешавање;
• ВЕБЕР-ов тест (у нормалној функцији слуха, звук Тоне Тоне подједнако се преноси на две уши, или се осетљиво доживљава у глави; у једностраном губитку слуха због неуспеха звучног апарата за провођење звука, перцепција звука и у једностраној патологији механизма за здраву перцепцију, а у једностраној страни - са здраве стране);
• Риннеов тест (тест је негативан ако је трајање звука вилишта на кости дуже него у ваздуху, што указује на апарат за вођење звука; ако су резултати испитивања звука укинути, препознаје се као позитивно, што је у здравом људима који се примећује у здравом особи);
• Федерициов тест (нормална и лезија апарата за звук процењује се као позитиван резултат - тј. Перцепција звука из гусјенице је дужа; у случају лезије система вођења звука, резултат се сматра негативним).

Ако пацијент се жали на вртоглавицу, вестибуларни систем се оцењује као додатна студија. Таква дијагностика укључује:

• Откривање спонтане симптоматологије;
• Извођење и оцењивање резултата вестибуларних теста;
• Остали неуролошки испити.

СПОНТАНИ НИСТАГМУС је дефинисан:

• Тониц Горња отмица удова у току палпатирања, теста прста;
• Ромберг пози;
• Напред ход, бок ход.

Тестови у билатералном губитку слуха не карактеришу посебне промене, тако да су прописане само као део општих дијагностичких мера.

Инструментална дијагноза првенствено је заступљена аудиометријом и тонком прагом аудиометријом са одређивањем костију и ваздушне проводљивости звука у нормалном фреквенцијском опсегу.

Остале студије укључују:

• ИМПЕРДЕНЦЕОМЕТРИ (акустична рефлексометрија и тимпанометрија);
• Ото-акустична емисија (за процену кохлеарне функције);
• Откривање и снимање слушних кривичних потенцијала евоцираних потенцијала;

ЦТ скенирање временских костију, МРИ (конвенционално и контраст) унутрашњег слузоговног подручја, понтине-брахијалне углове, задње кранијалне фосе - ако је губитак слуха асиметричан.

Диференцијална дијагноза

Патологија	Основа за диференцијалну дијагнозу	Основни узрок билатералног губитка слуха	Критеријум за искључење патологије
Акутни сензоринерални губитак слуха	Нагло билатерални губитак слуха, до и укључујући губитак слуха	Неуролошка инфекција, грипа, менингитис, баротраума, акустична или механичка траума, администрација отококсичних лекова	Аудиометријски тест одређује губитак слуха у фреквенцијском опсегу. Према резултатима ултразвучног прегледа - могући хемодинамички поремећај
Синдром преносничког дефицита, синдром краљежака артерије	Билатерални прогресивни губитак слуха	Компресија краљежака плексеса и артеријског пловила у кичменим каналима, атеросклеротичке промене церебралних судова	Ултразвучна доплерска ултрасонографија идентификује интрактракраниалне артерије у вертебробасиларним базенима
Лабиринтхопатија, Мениереов синдром.	Нападач вертиго-а и тињитус, флуктуирајући губитак слуха	Урођени недостатак механизма кохлеовестибуларног механизма, поремећај ендолимфатског метаболизма и јонске равнотеже интралабиринтова медија	Типични симптоми и налази аудиометрије
Отосклероза	Почетни једнострани, затим билатерални губитак слуха прогресивним курсом	Наследна остеодистрофична патологија конобираног уха у унутрашњем уху локализована је у основи стапања	Аудиолошки преглед често открива "Цархарттов пронг". Рачунатна томографија открива жаришта новоформираног коштаног ткива
Слушни неурином	Постепено погоршање рочишта у једном уху, боли на погођеној страни лица, пареза повлачења и живаца на лицу, проблеми са гутањем, артикулацијом и телефонацијом	Губитак гена супресора тумора на дугој руци хромозома 22	МРИ одређује глатку контуру неоплазме са периферним траком, закривљењем моста и мостара, "висећег пада" синдрома.

Заузврат, отосклероза се диференцира са средњим патологијама у ушима које су праћене проводљивим губитком слуха. У таквим ситуацијама се обично дефинишу типични дијагностички знакови за сваку специфичну патологију.

Екудавни отитис Екудата се манифестује повећањем губитка слуха, у почетку проводљивим, затим мешовитим. Болест често почиње након акутне дисајне вирусне инфекције. Тимпанограм је одређене разлике дијагностичке вредности.

Код пацијената са претходном траумом (претежно трауматично повреда мозга), билатерални губитак слуха може бити повезан са руптуром ревизорског ланца Оссицле. [ 8]

Третман обостраног губитка слуха

У почетним фазама билатералног губитка слуха, лечење се врши на амбуланту под надзором отоларинголога.

Не-медицински утицаји укључују интервенције као што су:

• Нежни слушни режим;
• Табела исхране бр. 10 или # 15;
• Хипербарична оксигенација.

Глукокортикостероидни лекови су прописани према појединачним индикацијама. Важно је узети у обзир све постојеће коморбидети пацијента, могућих контраиндикација и нежељених ефеката. Преднизолон или дексаметазон узима се усмено у силазном шему.

Хируршко лечење је назначено да ако не постоји ефекат конзервативних приступа у губитку слуха сензора, уколико је ефекат слушне помоћи за проводство ваздуха недовољан.

У почетним фазама билатералног губитка слуха (укључујући патологију 2. степена), лечење укључује посебне технике и апарате. Могуће је користити:

Терапија лековима, физикална терапија и електрична стимулација слушног живца;

Хируршка интервенција Ако је губитак слуха повезан са оштећењем на тимпаничној мембрани или слушним костима (тимпанопластика или мирингластика).

Једна од најчешћих техника је рефлексологија са употребом посебних иглица или ласерских греда. Акупунктурни курс укључује 10 сесија са могућим понављањем након 4 недеље.

Хипербарична оксигенација (терапија кисеоником) има позитиван ефекат: пацијент удише посебну мешавину ваздуха засићено кисеоником. Поступак побољшава микроциркулацију у капиларима и убрзава опоравак функције слуха.

Са билатералним губитком слуха од 3 и 4 степена, јављају се неповратне промене у органима саслушања, тако да је третман лекова у овој фази неефикасан. Међутим, важно је зауставити патолошки процес и спречити њено даљње напредовање.

Често се пацијенти препоручују употреба слушних уређаја, који су:

• Цлип-Он или Поцкет (фиксирано на одећу, са посебним уметањем уметне у ухо);
• Иза уха (постављен иза уха, а не као видљиви као и ручни уређаји);
• У уху (прилагођени, што се чешће користи код деце).

У водним билатералним губитком слуха, важно је у потпуности елиминисати све постојеће инфективне жаришта у организму: Санирање усмене шупљине, третира хронични отитис медиј и синуситис итд. У ту сврху је пацијент прописана антибиотска терапија, антихиотске терапије, антихистамине и противупалне (често - хормоналне) лекове. Ако постоји потреба за хируршком интервенцијом, прописана је тек након потпуног уклањања свих жаришта инфекције.

За губитак слуха сензора, ваш лекар може прописати следеће групе лекова:

• Антибактеријски или антивирусни лекови (у зависности од етиологије болести);
• Диуретици (ако је потребно уклонити отицање);
• Мултивитамини;
• Хормони;
• Антикоагуланти;
• Иммуномодулатори.

Чак и након завршетка лечења, сви пацијенти требају имати редовне прегледе и надгледати своју слушну функцију. Ако је потребно, лекар ће прилагодити рецепте и пружити додатне препоруке.

Превенција

Основно превентивно правило је да се избегне појава опасних ситуација и негативног утицаја фактора ризика. Потребно је на благовремено потражити медицинску помоћ, идентификовати и третирати патологије горњих дисајних путева, користећи препоруке и рецепте лекара који похађају. Важно је узети у обзир чињеницу да је често самоодлуковање, укључујући ототоксичне лекове, доводи до сталног погоршања губитка слуха и развоју више компликација.

Људи који су систематски изложени високим букама или јаким вибрацијама су под високим ризиком да се развију билатерални губитак слуха. Да би се спречило погоршање функције саслушања у таквим ситуацијама, важно је да поштујете мере предострожности и користите заштиту слуха (посебне слушалице, чепове за слушалице). У неким случајевима, људи који су склони губитку слуха могу се саветовати да промене послове.

Често се проблем може избећи спречавањем заразних патологија у телу, јер неке инфекције могу изазвати изглед глухоће.

Стручњаци инсистирају на томе да бисте требали да посетите лекара чим се појаве први сумњиви симптоми. То значајно повећава шансе за успешно лечење болести и рестаурације изгубљене функције.

Додатне превентивне мере:

• Избегавање лоших навика (цигарета и алкохола);
• Избегавање стреса и психо-емоционалног преноса.

Ове једноставне мере могу помоћи у одржавању нормалне функције саслушања годинама које долазе.

Прогноза

Ако се необрађено, билатерални губитак слуха тежи напретку до појаве до краја гомиле глухоће. Колико ће овај процес бити зависи од природе патологије и појединачних карактеристика пацијентовог тела. Билатерални губитак слуха повезан са таквим факторима има мање оптимистичну прогнозу:

• Старост;
• Генетска предиспозиција;
• Честе заразне и упалне патологије ЕНТ органа;
• Редовна изложеност буке;
• Траума главе.

Без обзира на степен патолошког процеса, сви пацијенти би требали видети лекара за редовне прегледе. Билатерални губитак слуха је реверзибилан само у почетној фази развоја, а проблем треба да се надгледа и предузимају мере за спречавање даљег погоршања поремећаја.