Неуросифилис

Неуросифилис је облик сифилиса, заразне болести коју изазива бактерија Трепонема паллидум. Овај облик карактерише оштећење нервног система бактеријом и може се развити у било којој фази болести. Неуросифилис се може манифестовати на различите начине, укључујући менингитис, оштећење кичмене мождине и мозга и оштећење нерава.

Инфекција се одвија у неколико фаза, почев од примарног сифилиса, који се карактерише појавом тврдог, безболног чира на месту уласка бактерије. Секундарни сифилис се може манифестовати осипом на кожи, лезијама слузокоже и другим симптомима. Ако се не лечи, сифилис може напредовати у латентни стадијум који на крају може довести до терцијалног сифилиса са оштећењем срца, крвних судова, очију, костију и нервног система, укључујући развој неуросифилиса.[1]

Симптоми неуросифилиса могу варирати од благих до тешких и укључују главобоље, вртоглавицу, промене у понашању, парализу, слабост удова, поремећаје вида, проблеме са памћењем и координацијом и менталне промене. Дијагноза неуросифилиса укључује анализу цереброспиналне течности, серолошке тестове на сифилис и неуролошки преглед.

Лечење неуросифилиса обично укључује антибиотике, углавном интравенски пеницилин, током неколико недеља. Рано откривање и лечење сифилиса може спречити развој неуросифилиса и других озбиљних последица болести.

Епидемиологија

Пре појаве антибиотика, неуросифилис је био чест, јављао се код 25-35 процената пацијената са сифилисом. Сада се чешће јавља код пацијената са инфекцијом вирусом хумане имунодефицијенције (ХИВ), посебно код оних који се не лече, имају низак број ЦД4+ или детективне нивое ХИВ РНК. Упркос томе, рани облици неуросифилиса су чешћи од каснијих облика. Ризично сексуално понашање чини људе рањивим на сифилис као и на ХИВ. Дакле, неуросифилис је чешћи међу људима који су такође под високим ризиком од ХИВ-а. [2],[3]

Ризик од неуросифилиса је 2 до 3 пута већи код белаца него код црнаца и 2 пута чешћи код мушкараца него код жена.

У неким деловима Африке, инциденција може бити око 2.300 случајева на 100.000 становника.[4]

Патогенеза

Патогенеза неуросифилиса укључује неколико кључних корака, од инвазије бактерије Трепонема паллидум у тело до развоја неуролошких лезија. Ево главних аспеката патогенезе неуросифилиса:

Инвазија Трепонема паллидум

• Улазак кроз слузокожу или кожу : Примарни контакт са бактеријом се обично дешава кроз микротрауме на слузокожи или кожи током сексуалног контакта.
• Ширење кроз тело: Када једном нападне, Т. паллидум се брзо шири кроз крвоток и лимфни систем, омогућавајући му да стигне до централног нервног система (ЦНС).[5]

пенетрација у ЦНС

• Рана пенетрација : Т. паллидум је у стању да продре у ЦНС у раној фази инфекције, што може довести до асимптоматског неуросифилиса или раних облика симптоматског неуросифилиса.[6]
• Бајпас имунолошког система : Бактерија има јединствене механизме који јој омогућавају да избегне имуни одговор домаћина, што фаворизује њен опстанак и размножавање у ЦНС-у.

Запаљенски одговор

• Имуни одговор : Инфилтрација ЦНС-а Т. паллидум индукује имуни одговор који карактерише упала церебралних мембрана, церебралних судова и можданог паренхима.
• Формирање десни : У каснијим фазама неуросифилиса може доћи до формирања гуме, грануломатозних чворова који могу изазвати деструкцију ткива и дисфункцију ЦНС-а.

Оштећење ЦНС-а

• Менинговаскуларни неуросифилис : Упала крвних судова мозга може довести до исхемије и можданог удара.
• Паренхиматозни неуросифилис (прогресивна парализа и табес дорсалис) : Директно оштећење нервног ткива бактеријом и инфламаторни одговор доводе до дегенерације нервних ћелија, промена у паренхима мозга и кичмене мождине.
• Неуродегенерација : Хронична упала и оштећење нервног ткива могу довести до неуродегенеративних промена сличних онима код неуродегенеративних болести.

Утицај ХИВ-а

• Убрзана патогенеза : Неуросифилис може брже напредовати код пацијената са ХИВ инфекцијом због смањене имунолошке одбране, што повећава ризик од развоја тешке болести.

Патогенеза неуросифилиса је сложена и укључује интеракцију између патогена, имуног система домаћина и неуролошког система. Ефикасно лечење захтева благовремено откривање и адекватну антибиотску терапију како би се спречило даље оштећење ЦНС.

Симптоми неуросифилиса

Неуросифилис се дели на рани и касни сифилис. Цереброспинална течност (ЦСФ), церебралне мембране и васкуларне структуре су захваћене у раним стадијумима неуросифилиса, ау касној фази; захваћено је мождано ткиво и паренхим кичмене мождине. Дакле, неуросифилис се може манифестовати са много различитих симптома.

Неуросифилис се може манифестовати различитим симптомима у зависности од стадијума болести. Ево неких типичних симптома на основу недавних истраживања:

1. Неуролошки симптоми :

   • Главобоља.
   • Тинитус (зујање у ушима).
   • Оштећење вида.
   • Атаксија (поремећена координација покрета).
   • Слабост ногу.
   • Анална инконтиненција (Цханг ет ал., 2011).

2. Психијатријски и когнитивни симптоми :

   • Промене личности.
   • Параноидне заблуде.
   • Аудиторне и визуелне халуцинације.
   • Поремећаји памћења и способности апстрактног мишљења (Црозатти ет ал., 2015; Камбе ет ал., 2013).

3. Симптоми касног неуросифилиса могу укључивати деменцију, табес дорсалис (лезије задњих стубова кичмене мождине), општу парализу, сензорну атаксију или дисфункцију црева/мокраћне бешике (Марра, 2009).

Специфичне дијагностичке методе укључују серолошке тестове (РПР и ТППА тестови) и анализу цереброспиналне течности (ЦСФ) да би се потврдила дијагноза неуросифилиса. Лечење обично укључује антибиотике као што је бензилпеницилин, који може бити успешан у око 75% случајева (Цханг ет ал., 2011).

Важно је напоменути да неуросифилис може да опонаша многе психијатријске поремећаје и да га треба сматрати могућом дијагнозом код пацијената са неочекиваним психијатријским симптомима, посебно са брзо прогресивним когнитивним падом (Собхан ет ал., 2004).

Лењин је имао неуросифилис

Информације о здрављу историјских личности, укључујући Владимира Лењина, често су засноване на анегдотским доказима, нагађањима и спекулацијама. Да ли је Лењин боловао од неуросифилиса, предмет је дебате међу историчарима и медицинским стручњацима. Неки извори тврде да је Лењин имао симптоме који би могли да укажу на присуство неуросифилиса, укључујући његове озбиљне здравствене проблеме у последњим годинама живота, као што су неколико можданих удара и делимична парализа.

Међутим, постоји мало доказа за ово, а многи истраживачи оспоравају ову теорију, сугеришући друге узроке његових здравствених проблема, укључујући могуће тровање, генетске болести или друга неуролошка стања. Не постоје званични медицински документи или убедљиви докази који би подржали Лењинову дијагнозу неуросифилиса, а велики део онога што је доступно заснива се на ограниченим медицинским информацијама и постморталној анализи његовог здравља.

Важно је напоменути да медицинске дијагнозе историјских личности треба посматрати са опрезом, посебно када су засноване на ограниченим подацима и нису поткријепљене поузданим медицинским картонима. Стога, све тврдње о Лењиновим болестима, укључујући неуросифилис, треба сматрати хипотетичким, а не коначно потврђеним.

Фазе

Нелечени сифилис се развија у четири стадијума: примарни, секундарни, латентни и терцијарни. Примарни сифилис карактерише типичан безболни сифилитични чир, назван шанкр, који се појављује у пределу инокулације након периода инкубације који траје 2-3 недеље. Секундарни сифилис се јавља недељама или месецима касније код скоро 25% нелечених пацијената, а лимфаденопатија, гастроинтестинални поремећаји и промене у централном нервном систему. На крају латентног периода, терцијарни сифилис се развија код 25% нелечених пацијената. Терцијарни сифилис се јавља 1-30 година након примарне инфекције. Ова инфламаторна болест полако напредује као неуросифилис или сифилис гумозе. [7],[8]

Фазе неуросифилиса су уско повезане са општим стадијумима сифилиса јер се неуросифилис може развити у било којој од ових фаза ако инфекција Трепонема паллидум продре у централни нервни систем. Ево кратког описа фаза сифилиса и потенцијалних неуролошких манифестација повезаних са њима:

Примарни сифилис

У овој фази, на месту уласка бактерије формира се тврд, безболан чир (шанкр). У ретким случајевима, примарни сифилис може бити праћен менингитисом, који је рани облик неуросифилиса.[9]

Секундарни сифилис

Ову фазу карактерише обиман осип, лезије слузокоже и лимфаденопатија. Неуросифилис у овој фази може да се манифестује као менингитис, менинговаскуларни неуросифилис и рани знаци паренхиматозног неуросифилиса, као што су благо когнитивно оштећење или промене понашања.

Латентни сифилис

У овој фази инфекција се не манифестује клинички, али бактерија остаје у телу. Неуросифилис се још увек може развити у овој фази, често без очигледних симптома, што отежава дијагнозу без специфичних тестова.

Терцијарни сифилис

Ово је касна фаза болести која се може развити много година након почетне инфекције. Неуросифилис у овој фази може се манифестовати као гуматозни неуросифилис, прогресивна парализа (Генералова парализа) и табес дорсалис.

Важно је напоменути да се неуросифилис може развити у било којој фази сифилиса и да не прати увек прогресивни редослед фаза укупне болести. Рана дијагноза и лечење сифилиса су од кључне важности за спречавање развоја неуросифилиса и других озбиљних компликација.

Обрасци

Неуросифилис се може манифестовати у различитим облицима, у зависности од захваћених делова нервног система и обима болести. Ево главних облика неуросифилиса:

1. Асимптоматски неуросифилис.

• Ово је најчешћи облик, који се јавља пре развоја симптоматског сифилиса.
• Пацијенти нису свесни да су погођени и немају знакове неуролошких болести.
• Дефинише се присуством абнормалности цереброспиналне течности код пацијента са серолошким знацима сифилиса, али без неуролошких симптома.
• Пре појаве пеницилина, дијагноза ВНС-а је била важна у предвиђању прогнозе и исхода пацијената у односу на неуролошке последице сифилиса.

2. Менинговаскуларни неуросифилис

Менинговаскуларни неуросифилис је редак облик раног неуросифилиса који изазива инфективни артеритис и исхемијски инфаркт. Ово стање се може манифестовати код младих пацијената са неколико случајева церебралне хеморагије, посебно код пацијената инфицираних ХИВ-ом (Секикава & Хонго, 2023). Менинговаскуларни неуросифилис се може дијагностиковати на основу клиничких знакова и анализе крви и цереброспиналне течности. Ангиографија магнетном резонанцом може показати неправилности базиларне артерије, што је карактеристично за ово стање (Галлего ет ал., 1994).

Занимљиво је да је повећана инциденција менинговаскуларног сифилиса (38,5% свих случајева неуросифилиса), а исхемијски мождани удар са специфичном клиничком сликом је добро позната компликација менинговаскуларног сифилиса (Пеззини ет ал., 2001). Снимање зида крвних судова високе резолуције (ХР-ВВИ) је једна од техника која се користи за директну визуализацију зида крвних судова. У ретком случају менинговаскуларног неуросифилиса где је васкулитис интракранијалних артерија процењен коришћењем ХР-ВВИ, симптоми пацијента су се постепено побољшали након третмана интравенозним пеницилином Г и оралним антиагрегационим агенсима (Инуи ет ал., 2021).

Менинговаскуларни неуросифилис је диференцијална дијагноза код младих пацијената са церебралним инфарктом, посебно код пацијената инфицираних ХИВ-ом. Тачан и благовремен третман може зауставити напредовање и евентуално побољшати симптоматологију. Дијагноза и праћење побољшања могу се пратити помоћу снимања интракранијалног артеријског зида коришћењем МРИ са контрастом (Перез Барраган ет ал., 2017).

3. Паренхиматозни неуросифилис

Паренхиматозни неуросифилис је облик неуросифилиса у коме је захваћен паренхим мозга и кичмене мождине. Овај облик болести може се манифестовати неколико година или чак деценија након примарне инфекције сифилисом. Паренхиматозни неуросифилис спада у две главне категорије: прогресивна парализа (Генералова парализа) и табес дорсалис.

Прогресивна парализа (Генералова парализа).

Прогресивна парализа је најтежи облик паренхиматозног неуросифилиса. Утиче на мозак и карактерише га постепено погоршање когнитивних функција, што доводи до деменције. Међу симптомима прогресивне парализе су:

• Менталне промене укључујући промене личности, губитак критичког мишљења, апатију или манију.
• Поремећаји говора као што су муцање, тешкоће у формулисању мисли.
• Тремор руку и лица, посебно карактеристичан "паралитички тремор".
• Поремећаји кретања, слабост.
• Промене вида, могуће развој Аргилл-Робертсоновог синдрома, у којем зеница не реагује на светлост, али је реакција на близину очувана.

Бол у леђима

Табес дорсалис утиче на задње стубове кичмене мождине и корене задњих нерава, што доводи до дегенерације нервног система. Симптоми табес дорсалис укључују:

• Јак бол у ногама, доњем делу леђа, стомаку, који може бити налик на напад.
• Сензорни поремећај, посебно у доњим екстремитетима, што доводи до губитка осећаја бола и температуре.
• Атаксија - поремећена координација покрета, посебно у мраку.
• Одсуство коленских и Ахилових рефлекса.
• Дисфункција карличних органа.
• Развој артропатије (уништење зглобова) због губитка сензације.

Дијагноза паренхиматозног неуросифилиса укључује серолошке тестове на сифилис, анализу цереброспиналне течности и неуролошки преглед. Лечење се обично састоји од продужених курсева антибиотика, претежно интравенских пеницилина. Рана дијагноза и лечење могу успорити напредовање болести, али је оштећење нервног система које је већ наступило често неповратно.

4. фокални неуросифилис.

• Оштећење одређених делова нервног система, што може резултирати жаришним неуролошким симптомима као што су парализа, оштећење вида, оштећење слуха и тако даље.

5. Рани неуросифилис

Рани неуросифилис је инфекција централног нервног система Трепонема паллидум која се може јавити у било којој фази сифилиса, укључујући и најраније фазе. Рани облик неуросифилиса углавном укључује церебралне мембране, цереброспиналну течност и судове мозга или кичмене мождине. Клиничке манифестације могу укључивати асимптоматски неуросифилис, акутни сифилитички менингитис, менинговаскуларни сифилис и увеитис повезан са сифилисом, који такође може да прати рани неуросифилис (Марра, 2009). Инциденција неуросифилиса је повећана међу пацијентима инфицираним ХИВ-ом, посебно међу мушкарцима који имају секс са мушкарцима (МСМ), што ову групу чини посебно рањивом на развој раног неуросифилиса (Флоод ет ал., 1998).

Дијагноза неуросифилиса захтева клиничку, серологију и анализу цереброспиналне течности, док лечење укључује антибиотску терапију, обично интравенски пеницилин. Важно је напоменути да чак и уз адекватну терапију у раним стадијумима сифилиса, неуросифилис се може развити код неких пацијената, посебно оних који живе са ХИВ-ом (Јохнс, Тиернеи, & Фелсенстеин, 1987).

С обзиром на пораст случајева сифилиса последњих година, посебно међу ХИВ инфицираним МСМ, профилакса сифилиса и рана дијагноза неуросифилиса су од кључне важности за спречавање развоја и напредовања ове болести. Важно је темељно проценити пацијенте са сифилисом због неуролошких, офталмолошких и аудиолошких симптома и знакова, као и ниског прага за дијагностичку лумбалну пункцију како би се искључила дијагноза неуросифилиса како би се обезбедио адекватан и благовремен третман.

6. Неуросифилис са касним почетком

Касни неуросифилис је облик неуросифилиса који се може јавити у било којој фази болести сифилиса, укључујући и најраније фазе. Рани облици неуросифилиса углавном погађају мождане мембране, цереброспиналну течност и крвне судове мозга или кичмене мождине. Касни облици неуросифилиса претежно погађају паренхим мозга и кичмене мождине. Увеитис и губитак слуха повезани са сифилисом су најчешћи у раним стадијумима болести и могу пратити рани неуросифилис. Лечење очних болести и губитка слуха повезаног са сифилисом је исто као код неуросифилиса. Неуросифилис је чешћи код пацијената заражених ХИВ-ом, а велики део новије литературе односи се на ову ризичну групу. Овај чланак даје критички преглед недавне литературе о дијагнози, клиничким налазима, факторима ризика и лечењу неуросифилиса (Марра, 2009).

Описани су случајеви неуросифилиса у популацији са високим стопама истовремене инфекције сифилисом и ХИВ-ом у Сан Франциску од 1985. до 1992. године. Неуросифилис је дефинисан новом реактивношћу цереброспиналне течности ВДРЛ; Идентификовано је 117 пацијената са неуросифилисом. Просечна старост је била 39 година, 91% су били мушкарци, 74 (63%) су били белци, а 75 (64%) су били заражени ХИВ-ом. Тридесет осам (33%) имало је ране симптоматске синдроме неуросифилиса. Шест (5%) је имало касни неуросифилис (Флоод ет ал., 1998).

Приказани су случајеви неуросифилиса са израженим неуропсихијатријским симптомима код некомпромитованих пацијената, који показују да је чак и уз рану терапију антибиотицима могућ развој касних облика болести, који захтевају пажљив избор лечења и дијагнозе у касним стадијумима (Јантзен ет ал., 2012).

Ове студије наглашавају потребу за свешћу о касном настанку неуросифилиса као могуће дијагнозе код пацијената са одговарајућом клиничком сликом, посебно код особа инфицираних ХИВ-ом, и важност ране дијагнозе и лечења како би се спречиле озбиљне последице.

7. Латентни неуросифилис

Латентни неуросифилис је облик сифилиса који утиче на централни нервни систем (ЦНС) без очигледних клиничких симптома. Ово стање се може развити код људи са латентним сифилисом, укључујући и оне заражене ХИВ-ом. Важно је напоменути да се неуросифилис може развити у било којој фази болести, чак иу раној фази. Дијагноза и лечење латентног неуросифилиса захтевају пажљиву пажњу, укључујући анализу цереброспиналне течности (ЦСФ) да би се потврдила дијагноза. Ево неколико кључних тачака из тренутног истраживања на ову тему:

1. Студија је показала да је код пацијената заражених ХИВ-ом са латентним сифилисом преваленција потврђеног неуросифилиса (реактивни тест Лабораторије за истраживање венеричних болести (ВДРЛ) у цереброспиналној течности) износила 9,1%. Ово наглашава потребу за пажљивим скринингом и дијагнозом неуросифилиса код ове групе пацијената (Холтом ет ал., 1992).
2. Описани су случајеви неуросифилиса након лечења латентног сифилиса бензатинпеницилином. Ово подржава податке да стандардне дозе ни бензатинпеницилина ни прокаинпеницилина не обезбеђују трепонемицидне концентрације пеницилина у ликвору. Ефикасно лечење неуросифилиса може се постићи применом интравенозног бензилпеницилина (Јøргенсен ет ал., 1986).
3. Тренутни клинички спектар неуросифилиса код пацијената без имунодефицијенције укључује менинговаскуларне, менингеалне и опште паралитичке облике. У поређењу са преантибиотском ером, постоји смањење инциденције касних облика неуросифилиса, углавном табес дорсалиса. Неспецифични налази неуроимаџинга и бољи исход за ране облике наглашавају важност ране дијагнозе и лечења (Цонде-Сендин ет ал., 2004).

Ове студије наглашавају важност пажљивог праћења и дијагнозе неуросифилиса, посебно код пацијената са латентним сифилисом и оних заражених ХИВ-ом. Рано откривање и адекватан третман могу спречити развој озбиљних и неповратних неуролошких последица.

8. Гумозни неуросифилис.

Гумозни неуросифилис је облик терцијарног сифилиса који се карактерише споро прогресивном упалом и формирањем гранулома, у распону од микроскопских лезија до великих туморских маса. Иако кожне, мукозне и коштане гумозне лезије нису ретке, неуросифилис у облику гума је реткост. Употреба Ф18-2-флуоро-2-деокси-Д-глукозе (ФДГ) позитронске емисионе томографије (ПЕТ) је ефикасна у процени метаболичке активности можданих маса, посебно за вођење биопсије и оцењивање глиома. Међутим, инфламаторна природа лезија као што су неуросифилитичне гуме представља изазове за дијагностичке модалитете укључујући ЦТ, МРИ и ПЕТ. Пошто ФДГ није специфичан маркер за малигнитет, неуросифилитична гума може да опонаша глиом високог степена показујући интензиван унос ФДГ, што је потенцијална дијагностичка грешка (Лин ет ал., 2009).

Описан је и случај гуматозног неуросифилиса лезије трећег кранијалног нерва, потврђен МР налазом. Жена стара 44 године имала је двоструки вид и болове у десној страни. МРИ је показао контрастно појачане лезије горњег можданог стабла и трећег кранијалног нерва. Серолошки тестови и лумбална пункција су открили присуство активног сифилиса. Након интравенозног третмана пеницилином Г, контролна магнетна резонанца показала је смањење величине лезије са потпуном резолуцијом у року од 3 месеца (Вогл ет ал., 1993).

Дијагноза и лечење неуросифилиса у облику гума захтева свеобухватан приступ, укључујући серолошка испитивања, МРИ и, у неким случајевима, ПЕТ за процену метаболичке активности лезија. У овим студијама је наглашена потреба за раним откривањем и адекватним лечењем, јер неуросифилис може имитирати друге болести и изазвати озбиљне неуролошке компликације.

Дијагностика неуросифилиса

Дијагноза неуросифилиса је изазовна, посебно код пацијената инфицираних ХИВ-ом. Детекција ДНК Трепонема паллидум у цереброспиналној течности (ЦСФ) ланчаном реакцијом полимеразе (ПЦР) је важан аспект, иако ПЦР не открива увек поуздано неуросифилис, чак и са реактивним тестом Лабораторије за истраживање венеричних болести (ВДРЛ) за ЦСФ (Марра ет ал.., 1996). Поред тога, дијагноза неуросифилиса код пацијената заражених ХИВ-ом са раним сифилисом укључује процену неколико лабораторијских тестова, укључујући аглутинацију честица Трепонема паллидум (ТППА), апсорпцију флуоресцентног трепонемског антитела (ФТА-АБС) и ИННО-ЛИА линеарну имуноанализу сифилиса. узорака ЦСФ. Важни предиктори неуросифилиса су главобоља, визуелни симптоми, број ЦД4 ћелија мањи од 500 ћелија/μЛ и виремија дефинисана бројем ХИВ-1 РНК ≥50 копија/мЛ (Думареск ет ал., 2013).

Упркос потешкоћама, одређивање серолошких и ЦСФ критеријума остаје кључно у дијагнози неуросифилиса. Важно је нагласити да дијагноза симптоматског неуросифилиса захтева усаглашеност са клиничким, серолошким и СМВ критеријумима, док су серолошки и СМВ критеријуми довољни за дијагнозу асимптоматског неуросифилиса (Гонзалез ет ал., 2019). Неуросифилис је чешћи код пацијената заражених ХИВ-ом, а велики део тренутне литературе фокусира се на ову ризичну групу.

Код пацијената са неуросифилисом, цереброспинална течност (ЦСФ) је често абнормална са плеоцитозом и повишеном концентрацијом протеина. Лабораторија за истраживање венеричних болести (ВДРЛ) тест цереброспиналне течности се генерално сматра златним стандардом за специфичност, али се признаје да има ограничену осетљивост. [10],[11]

Остали тестови цереброспиналне течности, укључујући серолошке тестове као што су брзи плазма реагин (РПР) [12], флуоресцентна адсорпција антитела на трепонеме (ФТА-АБС) [13]и тест хемаглутинације Трепонема паллидум[14] и молекуларни тестови укључујући ПЦР, [15]сви су процењени на ликвор и специфичну варијабилност. дијагноза неуросифилиса.

У окружењу антибиотика и коинфекције ХИВ-ом, клиничке манифестације неуросифилиса могу бити различите, што дијагнозу чини посебно изазовном. Узнапредовали стадијум болести може бити неповратан, тако да су рано откривање и лечење идеални. Такође је важно размотрити потребу за неуропенетративним антибиотицима у лечењу (Хоббс ет ал., 2018).

Ови подаци наглашавају потребу за великом сумњом на неуросифилис и рутинским серолошким скринингом код пацијената са неуролошким и психијатријским симптомима, посебно код особа [16]инфицираних ХИВ-ом.

Пункција за неуросифилис

Лумбална пункција (ЛП) игра кључну улогу у дијагнози неуросифилиса, посебно код пацијената са ХИВ инфекцијом и сифилисом без неуролошких симптома. Студија Гханема ет ал. (2009) су показали да критеријуми засновани на титру брзог плазма реагина (РПР) и броју ЦД4 ћелија, уместо критеријума заснованих на стадијуму болести, побољшавају способност идентификације асимптоматског неуросифилиса. Одређени критеријуми, као што је ЛП код пацијената са касним латентним сифилисом или сифилисом непознатог трајања, без обзира на број ЦД4 ћелија или титар РПР, могу побољшати дијагнозу асимптоматског неуросифилиса (Гханем ет ал., 2009).

Либоис ет ал. (2007) су открили да су неуролошке манифестације и серумски РПР повезани са неуросифилисом. У мултиваријантној анализи, лог2РПР је остао повезан са неуросифилисом. Код пацијената без неуролошких манифестација, ризик од неуросифилиса се прогресивно повећавао са повећањем лог2РПР. РПР у серуму од 1/32 идентификован је као најбоља гранична тачка за одлучивање да ли да се уради ЛП (осетљивост 100%, специфичност 40%) (Либоис ет ал., 2007).

Ове студије наглашавају потребу да ЛП дијагностикује неуросифилис, посебно код пацијената са ХИВ инфекцијом и сифилисом, чак и ако немају неуролошке симптоме. Дефинисање тачних критеријума за извођење ЛП може помоћи у идентификацији асимптоматског неуросифилиса и превенцији накнадних неуролошких компликација.[17]

Пацијенте треба пратити након третмана 3, 6, 9, 12 и 24 месеца са серијским нетрепонемским тестовима. Четвороструко смањење ових параметара указује на успешан третман.[18]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза неуросифилиса укључује разматрање низа болести чији се симптоми и манифестације могу преклапати са онима код неуросифилиса. Ово је неопходно како би се поставила тачна дијагноза и прописао адекватан третман. Ево неких стања и болести које треба узети у обзир у диференцијалној дијагнози неуросифилиса:

1. Вирусни енцефалитис и менингитис

Ова стања могу имати сличну клиничку слику као и менинговаскуларни неуросифилис, укључујући главобоље, грозницу, оштећену свест и менингеалне знакове.

2. Мултипла склероза (МС)

МС може да опонаша неуросифилис неуролошким симптомима као што су поремећаји вида, атаксија, парестезије и слабост у екстремитетима.

3. неуролошке манифестације ХИВ инфекције

Нарочито у касним стадијумима ХИВ инфекције, када се може развити деменција повезана са ХИВ-ом или ХИВ енцефалопатија, чији симптоми могу личити на неуросифилис.

4. Лајмска болест (неуроборелиоза)

Ова болест, узрокована борелијом коју преносе крпељи, може се манифестовати и менингитисом, радикулонеуритисом и другим неуролошким симптомима.

5. Неуросифилис код пацијената са латентним сифилисом

Неопходно је разликовати неуросифилис од латентног сифилиса, у којем се у крви пацијента налазе антитела на патоген, али неуролошки симптоми су одсутни.

6. Туберкулозни менингитис

Карактерише га хронични менингитис са лезијама церебралних мембрана, може да имитира менинговаскуларни неуросифилис.

7. Примарни и метастатски тумори мозга

Тумори могу изазвати локализоване неуролошке симптоме и промене понашања, налик неким облицима неуросифилиса.

Методе диференцијалне дијагнозе:

За диференцијалну дијагнозу користе се серолошки тестови на сифилис (као што су РПР и ТПХА), анализа цереброспиналне течности, МРИ мозга и специфични тестови за искључивање других болести (нпр. ХИВ тестови, тестирање на борелиозу).

Темељно узимање анамнезе, клинички преглед и свеобухватан преглед омогућавају постављање тачне дијагнозе и одабир одговарајуће стратегије лечења.

Третман неуросифилиса

Лечење неуросифилиса обично укључује антибиотску терапију, пре свега интравенски пеницилин, који је антибиотик избора за ову болест. Препоруке се могу разликовати у зависности од регионалних протокола и индивидуалних карактеристика пацијента, али опште смернице за лечење укључују следеће:

1. Интравенски пеницилин Г : Стандардни режим лечења укључује интравенски пеницилин Г у високим дозама. На пример, један уобичајено коришћен режим укључује давање 18-24 милиона јединица пеницилина Г дневно, подељених у 3-4 милиона јединица свака 4 сата током 10-14 дана. Тачна доза и трајање лечења могу варирати.
2. Други антибиотици : За пацијенте који су алергични на пеницилин, могу се размотрити алтернативни режими, укључујући доксициклин или цефтриаксон, иако пеницилин остаје пожељна опција због своје високе ефикасности.
3. Надзор и процена праћења : Серолошке тестове треба редовно обављати након третмана како би се пратио одговор на терапију. Ово може укључивати понављање тестова крви и цереброспиналне течности у интервалима након завршетка лечења.
4. Лечење сексуалних партнера : Такође је важно осигурати да се пацијентови сексуални партнери прегледају и, ако је потребно, лече како би се спречило ширење инфекције.
5. Пацијенти заражени ХИВ-ом : Пацијентима са истовременом инфекцијом ХИВ-а и сифилиса могу бити потребне посебне препоруке за лечење и дуже праћење јер ХИВ може утицати на напредовање и лечење сифилиса.

Рано откривање и адекватан третман неуросифилиса је од кључног значаја за спречавање дуготрајних неуролошких оштећења и побољшање исхода пацијената. Увек се препоручује консултација са специјалистом за заразне болести или полно преносиве болести како би се одредио најбољи план лечења.

Цлиницал Гуиделинес

Издвајамо из немачких смерница за дијагнозу и лечење неуросифилиса које је објавило Немачко друштво за неурологију (ДГН) које могу бити корисне у разумевању приступа лечењу ове болести:

1. Дијагностички критеријуми : Вероватни неуросифилис се може дијагностиковати на основу присуства:
   • Субакутни или хронични неуропсихијатријски симптоми.
   • Повећан број ћелија у цереброспиналној течности (ЦСФ) или доказ поремећаја крвно-ликворне баријере.
   • Позитиван ефекат антибиотске терапије против неуросифилиса на клинички ток и налаз ЦСФ.
   • Позитиван серумски ТПХА/ТППА или ФТА тест.
2. Препоруке за лечење : Интравенски пеницилин или цефтриаксон у трајању од 14 дана препоручује се за лечење неуросифилиса. Клиничке податке, серумски титар ВДРЛ и број ћелија ЦСФ треба користити као индикаторе терапијског ефекта.
3. Процена терапијског ефекта : Нормализација титра брзог реагина плазме (РПР) у серуму може прецизно предвидети успех лечења у већини случајева, потенцијално избегавајући потребу за накнадном лумбалном пункцијом у одређеним случајевима. Међутим, може бити мање тачно у предвиђању успеха лечења код пацијената заражених ХИВ-ом који не примају антиретровирусну терапију у поређењу са онима који јесу.

За детаљније препоруке и стратегије клиничког управљања, треба консултовати пун текст смерница. Русија такође може имати сопствене националне смернице за лечење неуросифилиса, доступне преко професионалних медицинских друштава или на веб страницама здравствене заштите.

Прогноза

Прогноза неуросифилиса зависи од неколико фактора, укључујући стадијум болести у време почетка лечења, присуство истовремених инфекција (нпр. ХИВ), као и благовременост и адекватност терапије. Генерално, рана дијагноза и адекватан третман могу значајно побољшати прогнозу.

Са раним третманом.

• Рано откривање и лечење неуросифилиса, посебно у асимптоматској или раној симптоматској фази, обично резултира потпуним излечењем или значајним побољшањем клиничких симптома.
• Опоравак од лечења може бити потпун, али неки пацијенти могу искусити резидуалне симптоме, посебно ако се лечење започне касно у процесу болести.

Са касним третманом.

• Касно започињање лечења може довести до неповратних неуролошких оштећења, укључујући деменцију, промене личности, оштећење вида и слуха, поремећаје координације и покрета. У таквим случајевима, прогноза постаје неповољнија.
• Табес дорсалис и прогресивна парализа су облици касног неуросифилиса који се тешко лече и пацијентима се често остављају значајна ограничења.

ХИВ инфекција и неуросифилис

• Пацијенти са ХИВ-ом и неуросифилисом могу имати тежи ток болести и лошију прогнозу због имуносупресије. У таквим случајевима важно је пажљиво медицинско праћење и агресивна антибиотска терапија.

Значај праћења

• Редовно праћење пацијената након третмана је неопходно за процену ефикасности терапије и рано откривање могућих релапса.

Генерално, прогноза неуросифилиса се побољшава раном дијагнозом и почетком лечења. Међутим, чак и уз благовремено лечење, неки облици неуросифилиса могу оставити трајне или трајне неуролошке последице.

Списак студија везаних за проучавање неуросифилиса

1. „Неуросифилис“ – Аутори: Хемил Гонзалес, И. Коралник, Ц. Марра (2019). Овај чланак даје преглед клиничке презентације, дијагнозе и лечења неуросифилиса и говори о улози лумбалне пункције у раним стадијумима инфекције.
2. „Ажурирање о неуросифилису“ – Ц. Марра (2009). Овај чланак даје критички преглед недавних истраживања о дијагнози, клиничким манифестацијама, факторима ризика и лечењу неуросифилиса.
3. „Неуросифилис и утицај ХИВ инфекције.“. - Аутори: Е Хо, С Спудич (2015). Преглед клиничке презентације, дијагностичких лабораторијских налаза, лечења и лечења неуросифилиса, са фокусом на утицај ХИВ инфекције.
4. „Неуросифилис код пацијената са ХИВ-ом“ – Е. Хобс, Ј. Вера, М. Маркс, А. Баррит, Б. Ридха, Дејвид С. Лоренс (2018). Преглед компликација сифилиса, посебно неуросифилиса, код пацијената са ХИВ-ом.
5. „Ажурирани преглед недавних достигнућа у неуросифилису“ – Аутори: Јиа Зхоу, Ханлин Зханг, К. Танг, Рунзху Лиу, Јун Иу Ли (2022). Ажурни преглед неуросифилиса, укључујући епидемиологију, клиничке манифестације, лабораторијске налазе, коморбидитете, дијагнозу, лечење, прогнозу и главне студије.

Књижевност

• Бутов, ИС Дерматовенерологи. Национални водич. Кратко издање / приредили ИС Бутов, ИК Скрипкин, ОЛ Иванов. - Москва : ГЕОТАР-Медиа,