Торакопластика

Торакопластика је хируршка метода за лечење плућне туберкулозе и компликација након ресекције; Такође се користи за исправљање деформитета грудног коша и кичме. Састоји се у потпуном или делимичном уклањању неколико ребара. Обим операције зависи од дијагнозе пацијента и клиничког облика болести.

У плућна туберкулоза терапеутска торакопластика је операција очувања органа у поређењу са ресекцијама плућа. Вентилационе и гасне размјене плућа остају практично сачувани, свеже се запремина Хемиторак-а и разлози који спречавају природне процесе исцељења - СКРИВЕЛИНГ и цироза плућа елиминисане су се. Иако многе клинике сматрају то торакопластиком, преферирајући га на ресекцију плућа, у другима се користи за третман туберкулозе прилично широко.

Индикације за процедуру

Хируршка интервенција је приказана пацијентима, прво, за виталне индикације - када је потребно да се осигура нормално функционисање унутрашњих органа, које су пре него што су операције погођени или били у неприкладним условима - били су компримовани, искривљени, оштећени итд.

Друго, за чисто козметичку сврху, да се пацијентово тело доведе у естетски прихватљив изглед.

1. Торакопластика за плућну туберкулозу је назначена код пацијената којима је дијагностикована фибротичка каверна туберкулоза, као и - каверноус и >Инфилтратив у случајевима када је терапија лековима анти-туберкулозе неефикасна и / или постоје контраиндикације радикалних интервенција. [ 1]

Курирати то торакопластика је назначена код пацијената са једностраном хроничном фибротичком кавернотном плућном туберкулозом:

• Особе не старије од 50 година које су имале болест не више од две године;
• У фази стабилизације упалног процеса са локализацијом пећине у горњем режња плућа пречника не више од 5 цм са умереном оплодњу осталих режња.
• Пацијенти са полиеморесистантним обликом болести са претежно једностраним локализацијом горњег режња каверних пречника 2-4 цм;
• Поред тога, пацијенти са споро прогресивно билатералном туберкулозом са малим до средњим пећинама.

У сложеним и напредним случајевима, пацијенти су назначени за сложене операције - торакопластика са кавернопластиком, кавернотомијом или бронхусном лигацијом. Обично су индикације за комбиноване операције карактерисане присуством џиновских пећина, чија је величина покрива више од једног или два сегмента плућа.

Корективно интраплеурална торакопластика је назначена код пацијената са касеоским некротичним лезијама у преосталим деловима плућа након ресекције. Избор једностепене или одложене операције диктира се додатним условима, као што је трајање хирургије пнеумонектомије, количином крвног губитка пацијента и тако даље. Тренутно се даје преференција да се одложи торакопластика, 2-3 недеље након пнеумонектомије, јер је једностепена комбинована интервенција карактерисана високи трауматизам.

Индикација за додатну корективну ограничену торакопластику је недиференцирана интервална шупљина, у случајевима када је немогуће одкрастино плућа (деловање деловања); у такозваном "крутом плућу"; присуство имунитета на микобактеријску терапију; еМПХИСЕМА и пнеумосклероза преосталих делова плућа.

Корективна ектраплеурална хирургија је приказана да се појави преостале плородешне шупљине, јер је претходно оперисано плући делимично изгубио способност да се прошири и у условима поновљене ресекције, такво преокретање није само непожељно, већ и мало вероватно.

2. Торакопластика у плеуралном Емпиему (гнојни плеуриси), услов који се често развија након ресекције плућа, назначено је у облику торакомиопластике. Део индиција за комбиноване интервенције настаје у току операција због визуелне инспекције. Код пацијената са ограниченим плеуралним Емпиемом назначено је мање опсежне интервенције. [ 2], [ 3]
3. Терапеутска торакопластика за деформитети у грудима, углавном дијагностицирана груди , свакако је назначена у случајевима када пацијент има значајне поремећаје виталних органа кардиоваскуларног система и респираторних органа, тј. За виталне индикације. Операција се често изводи у детињству и адолесценцији - што је веће прекршаје, ранији је назначена хируршка интервенција. Са деформитетовима који се не мешају у нормалну функцију унутрашњих органа, врши се козметичка торакопластика. Посебно често притужбе на естетске несавршености предњег или задњег дела грудног коша примљени су од пацијената, јер је појављивање тела од великог значаја за ову групу пацијената, што је такође условне индикације за операцију.
4. Слично томе, ако је свеобухватни конзервативни третман неефикасан, то торакопластика се такође изводи за сколиозу кичме. Хируршко лечење је прописано за пацијенте који су завршили формирање кичме (око 13-16 година). Сврха торакопластике за сколиозу је да се елиминише неправилности у функционисању торакалних органа, као и из естетских разлога. [ 4]

Припрема

Преоперативне пацијенте се схватају свеобухватно, што подразумева именовање лабораторија, као и инструменталне дијагностичке студије.

У основи серија стандардизованих тестова:

• Укупна броја крви;
• Уринаналс;
• Блоод биохемија;
• ЦОАГУЛОГРАМ да би се одредио параметре згрушавања крви;
• Тестови за опасне заразне болести - ХИВ, сифилис, хепатитис.

Инструментална дијагностика укључују електрокардиограм, цАРДИАЦ ултразвук и / или израчунатомо томографију, тестирање спољне респираторне функције ( Или спирографија).

На појединачној основи, питање привременог повлачења лекова који утичу на процес згрушавања, као и сврстаност у преузимањем / повлачењу других лекова које пацијент редовно преузима. Пацијенти за пиће и пушење препоручује се да се одричу лоших навика месец дана пре интервенције.

Поред тога, пацијенти са плућном туберкулозом припремају се за операцију од једне недеље до неколико месеци, у зависности од тежине интоксикације и дисфункције респирације. Сама припрема се састоји од терапије лековима против туберкулозе, која је одабрано појединачно за сваког пацијента.

Пацијенти са Емпиемом Плеуре обавезно су додељене да обављају санацију плеурске шупљине како би се уклонила гнојни секрет кроз његову пробијање.

Ноћ непосредно пре операције, без поноћи се не препоручују храна или пиће, укључујући воду.

Пацијент улази у операцијску салу која је уклонила наочаре, контактне сочиве, слушне помоћи, уклоњиве протезе, сатове, накит и верска прибора, уклањање лажних ноктију или уклањања лак за нокте са ноктију.

Техника торакопластике

У торакалној хирургији пацијент обично даје ендотрахеалну анестезију и мировање. Флексибилна цев за интубацију анестезије убацује се у пацијентову трахеју под интравенозну анестезију да спречи бол. Након интубације, пацијент је окренут на трбух руком са стране операције, одмарајући га на вијцу или везан са максимајућим максимализацијом скапуларног повлачења. Рола оперативног стола подиже се испод другог до четвртог ребра како би горња ребра била истакнуто.

1. У овом положају се изводи класична отворена екстраплеурална торакопластика, тј. Без уласка у плеуралну шупљину.

У деструктивним облицима туберкулозе, терапијска хирургија се изводи на следећи начин. Изнад горњег угла скапуле, незнатно изнад (не више од 1 цм) Почиње да се коже пресече на кичму према доле, увлачење 6-7 цм ширине 6-7 цм из линије шифра процеса торакалних краљежака. Рез би требао омотати око доњег угла скапуле и завршити на стражњој аксиларној линији.

Први мишић који се налази испод слоја коже је трапезијски мишић. Први центиметри мишића Трапезиуса не би се никада не би требали смањити, како не би нарушени обнову руку мотора на руку и спречавали атрофију мишића у рамену. Дубље је мишић који подиже лопатицу. Високи рез који укључује овај мишић врата може довести до тортиколиса.

Дозвољено је да се дисектира горњи део најширих мишића леђа, који се ради за потпуније повлачење скапуле.

Да бисте обезбедили оперативни приступ горњим ребрима, сециран је мали и велики ромбоид мишић другог слоја испод трапезијских мишића, а затим прелазе пакете горњег зубачастих мишића.

Ресекција ребра се изводи одоздо према горе, почевши од четвртог до пете ребра.

Локација пећине је важна у одређивању обима рада. Ако се налази испод нивоа клавикула, у првом интеркосталном простору, горња шест до седам ребара се уклања; Ако је у супраклавикуларној зони, обично је довољно уклонити четири до пет горњих ребара. Потпуно, прва, друга и трећа ребра обично се уклањају, заједно са харлизним делом. Уклањање глава ребра (осим прве) и апиколизе (одвајање врпца плућа са фузије) такође су обавезни. Непоштовање ових правила доводи до одсуства жељеног клиничког ефекта.

Најсложеније сложене операције обављају се на пацијентима са џиновским пећинама. Не постоји консензус о превелицици такве интервенције и одлуке доноси оперативни хирург у сваком специфичном случају. Такви пацијенти подвргавају продужену торакопластику са инвагинцијом плућа у области локализације и фиксације инвагијеног дела са шавовима; Микродрујност пећине и фиксације Апекса плућа до осмим ребром (техника А.М. Киселев). Смањење апекса плућа омогућава постизање почетка доброг концентричног колапса пећине. Проширена торакопластика у комбинацији са кавернопластиком, кавернотомијом и окЦлусијом Бронцхуса показала се ефикасном и признатом као најприхватљивије варијанта интервенције.

Ове операције се изводе у фазама за лечење пацијената са билатералном деструктивном туберкулозом. Прва торакопластика у таквим случајевима се изводи на бочној бочној плућима, а након шест месеци, током којих пацијент се прилагођава након прве фазе операције, интервенција се врши на супротној страни.

2. Корективна интраплеурална торакопластика (корекција хемиторакса, укључујући отварање плеурске шупљине) се обично изводи као друга фаза након главног рада два до три недеље касније, мада у ретким случајевима може се извести као једностепена операција. Разлози за његову перформансе су недиференцирани јаз између режња преосталих плућа, немогућност обављања деловања делорме из било којег разлога, емфизем и / или пнеумосклерозе, отпорност на конзервативно лечење и друге индикације.

У таквим случајевима се изводи интраплеурална торакопластика која покрива две или три ребра. Главни услов за обављање операције је уклонити прву ребра што је могуће потпуније могуће. Основни принципи:

• Декорација се изводи из горње ребра до дна;
• Уклањање првог ребра врши се под пуном визуелном контролом;
• Декортификација се врши према облику и величини Хемиторак;
• Потребна корекција се постиже уклањањем половине ребара као у екстраплеуралној торакопластици, тј. Један ребро деконструисан интерно одговара два ребра извана.

Главна фаза хирургије - ресекција плућа врши се из антеролатералног приступа.

3. Пацијенти којима је дијагностикована хронична гнојни плеуриси (Емпиема) са опсежним везом на венективном ткиву могу подвргнути торакопластици према Схеди, развиле га на крају КСИКС века. Операција је трауматична. Стога се изводи ретко и када је немогуће прибегавати нежним методама.

Операција започиње резом на нивоу четвртог ребра. Сва ребра до другог су ресекована, прелазе се на хрскавицу и задњим углом. Шупљина Емпиема је отворена у области фистуле, чинећи рез на јаз између ребара. Помоћу електричне усисавање из шупљине уклоните гнојни садржај, производе пропадања ткива, фибринске угрушке и гранулацијско ткиво. Од дна до врха, зид Плеура се сецира заједно са плеуралним адхезијама, периостеумом и међусобним мишићима. Крвне судове између ребара су стегнуте, на њих се примјењује лигатура, спољни зид шупљине Емпиема је сусиран и потпуно уклоњен у фазама. Сама шупљина се третира антисептиком. Заток мишићно-коштаног сустава се враћа на своје место, пошеуд, два одвода су убачена и притиснута са завој.

Степеништа торакопластика сматра се њежним техником и чешћи. Ово је техника интраплеуралне хирургије, у којој је сачуван интегритет ванбрачне плеуре, јер је са потпуним или делимичним уклањањем ребара, међукостонски мишићи, претходно сецирани, премештени на површину преосталог плућа. Визуелно, интеркостални мишићи подсећају на степенице мердевина, одакле је име операције. У супротном, ова интервенција се зове Линберг торакопластика након назива аутора технике.

4. У поновљеним ресекцијама плућа, екстраплеурална корективна торакопластика се такође користи као профилактичка операција да се спречи формирање преостале плеурске шупљине. Интервенција се изводи из постеролатералног приступа. Ако је потребно значајно смањити обим торакалне шупљине, циљ операције се постиже толико од стране уклоњених ребара, већ дужином уклоњених паравертебралних сегмената. Важно је да се запремина и облик шупљине могу моделирати "ин ситу" приликом извођења корективног торакопластике.

Пошто говоримо о исправци компликација, према савременим концептима, пожељно је одложена интервенција, јер у овом случају хируршко оптерећење на пацијентовом телу није тако сјајно. За две до три недеље, упални процес туберкулозе не реактивира се значајно, а такође и тако кратак период рехабилитације не доводи до повећања обима друге интервенције. У кратком времену која је прошла након ресекције плућа, преостала шупљина (чак и ако се формира) неће повећати и биће елиминисана на исти начин као у једностепеном раду, тачно дуж истог ребра, у којима је формирана и радиолошки одређена.

5. Торакопласте за исправљање урођених деформитета торакалне шупљине врше се у великој већини случајева у детињству и адолесценцији. Ово су "чисте" операције (не постоји бактеријска оплодња), што се тиче, по правилу, ресекција дела ребара. И иако је у сваком специфичном случају другачији обим интервенције, користи се употреба различитих хируршких техника и метода, методе фиксације постигнутих корекција, главни савремени трендови се своде на све већу употребу минимално инвазивних операција.

Таква међународно призната метода је насс торакопластика, минимално инвазивна интервенција изведена кроз два мале резове у зиду стернума са леве и десне стране, под контролом торакоскопа, ендоскопским инструментом који омогућава хирургу да поштује акције у оперативном пољу.

Кроз рез на кожи, интрадуктор са плетеницом причвршћено је у поткожни простор. Убацује се испод мишића унутар стернума, а затим иза стернума испред перикардија према супротном перкутаном резу. Увођење уводника врши се под контролом торакоскопа. С друге стране, инструмент се повуче, а убацује се плоча направљена од титанијум или инертног челичног легура (обично на десној страни) дуж формираног "трупа". Једном када буде на месту, ротира се до жељеног положаја. Плоча је фиксирана у торакопластици у складу са насом уз помоћ посебних стабилизатора. Могуће је стабилизовати свој положај тако што ће га причврстити на преостала ребра и интеркостални мишићи или уз помоћ паркових фиксатора, жбица, аутографта костију или хомографта.

Квалитет стабилизације плоча и одсуство унутрашњег крварења надгледа се поновљеном торакоскопијом. Тек тада су постављене шавове и операција се сматра потпуним. Цео процес траје отприлике 60-70 минута.

Торакопластика, чак и у најкомпликованом случају, врло је трауматична интервенција, тако да је пацијент током целе операције дат трансфузију крви за надопуну губитка крви. Ово правило је заједничко свим врстама торакопластика.

Контраиндикације у поступку

Неоперадни пацијенти су људи са тешким менталним поремећајима, тј. Не могу да разумеју и прихватају правила понашања пре, током и после операције, као и оне пате од хроничне бубрежне, хепатиране, срчане, вишерске неуспеха који се не могу надокнадити, тј. Људи који једноставно неће толерисати хируршку интервенцију.

Друге контраиндикације су релативна. То су акутне болести и погоршања хроничних болести, у женском периоду менструације. Хирургија се изводи након опоравка или током ремисије.

Опште контраиндикације терапијском торакопластику као самостална интервенција за плућну туберкулозу:

• Полицаверске лезије плућа;
• Локализација пећина у доњем режња;
• Стеноза великих бронхија, бронхиектичке болести, бронхијална туберкулоза ²²-²²², широко распрострањено гнојни ендобронхитис;
• Круте (дебеле зидне) пећине било које величине;
• Неуспех вишергу;
• Присуство џиновских пећина (више од 6 цм);
• Пећине локализоване у медијастиналном подручју;
• Дисеминирани билатерални процес туберкулозе;
• Склоност лобуларном или централном ширењу џиновских пећина са цировом деформацијом делова преостале плућне паренхиме након ресекције;
• Понављајуће плућне крварење из кавернозног деформисаног, али не срушене рано након операције.

Лекар за лечење треба да буде упозорен на алергије, лоше згрушавање крви, Спавање АПНЕА и употребу апарата за дисање у вези с тим.

Последице после процедуре

Случајне повреде унутрашњих органа могу се појавити током торакопластике, узрокујући нежељене последице након поступка. Најтипичније интраоперативне компликације су:

• Трауматични пнеумоторакс и хемотографија;
• Штета кичмене живе;
• Вагус нерва траума;
• Оштећења звечан чвор;
• Крварење праћено мишићним хематомима;
• Случајна каверна дисекција код пацијената са плућном туберкулозом.

Стога, како би се искључила горе наведене несреће, радиографија груди се врши одмах након операције и обе плодне шупљине су по потреби пробијене.

Компликације након поступка могу се појавити чак и ако је операција савршено извршена. Сви пацијенти пате од јаке синдрома боли након што је анестезија прошао.

Поред овога, најтипичније последице операције у вези са раном крвари и препуштају се.

Што се тиче општег стања, типичне компликације могу укључивати:

• Пнеумоније, и специфични и неспецифични;
• Акумулација испљуба у дисајним путевима и као последица тога, аспирација пнеумонија;
• Плућна ателектаза;
• Респираторна дисфункција и, као последица тога, развој диспнеје, хипоксија, промене у саставу државе и гаса без крви;
• Хиповолемија;
• Кардиоваскуларни неуспех;
• Нежељене реакције са периферног нервног система - неуритиса средњег, радијалног и улнерних нерава;
• Брахијални плекситис;
• Хиподинамијска;
• Опуштање рамена на управљаној страни тела;
• Оштећена моторна функција руке.

После интраплеуралне торакопластике код пацијента са плућном патологијом, плућа се можда неће осигурати стерналним зидом. У овом случају се може догодити парадоксално дисање због формирања флотантног зида у грудима.

После поступка

Постоперативно управљање пацијентима укључује скуп превентивних мера за спречавање развоја компликација. Брига о пацијентима у плућној хирургији и онима који се управљају за уклањање оштећења грудног коша и кичме има и заједничке принципе и неке разлике.

Пре свега, уобичајена је ефикасна анестезија. Одмах након операције пацијент је дат епидуралну анестезију, његово трајање може бити од три дана до недеља. Наркотика Анестетици се користе до 72 сата након торакопластике, не-наркотичасте анестетике око недељу дана.

Обавља се брига о ранији. Прва два дана у доњем углу хируршке ране (у отвореној методи) је одвод за одлив крви из малих мишићних судова. Пацијент је редовно обучен. Последњи убоди се уклањају након 8-10 дана.

У постоперативном периоду стално мери крвни притисак, брзину импулса, ЕКГ. Стално надгледање плућне вентилације, киселине-базе и композиције гаса у крви. Ако је потребно, кисеоничка терапија, кардиотонична терапија, обнављање реолошких својстава крви.

Скоро одмах након операције, пацијенти обављају вежбе дисања, они су прописана терапијска вежба. За 10-12 дана након интервенције, пацијент би требао почети да подигне и спушта руку на управљаној страни. Са одређеном упорношћу пацијента, могуће је у потпуности обновити функцију кретања и избећи закривљеност тела.

Деца и адолесценти који су подвргли торакопластику да исправе торакалне или кичмене кривње постављају се у кревет одмах након операције на плочи у хоризонталном положају на леђима. У торакопластици са торакалним фиксацијом пацијенти могу почети да седе у кревету и ходају већ у другом или трећем дану након операције. Ако операција није праћена додатним фиксацијом, период одмора је продужен на три до четири недеље, након чега пацијент почне да седи у кревету.

Одсуство задржавања испадања и слободног дисања је од великог значаја за пацијенте који су управљали за патологије плућа, тако да се рационалан положај тела сматра полу-седењем, што је обезбеђено уз помоћ посебних носача. Анестезија је од великог значаја не само да побољша општи услов пацијента, већ и за експектор испљува. Пацијенти се плаше да се искачују због бола, а под искарењем анестезије је лако и безболно. Поред тога, они су прописани експекторанси и препоручени су да се два пута или три пута дају чашу топлог млека, као и пити пуно течности.

У раном постоперативном периоду, на грудима се наноси притиском да би се избегли парадоксални покрети деконструисаног дела грудног коша. Остало је све док се одрицање перистеума уклоњених ребара.

Пацијенти који су прошли куративну торакопластику за плућну туберкулозу захтевају прилично дугачак конзервативни постоперативни третман. Они се третирају интензивном полихемотерапијом, што омогућава постизање ефикасног лека, тј. Нестанак пећине и престанак бактеријског излучивања, годину или два након операције.