Торакопластика

Торакопластика је хируршка метода за лечење плућне туберкулозе и компликација након ресекције; користи се и за исправљање деформитета грудног коша и кичме. Састоји се у потпуном или делимичном уклањању неколико ребара. Обим операције зависи од дијагнозе пацијента и клиничког облика болести.

Код плућне туберкулозе терапеутска торакопластика је операција очувања органа у поређењу са ресекцијом плућа. Способност вентилације и размене гасова плућа остаје практично очувана, запремина хемиторакса је смањена, а елиминишу се разлози који спречавају природне процесе зарастања - смежураност и цироза плућа. Иако многе клинике сматрају торакопластику резервном операцијом, преферирајући је од ресекције плућа, у другим се она прилично широко користи за лечење туберкулозе.

Индикације за процедуру

Хируршка интервенција се указује пацијентима, пре свега, за виталне индикације - када је потребно обезбедити нормално функционисање унутрашњих органа, који су пре операције били захваћени или су били у неодговарајућим условима - били компримовани, изобличени, оштећени итд.

Друго, у чисто козметичке сврхе, да се тело пацијента доведе у естетски прихватљив изглед.

1. Торакопластика код плућне туберкулозе је индикована код пацијената са дијагностикованом фибротичном кавернозном туберкулозом , као и кавернозном и инфилтративном , у случајевима када је терапија лековима против туберкулозе неефикасна и/или постоје контраиндикације за радикалне интервенције - ресекцију плућа.[1]

Куративна торакопластика је индикована код пацијената са једностраном хроничном фибротичном кавернозном плућном туберкулозом:

• Особе које нису старије од 50 година које болују од болести не дуже од две године;
• у фази стабилизације инфламаторног процеса са локализацијом каверне у горњем режњу плућа пречника не више од 5 цм са умереном инсеминацијом других режњева.
• пацијенти са полихеморезистентним обликом болести са претежно једностраном локализацијом каверна у горњем режњу пречника 2-4 цм;
• Поред тога, пацијенти са споро прогресивном билатералном туберкулозом са малим и средњим кавернама.

У сложеним и напредним случајевима, пацијентима су индиковане сложене операције - торакопластика са кавернопластиком, кавернотомија или лигација бронха. Обично индикације за комбиноване операције карактерише присуство џиновских каверна, чија величина покрива више од једног или два сегмента плућа.

Корективна интраплеурална торакопластика је индикована код пацијената са казеозним некротичним лезијама у преосталим деловима плућа након ресекције. Избор једностепене или одложене операције диктира додатни услови, као што су трајање операције пнеумонектомије, количина губитка крви код пацијента и тако даље. Тренутно се предност даје одложеној торакопластици, 2-3 недеље након пнеумонектомије, јер једностепену комбиновану интервенцију карактерише висок трауматизам.

Индикација за додатну корективну ограничену торакопластику је недиференцирана интервална шупљина, у случајевима када је немогуће украсити плућа (Делорме операција); у такозваним "укоченим плућима"; присуство имунитета на микобактеријску терапију; емфизем и пнеумосклероза преосталих делова плућа.

Корективна ектраплеурална хирургија је индикована да би се спречила појава резидуалне плеуралне шупљине, јер је претходно оперисано плућно крило делимично изгубило способност ширења, а у условима поновљене ресекције овакво пренатезање је не само непожељно, већ и мало вероватно.

2. Торакопластика код емпијема плеуре (гнојни плеуритис), стање које се често развија након ресекције плућа, индикована је у облику торакомиопластике. Део индикација за комбиноване интервенције јавља се већ у току операција услед визуелног прегледа. Код пацијената са ограниченим емпиемом плеуре индиковане су мање обимне интервенције. [2],[3]
3. Терапијска торакопластика код деформитета грудног коша, углавном дијагностикованих левкастим грудним кошем , свакако је индикована у случајевима када пацијент има значајне поремећаје виталних органа кардиоваскуларног система и органа за дисање, односно за виталне индикације. Операција се често изводи у детињству и адолесценцији - што су већа кршења, то је раније назначена хируршка интервенција. Са деформитетима који не ометају нормалну функцију унутрашњих органа, врши се козметичка торакопластика. Посебно често жалбе на естетске несавршености предњег или задњег дела грудног коша стижу од пацијенткиња, јер је изглед тела од великог значаја за ову групу пацијената, што је такође условна индикација за операцију.
4. Слично томе, ако је свеобухватан конзервативни третман неефикасан, торакопластика се такође ради за сколиозу кичме . Хируршко лечење је прописано за пацијенте који су завршили формирање кичме (око 13-16 година). Сврха торакопластике за сколиозу је уклањање абнормалности у функционисању торакалних органа, као и из естетских разлога.[4]

Припрема

Преоперативни пацијенти се испитују свеобухватно, што подразумева именовање лабораторијских, као и инструменталних дијагностичких студија.

У основи серија стандардизованих тестова:

• укупна крвна слика ;
• анализа урина ;
• Биохемија крви ;
• Коагулограм за одређивање параметара згрушавања крви;
• тестови за опасне заразне болести - ХИВ, сифилис, хепатитис.

Инструментална дијагностика обухвата електрокардиограм , ултразвук срца , радиографију и/или компјутеризовану томографију грудног коша , испитивање екстерне респираторне функције ( спирометрија или спирографија).

На индивидуалној основи решава се питање привременог повлачења лекова који утичу на процес згрушавања, као и сврсисходности узимања / повлачења других лекова које пацијент редовно узима. Пацијентима који пију и пуше се препоручује да се одрекну лоших навика месец дана пре интервенције.

Поред тога, пацијенти са плућном туберкулозом припремају се за операцију од једне недеље до неколико месеци, у зависности од тежине интоксикације и респираторне дисфункције. Сама припрема се састоји од терапије лековима против туберкулозе, која се бира појединачно за сваког пацијента.

Пацијентима са емпиемом плеуре обавезно се додељује санација плеуралне шупљине ради уклањања гнојног секрета путем његове пункције.

Ноћ непосредно пре операције не препоручује се никаква храна или пиће, укључујући воду, после поноћи.

Пацијент улази у операциону салу након што је скинуо наочаре, контактна сочива, слушне апарате, протезе, сатове, накит и религиозне потрепштине, скидајући вештачке нокте или скидајући лак са ноктију.

Техника торакопластике

У торакалној хирургији, пацијенту се обично даје ендотрахеална анестезија и миорелаксанти. Флексибилна цев за интубациону анестезију се убацује у трахеју пацијента под интравенском анестезијом да би се спречио бол. Након интубације, пацијент се окреће на абдомен са руком на страни операције надоле, ослањајући је на столицу на шраф или везује марамицом како би се максимизирало повлачење лопатице. Рола операционог стола се подиже испод другог до четвртог ребра да би горња ребра била истакнутија.

1. У овом положају се ради класична отворена екстраплеурална торакопластика, односно без уласка у плеуралну шупљину.

У деструктивним облицима туберкулозе, терапијска хирургија се изводи на следећи начин. Изнад горњег угла лопатице, нешто изнад (не више од 1 цм) почиње да сече кожа паралелно са кичмом према доле, увлачећи се ширине 6-7 цм од линије спинозних процеса торакалних пршљенова. Рез треба да се обави око доњег угла лопатице и заврши на задњој аксиларној линији.

Први мишић који се налази испод слоја коже је трапезни мишић. Прве центиметре трапезног мишића никада не би требало резати, како не би нарушили обнављање моторичке функције руке и спречили атрофију мишића раменог појаса. Дубље је мишић који подиже лопатицу. Висок рез који укључује овај мишић врата може довести до тортиколиса.

Дозвољено је сецирати горњи део најширег мишића леђа, што се ради за потпуније повлачење лопатице.

Да би се обезбедио оперативни приступ горњим ребрима, сецира се мали и велики ромбоидни мишић другог слоја испод трапезног мишића, а затим се укрштају снопови горњег зупчастог мишића.

Ресекција ребра се врши одоздо према горе, почевши од четвртог до петог ребра.

Локација пећине је важна у одређивању обима операције. Ако се налази испод нивоа кључне кости, у првом међуребарном простору, уклања се горњих шест до седам ребара; ако је у супраклавикуларној зони обично је довољно уклонити четири до пет горњих ребара. У потпуности, прво, друго и треће ребро се обично уклањају, заједно са хрскавичним деловима. Обавезно је и уклањање глава ребара (осим првог) и апиколиза (одвајање врха плућа од фузије). Непоштовање ових правила доводи до одсуства жељеног клиничког ефекта.

Најсложеније сложене операције се раде на пацијентима са џиновским кавернама. Не постоји консензус о препоручљивости такве интервенције и одлуку у сваком конкретном случају доноси операциони хирург. Такви пацијенти се подвргавају продуженој торакопластици са инвагинацијом плућа у пределу каверне локализације и фиксацијом инвагинираног дела шавовима; микродренажа каверне и фиксација врха плућа до осмог ребра (техника АМ Киселева). Спуштање врха плућа омогућава да се постигне почетак доброг концентричног колапса каверне. Продужена торакопластика у комбинацији са кавернопластиком, кавернотомијом и оклузијом бронха показала се ефикасном и препознатом као најприхватљивија варијанта интервенције.

Ове операције се изводе у фазама за лечење пацијената са билатералном деструктивном туберкулозом. Прва торакопластика у оваквим случајевима се ради на страни најугроженијег плућа, а након шест месеци, током којих се пацијент адаптира након прве фазе операције, интервенција се ради на супротној страни.

2. Корективна интраплеурална торакопластика (корекција хемиторакса, која укључује отварање плеуралне шупљине) се обично изводи као друга фаза након главне операције две до три недеље касније, мада се у ретким случајевима може извести и као једнофазна операција. Разлози за његово извођење су недиференциран јаз између режњева преосталог плућа, немогућност извођења Делорме операције из било ког разлога, емфизем и/или пнеумосклероза, отпорност на конзервативно лечење и друге индикације.

У таквим случајевима се ради интраплеурална торакопластика која покрива два или три ребра. Главни услов за извођење операције је уклањање првог ребра што је могуће потпуније. Основни принципи :

• декорација се изводи од горњег ребра до доњег ребра;
• уклањање првог ребра се врши под пуном визуелном контролом;
• декортикација се врши према облику и величини хемиторакса;
• Потребна корекција се постиже уклањањем упола мањег броја ребара него код екстраплеуралне торакопластике, односно једно ребро деконструисано изнутра одговара два ребра споља.

Главна фаза операције - ресекција плућа се врши из антеролатералног приступа.

3. Пацијенти са дијагнозом хроничног гнојног плеуритиса (емпиема) са обимним израслинама везивног ткива могу се подвргнути торакопластици према Шеди, коју је он развио крајем КСИКС века. Операција је трауматска. Због тога се изводи ретко и када је немогуће прибегавати нежнијим методама.

Операција почиње резом на нивоу четвртог ребра. Сва ребра до другог су ресекована, укрштена су у хрскавици и задњем углу. Шупљина емпијема се отвара у пределу фистуле, правећи рез дуж јаза између ребара. Уз помоћ електричног усисавања из шупљине уклањају се гнојни садржаји, продукти распадања ткива, фибрински угрушци и гранулационо ткиво. Одоздо према горе, зидна плеура се сецира заједно са плеуралним адхезијама, периостеумом и интеркосталним мишићима. Крвни судови између ребара су стегнути, на њих се наноси лигатура, спољашњи зид шупљине емпијема се шије и потпуно уклања у фазама. Сама шупљина се третира антисептиком. Мишићно-скелетни режањ се враћа на своје место, зашива се, убацују се два дрена и притискају завојем.

Торакопластика степеништа се сматра нежнијом техником и чешћом. Ово је техника интраплеуралне хирургије, у којој је очуван интегритет екстрамуралне плеуре, јер се потпуним или делимичним уклањањем ребара интеркостални мишићи, претходно сецирани, померају на површину преосталог плућа. Визуелно, интеркостални мишићи подсећају на степенице мердевина, одакле и назив операције. Иначе, ова интервенција се по имену аутора технике зове Линбергова торакопластика.

4. У поновљеним ресекцијама плућа, екстраплеурална корективна торакопластика се такође користи као профилактичка операција за спречавање формирања резидуалне плеуралне шупљине. Интервенција се врши из постеролатералног приступа. Ако је потребно значајно смањити запремину торакалне шупљине, циљ операције се постиже не толико бројем уклоњених ребара, већ дужином уклоњених паравертебралних сегмената. Важно је да се обим и облик кавитета могу моделовати „ин ситу” приликом извођења корективне торакопластике.

Пошто говоримо о корекцији компликација, према савременим концептима, пожељнија је одложена интервенција, јер у овом случају хируршко оптерећење на телу пацијента није толико велико. За две до три недеље процес инфламаторне туберкулозе се не реактивира значајно, а тако кратак период рехабилитације не доводи до повећања обима друге интервенције. За кратко време које је прошло након ресекције плућа, заостала шупљина (чак и ако је настала) се неће повећати и биће елиминисана на исти начин као код једностепене операције, тачно дуж истог броја ребара, унутар границе од којих је настала и радиолошки утврђена.

5. Торакопластика ради исправљања урођених деформитета торакалне шупљине се у великој већини случајева изводе у детињству и адолесценцији. Реч је о „чистим” операцијама (нема бактеријске оплодње), које се тичу, по правилу, ресекције дела ребара. И иако се у сваком конкретном случају претпоставља различит обим интервенције, употреба различитих хируршких техника и метода, методе фиксације постигнутих корекција, главни савремени трендови своде се на све већу употребу минимално инвазивних операција.

Оваква међународно призната метода је Насс торакопластика, минимално инвазивна интервенција која се изводи кроз два мала реза на зиду грудне кости лево и десно, под контролом торакоскопа, ендоскопског инструмента који омогућава хирургу да посматра радње у операционом пољу.

Кроз рез на кожи у поткожни простор се убацује интрадуцер са причвршћеном плетеницом. Убацује се испод мишића унутар грудне кости, а затим иза грудне кости испред перикарда према супротном перкутаном резу. Увођење уводника врши се под контролом торакоскопа. На другој страни се инструмент повлачи, а дуж формираног „дебла“ убацује се плоча од титанијума или легуре инертног челика (најчешће на десној страни). Када је на месту, ротира се у жељени положај. Плоча се фиксира у торакопластици по Нассу уз помоћ специјалних стабилизатора. Могуће је стабилизовати њен положај шивањем на преостала ребра и међуребарне мишиће или уз помоћ Паркових фиксатора, жбица, коштаних аутотрансплантата или хомографта.

Квалитет стабилизације плоче и одсуство унутрашњег крварења прати се поновљеном торакоскопијом. Тек тада се постављају шавови и операција се сматра завршеном. Цео процес траје око 60-70 минута.

Торакопластика је, чак иу најнекомпликованијем случају, веома трауматична интервенција, па се пацијенту током целе операције даје трансфузија крви како би се надокнадио губитак крви. Ово правило је заједничко за све врсте торакопластике.

Контраиндикације у поступку

Неоперабилни пацијенти су особе са тешким психичким сметњама, односно неспособним да разумеју и прихвате правила понашања пре, за време и после операције, као и они који болују од хроничне бубрежне, јетрене, срчане, мултиорганске инсуфицијенције која се не може надокнадити, тј. људи који једноставно неће толерисати хируршку интервенцију.

Остале контраиндикације су релативне. То су акутне болести и егзацербације хроничних болести, код жена - период менструације. Операција се изводи након опоравка или током ремисије.

Опште контраиндикације за терапијску торакопластику као самосталну интервенцију за плућну туберкулозу:

• поликавернозне лезије плућа;
• локализација пећина у доњем режњу;
• стеноза великих бронхија, бронхиектатска болест, бронхијална туберкулоза ²²-²²² степена, распрострањени гнојни ендобронхитис;
• круте (дебеле) пећине било које величине;
• отказивање више органа;
• Присуство џиновских пећина (више од 6 цм);
• каверне локализоване у медијастиналном подручју;
• дисеминовани билатерални процес туберкулозе;
• склоност лобуларном или централном ширењу џиновских каверна са циротичном деформацијом делова преосталог паренхима плућа након ресекције;
• понављајуће плућно крварење из кавернозног деформисаног, али не колабираног рано након операције.

Лекар треба да буде упозорен на алергије, лоше згрушавање крви, апнеју у сну и употребу апарата за дисање у том погледу.

Последице после процедуре

Приликом торакопластике може доћи до случајних повреда унутрашњих органа, које изазивају нежељене последице након захвата. Најтипичније интраоперативне компликације су:

• трауматски пнеумоторакс и хемоторакс;
• оштећење кичменог нерва;
• траума вагусног нерва;
• оштећење звездастог чвора;
• крварење праћено мишићним хематомима;
• Инцидентна кавернозна дисекција код пацијената са плућном туберкулозом.

Због тога, да би се искључиле горе наведене незгоде, радиографија грудног коша се ради одмах након операције и по потреби се пунктирају обе плеуралне шупљине.

Компликације након захвата могу настати чак и ако је операција савршено изведена. Сви пацијенти пате од синдрома јаког бола након проласка анестезије.

Осим тога, најтипичније последице операције на рану су крварење и нагнојавање.

Што се тиче општег стања, типичне компликације могу укључивати:

• пнеумоније, специфичне и неспецифичне;
• акумулација спутума у ​​респираторном тракту и, као последица, аспирациона пнеумонија;
• плућна ателектаза;
• респираторна дисфункција и, као последица, развој диспнеје, хипоксије, промене кисело-базног стања и састава гасова крви;
• хиповолемија;
• кардиоваскуларна инсуфицијенција;
• нежељене реакције из периферног нервног система - неуритис средњег, радијалног и улнарног нерава;
• брахијалног плексуса;
• хиподинамија;
• Опуштено раме на оперисаној страни тела;
• поремећена моторичка функција руке.

Након интраплеуралне торакопластике код пацијената са плућном патологијом, плућа се можда неће спојити са зидом грудне кости. У овом случају може доћи до парадоксалног дисања услед формирања лебдећег зида грудног коша.

После поступка

Постоперативни третман пацијената подразумева низ превентивних мера за спречавање развоја компликација. Нега пацијената у плућној хирургији и оперисаних ради отклањања дефекта грудног коша и кичме има како заједничке принципе, тако и неке разлике.

Пре свега, уобичајена је ефикасна анестезија. Одмах након операције, пацијенту се даје епидурална анестезија, њено трајање може бити од три дана до недеље. Наркотички анестетици се користе до 72 сата након торакопластике, не-наркотични анестетици око недељу дана.

Нега ране се спроводи. Прва два дана у доњем углу хируршке ране (у отвореном методу) је одвод за одлив крви из малих мишићних судова. Пацијент је редовно обучен. Последњи шавови се уклањају након 8-10 дана.

У постоперативном периоду стално мерите крвни притисак, пулс, ЕКГ. Стално праћење плућне вентилације, кисело-базног и гасног састава крви. Ако је потребно, терапија кисеоником, кардиотонична терапија, рестаурација реолошких својстава крви.

Готово одмах након операције, пацијенти изводе вежбе дисања, прописана им је терапеутска вежба. За 10-12 дана након интервенције пацијент треба да почне да подиже и спушта руку на оперисану страну. Уз одређену упорност пацијента, могуће је потпуно обновити функцију кретања и избећи закривљеност тела.

Деца и адолесценти који су подвргнути торакопластици ради исправљања торакалних или кичмених кривина се одмах после операције смештају у кревет на дасци у хоризонталном положају на леђима. Код торакопластике са торакалном фиксацијом, пацијенти могу да почну да седе у кревету и ходају већ другог или трећег дана након операције. Ако операција није била праћена додатном фиксацијом, период одмора се продужава на три до четири недеље, након чега пацијент почиње да седи у кревету.

Одсуство задржавања спутума и слободног дисања је од великог значаја за пацијенте оперисане због плућних патологија, па се сматра да је рационалан положај тела полуседећи, који се обезбеђује уз помоћ посебних носача. Анестезија је од велике важности не само за побољшање општег стања пацијента, већ и за искашљавање спутума. Пацијенти се плаше искашљавања због болова, а под анестезијом искашљавање је лако и безболно. Поред тога, прописују се експекторанси и препоручује се давати два или три пута дневно чашу топлог млека, као и пити пуно течности.

У раном постоперативном периоду на грудни кош се ставља завој под притиском како би се избегли парадоксални покрети деконструисаног дела грудног коша. Оставља се до окоштавања периоста одстрањених ребара.

Пацијенти који су били подвргнути куративној торакопластици због плућне туберкулозе захтевају прилично дуго конзервативно постоперативно лечење. Лече се интензивном полихемотерапијом, што омогућава ефикасно излечење, односно нестанак каверне и престанак излучивања бактерија, годину-две након операције.