Посебности плућа у трудноћи

Један од приоритета у развоју националног здравља је обезбеђивање сигурног материнства и детињства. Ово питање је изузетно релевантно због смањења популације здравих женама које раде, што доводи до повећања перинаталне патологије.

Формирање патологије у перинаталном периоду у 99.5% случајева повезано је са условима који се јављају током трудноће, током порођаја и појављивања у време порођаја, а само у 0.5% случајева то се јавља током прве седмице живота.

До данас, показало се да готово сви постојећи пре трудноће хроничне болести изазвати системске промене у хемодинамике и микроциркулације у формирању фетоплацентарну циркулације, чиме се развија плацентофетал неуспех (ФХФ). Фетоплацентарног инсуфицијенција је клинички синдром који је последица морфолошке и функционалне промене у плаценте у позадини поремећаја државни мајке тело и изгледа фетуса хипоксију и ослабљен раст и развој. Најчешћи узрок фетоплаценталне инсуфицијенције је мајка ектрагенитална патологија.

Екстрагениталне патологија - велика група болести или стања које су у различитом степену утицаја на материнске и перинатални морталитет, инциденцу компликација трудноће, порођаја и периода после порођаја, перинаталне морбидитета.

У структури узрока смртности мајке у Украјини у 2007. Години, екстрагенитална патологија је износила 27,7%; крварење - 25,3%; прееклампсија / еклампсија - 14,4%; емболија са амнионском текућином - 10,9%; тромбоемболизам плућне артерије - 12,1%; сепса - 4,8%; други разлози - 4,8%. Као што се може видети из датих података, скоро једна трећина жена умире од екстрагениталне патологије.

Међу узроцима смрти мајке из екстрагениталне патологије, инфекција је на првом месту - 36,3%; даље - болести циркулационог система - 31,8%, дигестивни органи - 13,6%; малигне неоплазме - 13,6%.

Смртност трудница и материнства пацијената из плућних болести (углавном из плућа) чине треће (13%) након кардиоваскуларних обољења (28,5%) и акутног виралног хепатитиса (18,6%). Међу узроцима смрти од заразних болести је управо плужна болест.

Распрострањеност екстрагениталне и низ клиничких ентитета, компликује трудноћу, захтевали обавезно укључивање у класичном ланац интеракција "акушер - гинеколог - трудна" нови ниво - лекара или специјалисту. Ова интеракција доприноси за пружање мајкама и деци на нови ниво избором стратегија лечења екстрагениталне патологија узимајући у обзир физиолошке промене у женском телу, развија тактику, оптимално време и начин испоруке за максималну сигурност за живот мајке и детета.

Једно од актуелних области такве интердисциплинарне интеракције је управљање трудноћом у позадини патологије респираторног система. У ситуацији у којој "мајка дише за двоје", пнеумонија је посебна опасност као најчешћи узрок развоја акутне респираторне инсуфицијенције (ДВ) у трудноћи.

Распрострањеност болнице ван болнице у трудницама креће се од 1.1 до 2.7 на 1000 рођених, што не прелази стопе међу не-трудницама у доби од 20 до 40 година. Развој пнеумоније на позадини трудноће повећава ризик од компликација од мајке и фетуса, док су стопе смртности упоредиве са онима у општој популацији.

Ситуација се мијења када се ради о периодима епидемије инфлуенце грипа А. Искуства највећих епидемија грипе у КСКС вијеку. Показала је да је највећи морбидитет и морталитет у епидемичном периоду типичан за труднице. Клиничке манифестације акутних респираторних вирусних инфекција (АРИ) и грипа код трудница се не разликују од оних у узрасту упарен популацији трудница, али до трећег триместра повећава ризик од хоспитализације, чак код жена без фактора ризика.

Према Калифорнијском министарству за јавно здравље у априлу-августу 2009. Године (период епидемије грипа "Калифорнија" Х1Н1), 10% од 1.088 хоспитализованих су биле трудне, 57% њих у трећем тромесечју.

Развој инфлуенције А на позадини трудноће увек је повећавао ризик од компликација као што је прерано рођење, синдром акутног респираторног дистреса, повећана стопа материнског и дојенчког морталитета.

Труднице чине само 1-2% укупне популације, а међу пацијентима хоспитализираним током пандемије грипа Х1Н1, 7 до 10%. Према ФДА за период од 14. Априла до 21. Августа 2009, сви пацијенти са потврђеним грипом Х1Н15% били су трудни.

Важно је нагласити чињеницу да трудноћа као физиолошко стање женског тијела није фактор ризика за развој пнеумоније, већ је повезана са великим бројем компликација болести. Да би се схватиле особине кретања плућа у овој групи пацијената, потребно је детаљније размотрити бројне физиолошке промене у њиховом респираторном систему, размјени гасова и имунитету.

Физиолошке особине респираторног система током трудноће. Промене у респираторном систему почињу првом недељом трудноће. Због секреције прогестерона, постоји промена у волумену дисања, а понекад и учесталости респираторних покрета. Сличне појаве могу се видети код не-трудних жена у лутеалној фази циклуса или код постављања прогестерона.

Због трудноће материце, дијафрагма се повећава за 4 цм, док се његова тура не мења. Функционални резидуални капацитет плућа је смањен за 20%. Максимално повећава вентилацију широм трудноћу и рађање би се надокнадило респираторни алкалозе који развија под утицајем прогестерона порастао за 20-40%, алвеоларне повећава вентилацију за 50-70%.

Састав гаса крви. Током трудноће потрошња кисеоника повећава се за 33%.

Физиолошка хипервентилација доводи до развоја респираторне алкалозе - Ра ЦО2 = 28-32 мм Хг. Док Па О2 треба одржавати на 105 мм Хг. Чл. Мање промене у саставу гаса у крви мајке доводе до значајних промјена у оксигенацији фетуса. Потреба тела за кисеоником током трудноће повећава се за 15-20%, док се резервни волумен плућа смањује. Дакле, повећана потрошња кисеоника и смањење компензаторног капацитета респираторног система су фактори који предиспонирају развој озбиљног ДВ. Ризик преноса на вештачку вентилацију плућа са развојем пнеумоније код пацијената ове групе повећан је за 10-20%. Развој тешке хипоксије против пнеумоније је трећа најчешћа индикација за интубацију међу свим породичним пацијентима.

Имунитет. На позадини трудноће се смањује цитотоксична активност лимфоцита, смањује се количина Т-хелпера и смањује се активност НК-убице, што повећава осетљивост на вирусне и гљивичне инфекције. За труднице са присуством жаришта акутне и хроничне инфекције карактеристична је супресија ћелијског и недостатак адекватног одговора са стране хуморалног имунитета. Трудноћа повећава ризик од компликација грипа за 50%.

Повећана инциденција грипа међу трудницама повезана је не само са физиолошким и имунолошким променама у телу мајке, већ и са стално променљивом антигеном структуром вируса.

Пандемија грипа Х1Н1 показала је да су пацијенти у трећем тромесечју трудноће и жене у раном постпартум периоду најопаснији за овај вирус. Према радној групи Цалифорниа Пандемиц (Х1Н1), 22% од укупног броја пацијената (102 жене) имало је потребу за уписом у јединицу интензивне неге (ИЦУ) и подршку дисајних органа. Смртност међу трудницама након пандемије из 2009. Године износила је 4.3 смртних случајева мајке на 100.000 живорођених.

Међу факторима ризика за пнеумоније невезаним за физиологији трудноће, најважнији су ХИВ, цистичну фиброзу, анемију, стероида, укључујући обстетричке индикације, астму (идентификоване у 16% хоспитализација за пнеумоније трудне током епидемије грипа Х1Н1 Цалифорниа) и трећи триместар трудноће (према различитим студијама, 50 до 80% случајева пнеумоније јављају у овом периоду).

Као последица респираторне инсуфицијенције најозбиљнија компликација пнеумоније су акутни фетални дистрес, смрт фетуса, превремени порођај са ниском порођајном тежином (мање од 2500 г у 36% случајева).

Код новорођенчади рођене мајке са пнеумонија грипа Х1Н1 позадини чешће интраутерине пнеумоније, церебралне исхемије, интравентрикуларни крварења, велики и вегетативне-висцералне синдром, пролазне миокардне дисфункције. Компликације које произилазе из позадине ове патологије довеле су до повећања стопа смртности одојчади; зависно од студија је од 1,9 до 12% о.

Циљ ове студије био је да се утврде карактеристике пнеумоније у трудноћи и ефикасности вага ПСИ, Цурб-65 и Цоопланд у процени стања трудница, и истакните групу фактора ризика за тешку ДН, развијају алгоритам пацијената са симптомима САРС са положаја опште праксе.

Изабране су 25 историјских случајева трудница које су током патологије интензивне неге и / или патологије трудноће (ОСТ) за период од октобра 2009. До марта 2011. Године. Пацијенти су подељени у две групе: они који су прошли ИЦУ (н = 18) били су прва група, а друга група третирана у ОПБ (н = 7). Просечна старост трудница у првој групи била је 29 ± 3,3 године, у другој групи - 23 ± 6,7 година.

Анализа података показала је да је 88% пацијената у време болести било у трећем тромесечју трудноће. Као иу првом, иу другој групи жене са екстрагениталном патологијом доминирале су - 67% и 72%, респективно. Сви пацијенти који су били подвргнути ИЦУ третману били су хоспитализовани током епидемије грипа од 2009. До 2010. Године, само у 3 виролошки потврдјена инфлуенца А Х1Н1.

Према заповести Министарства здравља Украјине од 19.03.2007 броју 128 "о одобравању клиничких протокола бриге, специјалитет" пулмологија "" за оценки гравитација СТАТУС патсиента са упалом плућа и дефиницијама уровња пружи помоћ медитсинскои исползуиутсиа схкалы ПСИ и обуздавање-65.

Ретроспективна процена трудница у вријеме пријема у ИЦУ или ОПБ показала да према скали ЦУРБ-65 50% пацијената хоспитализованих на интензивној нези, били подложни Амбулантно лечење, 48.2% - хоспитализацију а само 1,8% испуниле критеријуме за лечење у ИЦУ. 100% пацијената друге групе у ЦУРБ-65 је постигао 0 поена, тј. Био је предмет амбулантног лечења.

Слична слика је добијена коришћењем ПСИ скале. Оф 18 пацијената примљен у ИЦУ, 16 је постигао мање од 70 поена (И и ИИ ризика) - индикација за лечење пацијента, пацијената 1 додељен групи ИИИ (стационирано лечење) и 1 - ог до ИВ (третирана на интензивној нези). Све труднице које су биле третиране ОПБ класификоване су као ризичне групе према скали ПСИ.

Према заповести Министарства здравља Украјине од 28.12.2002 број 503 "На побољшање амбулаторнои опстетричке заштите у Украјини" беременные отсенивалис Сцале Цоопланд за дефиниције уровња медитсинскои пружи помоћ. Сви пацијенти су говорили о групама са високим или веома великим ризиком од развоја перинаталне или материнске патологије. У првој групи, већина (62%) трудница је била у врло високим ризичним групама, ау другој групи ова категорија пацијената била је 42%.

Труднице које су прошле кроз ИЦУ биле су подијељене у 2 групе: пацијенти чије је прва апликација за медицинску негу поклопила са датумом хоспитализације у ИЦУ (н = 12); Пацијенти који су примљени у специјализоване болнице (ФБС, породични одјел ЦРХ) (н = 7).

Карактеристике групе трудница које су првобитно биле хоспитализоване у ИЦУ:

• 84% жена је било између 30 и 40 година;
• Према скали Цоопланда, 4 пацијента су били високи и 8 су били веома високог ризика (7 до 17 поена);
• код четири пацијента са најнижим у групној тачки на скали Цоопланда (5-6 поена) забиљежена је најновија апликација за медицинску негу - 3-4 сата након појаве болести;
• 50% пацијената у групи са високим ризиком у Цоопланду је хоспитализирано у ИЦУ 24-48 сати након појаве болести, што указује на то да је ова група трудница предиспонирана да развије акутни ДВ;
• у структури екстгениталне патологије у целој групи пацијената, у почетку су хоспитализовани у ИЦУ, хронични пиелонефритис, бактеријска вагиноза, анемија И-ИИ ст.

Главни показатељ хоспитализације у ИЦУ био је смањење Сат О2 на 95%. Анализа састава гаса венске крви показала је да је чак и са Сат О2 у интервалу од 90-95%, парцијални притисак О2 венске крви (ПвО2) значајно смањен. На пример, са Сат О2 једнако 94%, Пв О2 је 26 мм Хг. Чл. Са брзином од 37-42 мм Хг. Ст, што указује на присуство "латентне хипоксије", која је повезана са карактеристикама криве дисоцијације хемоглобина.

Оксигенацију карактеришу два фактора: засићење кисеоника хемоглобина и напетости кисеоника у крви. Ови параметри су међусобно у односу према одређеном облику и позицији криве дисоциације хемоглобина (слика). Стрм део кривине указује на могућност везивања кисеоника хемоглобином у плућима и његов повратак у ткива са малим промјенама парцијалног притиска кисеоника (ПвО2). Равен део кривине указује на смањење афинитета хемоглобина за кисеоник у региону високих вредности ПвО2.

Умерена хипоксемија се првенствено карактерише смањењем Пв О2, док се засићеност кисеоника са крвљу мења мало. Дакле, са смањењем Пв О2 од 90 до 70 мм Хг. Чл. Засићење се смањује за само 2-3%. Ово објашњава зашто неки аутори пуштен такозвани "скривени" или "латентни", хипоксија, када је изражен у супротности плућне респираторног хипоксемијом према засити крв са кисеоником, није детектована.

Ови подаци указују на то да употреба само пулсозиметрије за одређивање степена хипоксије, нарочито код пацијената са екстрагениталном патологијом, може довести до потцјењивања озбиљности стања труднице. Стога је у плану испитивања пацијената са респираторном патологијом у контексту трудноће са засићеном вриједношћу мање од 95% неопходно укључити анализу састава гаса крви.

Стога, фактори ризика за развој тешке пнеумоније, посебно током епидемије инфлуенце, укључују: ИИИ тромесечје трудноће; старост од 30 до 40 година; присуство екстрагениталне патологије, нарочито анемије и жаришта хроничне инфекције (хронични пијелонефритис, бактеријска вагиноза); висок и веома висок ризик на скали Цоопланд; касније траже медицинску помоћ, што доводи до погоршања прогнозе тока болести, чак и код пацијената без екстгенгениталне патологије.

Имајући у виду ове чињенице, жене у ИИ и ИИИ триместар трудноће треба охрабрити да добијем против грипа, као и да се изврши оксиметрије за све пацијенте са упалом плућа у свакој фази неге следи одређивање гаса крви у јединици интензивне неге. Лечење упале плућа код трудница, без обзира на гестацијске старости и присуству или одсуству екстрагениталне патологије захтева динамички мониторинг као акушера-гинеколога и терапеута. Према томе, оптимални режим третмана за ову категорију пацијената је стационаран.

Проф. ТА Пертсева, ванр. ТВ Киреева, НК Кравченко. Специфичности пнеумониае током трудноће // Интернатионал Медицал Јоурнал №4 2012

[1], [2], [3]