Утврђивање антибиотске профилаксе заразних компликација у операцијама великих зглобова

Повећање броја операција на великим зглобовима, недостатак адекватних клиника за подршку материјал, приступ интервенцијама недовољно обучено особље не дозвољавају да се данас како би се елиминисала најопаснијих развој постоперативних компликација - периимплантантнои инфекције. Један од најважнијих фактора је превенција дроге.

Бројне недавне публикације показују да чак систематска употреба антимикробних и беспрекорном хируршке технике у неким случајевима не спречавају развој постоперативних инфективних компликација. Дакле, инциденција дубоких инфекција са тоталном артропластиком куке достигла је раније 50%, а сада, према страним и домаћим публикацијама, 2,5%. Лечење пацијената са ове компликације укључује поновљеном хируршке интервенције, поново именовање антибактеријска, имунотерапија, да не помињемо значајну продужење хоспитализације и могуће инвалидитет пацијента.

Цлассицал Периоперативна профилакса шема наведено у већини смерницама за антибактеријску хемиотерапију у ортопедији, претпоставља током употребе цефалоспорина И-ИИ генерације планирано операција (ЦА И-ИИ). Избор ових лекова узрокован је, као што је познато, чињеница да је са микробном контаминацијом површине ране главни узрочник постоперативне инфекције С. Ауреус. Међутим, како показује пракса, употреба ЦС И-ИИ не омогућава увек гладан постоперативни период и спречава развој постоперативних заразних компликација. Разлози за такве неуспјехе су неадекватна процјена фактора ризика, који, поред кључних одредби заједничких за све хируршке интервенције, у скелетној хирургији имају низ главних карактеристика. Ово се може формулисати на следећи начин:

• Прво, посебна карактеристика је присуство додатног супстрата за адхезију потенцијалних патогених патогена - имплантата. Употреба поменутих антибактеријских лекова у овом случају не обезбеђује потпуну елиминацију адхерентних бактерија. С тим околностима, могућност одложеног испољавања инфекције после оперативне интервенције у распону од неколико дана до две године или више је директно повезана;
• друго, предложена схема не узима у обзир могућност хематогеног ширења патогена из удаљених жаришта инфекције. Ово питање је недавно добило посебну пажњу јер су добијена бројна потврда о могућностима развоја постоперативних компликација у присуству инфективног процеса у усној дупљи, респираторном тракту или уринарном тракту;
• додатни фактор ризика је присуство неадагнетизиране интраартикуларне инфекције код пацијента;
• значајно повећање учесталости површних и дубоких инфективних компликација у укупној замени кука примећује се и код пацијената са дијабетес мелитусом, реуматоидним артритисом, са терминалном бубрежном инсуфицијенцијом.

Коначно, јединствени избор за периоперативну превенцију ЦИ И-ИИ у потпуности занемарује хетерогеност групе пацијената који улазе у хируршко лечење. Чак и са површном анализом, јасно је да пацијенти који улазе у такве операције морају бити рангирани у најмање неколико група. Први треба да укључи пацијенте којима се први пут управља, а други - пацијентима који улазе у поновљене операције након уклањања несолвентних структура. Трећа и четврта, респективно, треба додијелити пацијентима са септичким компликацијама у историји и пацијентима који су раније добили терапију антибиотиком. Протоколи антибиотске профилаксе код пацијената различитих група не могу бити идентични.

Када планирате тактику антибиотска профилакса лекара, поред узимајући у обзир све могуће факторе ризика за инфективне компликације у свом пацијенту, мора да поседује поуздане и правовремене информације о пропорцији патогена у структури постоперативних инфективних компликација у одељењу. У том погледу, незаменљиве методе испитивања су исправно изведене микробиолошке или ПЦР студије. Материјал, у зависности од клиничке ситуације, може се добити интраоперативно током заједничке пункцијом у проучавању протезе фрагмената, цемента или отпуштању из ране (фистуле).

Такође треба узети у обзир да је узрочник постоперативне компликације ране можда микробиолошка удружења, која према нашим подацима представљају до 7% свих резултата микробиолошке студије. Ови резултати су добијени из бактериолошке студије материјала у више од хиљаду болесника током 10-годишњег мониторинга. Са квалитативном проценом етиолошког значаја узрочних средстава инфекције рана установљен је претежни састав "учесника" удружења: Стапх. Ауреус у комбинацији са Пс. Аеругиноса - 42,27%, Стапх. Ауреус са Пр. Вулгарис - 9,7%, Стапх. Ауреус са Пр. Мирабилис - 8,96%, Стапх. Ауреус са Е. Цоли - 5,97%, Стапх. Ауреус са Стр. Хемолитикус и Пс. Аеругиноса са Пр. Вулгарис - не 5,22%.

Један од проблема антибактеријске фармакотерапије је све већи отпор болничких сојева. Приликом одређивања осетљивости ових врста на цефалоспорине прве генерације добили смо резултате који показују високу отпорност на ове антибактеријске лекове. Стапх. Ауреус, који се сматра главним "кривцем" таквих компликација, био је осјетљив на цефалоспорине прве генерације само у 29.77% случајева.

Поставља се питање: да ли постоје методе за данас које омогућавају да у свим случајевима постигнемо одсуство постоперативних заразних компликација приликом интервенције на мишићно-скелетном систему? Наравно, поред адекватне / неадекватне антибиотске профилаксе, исход операције одређује се преоперативном припремом, поштовањем асептичких правила, особинама хируршке интервенције и чак оперативног стања. Истовремено, адекватна употреба антибиотика може играти кључну улогу током постоперативног периода.

На основу резултата десет бактериолошка испитивања, предложили смо шеме периопераливним профилакса инфекције ране у кука кука обухвата парентералну примену друге генерације цефалоспорина и цефуроксим препарат из групе флуорисаних кинолоне - ципрофлокацин.

Цефуроксим је даван у дози од 1,5 г 30 минута пре операције, затим 0,75 г три пута дневно 48 сати након операције. Ципрофлоксацин је примењен у дози од 0,4 г двапут дневно током 3-5 дана. У овој комбинацији, цефуроксим пружа довољно активности против стафилококова и ентеробактерија, а ципрофлоксацин - против грам-негативних микроорганизама. Употреба такве схеме омогућила је поништење броја постоперативних компликација повезаних са развојем инфекције ране након инсталације протезе зглобног зглоба. Тренутно инциденца таквих случајева у одељењу за ортопедску трауматологију ККБ не прелази 5,6%.

Развој стафилококне инфекције повезане са протетиком може се превазићи применом рифампицина.

Међутим, мора се запамтити да се код монотерапије овом леком отпор брзо развија. Зиммерии ет. Ал. (1994), с обзиром на други функција, предложили смо употребу као превенцији постоперативних компликација повезаних са имплантата асоцирани стафилококног инфекције, комбинација два антибактеријских агенаса: рифампицина у комбинацији са оралним ципрофлоксацина.

Верујемо да стратегија антибиотике за профилаксу у сваком конкретном случају може бити дефинисана на следећи начин:

• Цефазолин постављење или Периоперативна профилакса цефуроксим приказаних болесника ради прво одсуство фактора ризика, немају (усвојен санитарним) далеки фокуса инфекције, претходно нису третирани антибиотицима;
• у свим осталим случајевима препоручљиво је размотрити именовање два антибактеријска лекова или ултра широког доза препарата који се преклапају читав спектар потенцијалних патогена. Ако се сумња да су присутни сојци отпорни на метицилин, лекови који су изабрани ће бити ванкомицин у комбинацији са рифампицином, са анаеробном инфекцијом - клиндамицином. Када идентификујете Пс. Предност аеругиноса треба дати цефтазидиму или цефепимеу, а мешовитој флори ће бити потребна администрација антибактеријских лекова из групе карбапенема.

Активно коришћење комбинованом сврхе две врсте антибиотика за превенцију инфекције парапротезнои дозвољено током последње три године да се смањи број таквих компликација у ортопедији №2 Гаусе РЦХ РТ Министарство здравља на 0,2%. Активна употреба квалитетних имплантата, антибиотска профилакса, смањење трајања операције, адекватна дренажа су основа за успешан рад.

Према томе, приступ периоперативној антибиотској профилакси не би требао бити равномеран. Режим лијечења треба развити појединачно за сваког пацијента, узимајући у обзир све анамнестичке особине и могуће факторе ризика, карактеристике фармакокинетике и спектар антимикробне активности антибактеријских лијекова код одређеног пацијента. Чини нам се да у овом случају најбољи резултат може да се постигне заједничким радом лекара који је присутан и клиничког фармаколога, јер је то компетентан избор антибактеријске терапије која може играти кључну улогу у успешном исходу лечења.

Доктор медицинских наука, професор Богданов Енвер Ибрагимовић. Утврђивање антибиотске профилаксе инфективних компликација у операцијама великих зглобова // Практична медицина. 8 (64) Децембар 2012 / запремина 1

[1], [2], [3], [4], [5]