Диагностика увеничного анкилозируусего спондилоартрита

Када се дијагностикује малољетни спондилитис, треба водити постојећим класификацијским и дијагностичким критеријумима на основу комбинације анамнестичких података, клиничких манифестација и потребног минимума додатних студија:

• Радиографија карлице;
• Кс-зраци, МРИ и ЦТ кичме и периферних зглобова (у присуству клиничких података);
• испитивање офталмолога на прорезу за провјеру присуства и природе увеитиса;
• функционални преглед срца;
• имуногенетичка анализа (ХЛА-Б27 типкање).

Највише прихватљиви, општеприхваћеним критеријуми класификације за групу малолетничког спондилитис - критеријуми предложила Европске групе за проучавање спондилоартропатија (ЕССГ), који високо вреднује њихове осетљивости и специфичности у оквиру међународних мултицентрично студија.

Критеријуми за класификацију Европске групе за проучавање спондилоартропатија

• Бол у кичми и / или артритису (асиметрична, претежно доњих екстремитета).
• Један или више од следећих критеријума (тренутни или претходни):
  • присуство у рођацима првог или другог степена сродства анкилозног спондилитиса, псоријазе, реактивног артритиса, Црохнове болести или улцеративног колитиса;
  • псоријаза;
  • инфламаторна болест црева (Црохнова болест или улцеративни колитис, потврђена радиографски или ендоскопски);
  • уретритис, цервицитис или акутна дијареја која се догодила 1 месец прије појаве артритиса;
  • повремени бол у задњици;
  • бол у петама;
  • сакроилеитис, потврдјен радиографски (билатерална ИИ-ИВ фаза или једнострана ИИИ-ИВ фаза).

Критеријуми спондилоартритис класификације су оптимални разликовати овај опсег болести са јувенилни реуматоидни артритис, међутим, наметање ове групе у погледу формулисања дијагнозе је неприкладно, јер то значи концепт "неиздиференцираном спондилоартритис" и дијагностикован према ИЦД-10 дијагноза код за оба М46, односно изван рубрике малољетног артритиса (М08). Дијагноза јувенилног хроничног артритиса (ЈЦА) је најприкладнији да се односи преспондилицхеских стаге малољетничког анкилозни спондилитис, када болест може увек не испуњавају критеријуме општеприхваћене АЦ. Да је ово дијагноза омогућава да се свесно погрешан дијагнозе јувенилни реуматоидни артритис у оним ситуацијама у којима је вероватноћа даљих спондилитис. Да скрене пажњу на предвиђеном исходу оправдано формулација дијагноза ЈЦА спецификација марки "је ХЛА Б27 повезане са" код оних пацијената који су били подвргнути иммуногенетиц Студија је идентификован ХЛА Б27 антиген.

Надлежно је верификација дијагнозе малолетнике анкилозни спондилитис само ако у складу са општеприхваћеним међународним критеријумима анкилозни спондилитис, од којих је најчешћа су сада оспособљене да модификују критеријуме Нев Иорк. Имајте на уму да су ови критеријуми углавном оријентисани на очигледне неуспеха кичме и радиографски доказ Сакроилиитис. Ова чињеница отежава коришћење ове критеријуме за дијагнозу раним стадијумима болести, посебно код деце, узимајући у обзир карактеристике малолетника почети одложено укључење у аксијалном скелету и тешкоће у верификацији радиолошке Сакроилиитис код деце и адолесцената због непотпуности процеса осификације скелета.

Измијењени критерији Нев Иорк за анкилозни спондилитис

Критеријуми	Симптоми
Радиографски	Сакроилиитис: билатерална ИИ или једнострана ИИИ-ИВ фаза
Клинички критеријуми	Бол и крутост у доњем делу леђа, која траје најмање 3 месеца, смањује физичке вежбе и не пролази после одмора Ограничење покретљивости лумбалне кичме у сагиталним и фронталним равнинама Смањење груписане екскурзије у односу на старосну норму
Дијагноза критеријума анкилозионог спондилоартритиса	Дијагноза одређеног анкилозионог спондилитиса одређује се присуством рендгенског и најмање једног клиничког критерија Може се сумња на вероватни анкилозни спондилитис, заснован само на клиничким критеријумима или само радиолошким

Такође постоје међународни дијагностички критеријуми (специјално пројектоване за дијагностику јувенилног анкилозни спондилитис групе немачких реуматолога), позната у литератури као критеријума Гармисцх-Партенкирхтен да упркос високом осетљивошћу и специфичношћу нису до сада признате и не дозвољавају да провери дијагнозе малољетничког анкилозни спондилитис .

Критериј увенного анкилозируусего спондилоартрита (Гармисх-Партенкирцхен, 1987)

Главни критеријуми	Додатни критеријуми
Асиметрични пауциартритис (мање од пет зглобова), претежно од доњих удова у првој болести (у првих 3 мјесеца)	Полиартхритис (више од четири зглобова) на почетку болести
Ентезопатииа	Мушки род
Бол у лумбосакралној регији	Старост од почетка болести више од 6 година
Акутни иридоциклитис	Присуство ХЛА-Б27 антигена
	Породична агрегација за болести из групе серонегативног спондилоартитиса

Два главна критеријума или једна или два главна и два додатна су вероватни јувенилни анкилозни спондилитис; исти критерији и радиолошки валидни сакроилеитис (билатерална фаза ИИ или једнострана, бар ИИИ степен) - одређени малољетни анкилозни спондилитис.

Ванкуверски дијагностички критеријуми за малољетни псориатични артритис

Одређени јувенилни псориатички артритис: артритис и типични псориатични осип или артритис и три од следећих ("малих") критерија:

• промене у ноктима (симптом "прскалица", онихолиза);
• псоријаза у рођацима првог или другог степена сродства;
• осип, попут псоријазе;
• дацтилитрите.

Вероватни јувенилни псориатични артритис: артритис и два од четири мала критерија.

Главни критеријуми за дијагнозу Реитерове болести код деце (тријада промјена):

• артритис;
• кониунктивит;
• уретритис

Дијагноза ентеропатског артритиса (у односу на позадину хроничних инфламаторних болести црева) ставља се у присуство:

• артритис;
• хронична болест црева (Црохнова болест, улцеративни колитис), потврђена ендоскопским и хистолошким прегледом.

Важан аспект дијагнозе малољетног анкилозног спондилитиса - физички преглед с процјеном функционалног стања кичме. Радна група АСАС (међународна група експерата, који прикупља клиничке и научне податке користећи стручна мишљења и статистичке приступе за бољи уважавања и разумијевања еволуције АУ) препоручује да се процени мобилност кичме је лако изводива методе процене, објективно одражавају промене у свим деловима кичме.

Да би идентификовали ограничење кретања у сагиталном равни се користи Тхомаиер симптом - утврђивање удаљеност од прстију до пода на предњем нагиба максимално без савијања колена. Нормално, то не би требало да прелази 5 цм треба имати на уму. Да пацијенти са ограниченом покретљивости кичме, али са добрим мобилности зглоба кука може достићи поду, лумбалног дела кичме у исто време ће режирати, без уобичајеног за здраву особу луком конвексности навише. Овај тест се примењује на педијатријске популације не поседује потребну специфичност, јер се често одређује код деце и адолесцената са не-инфламаторним ортопедске патологије и опште кршење држања и физичке Разусловљавање дете.

Да би се оценила покретљивост лумбалног кичме, користи се Сцхоберов тест: у положају пацијента, који стоји на средини линије леђа, означите тачку на замишљеној линији која повезује задње горње врхове илеума. Затим означите другу тачку, 10 цм изнад првог. Затим се од пацијента тражи да се савија што је више могуће, без савијања колена, а у овој позицији се мери размак између двије тачке. Нормално, требало би да се повећа на 15 цм или више. Треба узети у обзир да се у овом тесту процењује функционални статус лумбалне кичме, а касније је погођен малољетним анкилозним спондилитисом после доњег торакалног одјељења. Више информативан је модификовани Схоберов тест, који се разликује од претходног у томе што означава две тачке 5 и 15 цм изнад линије која повезује задње горње крајеве игличних костију. Страни научници на основу студија популације код деце и адолесцената различитог пола и старосне доби успоставили су и смањили на одговарајуће табеле нормалне вредности за модификовани Сцхобер тест.

Критеријуми узети у обзир ограничења дијагнозу мобилности лумбалне кичме у две равни, тако да је неопходно да се процени кретање лумбалног дела кичме и у фронталном равни. За ово се користи бочна мерења флексије у овом одељку. Прво, дефинишу раздаљину између врха средњег прста и пода, након чега се пацијент се тражи да се савије у страну (без торзо напред и савијања колена), и то растојање се мери поново користи вертикалну линију стоји на поду. У овом случају процењује се разлика између почетног растојања и удаљености након нагиба. Обично ова разлика треба да буде најмање 10 цм.

Да би се проценила функција торакалне кичме, врши се Отин тест, одређујући растојање између две тачке: на нивоу ВИИ вратног пршљеника и 30 цм испод. Нормално, када се нагиње, повећава се за 5-7 цм. Треба нагласити да је неопходно правилно извршити овај тест уз захтјев за максимално исправљање леђа прије почетка мерења. Има низак степен специфичности, јер пацијенти са малољетном кифосом (Сцхеуерман-Мау болест) често показују ниже вредности у поређењу са пацијентима са малољетним анкилозним спондилитисом.

Ограничење грудима екскурзије - важан тест наметнути у критеријумима за дијагностиковање анкилозни спондилитис, што може указати на укљученост у патолошког процеса на приморске-пршљенских и ребара-торакални зглобова. Екскурзија у грудима - разлика између њеног обима приликом инпирације и издисања на нивоу ИВ ребра. У норми (у складу са полом и узрастом), треба да буде најмање 5 цм.

Уз то неопходно укључивање поступка вратне кичме за процену покретљивост у свим правцима, као што је на малољетнике анкилозни спондилитис, за разлику од дегенеративних болести диска, прекршио све врсте покрета. Флексије цервикалног кичму оцењује мерењем удаљености Цхин-грудне кости, које обично треба да буде 0 цм. Да би се одредила озбиљност цервикалне коришћења кифоза симптома Форестиер, мерењем растојања од потиљка до зида инсталацију пацијента назад у зид притисне против лопатица њима, задњица и пете . Немогућност да добијем врат до зида приказује лезије цервикалне кичме, а удаљеност мерена у центиметрима, може послужити као динамичку индикатор њене озбиљности.

Окрети и склоности у цервикални кичми се измеравају помоћу гониометра, а нормални угао ротације треба да буде најмање 70 °, а бочни угао нагиба треба бити најмање 45 °.

Инструменталне студије помажу у откривању инфламаторних и структурних промена у мишићно-скелетном систему.

Радиолошка процена пораза аксијалног скелета код деце и адолесцената представља значајне потешкоће због непотпуности процеса осификације скелета. Познато је да је рендгенски карлице у детињству нетакнутом зглобне површине сацроилиац споја не може да изгледа глатко и јасно, често су неуниформираности слотови су ширине која се може погрешно протумачити као израз Сакроилиитис. Међутим, чак и са значајне јачине зоне могу идентификовати биолошког неспорне радиографије сакроилијачних зглобова, нпр остеосцлеросис са тзв феномена псевдорассхиренииа зглобни простор изражену или изоловане кости ерозије са "мостова", одговарајући сценских ИИИ и чак потпуни анкилоза.

Постоји неколико градација радиолошке процене сакроилиитиса. Најчешћа и широко позната подјела у четири фазе према Келлгрену (укључена у критеријуме дијагнозе).

Рентгенске фазе сакроилеитиса према Келлгрен (критеријуми у Њујорку)

Сцена	Промене	Карактеристике
0	Норм	Нема промена
1	Сумња на сакроилиитис	Сумња промена (замућене ивице спојева)
ИИИ	Минимум	Мала локална подручја ерозије или склерозе без промјена у ширини заједничког простора
ИИИ	Умерено	Умерено или значајно изражени знаци сакроилеитиса: ерозија, склероза, проширење, сужење или парцијална анкилоза зглоба
ИВ	Значајно	Значајне промене са комплетном анкилозом зглоба

Ови критеријуми су слични са пет фаза сакроилеитиса које је предложио Ц. Дале. Заједничке функције за обе оцене:

• Промене у првој фази су сумњиве за сакроилиитис, тј. Субхондрална остеосклероза, неуједначеност и безобзирност зглобних површина, што не искључује могућност нормалне радиографске слике старосне доби;
• ступњу ИИ укључи отвореним патолошке промене (изражене остеосцлеросис не само бедрене већ сакралног стране спојнице простора, псевдорассхирение зглобни простор и / или ограниченог подручја са ерозије).

Према класификацији Далеа, разликују се стадијуми псориатичног артритиса (једностраних промена) и либ (билатералне промене); Фаза ИИИ детаљније одражава могућност регресије субхондралне склерозе и присуства ерозије; ИВ фаза - парцијална анкилоза (формално одговара стадијуму ИИИ према Келлгрен-у); В фаза - потпуна анкилоза. За квантитативну процену лезије надлежних одјела кичме, АСАС експертни панел предложио је индекс радиолошке прогресије БАСРИ, процијењен у лоптама на сљедећим позицијама.

• Рендгенски стадијум сакроилеитиса (0-4 поена).
• Рендгенске промене у кичми (директна и бочна пројекција лумбалне и латералне пројекције цервикалне кичме) са резултатом тежине промјена у сваком сегменту у сљедећим разредима:
  • 0 је норма (без промјене)
  • И - сумња (нема очигледних промјена);
  • ИИ - минималне промене (ерозија, квадратизација, склероза ± синдезмофити на два пршљена и више);
  • ИИИ - умерене промене (синдезмофити са више од три пршљена ± фузија два пршљена);
  • ИВ - значајне промене (фузија са укључивањем више од три пршљена).

Употреба у дијагностици лезија аксијалном скелету, посебно сакрои Леитха ЦТ пружа драгоцену помоћ у идентификацији промена у случају недовољног радиографије информације садржаја. Способност да добију попречног пресека слике на сацроилиац зглоба омогућава визуализацију структурне промене у свим деловима заједничких недостатке и добити много прецизније слику од првих промена на костима (континуирана нестанак рефлекса коштане плоче, локална ерозија, субцхондрал остеосцлеросис, псевдорассхирение јаз). Детецт ране упалне промене сакроилеиалних зглобова и структура које се налази изнад кичму да помажу МР, међутим, методологија примене ове методе у дијагностици Уније Јужне Африке и даље треба у студији и побољшања.

Методе ултразвучног сликања могу потврдити синовитис у периферним зглобовима, што је важно за процјену активности и тактике третмана.

Промене у лабораторијским параметрима са малољетним анкилозним спондилитисом нису специфичне и не могу бити значајне користи у дијагнози или у развоју тактике третмана. Као подацима разних аутора, и наша запажања у 1/4 болесника са малолетнике анкилозни спондилитис, као иу анкилозни спондилитис одраслих, ЕСР вредности и других показатеља островоспалителних никада превазилази нормалне вредности. У исто време за друге 1/4 болесника карактерише висока хуморални активношћу, често теже да истрајност и корелацији, по правилу, са тежином периферне артритиса.

Одређени клинички значај је ХЛА-тестирања, посебно идентификација антигена и Б27 укључене у ЦРЕГ - Б7 рпинни ( «цросс реактивна група»). Важно је напоменути да су обављене су иммуногенетиц студија не само дијагностички, прогностички улогу као-Б27 антиген је присутан у генотипу немају сви пацијенти са малолетнике анкилозни спондилитис (75-90%), али његово присуство дефинише неке карактеристике болести. Превоз оф ХЛА-Б27 антиген повезан са вишим фреквенцијама полиартритиса, тарзита, укључујући мале зглобове шака и стопала, дактилитис, увеитис, истрајност лабораторијски високом активношћу и већи апсолутне мере активности, посебно ЕСР, ЦРП и ИгА.

Диференцијална дијагностика

У оним фазама где клиничка слика болести је приказан изолиран зглобне синдром, важан диференцијал дијагностичку вредност даје квалитативну особину артритиса која првенствено разликовати малолетничког анкилозни спондилитис, и обољења круга спондилартритис.

Диференцијација јувениле анкилозни спондилитис и Остали малолетни спондилоартропатије засноване углавном на анамнестичких података хронолошким вези са акутне епизоде болести или цревних зараза уриногеноус, а пацијент или његови најближи рођаци цутанеоус псоријаза, Кронова болест или улцерозни колитис. Потребно је нагласити још једном да је јасно малолетник анкилозни разлика спондилитис друге спондилоартропатија није увек могуће због општег главних клиничких знакова, тенденција да пређе између синдрома и болести ове групе прилику да формира клиничку слику за малолетнике анкилозни спондилитис за исход било спондилитис.

Неопходан услов за диференцијалну дијагнозу јувенилног анкилозни спондилитис - елиминисање свих болести нису реуматских природе, способна да узрокује сличан малољетних анкилозни спондилитис клиничке симптоме: сепсу и инфекцију (туберкулозно, брутселлозного ет ал.) Артритисом или Сакроилиитис, различитих патологија локомоторног апарата нонинфламматори Генесис (дисплазија остеоцхондропатхи ет ал.). У ретким случајевима, можда ће бити потребно да се направи разлика са болестима хематолошких или новообразрованииами. Додатни малигнитети "реуматских маска", нарочито артикуларна синдром оссалгииа и леђима, најчешће јављају у системским болестима крви, неуробластома и примитивним неуроецтодермал тумора групе (Евинг сарком и други.).

У акутним локалним симптомима аксијалних лезија скелета са значајним синдромом бола и одсуством периферног артритиса, дијете пре свега захтева елиминацију не-реуматских болести.

Акутни симптоми артритиса у ограниченом броју зглобова, нарочито у комбинацији са знацима периартикуларно лезија, остеомијелитис захтевају изузеци, уз оба акутног, субакутног и хронични мултифокалних. За друге, симптоми аксијалне скелетне лезије су такође инхерентни, понекад са значајном компонентом бола, и са продуженим током - развој уништавања не само периферних зглобова, већ и тела кичме.

Индикације за консултације других специјалиста

• Оцулист. На прорезу сваке 3-6 месеци испитани су сви пацијенти са малољетним артритисом да би се искључио субклинички развој увеитиса и компликација лијечења лијека; са олигоартикуларном варијантом малољетног артритиса да би се искључио субклинички развој увеитиса и компликација лијекова са дебелом у раном узрасту и присуством АНФ-а.
• Ендокринолог. Потреба за праћење пацијената са јувенилног артритиса искључити субклиничко развој увеитиса и медицинских компликација са тешким симптомима егзогеног хиперцортисолисм, дисплазију, смањене толеранције на глукозу.
• Отоларинголог. Инспекција је неопходна за проналажење и санитацију фокуса хроничне инфекције у назофаринксу.
• Зубар. Идентификовати зубе пропадање, дисплазију раста чељусти, зуба и угриза. Прегледајте пацијенте са сумњивим "сувим синдромом" (Сјогренов синдром).
• Фтиризатар. Консултација је неопходна са позитивном Мантоуксовом реакцијом, лимфаденопатијом, како би се ријешила могућност кориштења антицитокина са ТНФ-а блокаторима.
• Ортхопедист. Пацијенти се испитују функционалним неуспелим зглобовима, порастом костију у дужини, подубликсацијама, за развој мјера рехабилитације, одређивање индикација за хируршки третман.
• Генетичар. Консултација је неопходна за многе мале развојне аномалије, синдром дисплазије везивног ткива.

[1], [2], [3], [4]