Нежељени ефекти контрастних средстава

Употреба препарата радиоконтрастности представља највећу опасност за пацијенте због високе инциденције и тежине компликација. Штетне ефекте водорастворне контрастних средстава (РЦЦ), који се користе за интравенска урографија, ЦТ бубрега, АГП и ЦТ ангиографија, као и друге студије бубрега и инфекције уринарног тракта изазване хемотаксије дејству јода, карбоксил групе на ћелије; осмотски локалне токсичности и јонског неравнотежа настале у лумен болус јонске контрастних средстава. Феномен осмотски токсичност се понавља повећава осмотски притисак лека на места убризгавања, који узрокује дехидрација и оштећења ендотелне ћелије и крвне ћелије. Као резултат тога, еритроцити губе еластичност и способност да мења облик у кретању кроз капиларе, постоји неравнотежа између стварања ендотхелин, ендотелијума релакинг фацтор (НО), активирана производња других биолошки активних молекула поремећена регулација васкуларни тонус и микроциркулације јављају тромбозе.

Токсичност ПКЦ-а одређује структура њиховог молекула и његова способност да се дисосује у водени раствор у јоне. Донедавно користи само ионске или раздвајати  токсианог средства (урографин, верографин ет ал.), Који се састоји од соли које оградити у катјона и ањона. Њих карактерише висока осмоларности (5 пута већи него у крвној плазми), па се назива високоосмолиарними контрастна средства и може изазвати локалну неравнотежу јона. Када се користе, нежељени ефекти се често развијају чак и до најтежих. Сигурнији су нејонски или нондиссоциатинг, ниски  осмоларни агенси радиоконтрастности (јогеоксол, иопромид, јодиканол). Они не оградити у јонима, карактерише висок однос јода са бројем лека честица по јединици запремине раствора (т.ј., добро замућења је обезбеђен по нижем осмотског притиска) јода заштићене хидроксилне групе, која смањује цхемотокицити. Истовремено, трошкови ниско осмоларних агенса за радиоконтрастност су неколико пута већи од оних са високом осмоларношћу. Осим тога, радиоактивни агенси се деле у својој структури у мономерне и димерне, у зависности од броја бензенских прстенова са уграђеним атома јода. Уз употребу димерних препарата који садрже шест умјесто три атома јода у једном молекулу, потребна је мања доза лека, што смањује осмотоксичност. По механизму развоја, нежељени ефекти се деле на:

• анафилактоид или непредвидив (анафилактички шок, един Куинцке, уртикарија, бронхоспазам, хипотензија);
• директно токсично (нефротоксичност, неуротоксичност, кардиотоксичност, итд.);
• локални (флебитис, некроза меких ткива на месту ињекције).

Анафилактоидне или непредвидљиве реакције на контрастни медиј који садрже јод назива се јер узрок и тачан механизам њиховог развоја нису познати, иако одређени услови повећавају њихов ризик. Не постоји јасна веза између њихове тежине и дозе лијека. Одређену улогу игра активација секреције серотонина и хистамина. Разлика између анафилактоидних реакција и истинске анафилаксе у пракси није значајна, јер се симптоми и мере лечења не разликују с њима.

По озбиљности, нежељени ефекти су подељени у благи (не захтевају интервенцију), умерени (који захтевају лечење, али не и опасне по живот) и тешки (угрожавајући или онемогућавајући живот).

У светлост нежељени ефекти укључују појаву сензација врућине, суха уста, мучнина, недостатак ваздуха, главобоља, благо вртоглавица. Они не захтевају лечење, али они могу бити оштри ефекти. Ако дођу до завршетка контрастног средства, неопходно је зауставити. Без уклањања иглице из вене, наставите да пратите пацијента, припремите лекове у случају развоја тешких компликација.

Са развојем споредних ефеката умерене тежине (тешком мучнина, повраћање, рхиноцоњунцтивитис, језа, свраб, уртикарија, ангиоедем) управља противотров - натријум тиосулфата (10-30 мЛ 30% раствора интравенозно), епинефрина (0.5-1.0 мл 0.1% раствор субкутано), антихистаминици - difenhidramin (1-5,0 мл 1% раствора интрамускуларно) хлоропирамин (1-2,0 мл 2% раствора интрамускуларно), преднизолон (30-90 мг интравенски раствор глукозе) . У случају спајања тахикардије, пада крвног притиска, појава бледило додатно ординирати епинефрина (0.5-1.0 мл и.в.) почну удисање кисеоника у запремини од 2-6 Л / мин. Када се појаве знаци бронхоспазма, бронходилаторе се прописују у облику инхалације.

Са развојем тешког Анафилактоидни реакције или правог анафилактички шок (бледило, наглог пада крвног притиска, колапс, тахикардија, астматичног статусу, конвулзије) неопходна да изазове специјалиста интензивне неге, успостављање система за интравенозну администрацију и инхалацију почетак кисеоника 2-6 л / мин. Интравенозно ињектирани натријум тиосулфата (10-30 мЛ 30% раствор), епинефрин 0.5-1.0 мл 0,1% раствора хлоропирамин 1-2,0 мл 2% раствора или Дифенхидрамин 1-2,0 мл 1% раствора , хидрокортизон 250 мг у изотоничном раствору натријум хлорида. Ако је потребно, интубацију и вештачку вентилацију плућа врши ресусцитатор.

Развити такве озбиљне компликације као акутне инсуфицијенције срца, могу изазвати дисрегулацију срчаног (хипер активирањем парасимпатичког утицаја, што доводи до брадикардије и умањене кардијалне производње), миокарда оштећења као резултат њене исхемије и директног токсичног ефекта контрастног агенса са аритмијом и падом функције пумпања срце, нагли пораст у постоптерећења у велики и мали круг циркулације крви, због вазоконстрикције и нарушеног микроциркулације. Ако хипотензија услед вагусне васкуларних реакција се користи и сродних, разлику Анафилактоидни хипотензије са брадикардијачна изузев интравенском изотонични раствор натријум хлорида, атропин (0.5-1.0 мг и.в.). У акутним квара леве коморе интравенских гастроинтестинална средства (допамина, 5-20 нг / кг / мин). Током нормалног или високим крвним притиском смањења афтерЛоад помоћу нитроглицерин (0.4 мг сублингвалне сваких 5 минута или 10-100 мцг / мин), натријум нитропрусид (0.1-5 уг / кг / мин) да се смањи афтерЛоад.

НБ! Нежељене реакције на контрастна средства у анамнези су апсолутна контраиндикација за њихову поновљену примену.

Фактори ризика за компликације када се користи контрастни медијум који садржи јод:

• претходне алергијске реакције на лекове;
• алергија у анамнези;
• бронхијална астма;
• тешке болести срца, плућа;
• дехидратација;
• хронична бубрежна инсуфицијенција;
• старије и сениле старосне доби.

Спречавање компликација се састоји у пажљивој прикупљању анамнезе и прегледа пре прегледа од стране љекара који присуствује ради утврђивања фактора ризика. У присуству најмање једног од њих, а посебно када се комбинује, потребна је пажљива и ригорозна процена односа између потенцијалних користи и опасности планиране студије. То треба урадити само ако његови резултати могу утицати на тактику лечења и тиме побољшати прогнозу и квалитет живота пацијента. Најважнија превентивна мјера је коришћење лов-осмоларних (не-јонских) рачунара, барем код пацијената са ризиком. Према бројним истраживањима, учесталост нежељених ефеката уз употребу високо осмоларних контрастних средстава је 5-12%, ниско-осмоларни контрастни медији - 1-3%. У случају реакције, помоћ се већ налази у дијагностичкој соби, где мора бити доступан потребан скуп лекова. У неким центрима, преднизолон се премедикује на пацијенте са ризиком за превенцију анафилактоидних реакција (50 мг орално за 13, 5 и 1 сат пре него што се примени контрастно средство). Међутим, нема доказа да ова превентивна мјера значајно смањује ризик од компликација, те се његова широка примјена треба сматрати недовољно оправданим.

Нефротоксичност ПКЦ захтева посебну пажњу. Састоји се од директног токсичног дејства лека на епителу реналног тубула и реналном ендотела, као осмотски токсичност. Постоји озбиљна дисфункција ендотелијума са повећаном продукцијом као сужавања крвних судова, а вазодилататорни агенти ендотхелин, алл-зопрессина, простагландина Е ₂, ендотелијалне релакинг фацтор (НО), атријална натриуретиц пептида; Међутим, постоји раније смањење депресорног система са превладавањем вазоконстрикције. Због тога, као и на повећање вискозитета крви и погоршање гломерула перфузије поремећена микроциркулацију, исхемија и хипоксија развија тубулоинтерститиум. У условима хипоксије и повећаног осмотског оптерећења епителних ћелија бубрежних тубула, долази до њихове смрти. Један фактор цевчице епителне лезије су активација липидне пероксидације и слободних радикала. Фрагменти уништених ћелија формирају протеинске цилиндре и могу изазвати опструкцију бубрежних тубула. Клинички болест бубрега манифестује протеинурије и поремећеном функцијом бубрега - би реверзибилне хиперцреатининемиа до оштар акутни бубрежне инсуфицијенције, који може настати као олигуричних, и без њега. Прогноза за развој акутне бубрежне инсуфицијенције као одговор на увођење агенса радиоконтрастности је озбиљна. Сваки трећи пацијент са олигуричних бубрежном инсуфицијенцијом означио иреверзибилно пад бубрежне функције, а половина захтевају сталну третман хемодијализе. У одсуству олигурије хроничне бубрежне инсуфицијенције развија у сваком четвртом пацијента, а једна трећина њих треба константна хемодијализе.

Доказани фактори ризика за акутну бубрежну инсуфицијенцију са употребом средстава за контролу радиостанције углавном се подударају са факторима ризика за екстрареналне компликације. То укључује:

• хронична бубрежна инсуфицијенција;
• дијабетична нефропатија;
• тешко загушење срца;
• дехидратација и хипотензија;
• висока доза и учесталост поновљене примене агенса радиоконтрастности.

Ако у опште популације нефротоксичност контрастних средстава, дефинисан као серумски нивои креатинина повећава за више од 0.5 мг / дЛ или више од 50% основне линије, уочена у 2-7% случајева, пацијенти са оштећеном функцијом бубрега (креатинин серум већи од 1,5 мг / дЛ) или други доказани фактори ризика, примећен је у 10-35% случајева. Штавише, треба узети у обзир факторе могући ризик од оштећења бубрега, хипертензија, атеросклероза, раширеног оштећеном функцијом јетре, хиперурикемије. Нежељени ефекат на ризик од нефротоксичности миелома и дијабетес мелитуса без оштећења бубрега није доказан.

Спречавање акутне бубрежне инсуфицијенције са ПКЦ укључује:

• рачунајући факторе ризика и контраиндикације;
• спровођење истраживања са ЦСР код пацијената са ризиком, само у случајевима када његови резултати могу значајно утицати на прогнозу;
• коришћење безбеднијих нискосмоларних лекова;
• коришћење најниже могуће дозе;
• хидратација пацијената [1,5 мл Дкгкх]] 12 сати пре и после студије;
• нормализација крвног притиска.

Међу медицинским рецептима понуђеним за превенцију акутне бубрежне инсуфицијенције уз коришћење средстава за контролу радиотерапије, само хидрација значајно побољшава прогнозу пацијената. Ефикасност преосталих метода заснованих на проспективним клиничким испитивањима је упитна (примена допамина, манитола, антагониста калцијума) или недовољних доказа (именовање ацетилцистеина).

У МРИ-у ради контрастирања, користе се препарати који садрже гадолинијум ретког земља метала, чији атоми поседују специјалне магнетске особине. Токсичност лекова гадолиниј је значајно мањи (10 или више пута у односу на која садрже јод ПКЦ) због својих хелирајућих атоми окружени комплекса диетилентриамидпентауксуснои киселине. Међутим, када се користи, описани су озбиљни нежељени ефекти анафилактоидног типа, сличан нежељеним ефектима ПКЦ-а који садрже јод, као и случајеве акутне бубрежне инсуфицијенције. Тактика лијечења ових компликација нема фундаменталних разлика у поређењу са компликацијама радиоконтрастних средстава.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],