Комплетна парентерална исхрана: индикације, надгледање, компликације

Парентерална исхрана се по дефиницији даје интравенозно. Делимична парентерална исхрана обезбеђује само део дневних нутритивних потреба, чиме се ојачава уношење кроз уста. Многи хоспитализовани пацијенти примају овај раствор декстрозе или аминокиселина. Комплетна парентерална исхрана (ППП) задовољава све потребе дневне хране. Комплетна парентерална исхрана може се примењивати у болници или код куће. Пошто су решења за потпуну парентералну исхрану концентрисана и могу изазвати тромбозу периферне вене, обично се користи централни венски катетер.

[1], [2], [3]

Индикације за потпуну парентералну исхрану

Комплетна парентерална исхрана се прописује за пацијенте који немају ГИТ. Распрострањен, али још увек недовољно истражена индикација је спречавање неухрањености (мање од 50% да задовољи метаболичке потребе), који трају дуже од 7 дана. Тотал парентерална исхрана је додељен пре и после третмана пацијената са тешком малнутриције, које не могу конзумирају велике количине хране орално и припремљене за хирургију, радиотерапију или хемотерапију. Укупно парентерална исхрана може да смањи ризик од компликација и морталитета након велике операције, озбиљних опекотина, повреда главе, посебно код пацијената са сепсом. Пацијената са поремећајима захтевају значајно смањење функционалне активности црева (Кронова одређене кораке, улцеративни колитис, тешка панкреатитиса) или деце са поремећајима (конгениталне малформације, дијареју из било ког разлога) често се добро реагују на тоталне парентералне исхране.

Садржај нутрата

За потпуну парентералну исхрану, воду (30-40 мл / кг / дан), енергију (30-60 кцал / кг / дан, у зависности од потрошње енергије), аминокиселине (1-2,0 г / кг / дан, зависно од степена катаболизам), есенцијалне масне киселине, витамини и минерали. У дјеци којима је потребна потпуна парентерална исхрана, захтјеви о течности могу се разликовати, а енергетски захтјеви (120 кцал / кг / дан) и аминокиселине (2,5-3,5 г / кг / дан) су значајно већи.

Основна решења за потпуну парентералну исхрану припремају се у стерилним условима, у литарским пакетима према стандардним формулама. Обично је потребно 2 литре стандардног решења дневно. Решења се могу мењати на основу лабораторијских података, присуства главних поремећаја, хиперметаболизма или других фактора. Често се комерцијално доступне липидне емулзије дају да би се обезбедиле есенцијалне масне киселине и триглицериди; 20-30% укупне енергије се допуњава липидима. Међутим, одбацивање липида и њихова енергија може помоћи дебелим пацијентима да мобилишу ендогене масти, чиме повећавају осетљивост на инсулин.

Решења за потпуну парентералну исхрану

Обично се користе различита решења. Електролити могу бити додати да задовоље потребе пацијента за њих.

Пацијенти који имају бубрежну инсуфицијенцију и који нису на дијализи или који имају хепатичку инсуфицијенцију, требају рјешења с смањеним садржајем протеина и високим процентом есенцијалних аминокиселина. Код пацијената са срчаном или бубрежном инсуфицијенцијом, запремина (течност) која треба примењивати треба да буде ограничена. Код пацијената са респираторном инсуфицијенцијом, липидна емулзија треба да обезбеди већину не-протеинских калорија да би се смањила производња ЦО ₂ у метаболизму угљених хидрата. Новорођенчадима је потребна нижа концентрација декстрозе (17-18%).

Почетак процедуре за потпуну парентералну исхрану

Будући да централни венски катетер треба да остане на месту дуго времена, неопходне су строге мере стерилности током инсталације и одржавања. Систем за потпуну парентералну исхрану не сме се користити у било коју другу сврху. Спољну цев треба заменити сваких 24 сата од времена инсталације прве торбе. Употреба уграђених филтера је контроверзна и, можда, не помаже. Перило треба чувати стерилно и обично се замењује сваких 48 сати са потпуним стерилитетом. Ако се потпуна парентерална исхрана одвија изван болнице, онда се пацијентима треба научити да препознају симптоме инфекције и да им треба добру негу код куће.

Раствор се започиње полако, са стопом од 50% обрачунских захтева, користећи 5% раствор декстрозе како би компензовали баланс течности. Источни извори енергије и азот морају бити дати истовремено. Број стандардних јединица инсулина који се директно дода у раствор за потпуну парентералну исхрану зависи од нивоа глукозе у крви; ако је ниво нормалан, а коначно решење садржи уобичајену концентрацију декстрозе од 25%, уобичајена почетна доза је 5-10 стандардних јединица инсулина / литра течности за потпуну парентералну исхрану.

Мониторинг укупне парентералне исхране

Динамику процедуре треба да буде праћена дијаграмом текста. Тим нутрициониста, ако га има, треба стално пратити пацијента. Телесна тежина, општи тест крви, електролити треба поново проверавати (за болеснике на дневној бази). Глукоза у крви треба проверавати сваких 6 сати док се не стабилизује. Уношење и уклањање течности такође треба редовно проверавати. Након стабилизације пацијента, тестови крви се могу учинити мање често.

Тестирање треба урадити како би се проценила функција јетре. Плазма протеини (нпр. Серумски албумин, можда транстиретин или везујући протеин на ретинол); протромбинско време; осмолалност плазме и урина; Ца, Мг и фосфат (не током инфузије глукозе) треба мерити два пута недељно. Комплетна процена нутритивног статуса (укључујући обрачун БМИ и антропометријских мјерења) треба поновити у размјерима од 2 недеље.

Компликације комплетне парентералне исхране

Са пажљивим праћењем тима за исхрану, ниво компликација може бити мањи од 5%. Компликације могу бити повезане са централним венским катетером или са обезбеђивањем хранљивих материја.

Одступања од нормалних нивоа глукозе су прилично карактеристична. Хипергликемију се може избјећи стално надзирање нивоа глукозе у крви прилагођавањем дозе инсулина у рјешењу за потпуну парентералну исхрану и ињекцијом инсулина субкутано по потреби. Хипогликемија се може елиминисати помоћу непосредне примјене концентроване декстрозе. Третман, зависно од степена хипогликемије се даје интравенски у раствору 50% декстроза инфузијом или 5% или 10% раствор декстрозе током 24 сата пре поновног тоталне парентералне исхране кроз централни венски катетер.

Одступања од нормалних нивоа електролита и минералних супстанци у крви треба кориговати модификовањем следеће инфузије или, уколико је ургентно потребна корекција, започиње одговарајућа инфузија у периферне вене. Недостатак витамина и минерала је ретко у случајевима када се раствори правилно примењују. Дехидратација може бити коригована увођењем воде и 5% декстрозе у периферну вену.

Хиперволемија (њено присуство може се претпоставити ако је повећање телесне масе више од 1 кг / дан) може доћи када велике дневне потребе за енергијом захтевају велике количине течности.

Оштећење метаболичког костију или деминерализација костију (остеопороза или остеомалација) код неких пацијената који су добили потпуну парентералну исхрану више од 3 месеца. Механизам је непознат. Прогресија болести може проузроковати тешки периартикуларни бол, бол у доњим удовима и доњи део леђа. Привремени или трајни прекид потпуне парентералне исхране је једини познат метод лечења.

Нежељене реакције на липидних емулзија (укључујући диспнеја, алергијске реакције на кожи, мучнина, главобоља, лумбалног бола, знојење, вртоглавица) су ретке, али може доћи до брзо, нарочито ако је стопа липида више од 1,0 кцал / кг / х . Може доћи привремено хиперлипидемија, посебно код пацијената са бубрежном или јетре; Третман се обично није потребно. Касни нежељене реакције на липидних емулзија: хепатомегалију, умерен пораст ензима јетре у крви, спленомегалија, тромбоцитопенија, леукопенија, а посебно код превремено рођене деце са респираторни дистрес синдром - функција плућа. Привремена или трајна успоравање или заустављање инфузију липида емулзија може се спречи или умањи ове споредне реакције.

Хепатичне компликације укључују дисфункцију јетре, болну хепатомегалију и хипераммонемију. Они могу да се развијају у било које доба, али су најчешћи код новорођенчади, нарочито преурањених беба, чија је јетра функционално незрела. У почетку је потпуна парентерална исхрана такође пролазна дисфункција јетре, у којој се повећава ниво трансаминаза, билирубина, алкалне фосфатазе. Касна или упорна повећања могу бити због превелике количине аминокиселина. Патогенеза је непозната. Њихов допринос је вјероватно изазван холестазом и упалом. Понекад се развија прогресивна фиброза. Смањење увођења протеина у таквим ситуацијама може бити корисно. Болна хепатомегалија указује на акумулацију масти; увођење угљених хидрата треба смањити. Деца могу развити хипераммонемију. Симптоми укључују поспаност, конвулзивни трзај, општа парализа. Корекција је додавање аргинина у количини од 0,5-1,0 ммол / кг / дан. Код дојенчади са хепатичким компликацијама неопходно је ограничити аминокиселине до 1,0 г / кг / дан.

Компликације из жучне кесе укључују холелитиозу, жучну стазу и холециститис. Ове компликације могу бити узроковане или погоршане продуженим загушћењем жучи у жучној кеси. Помаже јој стимулација његовог смањења обезбеђивањем 20-30% енергије од масти и заустављањем инфузије глукозе неколико сати дневно. Такође, помаже и прехрана кроз уста и ентерална исхрана. Неким пацијентима са холелитиозом помажу употреба метронидазола, урсодеоксихолне киселине, фенобарбитала, холецистокинина.

[4], [5], [6]