Аденома надбубрежне жлезде

Аденома надбубрежне жлезде је бенигни тумор који се развија у надбубрежним жлездама, упареним органима који се налазе изнад бубрега.

Надбубрежне жлезде, које се налазе изнад бубрега, производе хормоне. Састоје се од медуларног и кортикалног ткива. Надбубрежно медуларно ткиво, које чини приближно 15% масе надбубрежне жлезде, реагује на циркулишући допамин током стресних ситуација тако што производи и ослобађа катехоламине као део симпатичког одговора на стрес. [1]Кора надбубрежне жлезде може се поделити на различите области познате као медуларна зона, зона снопа и ретикуларна зона. Свака зона је одговорна за производњу одређених хормона, односно минералокортикоида, глукокортикоида и андрогена.

Аденоми који производе андрогене су изузетно ретки и чешће се комбинују са карциномом адренокортикалне жлезде. [2], [3]Вишак производње кортизола може се категорисати према количини произведеног хормона и повезаним симптомима. Аденоми који производе кортизол повезани са системским симптомима сматрају се типичним манифестацијама Цусхинговог синдрома. С друге стране, аденоми који производе кортизол у мањим количинама, без очигледних знакова хиперкортизолизма, називају се благим аутономним туморима секреције кортизола (МАЦС).

Ево више информација о узроцима, симптомима, дијагнози, лечењу и прогнози одвојено:

Разлози:

• Узроци аденома надбубрежне жлезде могу бити различити, али тачни узроци често остају непознати. У неким случајевима, аденоми надбубрежне жлезде могу бити повезани са генетским мутацијама или наследним факторима.
• Важно је напоменути да у неким случајевима аденом надбубрежне жлезде може бити функционалан, што значи да производи вишак хормона, што доводи до развоја повезаних симптома и болести.

Симптоми:

• Симптоми аденома надбубрежне жлезде могу зависити од врсте хормона које производи и прекомерне количине хормона. На пример, симптоми могу укључивати висок крвни притисак (хипертензија), вишак килограма, слабост мишића, смањену коштану масу (остеопороза), менструалне неправилности код жена, повећану длакавост лица и тела (хирзутизам) и друге.

дијагноза:

• Дијагноза аденома надбубрежне жлезде може укључивати различите методе као што су компјутерска томографија (ЦТ), снимање магнетном резонанцом (МРИ) и тестови крви за одређивање нивоа хормона.
• Тачна дијагноза одређује врсту тумора и његову функционалну активност.

Третман:

• Лечење аденома надбубрежне жлезде може укључивати хируршко уклањање тумора (аденомектомију), посебно ако је тумор велики, функционалан или изазива тешке симптоме. Операција се може извести лапароскопским техникама, што обично омогућава краћи период опоравка.
• У неким случајевима, ако тумор није функционалан и не представља озбиљну претњу, лекар може одлучити да га једноставно надгледа.

Предвиђање:

• Прогноза зависи од многих фактора, укључујући величину и врсту тумора, присуство симптома, успех операције и друге факторе. У већини случајева, ако се аденома надбубрежне жлезде открије рано и успешно уклони, прогноза је обично повољна.
• Међутим, важно је пратити своје стање након третмана и редовно се јављати свом лекару да бисте потражили рецидиве или друге проблеме.

Епидемиологија

Све већа употреба компјутерске томографије (ЦТ) довела је до повећања пријављене инциденце аденома надбубрежне жлезде. Пријављена преваленција надбубрежног инциденталома варира у зависности од коришћених критеријума. На основу ЦТ скенирања, студије су пријавиле да се преваленца инциденталома надбубрежне жлезде креће од 0,35% до 1,9%. Међутим, серија обдукција показала је нешто већу преваленцију од 2,3%.[4]

Аденоми надбубрежне жлезде чине отприлике 54% до 75% инциденталома надбубрежне жлезде. [5]Иако већина студија указује на већу преваленцију аденома надбубрежне жлезде код жена него код мушкараца, [6]постоји [7]неколико случајева који преовлађују код мушкараца, посебно у великој корејској студији. [8]Просечна старост дијагнозе је 57 година, са пријављеним случајевима који покривају широк распон старосне доби од 16 до 83 године.

Приближно 15% случајева инциденталома надбубрежне жлезде има хиперсекрецију хормона. Пријављена преваленција хиперкортицизма креће се од 1% до 29%, хипералдостеронизма од 1,5% до 3,3%, а феохромоцитома од 1,5% до 11%.[9]

Узроци аденома надбубрежне жлезде

Узроци аденома надбубрежне жлезде могу бити различити и могу укључивати:

1. Генетска предиспозиција: Одређене генетске мутације су повезане и са хормонски активним и хормонски неактивним аденомима надбубрежне жлезде. Међутим, тачни механизми који леже у основи њихове патогенезе остају нејасни. [10]Неки случајеви аденома надбубрежне жлезде могу бити повезани са присуством наследних генетских мутација или породичном историјом болести. На пример, наследни синдроми хиперплазије надбубрежне жлезде као што је Менделсонов синдром могу повећати ризик од развоја аденома.[11]

Мутације у гену ЦТННБ1, који даје упутства за производњу бета-катенина (Внт/бета-цатенин пут), повезане су са развојем већих аденома коре надбубрежне жлезде који не секретирају.[12]

Мутације повезане са макронодуларним надбубрежним чворовима који производе кортизол укључују ПРКАЦА (повезан са аденомом који производи кортизол), [13]ГНАС1 [14](повезан са МцЦуне-Албригхт синдромом), [15]МЕНИН (повезан са вишеструком ендокрином неоплазијом типа 1)., АРМЦ5 (повезан са примарном билатералном макронодуларном хиперплазијом надбубрежне жлезде), АПЦ (повезан са примарном билатералном макронодуларном хиперплазијом надбубрежне жлезде) и ФХ (повезан са примарном билатералном макронодуларном хиперплазијом надбубрежне жлезде). [16]Микронодуларна хиперплазија надбубрежне жлезде која производи кортизол резултат је ПРКАР1А (повезана са примарном болешћу пигмента надбубрежне жлезде због измењеног Царнеи комплекса), ПДЕ11А (повезана са изолованом микронодуларном болешћу надбубрежне жлезде) и ПДЕ8Б (такође повезана са изолованом микронодуларном болешћу надбубрежне жлезде).[17]

Мутације повезане са надбубрежним аденомима који производе алдостерон укључују КЦЊ5, који чини око 40% таквих случајева. [18]Поред тога, мутације у АТП1А1, АТП2Б3, ЦАЦНА1Д и ЦТННБ1 такође су повезане са овом болешћу.[19]

1. Насумичне мутације: У ретким случајевима, аденоми надбубрежне жлезде се могу развити због случајних мутација у ћелијама надбубрежне жлезде.
2. Повећано лучење хормона: Повећана производња одређених хормона у надбубрежним жлездама може допринети развоју аденома. На пример, надбубрежне жлезде производе хормоне као што су кортизол, алдостерон и адреналин, а повећано ослобађање ових хормона може поставити сцену за развој тумора.
3. Неконтролисана употреба хормонских лекова: Продужена и неконтролисана употреба одређених хормонских лекова, као што су глукокортикостероиди, може повећати ризик од аденома надбубрежне жлезде.
4. Идиопатски аденом: У неким случајевима, узрок развоја аденома остаје непознат и назива се "идиопатским".

Симптоми аденома надбубрежне жлезде

Симптоми аденома надбубрежне жлезде могу варирати у зависности од његове величине, функционалне активности и других фактора. Ево неких од могућих симптома:

1. Хипертензија (висок крвни притисак): Због прекомерног ослобађања хормона као што су алдостерон или катехоламини, аденом надбубрежне жлезде може изазвати висок крвни притисак.
2. Повећање телесне тежине: Неки тумори могу изазвати накупљање течности и повећање телесне тежине.
3. Хиперпигментација коже: Због прекомерне производње АЦТХ (адренокортикотропног хормона) надбубрежних жлезда, може се развити пигментација коже, посебно на слузокожама и обложеним деловима тела.
4. Глукоза и метаболички поремећаји: Прекомерна производња хормона од стране надбубрежних жлезда може утицати на метаболизам и изазвати резистенцију на глукозу и инсулин.
5. Хормонски поремећаји: Симптоми могу укључивати нивое хормона као што су кортизол (кортикостероиди), који могу довести до Иценко-Цусхинговог синдрома, или андрогена (мушки полни хормони), који могу изазвати симптоме повезане са хиперандрогенизмом код жена.
6. Бол у стомаку или леђима: У неким случајевима, аденома надбубрежне жлезде може изазвати нелагодност или бол у пределу стомака или леђа.

Компликације и посљедице

Цусхингов синдром који је резултат аденома надбубрежне жлезде који производи кортизол повезан је са широким спектром компликација, међу којима се посебно истичу метаболички и кардиоваскуларни поремећаји. [20]Нежељени ефекти се првенствено приписују механизму повећане инсулинске резистенције изазване хиперкортицизмом, што доводи до накнадног повећања абдоминалне гојазности. [21]Током протеклих неколико година, ове компликације су такође пријављене код аденома надбубрежне жлезде са МАЦС. [22], [23]Поред тога, прекомерна производња кортизола потискује осовину хипоталамус-хипофиза-тироидна жлезда и стимулише соматостатин, који смањује нивое хормона Т3/Т4. [24]Исти механизам деловања је такође одговоран за смањену производњу хормона раста код ових пацијената.[25]

Најчешћа компликација повезана са аденомима који производе алдостерон је неконтролисана артеријска хипертензија. Без правилне дијагнозе и лечења, примарни хипералдостеронизам може довести до задржавања натријума и воде на нивоу нефрона, што резултира компликацијама као што су преоптерећење течношћу, срчана инсуфицијенција, атријална фибрилација и инфаркт миокарда.[26]

У ретким случајевима, нефункционални аденоми надбубрежне жлезде могу довести до масовних ефеката. Међутим, важно је напоменути да је већина лезија које су довољно велике да изазову масовне ефекте обично малигне.

Дијагностика аденома надбубрежне жлезде

Дијагноза аденома надбубрежне жлезде укључује различите методе и тестове који помажу у откривању присуства тумора, одређивању његове величине, природе и локације. Ево неких од главних метода за дијагнозу аденома надбубрежне жлезде:

1. Клинички преглед и узимање анамнезе: Лекар врши општи преглед пацијента и поставља питања о симптомима који могу бити повезани са аденомом надбубрежне жлезде, као што су хипертензија (висок крвни притисак), хиперпигментација (појачана пигментација коже), прекомерна длакавост и др.
2. Крвни тестови:
   • Одређивање нивоа надбубрежних хормона као што су кортизол, алдостерон и дехидроепиандростерон (ДХЕА).
   • Одређивање нивоа адренокортикотропног хормона (АЦТХ) у крви.
3. Имунодијагностика: Мерење нивоа 17-хидроксипрогестерона у урину и/или крви, који може бити повишен код неких облика аденома надбубрежне жлезде.
4. образовне методе:
   • Компјутерска томографија (ЦТ) и/или магнетна резонанца (МРИ) абдомена и надбубрежних жлезда за снимање тумора и карактеризацију тумора.
   • Ултразвук абдомена и надбубрежних жлезда.
5. Биопсија: Понекад је потребна биопсија аденома надбубрежне жлезде да би се утврдила његова природа (нпр. малигна или бенигна). Биопсија се може урадити пункцијом кроз кожу или лапароскопијом.
6. Функционални тестови: У неким случајевима, специјални тестови, као што су тестови лучења хормона надбубрежних жлезда, могу се извршити да би се утврдило како тумор утиче на нивое хормона у телу.

Евалуација тумора надбубрежне жлезде првенствено се фокусира на два кључна циља: први циљ је разликовање бенигних и малигних маса, док је други циљ утврђивање да ли су тумори хормонски активни или нефункционални.[27]

Када се открије надбубрежна маса, ЦТ или магнетна резонанца (МРИ) је пожељан модалитет снимања за процену аденома надбубрежне жлезде. [28]Тумор надбубрежне жлезде већи од 4,0 цм има високу осетљивост на карцином надбубрежне жлезде. [29]Поред тога, лезије надбубрежне жлезде које показују мање од 10 Хоунсфиелд јединица (ХУ) на ЦТ без контраста снажно указују на бенигни аденом. [30]Неки бенигни аденоми могу имати вредности изнад 10 ХУ. У таквим случајевима, одложена ЦТ са контрастом може помоћи у разликовању бенигних од малигних лезија. [31],[32]

Апсолутно испирање контраста од више од 60% и релативно испирање више од 40% на одложеним ЦТ сликама је пријављено као веома осетљиво и специфично за дијагнозу пацијената са аденомима у поређењу са пацијентима са карциномима, феохромоцитомима или метастазама. Међутим [33], [34]недавна студија је показала да испирање контраста има нижу осетљивост и специфичност за тачно препознавање бенигних аденома. [35]МРИ се може користити за процену неоплазми надбубрежне жлезде као алтернатива ЦТ. МРИ са снимањем хемијског померања показао је високу осетљивост и специфичност у дијагнози аденома надбубрежне жлезде.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза аденома надбубрежне жлезде укључује идентификацију и разликовање овог стања од других могућих болести или стања која могу имитирати симптоме аденома надбубрежне жлезде. Важно је узети у обзир да аденоми надбубрежне жлезде могу бити функционални (производе вишак хормона) и нефункционални (не производе вишак хормона), што такође утиче на процес диференцијалне дијагнозе. Ево неких од могућих дијагноза и тестова који могу бити укључени у диференцијалну дијагнозу аденома надбубрежне жлезде:

1. Глукокортикостероиди: Висок ниво кортизола може бити повезан са аденомом надбубрежне жлезде или Иценко-Цусхинговим синдромом. За диференцијалну дијагнозу може се урадити поређење са другим узроцима повишеног кортизола као што је Адисонов синдром (лезија коре надбубрежне жлезде), ендогена депресија, стероидни лекови итд.
2. Алдостерон: Повишен алдостерон може бити повезан са аденомом надбубрежне жлезде или примарним хипералдостеронизмом (Конов синдром). Нивои ренина и алдостерона у крви и специјализовани тестови могу се урадити за диференцијалну дијагнозу.
3. Адреналин и норадреналин: Феохромоцитом, тумор надбубрежне жлезде који производи прекомерне количине адреналина и норадреналина, може да опонаша аденом. Профили метанефрина и катехоламина у урину или крви могу се користити за диференцијалну дијагнозу.
4. Неуроендокрини тумори: Неки неуроендокрини тумори могу бити локализовани у оближњим ткивима и могу опонашати симптоме аденома надбубрежне жлезде. Студије као што су компјутерска томографија (ЦТ) или магнетна резонанца (МРИ) могу се користити за откривање и локализацију тумора.
5. Метастазе: У ретким случајевима, аденом надбубрежне жлезде може бити резултат метастазирања рака из других органа. Истраживања, као што су биопсија или позитронска емисиона томографија (ПЕТ-ЦТ), могу помоћи у одређивању порекла тумора.

Третман аденома надбубрежне жлезде

Лечење аденома надбубрежне жлезде зависи од неколико фактора, укључујући величину тумора, карактеристике тумора и функционалну активност. Важно је да се консултујете са својим лекаром како бисте одредили најбољи план лечења за ваш конкретан случај. Међутим, уобичајени третмани аденома надбубрежне жлезде могу укључивати следеће кораке:

1. Дијагноза: Важно је прецизно дијагностиковати аденома надбубрежне жлезде. Ово може укључивати преглед компјутеризованом томографијом (ЦТ) или магнетном резонанцом (МРИ) и тестове крви за мерење нивоа хормона као што су кортизол и алдостерон.
2. Праћење: Ако аденом надбубрежне жлезде не производи прекомерне хормоне или не изазива симптоме, можда ће бити потребно само редовно праћење код лекара да би се пратио његов раст и активност.
3. Хируршко уклањање (адреналектомија): Ако аденома надбубрежне жлезде активно производи вишак хормона или је достигао велику величину, операција може бити неопходна. Хирург уклања једну или обе надбубрежне жлезде. Ово може бити отворена операција или лапароскопска хирургија, у зависности од сложености случаја.

Унилатерална адреналектомија је третман избора за аденоме веће од 4 цм за које се сумња да су малигни или било који хормонски активни аденом који има биохемијске карактеристике Цусхинговог синдрома или примарног хипералдостеронизма. Иако се није показало да је адреналектомија супериорнија у односу на медицинску терапију у случајевима МАЦС, водећи стручњаци за надбубрежне жлезде сугеришу да би требало размотрити адреналектомију за млађе пацијенте са МАЦС који имају погоршање дијабетес мелитуса, хипертензије или остеопорозе. [36]Дискусије и заједничко доношење одлука између пацијената и њихових здравствених радника су од суштинског значаја за одређивање најприкладнијег модалитета лечења.

Медицински третман аденома који луче хормоне обично је резервисан за пацијенте који нису погодни за операцију због старости, озбиљних коморбидитета или пацијената који одбијају хируршку корекцију. У таквим случајевима, примарни циљ је ублажавање симптома и блокирање хормонских рецептора. Мифепристон, антагонист глукокортикоидних рецептора, може се користити за прекомерно лучење кортизола. Кетоконазол такође може бити потенцијална опција због својих директних ефеката на надбубрежне жлезде. [37]Пацијенте са хипералдостеронизмом треба лечити антагонистима минералокортикоидних рецептора као што су спиронолактон или еплеренон.

Хормонски неактивни аденоми се у почетку лече поновним снимањем након 3-6 месеци, а затим годишњим снимањем током 1-2 године. Поред тога, поновљене хормонске процене треба да се раде сваке године током 5 година. Ако маса прелази 1 цм или постане хормонски активна, препоручује се адреналектомија.[38]

1. Лечење лековима: У неким случајевима, посебно када операција није могућа или пре операције, лекови се могу користити за снижавање нивоа хормона или смањење величине тумора.
2. Редовно праћење: Након успешног лечења, важно је наставити са редовним медицинским праћењем како бисте пратили нивое хормона и пратили могуће рецидиве.
3. Исхрана и начин живота: У неким случајевима, промене у исхрани и начину живота могу помоћи у контроли симптома и одржавању здравља надбубрежне жлезде.

Постоперативна и рехабилитациона нега

Одлука о хируршкој корекцији се доноси након опсежне расправе између пацијента и лекара, узимајући у обзир потенцијалне компликације болести и ризике повезане са операцијом. У случајевима када се детаљним прегледом потврди да аденом не производи никакве хормоне, хируршка корекција није потребна. Међутим, код једностраних аденома са хормонском активношћу, адреналектомија се сматра златним стандардом лечења.[39], [40]

Због прекомерне производње кортизола код Цусхинговог синдрома и МАЦС, пацијенти доживљавају хроничну супресију хипофизно-хипофизно-надбубрежне (ХПА) осовине. Након адреналектомије, пацијентима ће бити потребан додатак егзогених глукокортикоида током опоравка ХПА осе, што може потрајати неколико месеци. Према смерницама Ендоцрине Социети, препоручује се да се хидрокортизон почне првог дана након операције, почевши од дозе од 10-12 мг/м 2 дневно, подељене у 2-3 дозе током дана. [41]Иако је примена глукокортикоида два пута дневно стандардни приступ терапији замене глукокортикоида, недавне студије су показале да примена глукокортикоида 3 пута дневно може помоћи у смањењу хиперкортизолемије ујутру и хипокортизолемије увече. [42]У случајевима када пацијенти не могу толерисати вишеструке дневне дозе, алтернативна је употреба преднизолона у дневној дози од 3 до 5 мг. [43]Међутим, треба напоменути да чак и након постоперативне супституционе терапије глукокортикоидима, многи пацијенти и даље могу развити симптоме адреналне инсуфицијенције.

Прогноза

Дугорочна прогноза за пацијенте са аденомом надбубрежне жлезде је обично повољна. Нефункционални аденоми надбубрежне жлезде често не захтевају лечење. Аденоми надбубрежне надбубрежне жлезде без прекомерне производње хормона имају ризик да постану хормонски активни, процењен на 17%, 29% и 47% у року од 1, 2 или 5 година, респективно. [44]Међутим, трансформација аденома надбубрежне жлезде у адренокортикални карцином је изузетно ретка.

Списак ауторитативних књига и студија везаних за проучавање аденома надбубрежне жлезде

књиге:

1. "Тхе Адренал Цортек" (1991) - Шломо Мелмед.
2. "Кушингов синдром" (2010) - Линет Ниман.
3. "Поремећаји надбубрежне жлезде" (2001) - Бруно Аллолио и Виебке Арлт.
4. "Тумори надбубрежне жлезде" (2008) - Хеннинг Дралле и Орло Х. Цларк.

Истраживања и чланци:

1. "Адренокортикални карцином: недавни напредак у основним и клиничким истраживањима" (2018) - од Венген Цхен ет ал. Чланак је објављен у Фронтиерс ин Ендоцринологи.
2. "Клиничка и молекуларна генетика адренокортикалног карцинома" (2020) - Тобиас Елсе ет ал. Чланак је објављен у часопису Молецулар анд Целлулар Ендоцринологи.
3. "Кушингов синдром: патофизиологија, дијагноза и лечење" (2015) - Андре Лакроа. Чланак је објављен у часопису Семинарс ин Нуцлеар Медицине.

Књижевност

Дедов, ИИ Ендокринологија : национални водич / ур. би ИИ Дедов, ГА Мелницхенко. И. Дедов, ГА Мелницхенко. - 2нд ед. Москва : ГЕОТАР-Медиа, 2021.