Афричка трипаносомијаза (болест спавања): узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Афричка трипаносомијаза (болест спавања) је облигатна векторска инфекција коју карактеришу грозница, осип на кожи, увећани лимфни чворови, локални едем и оштећење централног нервног система, што доводи до летаргије, кахексије и смрти.

Трипаносомијаза је група преносивих тропских болести које изазивају протозое из рода Trypanosoma. Трипаносоми пролазе кроз сложен развојни циклус са променом домаћина, током којег се налазе у морфолошки различитим стадијумима. Трипаносоми се размножавају уздужном деобом и хране се раствореним супстанцама.

Афричка трипаносомијаза (болест спавања) је честа у зони саване. Њено нозо-подручје је ограничено ареалом преносиоца - цеце муве. Болест спавања је ендемска у 36 земаља тропске Африке. Годишње се региструје до 40 хиљада нових случајева. Вероватно је стваран број случајева много већи и може бити и до 300 хиљада. Око 50 милиона људи живи у условима ризика од инфекције.

Постоје два позната облика афричке трипаносомијазе: гамбијска, или западноафричка, и родезијско, или источноафричка. Први је узрокован Tr. gambiense, а други Tr. rhoresiense.

Оба узрочника афричке трипанозомијазе припадају секцији Salivaria, тј. преносе се путем пљувачке. Гамбијски облик афричке трипанозомијазе је облигатно-преносива болест, заправо антропоноза, иако и домаће животиње играју улогу у преношењу њеног узрочника.

Симптоми афричке трипаносомијазе први пут су описани 1734. године од стране енглеског лекара Аткинса међу становницима обале Гвинејског залива (Западна Африка). Форде и Датон су 1902. године пронашли T. gabiense у људској крви. Брус и Набаро су утврдили да је мува Glossina palpalis (цеце) носилац патогена.

[ 1 ], [ 2 ]

Развојни циклус код кичмењака домаћина

Начин инфекције афричком трипаносомијазом нам омогућава да класификујемо патогене као саливарију, а болест као пљувачку (саливарну) трипаносомијазу. Након продирања у кожу, трипаносоми остају у поткожном ткиву неколико дана, а затим продиру у крвоток, лимфу и цереброспиналну течност, где се деле једноставном бинарном фисијом. Понекад се налази у васкуларном плексусу мозга у стадијуму амастигота. У овом случају се разликују различити облици трипаносома: танки и дуги, кратки и широки, као и средњи облици трипаносомастигота. Период инкубације болести спавања траје од неколико дана до неколико недеља.

Шта узрокује афричку трипаносомијазу (болест спавања)?

Афричку трипаносомијазу (болест спавања) изазива Trypanosoma gambiense. Полиморфни стадијуми трипаносомијазе, трипомастиготи и епимастиготи, развијају се у крви кичмењака домаћина. Међу њима се налазе танки облици трипаносомијазе, дужине 14-39 (просечно 27) μm, са добро дефинисаном таласастом мембраном и дугим слободним делом флагелума. Њихов задњи крај је зашиљен, кинетопласт се налази на удаљености од око 4 μm од задњег краја тела. Постоје и кратки облици трипаносомијазе, дужине 11-27 μm (просечно 18 μm), са заобљеним задњим крајем и веома кратким слободним делом флагелума. Између њих постоје и различити прелазни облици. Када се боје по Романовски-Гимзи, једро, флагелум и кинетопласт се боје ружичасто, а протоплазма плаво. Морфолошке разлике између различитих узрочника трипаносомијазе су незнатне.

Биологија афричке трипаносомијазе (болести спавања)

Главни домаћин је човек, додатни домаћин је свиња. Преносилац је мува крвосисајућа из рода Glossina, углавном G. palpalis. Карактеристична карактеристика цеце муве је снажно хитинизовани истурени пробосцис, способан да пробије кожу чак и животиња попут носорога и слона. У том смислу, ниједна људска одећа неће заштитити од цеце муве. Друга карактеристика муве је одлична еластичност цревних зидова, што јој омогућава да апсорбује крв која је десетине пута већа од тежине гладне муве. Ове карактеристике осигуравају поузданост преноса патогена са донора на примаоца. Цеце муве нападају током дневних сати, углавном на отвореном, неке антропофилне врсте могу улетети у села. И мужјаци и женке пију крв. Инвазивни стадијум за преносиоца је трипомастиготни облик. Трипаносоми улазе у тело преносиоца када се хране крвљу зараженог кичмењака или особе. Око 90% трипаносома које је цеце мува унела угине. Остали се размножавају у лумену његовог средњег и задњег црева.

У првим данима након инфекције, различити облици трипаносома налазе се унутар грудве апсорбоване крви, окружене перитрофичном мембраном; мало се разликују од оних који се налазе у људској крви, али су нешто краћи и имају слабо изражену ундулирајућу мембрану. Затим трипаносоми излазе у лумен црева инсекта.

Приликом уласка у желудац цеце муве након крвосисања, трипаносоми се мењају и трансформишу у епимастиготне облике до 3-4. дана, постајући ужи и издужени и интензивно се деле. До 10. дана, велики број уских трипаносома продире кроз перитрофичну мембрану задњег краја желуца, мигрира према једњаку, где поново пролазе кроз перитрофичну мембрану у лумен желуца и даље у пробосис, а одатле, до 20. дана, у пљувачне жлезде муве. Трипаносоми такође могу продрети у пљувачне жлезде кроз хемоцел. У пљувачним жлездама, трипаносоми пролазе кроз низ морфолошких промена, више пута се деле и прелазе у инвазивни стадијум за људе и кичмењаке - трипомастигот. Развој трипаносома код носача наставља се у просеку 15-35 дана у зависности од температуре околине. Ефикасна инфекција мува се јавља на температурама између 24 и 37 °C. Једном заражена, цеце мува је способна да преноси трипаносоме током целог свог живота.

Симптоми афричке трипаносомијазе (болести спавања)

Афричка трипаносомијаза (болест спавања) је подељена у две фазе: хемолимфатичку и менингоенцефалитичку, или терминалну (болест спавања у ужем смислу речи).

Хемолимфатична фаза се јавља 1-3 недеље након инвазије и повезана је са ширењем трипаносома у телу (кроз лимфни и циркулаторни систем) са места њиховог примарног уношења.

Афричка трипаносомијаза (болест спавања) карактерише се дугим током. 1-3 недеље (или неколико месеци) након инвазије, на месту уједа цеце муве понекад се развија примарна лезија (примарни афект), која је болан, еластичан, црвен, чворић сличан фурункулу пречника 1-2 цм. Садржи велику количину лимфе са трипаносомима. Такав чворић се назива трипаносомални шанкр. У року од 2-3 недеље, примарна локална лезија спонтано нестаје, остављајући на свом месту пигментисани ожиљак. Трипаносомални шанкр се јавља углавном код неафричких становника.

Истовремено са појавом примарног афекта на кожи трупа и екстремитета могу се појавити такозвани трипаниди, који изгледају као ружичасте или љубичасте мрље различитих облика пречника 5-7 цм. Код Африканаца, на позадини тамне коже, трипаниди су мање приметни него код Европљана. Едем је приметан на лицу, рукама, стопалима и на местима еритематозних осипа, а бол у кожи се примећује када се стисне.

Током развоја шанкра или неколико дана након његовог нестанка, паразити се појављују у крви, а јавља се неправилна грозница са порастом температуре до 38,5 °C (ретко до 41 °C). Грозничави периоди, који се смењују са периодима апирексије, могу трајати недељама.

Неколико дана након појаве грознице код пацијената са гамбијском трипаносомијазом, периферни и мезентерични лимфни чворови, првенствено задњи цервикални, се увећавају и могу достићи величину голубијег јајета. У почетку, чворови имају меку конзистенцију, касније постају густи.

Хемолимфатичка фаза

Симптоми афричке трипаносомијазе (болести спавања) у хемолимпатичком стадијуму укључују слабост, губитак тежине, тахикардију, болове у зглобовима и хепатоспленомегалију. Трећина пацијената развија уртикаријалне осипе на кожи капака и њихов едем. Едем је обично толико јак да едематозно ткиво понекад виси преко образа. Долази до повећања паротидне пљувачне жлезде на одговарајућој страни. Касније се развијају једнострани или обострани кератитис, иридоциклитис, хеморагија у ирис и карактеристична дифузна васкуларна опацативност рожњаче са оштећењем свих њених слојева. У тешким случајевима долази до перзистентног, интензивног ожиљавања рожњаче. Појачавају се слабост и апатија, што су рани знаци оштећења ЦНС-а.

Тежина описаних клиничких симптома и трајање првог периода болести код различитих пацијената могу значајно варирати, понекад и до неколико година.

Менингоенцефалитичка фаза

Након неколико месеци или година, велика већина пацијената развија афричку трипаносомијазу (болест спавања) у другу фазу, коју карактерише оштећење централног нервног система. Трипаносоми превазилазе крвно-мождану баријеру и продиру у централни нервни систем, концентришући се у фронталним режњевима можданих хемисфера, мосту и продуженој мождини, што је праћено увећањем можданих комора, отоком можданог ткива, задебљањем вијуга и развојем клиничких симптома менингоенцефалитиса и лептоменингитиса. Примећује се периваскуларна инфилтрација око крвних судова, оток и дегенерација њихових зидова.

Најкарактеристичнији симптоми афричке трипаносомијазе (болести спавања) у другој фази болести су: све већа поспаност, која се јавља углавном током дана, док је ноћни сан често испрекидан и немиран. Поспаност је толико изражена да пацијент може заспати чак и док једе. Неуропсихијатријски поремећаји се постепено повећавају и напредују. Приликом ходања, пацијент вуче ноге, израз лица му је намргођен, доња усна виси, из уста цури слина. Пацијент губи свако интересовање за околину, споро и невољно одговара на питања, жали се на главобољу. Поремећено ментално стање прати развој маничних или депресивних стања. Појављују се тремор језика, руку, ногу, фибриларно трзање мишића лица, прстију, неразговетни говор, атаксични ход. Притисак на дланове изазива акутни бол убрзо након престанка (Керанделов симптом). Касније се јављају конвулзије, а затим парализа.

Родезијски облик афричке трипаносомијазе

Родезијски облик је у много чему сличан гамбијском облику афричке трипаносомијазе, али је зооноза.

Узроци и биологија

Узрочник је T. rhodesiense, која је морфолошки слична T. Gambiense. Главни домаћини T. rhodesiense су разне врсте антилопа, као и говеда, козе, овце и, ређе, људи.

Главни преносиоци родезијског облика су цеце муве из групе „морситанс“ (C. morsitans, G. Pallides, итд.). Живе у саванама и саванским шумама, фотофилније су и мање љубе влагу од врсте „палпалис“, зоофилније су и спремније нападају велике копитаре и мале брадавичасте свиње него људе.

Епидемиологија

Резервори Tryponasoma rhodesiense у природи су разне врсте антилопа и других копитара. У неким случајевима, стока може бити додатни резервоар.

Зоонотски облик болести спавања је чест у равничарској савани, за разлику од антропонотског облика, који тежи речним долинама. У природним условима саване, T. rhodesiense циркулише у ланцу: антилопа - цеце мува - антилопа, без људског учешћа. Људи се заражавају епизодно приликом посете ензоотским жариштима. Релативну реткост људске инфекције у дивљини олакшава и изражена зоофилија носиоца, услед чега цеце муве ових врста нерадо нападају људе. У овим условима оболевају представници одређених професија - ловци, рибари, путници, војно особље. Мушкарци оболевају много чешће од жена и деце.

Са пољопривредним развојем територије и појавом сталне популације, болест спавања постаје ендемска и људи се укључују у циклус. У овом случају, циркулација T. rhodesiense може се одвијати према следећем ланцу: антилопа - цеце мува - човек - цеце мува - човек.

Показано је да се у неким случајевима пренос болести спавања може извршити механички помоћу цеце мува, без проласка кроз вишедневни циклус развоја код носиоца. Такви случајеви су могући током прекинутог крвосисања, када носилац почне да пије крв болесне животиње или особе, а затим прелети и уједе здраву особу или животињу.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми

Симптоми родезијског типа болести спавања су акутнији и тежи. Период инкубације је краћи него код гамбијског облика и износи 1-2 недеље.

На месту уједа појављује се примарни афект - „трипанозомални шанкр“ - у облику фурункула, који нестаје после неколико дана, понекад остављајући мали ожиљак. Трипанозомални шанкр се не примећује код свих пацијената, чешће код Европљана него код Африканаца. Током развоја шанкра или неколико дана након његове појаве, паразит се појављује у крви, а то је повезано са појавом фебрилног периода. Грозница је неправилна, праћена високим порастом температуре, главобољом. Смрт пацијената у одсуству лечења често се јавља након 9-12 месеци. Хемолимфатична фаза инвазије је слабо изражена. Трипанозоми се налазе у крви свих пацијената, у цереброспиналној течности многих.

Дијагностика

Дијагноза је иста као и код гамбијског облика.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лечење

Лечење се спроводи сурамином и меларсопролом.

Мере превенције и контроле су исте као и за гамбијски облик.

Дијагноза афричке трипаносомијазе (болести спавања)

Клинички симптоми афричке трипаносомијазе (болести спавања) су основа за прелиминарну дијагнозу „болести спавања“, међутим, непобитна потврда дијагнозе болести спавања је детекција Т. гамбиенсе у лабораторијским паразитолошким студијама.

За откривање трипаносома, студије се спроводе на пунктури шанкра и увећаним лимфним чворовима (пре него што се у њима развију фиброзне промене), крви и цереброспиналној течности. Из добијене подлоге припремају се нативни препарати и препарати обојени према Романовском-Гимзи.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лечење афричке трипаносомијазе (болести спавања)

Лечење афричке трипаносомијазе (болести спавања) у првој фази развоја гамбијског облика трипаносомијазе састоји се у употреби пентамидина (пентамидин изотионат) - ароматичног диамидина. Лек се примењује интрамускуларно у дози од 4 мг/кг/дан дневно или сваког другог дана. Ток лечења је 7-10 дана.

Често се користи комбиновани третман афричке трипаносомијазе (болести спавања) са пентамидином (4 мг/кг интрамускуларно током 2 дана) или сурамином (2-3 дана у растућим дозама од 5-10-20 мг/кг) након чега следи примена меларсопрола (1,2-3,6 мг/кг дневно интравенозно кап по кап) - 3 тродневна циклуса са недељним паузама.

Постоје докази о циркулацији сојева Т. gambiense отпорних на меларсопрол у Уганди.

Ефлорнитин је ефикасан за лечење свих стадијума гамбијске трипаносомијазе. Лек се примењује интравенозно кап по кап, полако, сваких 6 сати током 14 дана. Једнократна доза за одрасле је 100 мг/кг. Приликом лечења ефлорнитином могу се развити анемија, леукопенија, тромбоцитопенија, напади, едем лица, анорексија.

Гамбијски облик трипаносомијазе је претежно антропоноза. Главни извор инвазије су људи, а додатни извор су свиње. Ове врсте мува воле хлад и активне су током дневних сати. Живе у шипражју вегетације дуж обала река и потока у бројним регионима Западне и Централне Африке. Цеце муве су живородне, женка полаже једну ларву директно на површину земље, у пукотинама, испод корења дрвећа. Ларва се одмах укопава у земљу и претвара се у лутку након 5 сати. Имаго се појављује 3-4 недеље након луткања. Одрасла женка живи 3-6 месеци; током целог живота полаже 6-12 ларви.

Епидемијски значај одређене врсте цеце муве одређен је првенствено степеном њиховог контакта са људима. Најантропофилнија врста је G. palpalis. Често се концентрише у близини села и улеће у њих, нападајући људе на отвореном. Међутим, цеце муве ове и других врста најчешће нападају у природним пејзажима, па су ловци, рибари, градитељи пута, дрвосече итд. највише изложени ризику од инфекције овим патогенима.

Један угриз заражене муве је довољан да особа оболи од болести спавања, пошто је минимална инвазивна доза трипаносома 300-400 паразита, а мува са пљувачком ослобађа око 400 хиљада њих у једном угризу. Пацијент постаје извор инвазије од око 10. дана након инфекције и остаје такав током целог периода болести, чак и током периода ремисије и одсуства клиничких манифестација.

Теоретски, механичко уношење трипаносома у људску крв од стране зглавкарских артропода који сишу крв је могуће током додатног поновљеног сисања крви болесне особе, пошто патогени остају одрживи неколико сати на пробосцису мува, обада, комараца, стјеница и других зглавкарских артропода. Инфекција се може догодити и током трансфузије крви или уз недовољну стерилизацију шприцева током ињекција. Гамбијски облик трипаносомијазе јавља се у жариштима у Западној и Централној Африци између 150° с.ш. и 180° ј.ш.

Стопа смртности од трипаносомијазе у Конгу средином прошлог века била је око 24%, а у Габону - 27,7%, па трипаносомијаза представља озбиљан економски и друштвени проблем за земље тропске Африке.

Учесталост је сезонска. Врхунац се јавља током сушне сезоне године, када се цеце муве концентришу у близини преосталих водених површина које нису пресушиле и које становништво интензивно користи за економске потребе.

Како се спречава болест спавања, или афричка трипаносомијаза?

Комплекс мера за побољшање здравља жаришта болести спавања обухвата откривање и лечење афричке трипаносомијазе (болести спавања), јавну и индивидуалну превенцију становништва и борбу против носилаца. Серолошки преглед је важан, посебно за људе који припадају ризичној групи (ловци, дрвосече, градитељи путева итд.). Преглед треба спроводити најмање два пута годишње (пре и после сезоне највећег ризика од инфекције).