Акутна и хронична стеноза ларинкса и душника: лечење

Лечење акутне и хроничне стенозе ларинкса и трахеје подељено је на конзервативно и хируршко. Конзервативне методе лечења користе се у детекцији акутне стенозе умереног степена са неочекиваним клиничким манифестацијама; акутне повреде, које не прате значајно оштећење слузокоже; ране пост-аблацијске промене у грлу и трахеи без тенденције ка прогресивном сужењу њиховог лумена. Такође је дозвољено конзервативно управљање пацијентима са акутном и хроничном стенозом И-ИИ степена у одсуству озбиљних клиничких манифестација.

За лечење хроничног цицатрициални стенозе ларинкса и трахеје, садржи широк спектар горњег дисајног оштећења надголосового од ларинкса до царина, постоје различите методе хируршког лечења. Тренутно постоје два главна правца реконструктивне операције грла и трахеа: реконструкција ларингеалне трахеале и кружна ресекција патолошког места. Избор методе зависи од индикација пацијента и контраиндикација.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Индикације за хоспитализацију

Индикације за хитну хоспитализацију - присуство акутне стенозе грла и трахеа, декомпензација хроничне стенозе. Планирана хоспитализација се врши за извођење терминалног хируршког третмана.

Циљеви лијечења акутне и хроничне стенозе ларинкса и трахеје

Главни циљ терапије је враћање структуре и функције шупљих органа врата захваљујући хируршкој реконструкцији и протетици оштећених ларингеално-трахеалних структура. Завршна фаза лечења је деканулација пацијента.

Терапија лековима за акутну и хроничну стенозу грла и трахеје

Терапија лековима за акутну стенозу грла усмерена је на брзу супресију запаљења и смањени едем грла и трахеје. У ове сврхе се користе лекови који смањују инфилтрацију ткива, ојачавају васкуларни зид (хормони, антихистаминици, калцијум препарати, диуретички лекови). Стероидни хормони се прописују у акутном периоду 3-4 дана интравенозно, а затим - 7-10 дана орално, са постепеним смањењем дозе док запаљење не заустави дисање и нормализује дисање.

С именовањем хормоналних лекова након реконструктивне операције, репаративних процеса, формирања гранулационог ткива, епителизација површине ране је повољнија; повећава се вероватноћа привлачења ауто- и алографта.

Питања о индикацијама и времену третирања различитих облика стенозе требају се разматрати с обзиром на могућност утицаја на унутрашње органе. Присуство дуга стеноза сматра се основом за предузимање мера за спречавање развоја или лечења већ развијених лезија релевантних органа и система тела. У недостатку хитних индикација преоперативне спровести свеобухватно истраживање на основу сведочења - консултације стручњака (кардиолог, интерниста, ендокринолог, неурохирург) и корекцију постојећих повреда. Антибиотичка профилакса се прописује 48 сати пре планиране операције. Да би се спријечиле густо-септичке компликације и инфекција трансплантата са хитном трахеостомијом, антибиотици се примјењују интраоперативно.

Главни разлози за реоперације код пацијената са хроничном ларинготрахеални стенозом - Пио-упалне компликације, изазивајући екструдирање графтова, рестенозе формирана лумену ларинготрахеални. Каузално и патогенетски терапија је прописано, узимајући у обзир резултате микробиолошког испитивања ране и осетљивости микроорганизама на антибиотике. Лекови се дају парентерално или интравенски током 7-8 дана. Након побољшања стања, пацијенти прелазе на оралне антибиотике 5-7 дана. Све операције које користе импланте се сматрају "прљавим", уз висок ризик од инфекције у пољу хируршке интервенције. Са становишта ефикасности и сигурности најпогоднијих цефалоспорини И-ИИ генерације (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозасцхисцхонние аминопенитсилини (амоксицилин + клавуланску киселину, сулбактамска + Ампициллин).

Време анти-инфламаторне терапије се прилагођава у зависности од пратећих обољења. Стога, код пацијената са вирусним хепатитисом, репаративне особине ткива су значајно смањене. Постоперативни период је обично компликован запаљењем у подручју операције и прекомерним формирањем ожиљака. Симптоматска терапија за овакве пацијенте се прописује у зависности од тежине упалних феномена, истовремено са именовањем хепатопротекста. Да би се спречио неконтролисани цицатрицијални процес, неопходно је користити лекове који стимулишу регенеративни капацитет ткива и спречавају стварање великих ожиљака.

Симптоматска терапија спроводи 8-10 сједница хипербаричне оксигенације, јачање терапију. Да елиминишу запаљенских појаве у зону операције дрогира површинске масти фусидинска киселина, мупироцин, хепариноиди, а такође садрже натријум хепарин + Бензоцаине или бензил никотинат + алантоин + + хепарин екстракт натријум лук. Да би се побољшало регенеративни способност ларинкса и трахеје ткивима преписују лекове које побољшавају ткива проток крви (Пентокифиллине, актовегин), антиоксиданти (зтилметилгидроксипиридина сукцинат, ретинол + витамин Е Мелдониум) цомплек витаминок групу Б (а мултивитамин), глукозамин прахови (10-20 дана ) и физикалну терапију (фонофорезом и електрофореза, магнетна терапија ласером 10-12 дана).

Током прва 3 дана након операције обављају дневну ендофибротрахеобронхоскопииу увођење антибиотик и муколитичких лекова (гндроксиметилхиноксилиндиоксида 0,5% раствором, ацетилцистеин, трипсина + Цхимотрипсин, Солцосерил) корективне. Након тога ендофибротрахеобронхоскопииу треба вршити сваких 5-7 дана за рехабилитацију и праћење док се не заврши смањило упалу трахеобронхијално дрвета.

[8], [9], [10], [11], [12]

Хируршко лечење акутне и хроничне стенозе ларинкса и трахеје

Када гортанпо-трахеални реконструкција примењена интервенција, суштина која треба да промени структуру елемената хрскавичавим скелета цеви дисање, субституциону епителне структуре трахео мукози и имплантације или транспозиције структуре пружају гласовне и заштитну функцију.

Развој реконструктивне хирургије ларинкса и трахеа обухвата два главна правца:

• побољшање хируршких техника и спречавање компликација;
• спречавање стенозе у раном и касном постоперативном периоду.

Опсег хируршке интервенције се одређује у сваком конкретном случају, у зависности од етиологије основне болести, са условом максималног радикалног деловања. Могући миоаритеноидхордектомииа витх латерофиксатсиеи супротним вокалним фолд, редрессатсииа црицоид хрскавице, формирајући структуре ларинкса и трахеје користећи аллохриасцхеи.

Реконструкција горана-трахеала у примарној варијанти је комбинација манипулација, због чега се из вестибуларног грла креће респираторна контура до торакалне трахеје. Формирајте недостајуће делове зидова грла и трахеје (због ауто-и алоткана) и изводите функционалну протетику.

Постоје сљедећи начини реконструкције ларинкса и трахеае:

• ресекција арка крикоидног хрскавице и почетни део трахеа са тиототрахеалном анастомозом;
• формирање оштећених грчких и трахеја структура са интерполацијом хрскавог импланта;
• пластични дефект са васкуларизованим слободним поклопцем;
• структурална пластика са мишићним графтовима и алоткинима;
• пластичне дефекте са периосталним или перицхондријским клаповима;
• кружна кружна ресекција са "енд-то-енд" анастомозом;
• ендонротеза реконструисане грлице помоћу стента - протезе различитог дизајна.

Развој и унапређење оптике дозволио гибковолоконнои најшире коришћене ендоскопију за дијагнозе и за третман стенозе ларинкса и трахеје. Типично, ове интервенције користе за гранулисање награђене ожиљка-стенозу, ларингеал папиломатозис, за ендоларингеал миоаритеноидхордектомии и рез ожиљака стеноза са ограниченим дужину која није већа од 1 цм. У већини ендоскопске интервенције користи у комбинацији са радикалном прекретницу и реконструктивне пластичне хирургије.

Да би се побољшала ефикасност операција на ларинксу и трахеи, придржавајте се читавих правила. Прво, хирург треба да буде упознат са информацијама о операцији горган-трахеала и да има довољан број опсервација и испитивања у операцијама. Од великог значаја се придржава пажљивог преоперативног прегледа и одабира оптималног хируршког приступа, планираног за корак по корак. Интраоперативни налази често озбиљно утичу на резултат операција, па се мора запамтити да преглед не даје потпуну слику о болести.

Код процене лезије грлића и цервикалне регије трахеја важни су следећи критеријуми: локација, ширина, величина, густина и границе оштећења, степен сужења ваздушне колоне и његове природе; мобилност вокалних жица; степен уништења кљунастих прстенова; осисификација хрскавице; степен поремећаја функција.

Питање о обиму хируршке интервенције се одлучује стриктно појединачно. Главни задатак прве фазе хируршког лечења је рестаурација респираторне функције. Понекад је прва фаза ограничена само на трахеостомију. Ако стање пацијента дозвољава, трахеостомија се комбинује са трахеопластиком или ларинготрахеалном пластиком, имплантацијом алоха, пластичности дефекта од стране померене коже, слузнице. Број каснијих фаза такође зависи од многих фактора - тока рањеног процеса, природе секундарног ожиљка, опће реактивности организма.

Да би се нормализовало дисање у случају акутне опструкције горњег респираторног тракта, извршава се трахеостомија, а када је немогуће извести у ретким случајевима, примјењује се коникотомија. У одсуству услова за интубацију, интервенције се спроводе под локалном анестезијом. Са рестаурацијом лумена дисајних путева код пацијената са акутном стенозом, могуће је деканализација или затварање трахеостомије хируршким средствима. Са хроничном стенозом грла и трахеа, трахеостомија је прва фаза хируршког третмана. Обавља се са пажљивим поштовањем хируршких техника и у складу са принципом максималне сигурности трахеалних елемената.

Техника операције формирања трахеостомије

Када извођење Трацхеостоми је неопходно узети у обзир степен хипоксије, опште стање пацијента, појединачни уставни параметри његовог тела (хипер, А- или нормостхениц), могућност проширења вратне кичме за приступ предњи зид трахеје.

Тешкоће током трахеостомије могу се јавити код пацијената са кратким, дебелим вратом, лоше савијањем цервикалне кичме.

Преференција се даје општој анестезији (здотрацхеални комбинована анестезија са увођењем релаксаната мишића), али чешће користи локалну анестезију 1% раствора лидокаина. Положај пацијента у обрнутом положају Тренделенбера налази се на полеђини, са главом проширеном на леђа и ваљком испод рамена. Прекомерно нагињање главе доводи до мешања трахеје у правцу кранијума и промене анатомских оријентира. У таквој ситуацији могуће је извршити претерано ниску трахеостомију (на нивоу од 5-6 полупроурача). У случају прекомерног раста врата, такође се искључује помицање трупа брахиоцефалне артерије изнад жљебне жлезде, што је праћено ризиком од оштећења са расподјелом предњег зида трахеја.

Произведе мидлине резање коже и поткожног ткива врата од нивоа крикоидне хрскавице до југуларног сечења грудне кости. Закривљене стезаљке са тупим стазом слојно изолују предњи зид трахеје. Не ради то у великој мјери, нарочито на бочним зидовима, јер постоји могућност кршења снабдијевања крви овог дела трахеја и оштећења понављајућих нерва. Код пацијената са дугим танким вратом у овом положају, прелив штитне жлезде се помера нагоре; код пацијената са дебелим кратким вратом и стиснутим распоредом штитне жлезде - над грудном кошницом. Ако је немогуће померити, тироидни прелив се пређе између две обујмице и спојен с синтетичким абсорпционим нитима на атрауматичној иглици. Трахеостомија се формира на нивоу од 2-4 полукругова трахеја. Величина реза мора одговарати величини каниле; повећање дужине може довести до развоја субкутане емфизема, смањења до некрозе слузокоже и суседне хрскавице. Да би се формирала трахеостомија, ивице коже без посебног напрезања доведене су до ивица реза и обрушене у интерхиллажним пукотинама. У лумену трахеа убацују се трахеостомске једнослојне или двоструке манжетне термопластичне цеви одговарајућег пречника. Главне разлике између ових цеви су да је њихов угао 105 °. Ова анатомска кривина вам омогућава да минимизирате ризик од компликација повезаних са иритацијом узрокованом контактом дигалног краја цеви са ручком трахеје.

Непосредно након завршетка трахеостомије, бронхоскопија ендофиброттраон се обавља како би се прочистио лумен трахеје и бронхија. За обнављање лумена шупљих органа врат користи различите врсте ларинготрахеалне пластике и протетике грла и трахеје.

Реконструктивне интервенције на грлићу се разликују у сложености и потребама техничке подршке за све фазе операције. Протетика игра посебну улогу у рехабилитацији ларингеалних функција.

У зависности од специфичних патолошких промена и плана хируршке рехабилитације све опције за протетику су подељене на дно врсте - привремене и трајне.

Главни задаци протетике:

• одржавање лумена шупљег тела:
• обезбеђујући обликовање зидова респираторног тракта и дигестивног тракта:
• Дилација формираног ларинкса и трахеа лумена. Прохладна протеза је подељена на уклоњиву (вишекратну) и трајну, која се шије или убацује у лумен шупљих органа и извлачи након постизања функционалног резултата третмана. Следећи захтеви се примјењују на кориштене ларингеално-трахеалне протезе: одсуство токсичности; биолошка компатибилност; отпорност на ефекте ткива и телесних течности; могућност стварања неопходне геометрије; густина и еластичност: непропустљивост на ваздух, течност и микроорганизме; могућност брзе и поуздане стерилизације. Функционална протетика за тачну формацију и зарастање хируршке ране подразумева коришћење трахеотомних цеви модерних термопластичних материјала неопходне величине. Трајање ношења протезе се одређује појединачно, у зависности од тежине патолошког процеса и запремине реконструктивне операције. Фаза постоперативне протетике се сматра комплетном након потпуног покривања свих површина ране. До тог тренутка, основне физиолошке функције шупљих органа врата су компензиране, или је потребно продужена привремена протеза. Дуготрајна протетика користи силиконске цеви типа Т у одговарајућој величини.

Лечење болесника са билатералном парализом грла зависи од етиологије болести, трајања и јачине клиничких симптома, степена функционалних поремећаја, природе адаптивних и компензационих механизама. У овом тренутку не постоји ни једна тактика за лечење билатералне парализе грла. Хируршке методе лечења билатералне парализе грлића подељене су у две групе.

Методе за фиксно проширење лумена глотиса

У зависности од приступа гласовним преклопима, постоје:

• трансларинеар;
• ендоларингеал;
• екстраларингеал.

Методе за враћање мобилности вокалних жица

Када трансларингеал методе приступа погођена глас искривљени је врши ларингофиссури, дисекцијом унутрашње мембране ларинкса, субмукозне уклањање вокалног кабла за мишићну низа и делимичне или потпуне уклањањем аритеноид хрскавице. Евент да се спречи настајање ожиљка у операцији зони укључују коришћење постоперативног различитих котрљајних-тампони, дилататори, цеви и протетских, међу којима је најраспрострањенија Т-обликованог цеви различитих материјала.

Ендоларингеалне методе лечења медијске парализе грлића обухватају различите методе латералне фиксације вокалне фазе у директној ларносколији. Дјелимично уклањање аритеноидне хрскавице је дозвољено. Предности операције срца су да су мање трауматичне и задржавају већу вокалну функцију. Ендоларингеал држи операције нису назначене у пацијената са анкилоза перстнецхерпаловидних зглобовима, када је немогуће да се успостави директна ларингоскоп (гојазних пацијената са дебелим вратом кратко). Сложеност постоперативне интраорганске протетике може довести до формирања ожиљних мембрана и адхезија у задњем делу глотиса и ожиљци деформације њеног лумена.

Ектраларингеални методи дозвољавају очување интегритета слузнице мембране грла. Хируршки приступ гласовном делу грла се изводи кроз формиран "прозор" у тањиру штитне жлезде хрскавице. Сложеност методе је углавном због потешкоћа субмукозне примене бочног фиксирајућег шива и његовог фиксирања уз максималну увлачење вокалног преклопа.

Најчешће коришћене функционално оправдане методе трансларинеарне пластике. У овом случају, једнострана миоартеноидодортектомија се изводи у комбинацији са латеротрофичном фиксацијом супротног вокалног зида, праћен протетиком формираног ларингеалног лумена.

Ако пацијент не може бити деканализован након општег стања, ларинготрахеална пластична операција се не изводи. Створена је трајна трахеостомија, пацијенту се подучава да независно мења трахеотомију; у овој ситуацији, он остаје хронична канила.

Када преваленција цицатнцлал стеноза ларинготрахеални локализација недостатак постоји увек подржава одржив ткива сужава подручје или орган дефекта, на оштро смањење или одсуство лумена анатомских ларинкса и трахеје услед уништавања хрскавице компоненти и цицатрициални слузница дегенерације развојног ларинготрахеални атрезијом. То захтева индивидуални приступ у избору методе хируршког лечења и протетике. Да обнови анатомске и физиолошке карактеристике ларинкса и трахеје производе реконструктивну хирургију користећи алдотрансплантатов и ларинготрахеални протезе.

Са повољном комбинацијом околности, двостепена операција омогућава да се структурни елементи грла и трахеја потпуно обнове. Аллохондрија имплантира паратрахеално током примарне реконструктивне операције. Ако из неког разлога то није могуће (јаз између трахеје ларинкса са диастасе 4 цм и више), је фаза обнове структуре формиране ларинкса и трахеалног зида задњем све време, а потом - бочни зид трахеје. Враћање дисања природним путем доприноси нормализацији функција и физиолошком раду респираторних мишића кроз рефлектовани респираторни циклус. Враћена аферентација у централни нервни систем доприноси бржем опоравку пацијента.

Даље управљање

Након испуштања из болнице, пацијент треба надгледати од стране оториноларинголога у поликлиника у месту становања и да га управља хирург, праћење стања горњих дисајних путева сваке 2-3 недеље. Пацијентима се приказују физиотерапеутске процедуре, инхалације, фонопедске вежбе и респираторна гимнастика.

Услови неспособности за акутну стенозу ларинкса и трахеа зависе од етиологије болести и степена оштећења шупљих органа врата и просечно 14-26 дана.

Пацијенти са хроничном стенозом грла и трахеја са повредом анатомских и функционалних показатеља имају упорну неспособност за читав период лечења и рехабилитације.