Интестинална амилоидоза: како се манифестује

Интестинална амилоидоза се развија када се фибриларни амилоидни протеин таложи у екстрацелуларном простору цревног зида, нарушавајући његову структуру и функцију. Манифестације зависе од количине наслага, њихове дистрибуције и захваћености крвних судова и неуромускуларног система, тако да клиничка слика може варирати од практично асимптоматске до тешке, са крварењем или псеудо-опструкцијом. [1]

Ако амилоид претежно инфилтрира слузокожу, често се развијају симптоми малапсорпције: дијареја, губитак тежине, стеатореја, а понекад и знаци прекомерног раста бактерија у танком цреву. У овој ситуацији, тегобе се често јављају као „хронична дијареја непознатог порекла“ и могу се погрешно протумачити као функционални поремећај или инфламаторна болест црева. [2]

Ако су крвни судови (укључујући и оне у субмукози) значајно захваћени, слузокожа постаје крхка и склона ерозијама, чиревима и хеморагијама. Затим, латентно или очигледно гастроинтестинално крварење, анемија, понекад исхемијски чиреви и, ређе, перфорација постају чешћи. [3]

Ако се амилоид таложи у нервним плексусима и мишићном слоју, покретљивост је оштећена: јављају се изражено надимање, рана ситост, затвор, епизоде стагнације, наизменична затвор и дијареја, а у тешким случајевима и хронична цревна псеудоопструкција, која често слабо реагује на прокинетике и сматра се неповољним знаком. [4]

Табела 1. Одакле потичу симптоми цревне амилоидозе?

Преференцијална зона депозита	Шта се крши?	Какав је осећај?
Слузокожа	апсорпција, баријерна функција	дијареја, стеатореја, губитак тежине, недостаци
Пловила	снабдевање крвљу, чврстоћа слузокоже	окултно крварење, крварење, анемија, чиреви
Нервни плексуси	координација перисталтике	наизменична констипација и дијареја, бол, псеудоопструкција
Мишићни слој	промоција садржаја	тешка констипација, надимање, загушење, опструкција
Локални „амилоидоми“	сужавање лумена, улцерација изнад лезије	симптоми опструкције, крварења, бола

[5]

Главни клинички синдроми цревне амилоидозе

У пракси, симптоматска цревна амилоидоза најчешће се састоји од неколико понављајућих синдрома. То укључује гастроинтестинално крварење, малапсорпцију, ентеропатију са губитком протеина и хроничну поремећеност мотилитета, укључујући псеудоопструкцију. Овај приступ је погодан јер одмах сугерише које симптоме треба очекивати и које су компликације највероватније. [6]

Синдром крварења може се манифестовати као скривени губитак крви (слабост, смањен хемоглобин) или очигледне епизоде крви у столици, мелена и, ређе, масивно крварење. Механизам је обично повезан са ерозијама, чирима, субмукозним крварењима и васкуларном крхкошћу, а масивно скривено крварење је описано и код одређених варијанти амилоидозе. [7]

Синдром малапсорпције најчешће се манифестује хроничном дијарејом, губитком тежине, губитком апетита, стеаторејом, надимањем и гасовима. Узроци укључују инфилтрацију слузокоже, поремећаје покретљивости са прекомерним растом бактерија и могуће захваћеност панкреаса, тако да симптоми могу бити „мешовити“ и флуктуирати. [8]

Ентеропатија са губитком протеина манифестује се комбинацијом гастроинтестиналних симптома и знакова губитка протеина: периферним едемом, понекад асцитесом и слабошћу. Кључна клиничка импликација је да едем у овом стању не настаје због срца, јетре или бубрега, већ зато што се протеини губе кроз гастроинтестиналну слузокожу. [9]

Табела 2. 4 водећа синдрома и типичне манифестације

Синдром	Главне жалбе	Чести „наговештаји“
Крварење	крв у столици, мелена, слабост	анемија, крхке слузокоже, чиреви
Малапсорпција	дијареја, стеатореја, губитак тежине	недостаци, надимање, прекомерни раст бактерија
Ентеропатија са губитком протеина	дијареја плус оток	низак албумин, асцит
Дисмотилитет и стагнација	затвор, надимање, мучнина, бол	псеудо-опструкција, слаб одговор на прокинетике

[10]

Како тачно изгледају „цревни“ симптоми: столица, бол, надимање, крв

Најчешћа тегоба код оштећења црева је промена у пражњењу црева. Могући су дијареја, затвор или наизменична дијареја и затвор, при чему код истог пацијента потенцијално долази до преласка са „убрзаног транзита“ на тешку стагнацију како неуромускуларно оштећење напредује. [11]

Дијареја повезана са цревном амилоидозом може бити воденаста или масна (стеатореја). Код пацијента се то манифестује као честа столица коју је тешко контролисати дијететским ограничењима, често праћена губитком тежине и слабошћу, а понекад комбинована са епизодама инконтиненције. [12]

Затвор и јако надимање најчешће су повезани са поремећајем мотилитета, када црева постану „трома“ и лоше померају свој садржај. У тешким случајевима развија се псеудоопструкција: јака дистензија, бол, мучнина и повраћање, недостатак столице и гасова, и без видљиве механичке опструкције. [13]

Крв у столици и скривени губитак крви су могући уз оштећење крвних судова и слузокоже. Клинички се ово манифестује крвљу, тамном столицом, слабошћу, вртоглавицом и прогресивном анемијом. Понекад је крварење први симптом који доводи до прегледа. [14]

Табела 3. Симптом и највероватнији механизам

Симптом	Шта је најчешће основа?	Шта обично прати
Водена дијареја	мукозитис, дисмотилитет, брзи транзит	губитак тежине, слабост
Стеатореја	малапсорпција масти, прекомерни раст бактерија	надимање, недостаци
Упорна констипација	неуромускуларна лезија	надимање, прерана ситост
Напади псеудо-опструкције	тешка цревна неуропатија и миопатија	бол, повраћање, недостатак гасова
Крв у столици, анемија	васкуларна крхкост, ерозије и чиреви	слабост, вртоглавица

[15]

Манифестације цревним пресецима и „маске“ других болести

Танко црево је чешће погођено од других делова тела, тако да се управо овде често развија малапсорпција, праћена дијарејом, стеаторејом и губитком тежине. Танко црево такође може изазвати крварење и знаке загушења, па клиничка слика може изгледати парадоксално: на пример, наизменична дијареја и затвор са јаким надимањем. [16]

Амилоидоза дебелог црева може се манифестовати перзистентном констипацијом, надимањем и болом, као и крварењем из дисталних делова. Важна клиничка карактеристика: лезије дебелог црева могу имитирати инфламаторну болест црева, исхемијски колитис или тумор, јер је слузокожа крхка, са ерозијама и чиревима, а презентација може бити сегментна. [17]

Амилоидоза се може манифестовати као локализована „маса“ у цревном зиду, сужавајући лумен и доводећи до опструктивних симптома или крварења из улцерисане слузокоже која прекрива лезију. Споља се често појављује као тумор док се не добије патолошка потврда. [18]

Клинички је важно запамтити да цревни симптоми често коегзистирају са општим манифестацијама системске амилоидозе: слабост, губитак тежине, низак крвни притисак, неуролошки симптоми и знаци оштећења бубрега или срца. Ова комбинација повећава вероватноћу да „обична дијареја“ или „обична констипација“ има системски узрок. [19]

Табела 4. Где се депозити најчешће појављују и како изгледају

Одељење	Шта се чешће дешава?	Које су „маске“ могуће?
Танко црево	дијареја, стеатореја, губитак тежине, недостаци	целијакија, хронична инфекција, прекомерни раст бактерија
Дебело дебело црево	затвор, надимање, бол, крв	инфламаторна болест црева, исхемијски колитис, тумор
Дистални делови	крварење, тенезмус	хемороидна болест, проктитис другог порекла
Неуромускуларни апарат	псеудо-опструкција	механичка опструкција, адхезивна болест
Локални "амилоидом"	опструкција, крварење	тумор

[20]

Тешке манифестације и знаци који захтевају хитну евалуацију

Псеудоопструкција се сматра једном од најтежих манифестација цревне амилоидозе. Опасна је због брзе дехидрације, електролитског дисбаланса, ризика од аспирације током повраћања и тешке интоксикације. Међутим, визуелизација не открива „чеп“ јер је проблем функционалан: цревни неуромускуларни систем престаје да функционише на координисан начин. [21]

Гастроинтестинално крварење код амилоидозе је опасно јер може бити скривено и дуготрајно, што доводи до тешке анемије, или изненадно и масивно. Ако се јаве слабост, вртоглавица, црна столица или крв у столици, то треба проценити као потенцијално значајно крварење, а не једноставно оставити да „само од себе прође“. [22]

Улцерација и исхемија цревног зида услед васкуларног оштећења понекад доводе до перфорације, иако је ово ретка, али изузетно опасна компликација. Клинички, изненадни, пробадајући бол, напетост трбушних мишића, грозница и знаци перитонитиса су алармантни. [23]

Ентеропатија са губитком протеина је опасна јер ствара слику генерализованог едема и асцитеса и може повећати слабост, смањити толеранцију на лечење и повећати ризик од инфективних компликација. Ако је едем комбинован са дијарејом и смањеним албумином, губитак протеина у цревима треба сматрати могућим узроком. [24]

Табела 5. Црвени знаци за сумњу на цревну амилоидозу

Знак	Зашто је опасно?	Шта се често крије иза овога?
Повраћање плус недостатак столице и гасова, јако надимање	ризик од псеудоопструкције и тешких електролитских поремећаја	неуромускуларна лезија
Крв у столици или црна столица	ризик од значајног крварења	васкуларна крхкост, чиреви
Брзо повећање слабости и анемије	могуће је скривено продужено крварење	хронични губитак крви
Изненадни оштри бол и знаци перитонитиса	ризик од перфорације	исхемијски улкуси и некроза
Едем и асцит повезани са дијарејом	ризик од ентеропатије са губитком протеина	губитак протеина кроз слузокожу

[25]

Како су манифестације повезане са врстом амилоидозе?

Симптоми цревне амилоидозе често су у корелацији са врстом амилоида и структурама које су првенствено погођене. Клинички прегледи наводе да амилоидоза серумског амилоидног А (АА) протеина најчешће изазива дијареју и малапсорпцију, док се амилоидоза лаког ланца (АЛ) имуноглобулина често манифестује затвором, механичком опструкцијом или хроничном псеудоопструкцијом. [26]

Транстиретинска амилоидоза (ATTR) и бета-2 микроглобулинска амилоидоза (Aβ2M, повезана са дијализом) такође могу захватити гастроинтестинални тракт, али се клиничке карактеристике разликују. Посебно је описано значајно гастроинтестинално крварење код варијанте повезане са дијализом, док се код ATTR цревне манифестације могу комбиновати са системским знацима оштећења нервног система и срца. [27]

Локализована цревна амилоидоза постоји одвојено, која се може манифестовати као солитарна туморска формација или ограничено подручје лезије. Клинички се најчешће манифестује као локализовани бол, крварење или знаци делимичне опструкције, док може бити да нема знакова системског захваћености. [28]

Практични значај ове „типичне“ логике манифестација је у томе што помаже у објашњавању парадокса. На пример, један пацијент може имати дијареју и губитак тежине, док други са истом дијагнозом може имати перзистентну констипацију и псеудо-опструкцију. Ово може одражавати различите врсте амилоида и различите циљеве у цревном зиду. [29]

Табела 6. Врста амилоидозе и најтипичнији цревни „фенотип“

Амилоидни тип	Пуно име	Шта је чешће клинички доминантно?
АЛ	амилоидоза лаког ланца имуноглобулина	затвор, загушење, опструкција, псеудо-опструкција
АА	серумски амилоид А протеин амилоидоза	дијареја, малапсорпција, губитак тежине
ATTR	транстиретинска амилоидоза	променљиво, често на позадини системског оштећења
Aβ2M	бета-2 микроглобулинска амилоидоза, повезана са дијализом	крварење и друге гастроинтестиналне манифестације према прегледима
Локализовано	ограничене наслаге у цревном зиду	туморска „маса“, локални бол, крварење

[30]