Анапластични менингиом

Арахноидни ендотелиом или анапластични менингиом је туморска патологија која потиче из арахноидног ендотелног ткива. Тумор спада у категорију релативно малигних, а према класификацији СЗО додељује му се трећи степен малигнитета.

Анапластични менингиом карактерише брз раст и интензиван продор у околне здраве структуре са накнадним уништавањем. Тумор се сматра агресивно-струјним, може се повећати, достижући велике количине, након само неколико месеци. Малигни процес има добро изражену структурну ћелијску атипију.[1]

Епидемиологија

Анапластични менингиом потиче из ћелија арахноидне мождине. То је најчешћи примарни тумор централног нервног система. Најчешће се налази у пределу свода лобање (конвекситални менингиом), горњег сагиталног синуса (парасагитални менингиом), крила главне кости.

Није уобичајено пронаћи тумор у другим деловима базе лобање:

• у предњој или задњој лобањској јами;
• од туберозности турског седла;
• малог мозга;
• бочне коморе;
• омотача оптичког нерва.

Око 6% менингиома је локализовано у кичменом каналу.

Анапластични менингиом погађа углавном старије и средовечне пацијенте. Код деце, болест се налази само у изолованим случајевима. Жене имају болест нешто чешће од мушкараца, што је последица честих хормоналних промена.[2]

Узроци анапластичног менингиома

Научници не могу дати јасан узрок анапластичног менингиома. Претпоставља се да су неки провоцирајући фактори повезани са појавом болести, на пример:

• Изложеност зрачењу (нуклеарна, изложеност зрачењу).
• Наследна предиспозиција.
• Негативни ефекти интоксикација, хемикалија које могу ући у тело кроз респираторни систем, слузокоже, прехрамбене производе.
• Трауматске повреде главе, краниоцеребралне повреде (углавном у облику удаљених последица).

Потенцијални ризици могу бити пушење дувана, хроничне заразне болести, живот у непосредној близини далековода, неправилна исхрана са преовлађивањем неприродне хране, чести стрес и негативно психо-емоционално расположење.

Једна од тема за размишљање су карциногени у храни. Реч је о маргаринима и хидрогенизованим уљима, кобасицама и полупроизводима, грицкалицама и чипсу, слатким газираним пићима итд. Сви ови производи наносе непоправљиву штету, посебно на позадини ниске потрошње биљне хране. Сви ови производи наносе непоправљиву штету, посебно у контексту ниске потрошње биљне хране.

Егзогени фактори су увек укључивали животну средину, укључујући јонизујуће зрачење, влажност и загађење ваздуха. Однос са инциденцом онкологије у овом случају је директан. Атипичне ћелије почињу да расту, неконтролисано се деле, формирајући анапластични менингиом.[3]

Фактори ризика

Важно је бити свестан фактора ризика који повећавају вероватноћу развоја анапластичног менингиома:

• зреле године;
• онколошке патологије у анамнези (чак и успешно лечене);
• патологије рака код крвних сродника;
• пушење, злоупотреба алкохола;
• метаболички поремећаји, траума главе;
• одређени заразни процеси - на пример, хумани папилома вирус;
• излагање хемијским и токсичним агенсима;
• јонизујући ефекти (укључујући ултраљубичасте зраке).

Ризици од неоплазми ЦНС-а, укључујући анапластични менингиом, се више пута повећавају на позадини имуносупресије, изазване терапијом лековима у трансплантацији ткива и органа, као иу другим случајевима озбиљног слабљења или стреса имуног система.[4]

Патогенеза

Код неких пацијената, развој анапластичног менингиома може бити последица присуства једне од наследних патологија, посебно неурофиброматозе типа И и ИИ и тако даље. Већина оваквих синдрома се преноси аутосомно доминантним наслеђем. Међутим, удео наследних болести није већи од 5-6%. Преостали проценат случајева примарних анапластичних менингиома јавља се спорадично - то јест, без икаквог јасно дефинисаног узрока.

За овај туморски процес типичан је дифузни тип раста са продирањем (клијањем) у оближње здраво мождано ткиво.

Питање изазивања фактора у развоју анапластичног менингиома је и даље релевантно. Постоји велика вероватноћа генетски условљених болести, али наследство не преовлађује у свим случајевима. Могуће мутације се изражавају кршењем броја хромозома, оштећењем ДНК. Ове промене не утичу на цео организам, већ само на ткива одређене локализације. Стечене мутације или генеративне засноване су на концепту „фактора рака“, али се не преносе увек „наслеђем“.

Дакле, патогенетски механизам развоја менингиома треба размотрити појединачно. Настанку патолошког процеса су склонији они људи који су имали случајеве болести међу најближим рођацима. Ако су у породичној линији постојали тумори централног нервног система, ризик од анапластичног менингиома се заправо удвостручује.

Симптоми анапластичног менингиома

Симптоматологија анапластичног менингиома је разнолика и зависи углавном од локализације и преваленције патолошког процеса. Водеће место у одређивању клиничке слике заузима процена неуролошких знакова.

• Општи церебрални симптоми:
  • Бол у глави;
  • повећан крвни притисак, хидроцефалус.
• Фокални неуролошки симптоми:
  • Поремећај или губитак неких функција – посебно моторичка и сензорна оштећења, дисфункција кранијалних нерава, ментални и говорни поремећаји, оштећење памћења, итд.;
  • напади.
• Ендокрини поремећаји (када је захваћена хипофиза).

У зависности од тока, апластични менингиоми могу бити очигледни и асимптоматски. Први знаци се често појављују нагло - на пример, у облику епилептиформног или хидроцефалус-оклузивног напада, или крварења.

Најчешће почетне манифестације болести:

• бол у глави (туп, константан, склон погоршању);
• повраћање, мучнина која није повезана са уносом хране;
• вртоглавица, вестибуларни поремећаји;
• оштећење вида, оштећење говора;
• напади;
• смањена сензација, слабљење удова, пареза или парализа (чешће једнострано).

Фазе

Класификација менингиома:

1. Бенигне неоплазме, без клијања у околна ткива.
2. Малигни фокуси са високом стопом рецидива, релативно агресиван и брз раст.
3. Малигна жаришта са високом стопом рецидива, брзим растом и захватањем околног можданог ткива.

Цханг-класификација:

• Т1 - неоплазма пречника до 30 цм, са локализацијом унутар церебеларног вермиса и крова 4. коморе.
• Т2 - неоплазма пречника преко 30 мм, са ницањем у суседна ткива, или са делимичним пуњењем 4. коморе.
• Т3А - нидус пречника преко 30 мм који расте у пределу церебралног канала или у форамен Лусцхка и Мајандие, изазивајући хидроцефалус.
• Т3Б - жаришта преко 30 мм, расту у мождано стабло.
• Т4 - маса преко 30 мм са хидроцефалусом узрокованом блокадом излазног пута цереброспиналне течности и ницањем у мождано стабло.
• М0 - нема метастаза.
• М1 - микроскопија открива туморске ћелије у цереброспиналној течности.
• М2 - метастаза унутар субпаутинског простора 3. и 4. коморе.
• М3 - метастаза у субпаутински простор кичмене мождине.
• М4 - метастазе изван централног нервног система.

Обрасци

Менингиоми имају различиту хистолошку припадност врста. Према овом принципу, разликују се следеће врсте патологије:

• Менинготелиоматозни менингиом укључује ћелије са мозаичним изгледом са округлим или овалним језгром и умереним бројем хроматина. Строма тумора има малу васкулатуру и танка влакна везивног ткива која окружују ћелијска поља. Структура је типична, састоји се од слојева сквамозних туморских ћелија, са калцификованим централним делом жаришта.
• Влакни менингиом је представљен структурама сличним фибробластима распоређеним паралелно и испреплетеним у облику снопова који садрже влакна везивног ткива. Облик језгара је издужен.
• Прелазна неоплазма се састоји од елемената фиброзног и менинготелиоматозног менингиома.
• Псамоматозна неоплазма укључује многе псамоме.
• Ангиоматозни менингиом има добро развијену васкуларну мрежу.
• Микрокистични менингиом је представљен вишеструким микроскопским цистама окруженим туморским ћелијама звездасте конфигурације.
• Секреторни менингиом је редак тумор који има тенденцију да лучи компоненте које формирају хијалинске инклузије.
• Метапластични менингиом је праћен трансформацијом менинготелних структура у структуре других врста.

Компликације и посљедице

Вероватноћа рецидива анапластичног менингиома након лечења процењује се на 60-80%. Стопа преживљавања обично не прелази 2 године.

У постоперативној фази могуће је развити компликације инфективно-инфламаторне природе, укључујући суппуратион ране, менингитис, гнојне процесе у костима лобање, итд. Такве компликације захтевају интензивну терапију антибиотицима, понекад - поновљене хируршке интервенције.[5]

Код пацијената са поремећајем коагулације крви или склоношћу ка хипертензији у почетној постоперативној фази могућ је развој унутрашњег крварења у зони операције.[6]

Остале могуће компликације укључују:

• понављање анапластичног менингиома (релапс);
• ширење фокуса ћерке тумора на друга ткива и органе (метастазе).

Дијагностика анапластичног менингиома

Магнетна резонанца мозга сматра се дијагностичким стандардом за сумњу на примарни тумор централног нервног система. Користе се убризгавање контрастног средства, Т1 режими без побољшања контраста, Т2 режими, Т2 ФЛАИР, Т1 са побољшањем контраста или у три пројекције или у СПГР режиму. Ове методе дају најпотпуније информације о локацији, скали, структури неоплазме, њеном продирању у суседна ткива, клијању у судове.

Основни критеријум за коначну дијагнозу анапластичног менингиома је резултат хистолошке анализе. Главним карактеристикама високо малигног туморског процеса сматрају се ћелијска атипија, полиморфизам, мали волумен цитоплазме, висока митотичка активност, густа локализација ћелијских елемената, пролиферација васкуларног ендотела, подручја прецизне хеморагије и некрозе ткива и измењени међућелијски матрикс.

У тешким случајевима са израженим ризиком од морталитета, дијагноза анапластичног менингиома може се поставити на основу клиничких и радиолошких информација.[7]

Тестови крви - општи и биохемијски - прописани су као део стандардних дијагностичких мера. Процењује се квалитет коагулације крви, вероватноћа анемије и запаљенских процеса.

• Проширени клинички рад крви.
• Биохемија крви (уреа, креатинин, укупни протеини, албумин, укупни билирубин, лактат дехидрогеназа, аланин аминотрансфераза, нивои аспартат аминотрансферазе).
• Проучавање система коагулације крви, индикатори хемостазе.
• Тестови крви за туморске маркере (АФП у плазми, хорионски гонадотропин, активност лактат дехидрогеназе).

Препоручује се молекуларна генетичка анализа мутација ИДХ1-ИДХ2 гена у биоматеријалу, као и процена метилације МГМТ гена.

Инструментална дијагноза је представљена у већини случајева:

• са ЦТ скенирањем са контрастом;
• МРИ са контрастом.

Не треба потцењивати корист раних дијагностичких мера, јер анапластични менингиом временом расте брже и постаје агресивнији према суседним ткивима и структурама, што може представљати директну претњу по живот пацијента.[8]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза се врши са неонколошким патологијама - на пример, са крварењем код пацијената са артеријским или артериовенским малформацијама, са псеудотуморозним типом демијелинизационог процеса, инфламаторним обољењима мозга (апсцеси, токсоплазмоза, итд.).

Поред тога, разликују се примарни туморски процеси централног нервног система и метастазе. У ту сврху се врши магнетна резонанца, која са прилично високом тачношћу идентификује анапластичне менингиоме и указује на тачке разликовања од других сличних патологија.

Када је то индиковано, лекар који присуствује може наручити ЦТ скенирање са или без контраста, ЦТ ангиографију или МР ангиографију, трактографију магнетне резонанце, функционалну МРИ са проценом моторичких подручја и говорних центара, ЦТ перфузију или МР перфузију.

Третман анапластичног менингиома

Менингиом није увек лоциран на начин који би био погодан за његово уклањање. Операција је индикована само када не постоји ризик од оштећења важних функционалних подручја мозга или је минималан ризик од оштећења.

Анапластични менингиом се сматра малигном неоплазмом, иако има својства и малигних и бенигних тумора. Патолошки процес може уништити мождано ткиво, стиснути га, ширити метастазе. За заустављање болести користе се углавном хируршке (оптимално) и радиохируршке тактике.

Контраиндикација за операцију се сматра:

• напредна старост пацијента;
• Недостатак адекватног приступа нидусу (нпр. његов раст у кавернозни синус).

Класична терапија зрачењем се практично не користи због своје неефикасности и велике вероватноће оштећења здравих подручја мозга и кичмене мождине. У неким случајевима, зрачење се прописује у комбинацији са хируршком ресекцијом да би се уништио патолошки фокус у неоперабилним подручјима или да би се смањио ризик од поновног формирања менингиома.

Радиацијска терапија апаратом ЦиберКнифе сматра се једним од најсавременијих и минимално трауматских начина за уклањање менингиома дијаметралних величина до 35-40 мм. У фокус је усмерен ток јонизујућег зрачења. Ризик од оштећења околних структура је минимизиран.

Захваљујући ЦиберКнифе-у, анапластични менингиоми се могу безбедно уклонити. Поступак се изводи амбулантно и није потребна хоспитализација.[9]

Лекови

Могуће је давати хемотерапију на индивидуализованим режимима, [10]на пример:

• Ломустин 100 мг/м², Винкристин 1,5 мг/м², Прокарбазин 70 мг/м²;
• Темозоломид као део третмана хемозрачењем 75-100 мг/м²;
• Темозоломид 150-200 мг/м², Цисплатин или Царбоплатин 80 мг/м².

Следећи режими су индиковани за рекурентни анапластични менингиом:

• Бевацизумаб 5-10 мг/кг (1., 15. дан) и Иринотекан 125-200 мг/м² (1., 15. дан) сваких 28 дана;
• Бевацизумаб 5-10 мг/кг (1., 15., 29. дан) и ломустин 90 мг/м² (1. дан) сваких 6 недеља;
• Бевацизумаб 5-10 мг/кг (1., 15. дан) и ломустин 40 мг/м² (1., 8., 15., 22. дан) сваких шест недеља;
• Бевацизумаб 5-10 мг/кг (1., 15. дан) сваких 28 дана.

Комплементарна терапија се такође прописује на индивидуалној основи:

• Кортикостероидни лекови Дексаметазон, Преднизолон у дозама у зависности од тежине симптома (прописује се минимална ефективна доза). Након регресије симптома, доза се постепено смањује до потпуног повлачења. Истовремено са кортикостероидима препоручује се узимање гастропротектора (блокатори протонске пумпе). У случају јаког едема, додатно преписати салуретике (Фуросемиде) или осмотске диуретике (Манитол).
• У присуству нападаја или епилептиформних манифестација, користе се антиконвулзиви. Пожељни су валпроична киселина, леветирацетам, ламотригин. Употреба карбамазепина, фенобарбитала и фенитоина на позадини хемотерапије је веома непожељна. Да би се спречили напади, антиконвулзиви се не користе. Режими терапије су индивидуализовани.
• Аналгетици се прописују пацијентима са лезијама кичмене мождине или кичменог стуба. То су углавном наркотични аналгетици као што су фентанил, тримеперидин у појединачним дозама.
• Корекција хемостазе укључује периоперативну примену хепарина ниске молекуларне тежине, као што су калцијум надропарин, натријум далтепарин, итд., Да би се спречила плућна емболија. Пацијенти који стално узимају лекове за разређивање крви (Аспирин, Цлопидогрел), замењују их нискомолекуларним хепаринима најкасније недељу дана пре интервенције, уз даље повлачење дан пре операције и наставак 48 сати након операције.

Хируршко лечење

Операција се изводи како би се што је више могуће смањила величина анапластичног менингиома, као и за нормализацију интракранијалног притиска, смањење неуролошке инсуфицијенције и уклањање неопходног морфолошког материјала.

За обављање ресекције и биопсије пацијент се прима на посебно неурохируршко одељење или клинику, чији специјалисти имају искуства у извођењу неуроонколошких интервенција. Током операције морају се користити микрохируршке технике и хируршки микроскоп.

Оперативни приступ се врши коштано-пластичном трепанацијом у пројекцији предвиђених хируршких манипулација.

Уколико се операција планира анатомски у близини моторичких подручја кортекса или моторних путева, или близу језгра кранијалних нерава, додатно је укључен интраоперативни електрофизиолошки мониторинг.

Оптимално је интервенисати у року од две недеље од постављања дијагнозе. Ако се то не уради, може доћи до брзог погоршања неуролошке слике и развоја стања опасног по живот.

Неуронавигациони пакети и интраоперативна флуоресцентна навигација са 5-аминолевуленском киселином се користе да би операција била што потпунија и радикалнија.

У постоперативној фази, пацијенти са ресекцијом анапластичног менингиома се подвргавају компјутерској томографији са контрастом или магнетном резонанцом.

Превенција

Провокативни фактори развоја и методе превенције развоја рака централног нервног система стално проучавају научници широм света. Нажалост, хиљаде људи сваке године има дијагнозу менингиома, а већина ових пацијената не може да се излечи од болести због касног откривања.

Важно је да апсолутно све факторе ризика треба сагледати у оквиру индивидуалне одговорности за сопствено здравље. Препоруке о исхрани, уклањању лоших навика, потреби за заштитом од ултраљубичастог зрачења већина људи често игнорише. Упркос присуству доказаних и логичних узрока, људи настављају да злоупотребљавају алкохол, пуше, конзумирају производе који садрже много канцерогена.

Најједноставнија и најприступачнија превенција подразумева, пре свега, вођење здравог начина живота. Ово значајно смањује ризике од анапластичног менингиома и других малигних неоплазми, а повећава шансе за преживљавање многих пацијената који се већ боре са болешћу.

Прогноза

Исход патологије зависи од локације, преваленције анапластичног менингиома. У многим случајевима, неоплазме се понављају, метастазирају, што значајно погоршава прогнозу болести. Није увек могуће потпуно уклонити такве туморске процесе - на пример, постоје потешкоће са ресекцијом менингиома фалкс тенторијалног угла, базе лобање и кавернозног синуса, петрокливалних жаришта, вишеструких маса.

Због разноврсне и нејасне симптоматологије, правовремена дијагноза је често тешка. Код старијих пацијената, слика туморског процеса се понекад погрешно сматра старосним променама мозга, што додатно погоршава ситуацију. Веома је важно на време посумњати у проблем и упутити пацијента на дијагностичке мере - магнетну резонанцу и компјутерску томографију, као и на консултације са онкологом, неурохирургом, радиотерапеутом.

У просеку, анапластични менингиом се понавља у 70% случајева. Преживљавање је ограничено на 1-2 године.