Антибиотици за стрептодерму код деце: када су потребни?

Стрептодерма код деце клинички одговара импетигу, површинској бактеријској инфекцији коже која је најчешћа код деце предшколског узраста. Најчешћи узрочници су Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. Небулозни облик често изазивају оба микроорганизма, док је булозни облик чешће повезан са Staphylococcus aureus. Правилна идентификација клиничког сценарија одређује избор између локалне терапије и оралних антибиотика. [1]

Тренутне смернице за децу и адолесценте нуде корак-по-корак стратегију. За локализоване небулозне лезије код клинички стабилне деце, прва опција је крема са 1% водоник-пероксидом током 5 дана. Ако су антисептици контраиндиковани, неефикасни или се лезије налазе око очију, користи се кратак курс локалних антибиотика. За широко распрострањене лезије, булозне лезије или системске симптоме, прописује се кратак курс оралних антибиотика. [2]

Комбиновање локалних и оралних антибиотика за исту епизоду се не препоручује, јер не побољшава ефикасност и повећава ризик од селекције резистентних сојева. Ако нема побољшања након завршетка курса, врши се поновна процена, узима се брис за микробиолошко тестирање ако је потребно и режим се прилагођава, ако је могуће, специфичнијем леку. Овај приступ смањује ризик од непотребне употребе антибиотика. [3]

Кратки курсеви од 5 дана сматрају се довољним за већину деце и могу се продужити на 7 дана на основу клиничке процене тежине и броја лезија. Ово трајање је у складу са принципима разумне употребе антибиотика и поткрепљено је клиничким смерницама и прегледним публикацијама. [4]

Како одабрати стратегију лечења за дете

Почетна стратегија лечења заснива се на врсти болести, преваленцији лезија и општем стању детета. За локализоване небулозне случајеве код деце без знакова системске реакције, прихватљиво је почети са антисептиком на бази 1% водоник-пероксида током 5 дана, што омогућава смањење употребе антибиотика. Ако пацијент не толерише антисептик, ако је лезија локализована око очију или ако нема одговора, прописује се кратак курс локалних антибиотика. [5]

За широко распрострањени небулозни облик и узимајући у обзир лакоћу примене на велике површине, користи се кратка терапија локалним или оралним антибиотиком. Избор се разматра са родитељима, узимајући у обзир практичност примене, укус суспензија, ризик од нежељених ефеката и претходну употребу локалних антибиотика, јер се резистенција на њих брже развија са поновљеним терапијама. [6]

Булозни облици, системски симптоми, имунодефицијенција или висок ризик од компликација захтевају орални антибиотик са дејством против Staphylococcus aureus. Ако се потврди стрептококна етиологија, дозвољена је деескалација на специфичније лекове. Одлука о избору класе заснива се на локалним подацима о резистенцији. [7]

Систематски прегледи показују да код ограничених лезија код деце, локални антибиотици чешће пружају клиничко излечење од плацеба и да су упоредиви или супериорнији у односу на системску терапију у погледу ефикасности и подношљивости. Ово оправдава предност локалне терапије за локализоване лезије и оралне терапије за екстензивне лезије и булозну варијанту. [8]

Табела 1. Брз избор тактике за импетиго код детета

Клиничка ситуација	Први ред	Алтернатива	Коментари
Локализовани небулозни облик, дете је клинички стабилно	Крема са водоник-пероксидом 1%, 2-3 пута дневно, 5 дана	Локални антибиотик ако је антисептик нетолерантан, око очију или ако је неефикасан	Помаже у смањењу укупне потрошње антибиотика
Уобичајени небулозни облик без системске реакције	Кратак курс локалне или оралне антибиотике, 5 дана	Продужење до 7 дана на основу клиничке процене	Размотрите лакоћу примене на великим површинама
Булозни облик и/или системски симптоми, висок ризик од компликација	Орални антибиотик са дејством против Staphylococcus aureus, 5 дана	Продужење до 7 дана на основу клиничке процене	Истовремена локална и орална терапија није потребна.

Локална терапија код деце: антисептици и антибиотици

Крема са водоник-пероксидом 1% је препоручени почетни третман за локализоване лезије код деце без фактора ризика. Крема се наноси 2-3 пута дневно током 5 дана. Овај приступ смањује потребу за антибиотицима и смањује отпорност. Ако дође до иритације коже, крема је неефикасна или су лезије локализоване око очију, користи се локални антибиотик. [9]

Главни локални антибиотици за децу укључују фусидичну киселину 2% и мупироцин 2%. Оба средства се обично примењују три пута дневно током пет дана и доказала су се ефикасношћу у поређењу са плацебом. Ако постоји или се сумња на резистенцију на фусидичну киселину, пожељнији је мупироцин. Понављани и продужени курсеви повећавају ризик од резистенције и треба их избегавати кад год је то могуће. [10]

Озеноксазин 1% је савремени локални антибиотик одобрен за лечење импетига код пацијената старијих од 2 месеца. Примена је танак слој два пута дневно током 5 дана; код деце млађе од 12 година, третирана површина је ограничена. Лек је показао ефикасност и добру подношљивост у клиничким испитивањима код деце и одраслих. Доступност варира у зависности од земље. [11]

Ретапамулин 1% је одобрен за децу узраста од 9 месеци и више и примењује се два пута дневно током 5 дана. У студијама је утврђено да је једнако ефикасан као фузидинска киселина и супериорнији од плацеба. Избор између локалних третмана заснива се на доступности лека, цени, локалној отпорности и погодности породице. [12]

Табела 2. Локални лекови за децу: режими и карактеристике

Припрема	Начин и трајање примене	Ограничења узраста	Белешке
Крема са водоник-пероксидом 1%	2-3 пута дневно, 5 дана	Од детињства, према клиничкој процени	Прва линија за локализоване лезије
Фусидинска киселина 2%	3 пута дневно, 5 дана	Према упутствима за одређени производ	Размотрите локалну стабилност
Мупироцин 2%	3 пута дневно, 5 дана	Лиценце за ниже узрасте варирају у зависности од производа.	Пожељно када се сумња на резистенцију на фузидну киселину
Озеноксазин 1%	2 пута дневно, 5 дана	Од 2 месеца	Ограничавање подручја лечења за млађу децу
Ретапамулин 1%	2 пута дневно, 5 дана	Од 9 месеци	Ефикасно за локализоване лезије

Орални антибиотици код деце: када и које дозе

За широко распрострањене осипе, булозне лезије, системске симптоме или висок ризик од компликација, индикован је кратак орални курс. Флуклоксацилин се користи као терапија прве линије за децу у многим протоколима, док се кларитромицин или, у одређеним ситуацијама, еритромицин користе у случајевима праве алергије на пеницилин. Трајање курса је обично 5 дана, са могућим продужењем на 7 дана на основу клиничке процене. [13]

За емпиријску селекцију, важно је обухватити Staphylococcus aureus у булозним облицима и код екстензивних лезија. Ако се потврди стрептококна етиологија, прикладна је деескалација на специфичнији лек. Ако се сумња на метицилин-резистентни Staphylococcus aureus, режим се бира на основу локалних препорука и након консултација са микробиологом. [14]

У наставку су наведене смернице за дозирање флуклоксацилина и кларитромицина специфичне за узраст, прилагођене за педијатријску употребу. Стварна доза треба да се заснива на телесној тежини и облику дозирања, као и на упутствима за одређени лек. Ако имате потешкоћа са гутањем капсула, важно је да проверите доступност течног облика у вашој локалној апотеци. [15]

Истовремену употребу локалних и оралних антибиотика у исту сврху треба избегавати, јер то не повећава шансе за излечење, али повећава ризик од резистенције. Ако је почетни режим неефикасан, потребна је поновна процена дијагнозе, тест бриса лезије и прилагођавање терапије на основу резултата. [16]

Табела 3. Орални антибиотици код деце: смернице за дозирање и курс примене у зависности од узраста

Узраст	Флуклоксацилин, 4 пута дневно	Кларитромицин за праву алергију на пеницилин	Трајање курса
1 месец - 1 година	62,5-125 мг 4 пута дневно	Дозе према тежини и старосној групи	5 дана, може се продужити на 7 дана на основу клиничке процене
2-9 година	125-250 мг 4 пута дневно	Дозе према тежини и старосној групи	5 дана
10-17 година	250-500 мг 4 пута дневно	250 мг 2 пута дневно, у тешким случајевима 500 мг 2 пута дневно	5 дана
Тинејџерска трудноћа	Еритромицин према старости и телесној тежини	Еритромицин је пожељнији	5 дана

Безбедност, контрола и када су потребни тестови

Рутински тестови бриса нису потребни код деце са типичном клиничком сликом. Микробиолошко тестирање се прописује ако нема побољшања након завршетка курса лечења, ако су рецидиви чести, ако се сумња на метицилин-резистентни Staphylococcus aureus или код имунокомпромитованих пацијената. Резултати се користе за деескалацију на ужи режим, што смањује ризик од нежељених ефеката и резистенције. [17]

Курсеви су кратки. За већину деце, довољно је 5 дана, али у тешким случајевима, курс се може продужити на 7 дана по нахођењу лекара. Овај режим је у складу са принципима рационалне употребе антибиотика и поткрепљен је специјализованим смерницама за лечење инфекција коже и меких ткива. [18]

Нежељене реакције зависе од класе лека и укључују иритацију коже код локалне терапије и гастроинтестиналне симптоме код оралне терапије. За праве алергије на пеницилин, макролиди се користе у складу са распонима доза прилагођеним узрасту, узимајући у обзир потенцијалне интеракције. Важна је исправна техника примене локалних средстава и придржавање препоручене учесталости дозирања оралних лекова. [19]

Важно је запамтити да се резистенција на локалне антибиотике развија брже уз поновљену и продужену употребу. Стога је за локализоване лезије најбоље почети са антисептиком и прећи на локалне антибиотике само када је то индиковано. Ово смањује ризик од рецидива, повећава шансе за опоравак у првом циклусу и одржава ефикасност лекова. [20]

Табела 4. Када узети брис и ревидирати тактику

Ситуација	Следећи кораци
Нема побољшања након 5-7 дана лечења	Ревизија дијагнозе, брис из лезије, промена шеме
Чести рецидиви	Брис са лезије, ако је потребно, санација колица према локалном протоколу
Сумња на метицилин-резистентни Staphylococcus aureus	Консултације са микробиологом, избор алтернативних лекова
Присуство имунодефицијенције	Снижавање прага за микробиологију и упућивање код специјалисте

Повратак у дечју групу и спречавање ширења

Антибиотици смањују заразност и убрзавају опоравак. Деца се обично могу вратити у заједницу 12 сати након почетка узимања антибиотика, под условом да су лезије прекривене завојима, или 48 сати касније, у зависности од локалних прописа здравственог система. Специфични интервали варирају између земаља и организација, па се молимо да погледате важеће смернице у вашој јурисдикцији. [21]

Код куће, током првих дана лечења, препоручује се свакодневно мењање пешкира, јастучница и одеће детета, прање на високим температурама и избегавање дељења предмета за личну хигијену. Детету треба саветовати да гребање и чачкање краста продужава болест и повећава ризик од инфекције других. Важно је да родитељи обезбеде правилну примену лекова и прекривање лезија завојима. [22]

Уколико се појаве знаци погоршања инфекције – повећање бола и отока око лезија, грозница или развој болног еритема – потребна је лична процена због дубље инфекције коже. Код одојчади са булозним обликом, индиковано је рано упућивање код специјалисте. Код епидемија у групама, кратки курсеви антибиотика могу помоћи у бржем смањењу преноса, али организационе одлуке се доносе у складу са локалним прописима. [23]

Пажљива и опрезна употреба антибиотика је кључна за одржавање ниског нивоа отпорности. Кратки курсеви, избегавање непотребних комбинација, прелазак на одређени лек након добијања резултата бриса и започињање са антисептиком за локализоване инфекције су праксе које одржавају ефикасност лечења годинама које долазе. [24]

Табела 5. Када се дете може вратити у групу

Извор	Услови за пријем
Специјализоване препоруке за ризичне групе и образовне установе	12 сати након почетка лечења антибиотицима, под условом да су лезије прекривене завојем или у утврђеном локалном интервалу
Националне здравствене службе бројних земаља	48 сати након почетка третмана или након што се коре осуше, у складу са важећим прописима

Практични дијаграми: Све на једној страници за родитеље

За локализоване небулозне лезије код клинички стабилног детета, лечење почиње кремом од 1% водоник-пероксида 2-3 пута дневно током 5 дана. Уколико је присутна нетолеранција, лезије су локализоване око очију или нема одговора, користи се локални антибиотик током 5 дана. За екстензивне лезије, булозне лезије и/или системске симптоме, прописује се орални антибиотик током 5 дана, са могућим продужењем на 7 дана по нахођењу лекара. [25]

Локални антибиотици за децу: 2% фузидична киселина и 2% мупироцин се примењују 3 пута дневно током 5 дана. 1% озеноксазин се примењује 2 пута дневно током 5 дана код деце од 2 месеца и више, а 1% ретапамулин се примењује 2 пута дневно током 5 дана код деце од 9 месеци и више. Избор се заснива на доступности, цени, старости и локалним подацима о резистенцији. [26]

Орални антибиотици за децу: флуклоксацилин према распону доза одговарајућем узрасту током 5 дана. У случајевима праве алергије на пеницилин, кларитромицин се користи на основу старости и телесне тежине, а еритромицин је пожељнији код трудница. Ако се сумња на метицилин-резистентни Staphylococcus aureus, режим се бира индивидуално према локалним протоколима након консултације са микробиологом. [27]

Ако нема побољшања у року од 5-7 дана, потребна је поновна процена дијагнозе, брис лезије и промена режима лечења. У случајевима честих рецидива, разматра се статус носиоца и лечење се започиње према локалним протоколима. У случају епидемија у дечјим групама, треба поштовати правила специфичног здравственог система. [28]

Табела 6. Породична контролна листа за 7 дана

Дан лечења	Шта радити код куће
Дан 1	Започните прописани режим, прекријте лезије завојем, објасните детету забрану чешања
Дан 2	Мењајте постељину и пешкире, уверите се да се поштује учесталост примене и/или пријема
Дан 3	Процените смањење цурења и стварања красте, наставите са хигијеном руку и не делите предмете за личну хигијену.
Дан 4	Проверите толеранцију; ако дође до иритације коже, разговарајте о замени са својим лекаром.
Дан 5	Завршите курс, процените резултате; ако постоје резидуалне лезије, разговарајте о продужењу курса на 7 дана.
Дан 6-7	Ако нема побољшања, обратите се лекару и урадите микробиолошки тест.

Табела 7. Знаци упозорења и разумне акције

Знак	Шта да се ради
Брзо повећање бола, отока и црвенила око лезија	Одмах се обратите лекару како бисте искључили дубоку инфекцију.
Грозница, летаргија, одбијање пића	Лична процена, могућа промена тактике
Ширење жаришта на великим површинама током терапије	Преглед дијагнозе, брис, прелазак на орални режим
Булозни облик код новорођенчета	Рано упућивање код специјалисте

Кратак закључак

Код деце са локализованим небулозним импетигом, разумно је почети са кремом од 1% водоник-пероксида током 5 дана. Ако је антисептик контраиндикован, неефикасан или утиче на подручје око очију, треба користити локални антибиотик током 5 дана. За широко распрострањене лезије, булозне облике или системске симптоме, прописује се орални антибиотик током 5 дана, могуће продужити на 7 дана на основу клиничке процене. Комбиновање локалних и оралних антибиотика у исту сврху се не препоручује; ако нема побољшања након курса, потребна је поновна процена и брис. Повратак на посао је обично могућ 12-48 сати након почетка узимања антибиотика ако су се лезије затвориле, у складу са локалним смерницама. [29]