Антиретровирална терапија

Одлуку о покретању антиретровиралне терапије треба узети заједно од лекара и пацијента. Пре него што антиретровиралне лечење додељен у сваком случају неопходно је да се произведе клинички лабораторијски преглед пацијента, да се утврди клиничке индикације и контраиндикације процењују лабораторијске параметре и, с обзиром на добијених података, развити прихватљив режима. Изузетно је важно водити психолошку обуку са пацијентом како би се осигурала строга усаглашеност са одабраним режимом.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Антиретровирална терапија: индикације

Антиретровирална терапију треба започети на основу лабораторијских индикације и његова промена треба да се заснива на праћењу параметара, као што је ниво ХИВ РНК у плазми (вирусног оптерећења) и броја ЦД4 + Т ћелија у периферној крви. Ови тестови су најважнији у процени вирусне репликације, имунолошког статуса пацијента и ризика од прогресије болести. У почетку, вирусно оптерећење је одређено само у сврху прогнозе болести, тренутно служи и као тест за процену резултата лечења пацијената. Бројна опсервација указују на побољшање клиничких исхода (смањење морталитета и напредак према АИДС-у) с смањењем вирусног оптерећења.

Међународна заједница АИДС-а одржала је посебан састанак у Сједињеним Државама о антиретровиралној терапији код одраслих, узимајући у обзир консензус из децембра 1999. Године. Овај састанак, у поређењу са препорукама усвојеним 1995. Године, пружио је свеобухватније информације о праћењу у поступку третмана, узимајући у обзир дефиницију отпора.

Поред тога, узимано је у обзир појављивање нових антиретровирусних лијекова, нарочито ефавиренза, абакавира и ампренавира, што је дало основу за преиспитивање претходних препорука. У складу са ревидираним препорукама, антиретровирална терапија је индикована пацијентима:

• са нивоима ХИВ РНК изнад 30.000 копија / мл,
• ниво ЦД4 лимфоцита је 350 / мЛ,
• лечење се такође може препоручити за пацијенте са ХИВ РНК од 5000 до 30.000 копија / мл и ЦД4 број лимфоцита између 350 и 500 к 10 ⁶ / Л,
• терапија такође може бити приказана ако су ЦД4 лимфоцити изнад 500 к 10'7л, а ХИВ РНА је од 5000 до 30.000 копија / мл, узимајући у обзир могућност прогресије болести код пацијената са високим вирусним оптерећењем.

Антиретровирална терапија треба започети тек након лечења озбиљних опортунистичких болести.

2002. Године, антиретровирална терапија (АПТ) за пацијенте са ХИВ инфекцијом је била прописана озбиљније (смернице против антиретровиралне терапије, Међународна организација за АИДС ЈАМА, 2002, В. 288). У складу са овим препорукама, почетак АПТ-а код претходно нездрављених пацијената се препоручује када:

• симптоми ХИВ инфекције,
• асимптоматска ХИВ инфекција у ЦД4 ћелијама испод 200 по мл крви,
• асимптоматска ХИВ инфекција са ЦД4 преко 200 у случајевима брзог смањења или високог нивоа вируса, већа од 50000-100000 РНА копија / мЛ.

Ово узима у обзир ризик од појединачне токсичности, интеракција лијекова и њихове фармакокинетике. Велики значај се придржава интересовања пацијента за атрактивношћу и способности да се посвете терапији.

Индикације на врх АПТ су акутна ХИВ инфекција и стаге ИИИ А-Б и Ц, лабораторијски индикације су: смањење ЦД4 лимфоцита увећање 0,3к109 са растућим концентрацијама ХИВ РНК у крви више од 60.000 Цоп / мл. Ако се први нашао ови показатељи, а затим бави питањем АПТ потребе да поново студија са интервалом од најмање 4 недеље, док у претходној Фази 3А (2Б класификација 1999) је додељен антиретровирусне терапије у виду моно- или дитерапии. Антиретровирусна терапија се препоручује за ЦД4 испод 0.2к107Л (испод 200 у мл). У ИВ (В фази према класификацији 1999) АПТ није додељен.

Препоручује се квантитативно мерење нивоа ХИВ РНК у плазми непосредно пре примене антиретровиралне терапије и након 4-8 недеља терапије, што омогућава процену почетне ефикасности. Код већине пацијената, током овог времена се јавља брзо смањење вирусног оптерећења (0,5-0,7 лог, 0 или приближно 3-5 пута), а након 12-16 недеља се смањује испод нивоа детекције (<500 копија РНК / мл плазма). Стопа смањења вирусног оптерећења је индивидуална и зависи од многих фактора: почетног нивоа виралног оптерећења и броја ЦБ4ГГ ћелија. Присуство претходне терапије њеног трајања, као и присуство опортунистичких инфекција и пацијентова придржавања изабраног режима}.

Касније мерење вирусног оптерећења треба извршити сваких 3 до 4 месеца. Ако након 6 месеци лечења двоструко мерено вирусно оптерећење остаје више од 500 копија РНК / мл плазме, антиретровирална терапија треба изменити.

Сада су развијене осјетљивије методе одређивања вирусног оптерећења (до 50 копија РНК / мл). Клинички подаци потврђују да је смањење нивоа ХИВ ПИУ испод 50 копија / мл повезано са потпунијем и продуженом вирусном супресијом него са смањењем ХИВ РНК на 50-500 копија / мл плазме.

Није препоручљиво мерити вирусно оптерећење у року од 4 недеље након завршетка терапије за било какву интеркурентну инфекцију, симптоматску болест или након имунизације.

Како би се постигли поузданији резултати, дефиниција виралног оптерећења треба извести под истим условима с обзиром на постојеће разлике међу комерцијалним тестовима.

Антиретровирусна терапија прве линије: терапија треба спровести комбинацијом лијекова са високом антивирусном активношћу и добром преносивошћу. Прва шема треба оставити стратешке опције за будућност, тј. Укључују лекове који дају најмању унакрсну отпорност.

Препоручене шеме: АЗТ + 3ТЦ + ИДВ, АЗТ + 3ТЦ + ЕФВ. Нелсон препоручује уместо АЗТ + 3ТЦ-ДДКД4Т.

Тренутно постоји прелазак на нови концепт АПТ-а, заснован на различитим лековима, како би се створили једноставнији режими лијечења, укључујући и оне када се узимају лијекови једном дневно. Препоручене шеме: ЕФВ-ДДХ3ТЦ, Ф.ФВ + Д4Т + 3ТЦ. Употреба једноставних и ефикасних шема за терапију прве линије може продужити период њеног дјелотворности, тј. Смањује потребу за ХААРТ другом линијом.

[7], [8], [9], [10], [11],

Антиретровирална терапија код пацијената са асимптоматском ХИВ инфекцијом

До сада добијени јасни докази да успех антиретровирусне терапије и пружа код свих пацијената са симптоматске ХИВ-инфекције, без обзира на индикатора вирусног оптерећења и ЦД4 + Т-ћелије, али особа са асимптоматском ХИВ инфекцијом са бројем ЦД4 + -Т -ћелија> 500 / мЛ може говори само теоретски требало успех употребе антиретровирусних агената због недостатка података довољно дуго запажања.

Тренутно користи антиретровирусна средства Комбиновани имају изражен анти-вирусни ефекат, међутим, они могу изазвати нежељене ефекте, компликације, и интеракције са другим лековима, па је одлука да именује третман пацијената са хроничном асимптоматском ХИВ инфекцијом треба да се заснива на поређењу низа фактора који одређују ризик и користи од лечења.

Озбиљни аргументи који утичу на одлуку о почетку терапије су: стварна или потенцијална могућност да се постигне максимална супресија репликације вируса; очување имунолошких функција; побољшање квалитета и продужење живота; смањивање ризика отпорности на лекове због раног супресије репликације вируса; минимални токсични ефекти и интеракције лекова.

Негативни фактори у раној администрацији терапије као што је антиретровирална терапија укључују: потенцијалне штетне ефекте лијека; потенцијални ризик развоја раног отпорности на лекове; Потенцијално ограничење избора терапије у будућности итд.

Приликом одлучивања о избору терапије асимптоматских пацијената треба узети у обзир жељу пацијента да започне лечење, степен постојећих имунодефицијенције, одређен по броју ЦД4 + Т ћелија, ризик од прогресије ХИВ инфекције, дефинисаним нивоом ХИВ РНК у плазми, потенцијалне користи и ризика од почетног терапије, вероватноће придржавања пацијента прописан режим.

У случају постављања терапије, неопходно је користити снажне комбинације како би се постигло смањење вирусног оптерећења на неодређивом нивоу. У општем антиретровиралној терапији код свих болесника са количином Ц04 + Т ћелија <500 / мм3 или вирусно оптерећење> 10.000 КонХУ (бДНА), ОР> 20000 копија РНК (РТ-ПЦР) у 1 мл плазми.

Међутим, за пацијенте са асимптоматском ХИВ инфекцијом тренутно антиретровиралну терапија има два приступа именовању: Први - терапеутски агресивније када је већина пацијената треба третирати у раним стадијумима болести, обзиром да ХИВ инфекција је скоро увек прогресиван иавлиаегсиа; сецонд - више опрезан приступ терапеутски способан одлагања антиретровиралну терапију према степену ризика и намеравану употребу.

Први приступ се заснива на принципу раног иницирања терапије пре развоја значајне имуносупресије и постизања неодређивог нивоа вирусног оптерећења. Тако, сви пацијенти са количином Ц04 + Т ћелија мањи од 500 / мЛ, и такође они са бројем ЦД4 Т-ћелија већи од 500 / мл, али вируса већи од 10.000 примерака (бДНА) или 20.000 примерака (РТ-ПЦР) у 1 мл плазме треба започети антиретровирусну терапију. Рана антиретровирална терапија може помоћи очувању имунокомпетентних ћелија и развити одговарајући имунолошки одговор, па се препоручује да сви пацијенти са примарном инфекцијом, ако је могуће, имају антиретровирусну терапију.

Са конзервативнијим приступом, болесници са малим вирусним оптерећењем и мали ризик од професионалне ХИВ болести са ЦД4 + Т-ћелијама мање од 500 / мл, антиретровирусна терапија није прописана. У таквим случајевима, пацијенти се прате и надгледају.

Уколико се иницира антиретровирална терапија код пацијената који раније нису узимали антиретровирусне лекове, онда би требало да започну са режимима који укључују смањење вирусног оптерећења на неодређену.

Заснована на искуству са антиретровирусних агенсима, препоручује антиретровиралну терапију са два нуклеозида РТ инхибитора и један инхибитор протеазе, стронг (СП). Други алтернативни режими су могући. Они укључују два СП, на пример, ритонавир и саквинавир (са једним или два НРТИ) или невирапин уместо СП. Дуал ИП-антиретровиралну терапију саквинавир и ритонавир без НРТИ сузбијају виремију испод границе детекције и погодна је за примање двапут дневно, али поузданост ове комбинације није заокружен, препоручује се да додате најмање један НРТИ, уколико антиретровирусна терапија се започиње са два ПИ.

Супституција СП невирапин или користити само два НРТИ нису смањења вирусног оптерећења испод прага детекције као комбинација два НРТИ + СП, тако да ови комбинације треба користити само у оним случајевима у којима строжи третман немогуће. Међутим, неки експерти говоре о избору тритерапије, који укључује или ПИ или невирапин за пацијенте који раније нису узимали анирретровирусна средства.

Други режими који користе два ПИ или ПИ + ННРТИ као иницијална терапија сада су у току клиничка испитивања. Клиничке студије два одобрена ННРТИс, потврдјена резултатима мерења вирусног оптерећења, показала су предност невирапина са супадавирдином.

Треба узети у обзир да, иако је ЗТС јак НРТИ у комбинацији са другим НРТИ-има, могу постојати ситуације у којима потпуна вирусна супресија није постигнута, а затим се вирусна отпорност брзо развија у ЗТС. Због тога се препоручује оптимална употреба овог лијека у комбинацији са три или више антиретровиралних средстава. У таквим режимима треба користити и друга антиретровирална средства, као што су ННРТИ - невирапин и делавирдин, а отпор се развија брзо.

Последњих година антиретровирална терапија је предложена у новим варијантама. То укључује ефавиренц (сустива), зидовудин и ламивудин (можда комбивир), другу опцију: индинавир, зидовудин и ламивудин и ефавиренц, д4Т, ЗТС).

Употреба антиретровиралних средстава као монотерапије није индицирана, осим када нема другог избора, или код трудница за спречавање перинаталне инфекције.

Са почетком лечења, сви лекови морају узети синхроно пуну дозу, али користећи ритонавир, невирапин и комбинације ритонавир ссаквинавиром дозе режима треба променити. Посебну пажњу треба посветити интеракцијама лијекова ИП-а са другим лековима.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Антиретровирална терапија код пацијената са напредном ХИВ инфекцијом

Фаза инфекције ХИВ-ом код пацијената са опортунистичким инфекцијама, васкуларним синдромом или малигним туморима сматра се напредном. Сви пацијенти са напредном ХИВ инфекцијом треба да примају антиретровирусну терапију, али морају се узети у обзир одређене карактеристике. Уколико пацијент има акутну опортунистичке инфекције или друге компликације ХИВ инфекције, када одлука почети терапију мора бити пажљиво одабрано антивирусних режиме на основу токсичности лека, прихватљивости изабраног терапије, интеракције лекова и лабораторијске промене. Иницијална антиретровирална терапија треба да укључи најинтензивније режиме (два НРТИ: један ПИ). Иницирана антиретровирална терапија не треба прекидати током акутне опортунистичке инфекције или малигног процеса, осим ако није повезана са токсичношћу, нетолеранцијом или интеракцијама лијекова.

Код пацијената са узнапредовалим ХИВ инфекцијом и АИДС примају компликовани комбинације антиретровирусних агенаса, више интеракције лекова стога Избор би требало направити узимајући у обзир све потенцијалне попречне интеракције и токсичност лека. На примјер, употреба рифампина за лијечење активних облика туберкулозе је проблематична код пацијената који узимају инхибиторе протеаза. Који негативно утичу на метаболизам рифампина, али су у исто вријеме неопходни за ефикасно супресију репликације вируса код пацијената са напредном ХИВ инфекцијом. Насупрот томе, рифампин смањује концентрацију ПИ у крви, што може учинити изабраним режимом подоптималним. Међутим, упркос чињеници да је рифампин контраиндициран или није препоручен за заједничку употребу са свим инхибиторима протеаза, разматра се могућност његове употребе у смањеним дозама.

Други фактори који отежавају напредовање ХИВ инфекције су тровање и анорексија нервозе, чије присуство код пацијента може угрозити апсорпцију одређених ПИ и смањити ефикасност терапије као што је антиретровирална терапија.

Коштана срж супресија повезана са АЗТ и неутропенија изазване ДДЦ, д4Т и ддл, може погоршати директне ефекте ХИВ, што може довести до нетолеранције дроге.

Хепатотоксичност повезана са одређеним ПИ може ограничити употребу ових лекова, нарочито код пацијената са дисфункцијом јетре.

Апсорпције и полуживот одређених лекова може бити промењен током употребе антиретровиралне агенаса, посебно ПИ и ННРТИ чији метаболизам укључује цитохром П450 ензима система: ритонавира индипавир, саквинавир, нелфинавир и делавирдина - ингибируиутее, невирапин - индуковане. Инхибитори цитохрома П450 система има потенцијал својство повећања концентрације одређених лекова који имају сличне метаболичке путеве. Додавање инхибитор П450 цитохром, понекад може побољшати фармакокинетички профил одабраних агенаса (нпр, додајући ритонавир до саквинавир) и њихову антивирусно дејство, међутим, ове интеракције могу довести до опасних по живот последицама, па пацијенти треба да буду информисани о свим могућим импликацијама, као и да именује такве комбинације треба да се договоре са пацијентом.

Јака антиретровирална терапија је често повезана са неким степеном опоравка имунолошких функција. У том смислу, код пацијената са узнапредовалим ХИВ инфекцијом и субклиничких опортунистичких инфекција (атипичних мицобацтериосес или ЦМВ) може да развије нове имунске одговоре у одговору на патогена и, сходно томе, могу бити нови симптома, повезаних са променама имуног и / или инфламаторног одговора. Овие појави не се сметаат за неуспех на антиретровиралната терапија. У таквим случајевима је неопходно лечење опортунистичких инфекција паралелно са антиретровирусне терапије и истовремено праћење вируса.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Антиретровирусна терапија за акутну ХИВ инфекцију

Према расположивим информацијама, најмање 50%, а могуће и до 90% људи са акутном ХИВ инфекцијом, имају бар неке симптоме тзв. "Акутног ретровируса", стога су кандидати за рану терапију. Подаци о блиској ефекат третмана на вирусног вредности оптерећења и броја Ц04 + Т ћелија, међутим, дугорочни клинички резултати антиретровирусне терапије примарне ХИВ инфекције нису познати. Завршен до сада, клиничке студије су били ограничени на мале величине узорка, кратког трајања опсервације и често таквим шемама терапије, који, према савременим концептима, имају антивирусну активност суб-оптимална. Ипак, ове студије генерално подржавају став о потреби антиретровиралне терапије на стадијуму акутне инфекције ХИВ-ом. Тренутно клиничке студије проучавају дугорочну клиничку ефикасност снажнијих терапеутских режима.

Теоретска оправданост ране интервенције се наводи на следећи начин:

• потребно је потиснути почетну "експлозију" репликације вируса и смањити степен дисеминације вируса у телу;
• потребно је смањити озбиљност акутне фазе болести;
• вероватно, антиретровирална терапија утиче на иницијалну локализацију вируса, која у коначној анализи може смањити стопу прогресије болести;
• могуће је да ће третман смањити стопу мутације вируса због супресије њихове репликације.

Многи стручњаци се слажу са третманом акутне инфекције ХИВ-ом, заснованом на теоријским оправдањима и ограниченим подацима из клиничких испитивања која говоре за то, као и искуства стечених од стране клиничара укључених у ХИВ инфекцију. Међутим, лекар и пацијент треба јасно схватити да се третман примарне инфекције ХИВ заснива на теоријским питањима, а потенцијалне користи које су описане изнад морају бити у корелацији са могућим ризиком који укључује:

• нежељени ефекти у односу на квалитет живота који су повезани са токсичним ефектима дрога и особинама њихове администрације;
• вероватноћа развоја резистенције на лекове ако иницијална антиретровирална терапија не доводи до ефективне супресије репликације вируса, што ће ограничити избор терапије у будућности;
• потреба за лечењем са неодређеним трајањем.

Антиретровирална терапија се препоручује за све пацијенте са лабораторијском доказ акутне ХИВ инфекције, који укључују присуство ХИВ РНК у плазми одређена осетљивом ПЦР или бДНА, у комбинацији са резултатима серолошком дијагнозе ХИВ инфекције (антителима на ХИВ). Иако је одређивање ХИВ РНК у плазми преферирани метод дијагнозе, ако то није могуће, може бити прикладно тестирати антиген п24.

Једном када су доктор и пацијент одлучили да спроводе антиретровирусну терапију за примарну ХИВ инфекцију, они би требали да зауставе концентрацију ХИВ РНК у плазми испод прага детекције. Акумулирано искуство указује на то да антиретровирална терапија за акутну ХИВ инфекцију треба да укључи комбинацију два НРТИ-а и једног снажног ИП-а. Могуће је користити исте лекове који се користе за лечење већ развијене ХИВ инфекције.

Зато што:

• крајњи циљ терапије је да потисне репликацију вируса испод прага детекције,
• Предности терапије се углавном заснивају на теоретским разматрањима и
• дугорочни клинички ефекат још увек није доказан, било која схема за коју се не очекује да доведе до максималног потискивања вирусне репликације није прихватљива за људе са акутном ХИВ инфекцијом. За даље истраживање улоге антиретровиралне терапије код примарне инфекције, потребне су додатне клиничке студије.

Одређивање плазма ХИВ РНК и ЦД4 + ћелија, као и праћење токсичних ефеката у акутној фази ХИВ инфекције треба вршити уобичајеним правилима, односно на почетку лечења, након 4 недеље, а затим сваких 3-4 месеци. Неки стручњаци сматрају да није неопходно одредити ХИВ РНК у четвртој недјељи како би процијенили дјелотворност терапије за акутну инфекцију, јер се вирусно оптерећење може смањити (у поређењу са врхунцем), чак иу одсуству лијечења.

Многи стручњаци такође верују да, поред пацијената са акутном ХИВ инфекцијом. Третман је такође потребан за особе са потврђеном сероконверзијом у претходних 6 месеци. Иако иницијални "експлозије" виремије заражених одраслих обично нестаје у року од два месеца лечења у овом тренутку на основу чињенице да вирус репликација у лимфног ткива у првих 6 месеци после инфекције и даље највише потиснут имуни систем.

[27], [28], [29], [30], [31], [32],

Антиретровирална терапија и прекиди

Понекад, из неког разлога (нетрпељиви штетни ефекти, интеракције лекова, недостатак лекова итд.), Антиретровирална терапија је прекинута. Поуздане информације о томе колико дана, недеља или месеци можете безбедно да откажете један лек или целу комбинацију, бр. Ако постоји потреба за прекидом антиретровиралне терапије дуго времена, теоретски је боље укинути све лекове него да настави са терапијом са једним или два антиретровирална лијека. Овај приступ минимизира ризик од појаве отпорних сојева вируса.

Прекид антивирусне терапије препоручују и домаћи аутори. Међутим, пауза је могућа само када се прати ниво ЦД4 ћелија и вирусно оптерећење.

Поводом пауза у лечењу постоји велика дискусија. Неки аутори предлажу повремену терапију, други сматрају да је препоручљиво узимати паузе у лечењу. Интермитентна антиретровирална терапија се препоручује за оне пацијенте чија ХИВ РНА пада испод 500 копија по мл, прекиди се сматрају могућим од 3 до 6 месеци. Највероватније је да се ова пауза одржи за оне пацијенте који имају вирусно оптерећење испод 50 копија по мл, а ЦД4 је изнад 300 у мм3. Дибул М ет ал., 2001. Препоручује следећи образац интермитентне терапије: зерит и ламивудин, индинавир 7 дана, 7 дана за паузу и овај третман се наставља током целе године. Аутори су пријавили позитиван резултат коришћења ове шеме. Према Фаусси-у, 2001. Године, пацијенти са интермитентном терапијом су имали мање синдрома липодистрофије, а примећено је и смањење укупних триглицерида и холестерола.

После тога, Дибул и сар. Анализирали су резултате лечења 70 пацијената који су примили лечење 8 недеља и 4 недеље без лечења (интермитентна антиретровирална терапија). Током сваког повлачења лијекова ниво виралног оптерећења повећао се за око 20%. Нестално, али се број ЦД4 ћелија смањио. Такође се смањује ниво липида у крви. Према недавним препорукама са вируса изнад 30-50 копија РНК по мл и ЦД4 ћелија тачака испод 400 продуженог антиретровирусне терапије се препоручује међутим, могућа пауза, али само у ситуацијама где постоји упорни потискивање вирусне репликације и значајно побољшање имунолошких параметара. Пацијенти који су имали историју ЦД4 испод 200, а регистровани опортунистичке инфекције треба да буде систематски на медицински третман без икаквог прекида.

Свисс-Спанисх посебне студије су показале да повремено антиретровиралну терапију код пацијената са нивоом ХИВ РНК испод 400 копија по мл и ЦД4 изнад 300 мм ³ третираних високо активне антиретровирусне терапије четири циклуса од 8 недеља третмана и 2 недеље интервала, је била успешна. Третман је заустављена после 40 недеље и пацијенти нису примили терапију до 52 недеља, инклузивни, међутим, антиретровиралну терапију управља ако повећана више од 5000 копија по мл плазме нивоа ХИВ РНК.

У мултицентричним студијама Ц. Фагард (2000), Лори ет ал. (2000-2002) у градовима Италије и Сједињених Држава показала је могућност и обећање прекида у антиретровирусној терапији. Употреба комплекса од 3-4 антивирусна средства може, са ХААРТ код хроничних пацијената са ХИВ инфекцијом, имати привремени ефекат, али може бити праћена рицоцхет повећањем вирусног оптерећења и смањењем ЦД4 лимфоцита. С обзиром на то, предложено је да се користи током периода прекида лијекова који повећавају ћелијски имуно ХИВ специфичне Тх1 Т ћелије и ниво гама-интерферона.

Сходно томе, антиретровирална терапија са прекидима је оправдана, оправдана. Међутим, они захтевају контролне дефиниције ЦД4 и вирусног оптерећења, најмање једном месечно или боље 2 недеље након укидања ХААРТ-а.

[33], [34], [35],

Промена неефикасних режима антиретровиралне терапије

Антиретровирусна терапија можда неће бити ефикасна. Се јавља због многих фактора као што су почетне вирусним отпором на један или више агенаса који мењају апсорпцију или метаболизам лекова, штетна дејства на лек фармакокинетичке нивоу терапеутских агенаса и др.

Главни параметар у процени терапијског исхода је вирусно оптерећење. Клиничке компликације и промене у броју ЦД4 + Т ћелија могу допунити тестирање вируса у процјени одговора на терапију.

У случају терапијских неуспјеха, критерији за промјену антиретровиралне терапије су:

• смањење ХИВ РНК у плазми након 4-8 недеља од почетка терапије је мања од 0,5-0,7 лог | н;
• немогућност смањивања вирусног оптерећења на неодређени ниво у року од 4-6 месеци од почетка терапије;
• Обнављање дефиниције вируса у плазми након почетног потискивања на неодређени ниво, што потврђује развој отпорности;
• троструко или више повећање ХИВ РНК у плазми;
• открити виремија код пацијената који примају комбиновану терапију са два НРТИс (пацијенти примају два НРТИ, доћи до циља детектабилну вируса, имају избор -. Да настави са овим режимом или промените га на виши приоритет режиму Претходно искуство је показало да је већина пацијената преосталих о двојном НРТИ - терапија, на крају, трпи виролошки неуспех у поређењу са пацијентима који користе приоритетне режиме);
• истрајно смањење броја Ц04 + Т ћелија, потврдјено у најмање две одвојене студије;
• клиничко погоршање.

Антиретровирусна терапија треба мењати у три категорије пацијената:

• особе које узимају једну или две НРТИ са детектабилним или неоткривеним вирусним оптерећењем:
• особе које су на снажној комбинацији терапије, укључујући и ИП. Са обновљеном ниремијом, нота иницијалне супресије на неодређене нивое;
• особе које су на снажној комбинацији терапије, укључујући АИ. Код кога се вирусно оптерећење никада није смањило на неодређени ниво.

Промењени режим код свих пацијената би требало што више спречити вирусну активност, међутим, за прву категорију особа, избор нових комбинација је много шири, јер нису узимали ИП.

Дискусија о алтернативним режимима треба да узме у обзир силе режима замене, толеранцију лека и пацијенту у складу са овим режимом.

Препоруке за модификацију терапије ("Смјернице за лијечење ХИВ инфекције код одраслих и адолесцената", Министарство здравља САД, мај 1999).

Препоруке за промене у терапији варирају у зависности од индикација за промјену. Уколико је постигнут жељени смањење вирусног оптерећења, али пацијент развио нетолеранцију или токсичност, неопходно је заменити лек који је изазвао негативне ефекте на друге исте класе агенаса одличног толеранције и профил токсичности. На Седмом европском Симпозијума о ХИВ терапије "у односу на остатак свог живота", Будимпешта, 1-3 фебруара 2002. Године, биле су следеће релевантна питања о лечењу ХИВ инфекције: шта да ради након првог неуспеха, како одабрати Друга линија терапије, покушавају да пронађу шему , у највећој мјери способни сузбити ХИВ РНА до <50 копија. Препоручује се да:

• Анализа историје болести - избор антиретровиралног лијека заснован на стручним мишљењима и стандардним питањима третмана
• Анализа отпорности: генотипска и / или фенотипска, унакрсна резистенција.
• Темељна процена толеранције / токсичности.
• Треба узети у обзир одређивање концентрација лекова у телу:
  • придржавање третмана;
  • интеракције лекова - ИП, у комбинацији са њиховим побољшаним ритонавиром, узимајући у обзир токсичност и, посебно, митохондријску хипертоксичност;
  • праћење концентрација дрога;
  • фармакокинетика лекова.

Уколико је постигнут жељени смањење вирусног оптерећења, али пацијент је примао режим није приоритет категорија (два НРТИ или монотерапија), могуће је да настави ову терапију под пажљивом контролом вирусног оптерећења, или додати други лек у садашњем режиму под интензивним терапијским режимима. Већина стручњака сматра да се употреба неинтензивних шема завршава неуспјехом и препоручује приоритетне режиме. Постоје докази потврђује јака режима терапеутски отказа укључујући СП, па скупити цросс-резистентних сојева ХИВ, нарочито ако репликација вируса није у потпуности потиснут. Такви појаве су типични за ИП класу. Очигледно је да су вирусни сојеви који су постали отпорни на један од ПИс постали мање осетљиви на већину или на све ПИ. Према томе, успех комбинације ПИ + два ННРТИ може бити ограничен, чак и ако се све компоненте разликују од претходног режима, у ком случају је могућа замена за два ПИ-ова. Могуће комбинације два ИП-ова се тренутно активно проучавају.

Измена режима због терапијске неуспеха идеално би требало да укључи потпуну замену свих компоненти за лекове који претходно нису користили пацијент. Обично се користе два нова НРТИ и један нови ПИ, два ПИ са једним или два нова НРТИ, или ПИ у комбинацији са ННРТИс. Могуће су потребне промене доза због интеракције лијекова када се користе инхибитори протеазе или ПИ + ННРТИ.

Различите шеме антивирусне терапије су поткрепљене. Антиретровирална терапија - монотерапије домаћих препарата - тимазидом 0,2к3 Тајмс Пхоспхазиде 0,4к3 пута дневно препоручује се у почетним фазама ХИВ инфекције када ЦД4 количини испод 500 и / или вирусно оптерећење од 20.000 до 100.000 примерака ХИВ РНК. Би- антиретровирал терапија инхибиторима реверзне транскриптазе показује присуство клиничког проиалени и неефикасност монотерапија у односу на број ћелија ЦД4 и вируса. Међутим, аутори сматрају да је могуће предписати комбиновану терапију само на клиничким индикацијама у одсуству лабораторијских података.

Водеци научник о овом проблему, Б.Газзард (1999.), црта песимистичку слику о будућој терапији ХИВ инфекције. Стандардна антиретровирална терапија високих активности, укључујући 2 НРТИ у комбинацији са инхибиторима протеаза или ННРТИс, смањује вирусно оптерећење на неодређене нивое помоћу најосетљивијих метода. Таква антиретровирална терапија је стандард за лечење пацијената који раније нису примили антиретровирусну терапију.

Међутим, прво, дуготрајне клиничке студије у трајању од 3 године омогућавају нам да сумњамо у ефикасност лечења. Друго, трошкови комбиноване терапије током године су прилично скупи. Треће, студије, укључујући погодност, токсичност, фармаколошке интеракције, отпорност и недостатак ефекта, захтевају нове идеје за антиретровирусну терапију.

[36], [37], [38]

Усклађеност са режимом лечења ХИВ инфекције

Високо активна антиретровирална терапија изазвала је потребу да се придржава режима лечења за добре резултате. Последица непоштивања прописаног режима лечења је ризик да лек неће имати ефекта. Главни ризик је да недовољни доза антиретровирусних лекова због непоштовања са третманом може довести до повећања количине ДНК у плазми, развоја резистенције на лекове и негативних последица у смислу прогресије болести и смрти. Фактори који утичу на тачност лекова пацијента су:

• на стадијуму болести, пацијент треба да буде свјестан опасности од које болест доноси и вјерује да ће придржавање режима лијечења смањити ову опасност;
• Режим лечења мора подразумевати да пацијент разуме сложеност. Трајање, сигурност и трошкове режима лечења који му се нуди;
• однос између пацијента и здравственог радника, лекар треба да прати потребу да доследно посматра прописани третман због погодности за пацијента и токове болести.

Иницијална антиретровирална терапија треба пажљиво одабрати у складу са жељама пацијента и његовим животним стилом. У овом случају, изузетно је важно учешће фармаколога који има детаљне фармаколошке карактеристике лијека. Фармацев треба да разговара са пацијентом о броју таблета које се узимају дневно, избор погодних опција лијечења, присиљавање да задовољи интервал између дозирања, услове за ограничење исхране и исхране. Посебно је важно узети у обзир нежељене реакције, као и могућност интеракције лекова (видети анексе). Такође је потребно узети у обзир ограничења у складиштењу лекова. Неки од лекова се чувају под посебним условима, што треба узети у обзир код оних који узимају лекове ван куће. Неки пацијенти имају потешкоћа у гутању, за њих је неопходно одабрати препарате који се производе у течном облику.

Једна од главних тачака је синдикат пацијента и медицинског радника, заснован на поштовању страна и искреној размјени информација (разумевање - "усаглашеност"). Да би се побољшало придржавање режима лијечења, потребно је узети у обзир индивидуалне потребе сваког појединачног пацијента, објаснити прописане инструкције и осигурати подсјетник за усклађеност са распоредом лијечења и распореду. Препоручљиво је провјерити шта се пацијент памтио након сваког савјетовања. У накнадним запажањима, препоручљиво је имати блиске контакте с пацијентом, могућност посјете или позивања пацијента како би сазнали тешкоће у узимању лијекова и придржавању режима лијечења. Неопходно је пратити правило: пружити најбољи лек за овог пацијента, узимајући у обзир његов сопствени начин живота. Фармацеут, који разговара са пацијентом о свим питањима везаним за лек, може играти важну улогу и помоћи особама са ХИВ-ом да постигну најбољи резултат лечења.

Разлози за слабу примену АПТ-а:

• проблем психолошке адекватности пацијента (депресија, зависност од дроге, психотропни нежељени ефекти дрога),
• значајан број таблета за свакодневни унос (понекад око 40),
• вишеструки унос лекова дневно,
• сложени услови за узимање лекова повезаних са:
  • време дана,
  • присуство, природе и времена уноса хране,
  • пријем других дрога,
  • карактеристике пријема (на примјер, индинавир треба да пије најмање 1,5 литре течности, што је са 3 пута годишњим пријемом 4,5 литара дневно),
  • велике величине таблета и капсула,
  • непријатан укус лекова (на пример, ритонавир има укус мешавине алкохола и рицинусовог уља),
  • значајна споредна реакција (посебно од осипи ЦНС, лигиудистрофииа, хипергликемија, млечна ацидоза, хиперлипидемија, крварење, остеопороза, коже, итд)
  • континуирана употреба дроге.

Ниска примена терапије доводи до:

• раст виралног оптерећења, погоршање стања и повећање морталитета,
• развој отпорности,
• оштро смањење његове ефикасности.

Неадекватно придржавање лечењу је главни разлог за смањење ефикасности АПТ-а. Најчешћи узроци лошег придржавања: велики радно време или заборавност болесника (52%), проналажење (46%), промена начина живота (45%), депресија (27%), недостатак припреме (20%), итд То значи да је преваленција кршења прописаног режима лечења у распону од 23% до 50%. Прави начин побољша поштовање - помоћу једноставнијих припреме кола, пожељно са пријемом једном дневно, нпр ддл (диданозин) 400 мг, ламивудин (Епивир), 300 мг, Зерит (Ставудине) 1.0 часова и др.

Режим лека једном дневно, како је показао Н. Нелсон (2002), је ефикасан и добро се толерише. Смањивање броја таблета олакшава пријем, побољшава придржавање и стога има потенцијални терапеутски успех.

[39], [40], [41], [42], [43], [44],

Антиретровирална терапија: нежељени ефекти

Према класификацији (Антиретровиралне смернице, 2002), постоје класи-специфични нежељени ефекти (карактеристични за класу лекова) и специфични за одређене лекове у класи.

Класно специфични нежељени ефекти НРТИ-а: хиперлактатемија са могућом стеатозом јетре, у ретким случајевима, липодистрофија (Лензон, 1997).

Класно специфични нежељени ефекти поремећаја ИП-ГИ, хиперлипидемија, липодистрофија, смањена осетљивост периферних ткива на инсулин. Поремећаји метаболизма узроковани ПИ су у корелацији са трајањем њиховог пријема. Поремећаји липидног метаболизма могу бити фактор ризика у развоју кардиоваскуларних обољења.

Приступи смањењу нежељених АПТ ефеката: избор комбинације лекова са минималним споредним ефектима, оптимизација доза лекова (користе за праћење), могућност прекида у лечењу, касније нацхапатерапии или алтернативно додељивање различите шеме, коришћење нових, мање токсичним лековима, или мање токсичне формулације.

Употреба инхибитора протеазе довела Липодистрофија синдром, који се карактерише прерасподеле телесне масноће: губитак масти у лице и таложење масти у стомаку и врат (хумп "Буффало") са повећаном груди и ризика од дијабетеса и кардиоваскуларних болести. Инхибитори реверзне транскриптазе су мање укључени у овај синдром. Аутор даје карактеризацију овог синдрома, узимајући у обзир и друге информације о литератури. Физички и метаболички поремећаји у синдрому липодистрофије

А. Један или више од следећих симптома када узимате инхибиторе протеаза.

1. Редукција или губитак масти на лицу, рукама и ногама.
2. Акумулација масти на абдомном, задњем делу врата ("Буффало грба"), груди код жена.
3. Сува кожа и усне.

Б. Метаболички поремећаји

Хиперлипидемија је ПИ специфични ефекат. Трајање терапије ИП је важан фактор ризика за развој метаболичких поремећаја. Хиперхолестеролемија се развија код 26% пацијената који су узимали ИП током 1 године, 51% после 2 године и 83% после 3 године. Липодистрофија се развија код више од 60% пацијената који узимају ИП (Сааг М .. 2002). Код таквих пацијената повећава се ризик од кардиоваскуларних болести. Симптоми нису основа за укидање инхибитора протеазе. Требало би да одлучите да ли ћете прећи на ефавиренз или препоручити инхибитор протеазе атазанавир, који не узрокује липолипидистрофију и чак може да исправи синдром.

Лекови за лечење дислипидемије:

• Статини - сузбијају синтезу холестерола.

Фибрати - стимулишу активност ЛП-липазе. Смоле које адсорб жуче повећавају излучивање холестерола и липида из тела.

Липостат (правастатин натријум). Свака таблета садржи 10 или 20 мг натријума правастатина. Помоћни састојци: лактоза, повидон, микрокристална целулоза, натријум карбоксиметил целулоза и магнезијум стеарат.

Липостат припада класи ХМГ-ЦоА инхибитора редуктазе, нове хиполипидемичне агенаса, који смањују биосинтезу холестерола. Ова средства су инхибитори В-хидрокси-3-метилглиутарилкоензима А (ХМГ-ЦоА) редуктаза конкурентских - ензим који катализује почетни корак у биосинтезе холестерола, односно конверзије ХМГ у мевалонат Кхоам који одређује брзину укупног процеса.

Лечење са липостатом треба посматрати као једну од компоненти утицаја на више фактора ризика код људи са повећаним ризиком од атеросклеротичних васкуларних болести узрокованих хиперхолестеролемијом.

Липостат треба да се користи поред исхране са ограничењем засићених масти и холестерола у случајевима када је одговор на дијету и друге третмане без лијекова неадекватан.

Начин примене и доза. Пре почетка терапије липостатом, пацијенту треба прописати стандардну исхрану за смањење холестерола. Током лечења са лекаром, пацијент мора наставити да прати ову дијету. Препоручена доза липостата лека је 10 до 40 мг, једном дневно пре спавања. Обично почетна доза је 10-20 мг. Ако је концентрација серумског холестерола значајно повећана (нпр. Укупни холестерол је више од 300 мг / дл), почетна доза се може повећати на 40 мг дневно. Липостат се може узимати без обзира на време уноса хране, а дневна доза може се подијелити на неколико пријема. Како се максимални ефекат прописане дозе манифестује у року од четири недеље, током овог периода, липидни садржај треба редовно да се одреди и, сходно томе, треба прилагодити дозе узимајући у обзир одговор пацијента на лек и утврђена правила третмана.

Озбиљна компликација је остеопенија, остеопороза и остеонеуроза. Пацијенти који имају бол у костима или зглобовима приказани су радиографски прегледи. Лечење се врши применом калцијум-фосфора и витаминских препарата. Код остеонекрозе и патолошких прелома, указује се на хируршко лечење.

Смјернице за интегрирану употребу лијекова

1. Очекујте одступања од режима лечења. Увек наставите из чињенице да се режим лечења неће поштовати.
2. Размотрити терапију из перспективе пацијента. Медицинско особље треба да разуме ситуацију сваког појединачног пацијента. Лекар треба да буде свестан очекивања пацијента, циљева, сензација и ставова о болести и лечењу.
3. Развити партнерство између пацијента и доктора. Одговорност за донете одлуке треба подједнако дистрибуирати између пацијента и доктора. То значи да пацијент мора да добије доступне, разумљиве информације како би могао да доноси адекватне одлуке у вези са терапијом.
4. Заузмите положај оријентисан на пацијента. Главни критеријум је задовољство пацијента. Питања, жеље и осећања пацијента треба да буду полазна тачка терапије. Сва одступања морају бити договорена.
5. Индивидуализујте третман. Све тренутке терапије, све за терапију, неопходна помагала морају бити појединачно договорена. Универзална решења треба избегавати.
6. Доведи породицу да ради заједно. Породица и круг блиских пријатеља треба да буду укључени у процес лечења за подршку. Пацијенту је потребна помоћ у борби против ове болести да не напусти друштвену средину.
7. Обезбедите трајање и доступност. Пацијент треба да буде потпуно сигуран у трајању и доступности терапије.
8. Узмите у обзир услуге других професионалаца из области социјалне и здравствене заштите. Доктор може да обезбеди само један део стручне помоћи у борби против болести. Потребно је укључити и друге стручњаке.
9. Поновите све. Напори за постизање сарадничког рада унутар терапеутског односа требају се континуирано примјењивати током читавог третмана.
10. Не одустај. Проблем комплекса је изузетно комплексан и вишеструки. Однос према болести и смрти је основна тема у животу, нарочито у односу између доктора и пацијента. Само у блиској и сталној сарадњи лекар и пацијент успију.

[45], [46], [47], [48], [49],