Аутоимунска хемолитичка анемија

Аутоимуна хемолитичка анемија узрокована антитела која реагују са црвеним крвним зрнцима на температури од 37 ° Ц (хемолитичке анемије са термалним антителима) или температуре <37 ° Ц (хемолитичка анемија са хладном аглутинин).

Хемолиза је, по правилу, екстраваскуларна. Директни тест антиглобулина (Цоомбс) одређује дијагнозу и може предложити узрок хемолизе. Терапијске мере зависи од узрока, активирају развој хемолиза, и укључују употребу глукокортикоиди, интравенске имуноглобулина, имуносупресанти, спленектомије, избегавање трансфузије крви и / или повлачење лека.

[1], [2], [3]

Узроци аутоимуне хемолитичке анемије

Хемолитичка анемија са термичким антителима је најчешћи облик аутоимуне хемолитичке анемије (АИГА), погађајући жене често са овом врстом анемије. Аутоантибоди обично реагују на температури од 37 ° Ц. Могу се појавити спонтано или у комбинацији са неким другим болестима (СЛЕ, лимфом, хронична лимфоцитна леукемија). Одређени лијекови (нпр. Метилдопа, леводопа) стимулишу производњу аутоантибодија против Рх антигена (метилдопа типа АИГА). Неки лекови подстичу производњу аутоантибодија против комплекса мембранског комплекса еритроцитне антибиотике као део пролазног хаптен механизма; Хаптен може бити стабилан (нпр. Високе дозе пеницилина, цефалоспорина) или нестабилне (нпр. Кинидин, сулфонамиди). У хемолитичкој анемији са термичким антителима, хемолиза се јавља претежно у слезину, процес је често интензиван и може бити фаталан. Већина аутоантибодија за ову врсту хемолизе су ИгГ, значајан део је панагглутинин и има ограничену специфичност.

Лекови који могу изазвати хемолитичку анемију са термичким антителима

Аутоантитела	Стабилно	Нестабилан или непознат механизам
Цефалоспорини Диклофенак Ибупрофен Интерферон Леводопа Мефенаминска киселина Метилдопа Прокаинамид Тенипозид Тиориандин Толметин	Цефалоспорини Пеницилин Тетрациклин Спотлигхт	Ампхотерицин Б Антазолин Цефалоспорини Хлорампропамид Диклофенак Диетилстилбестрол Доксепин Хидрохлоротиазид Исониазид Бета-аминосалицилна киселина Пробенецид Куинидине Хинин Рифампицин Сулфонамиди Тиопентал Толметин

Болест хладних аглутинина (болести хладног антитела) је изазвана аутоантибодијама које реагују на температури испод 37 ° Ц Понекад се то јавља код инфекција (посебно микоплазмалне пнеумоније или инфективне мононуклеозе) и лимфопролиферативних болести; око 1/3 свих случајева су идиопатске. Болест хладних аглутинина је главни облик хемолитичке анемије код старијих пацијената. Инфекције обично узрокују акутни облик болести, док идиопатске форме имају тенденцију да буду хронични. Хемолиза се јавља углавном у екстраваскуларном мононуклеарном фагоцитном систему јетре. Анемија је обично умерено изражена (хемоглобин> 75 г / л). Антитела за овај облик анемије су ИгМ. Степен хемолизе је израженији, то је већа температура (ближе нормалној телесној температури), на којој ова антитела реагују са еритроцитима.

Пароксизмална хладна хемоглобинурија (УГС, Донат-Ландстеинер-ов синдром) је ретка врста болести хладног аглутинина. Хемолиза је изазвана хлађењем, која може чак бити локална (на примјер, хладном водом, прање хладном водом). Аутохемолизини ИгГ се везују за еритроците на ниским температурама и узрокују интраваскуларну хемолизу након загревања. Ово се јавља најчешће након неспецифичне вирусне инфекције или код здравих људи, код пацијената са урођеним или стеченим сифилисом. Тежина и брзи развој анемије варира и може имати фулминантан курс.

Симптоми аутоимуне хемолитичке анемије

Симптоми хемолитичке анемије са термичким антителима су последица присуства анемије. Ако је болест озбиљна, постоји повећање телесне температуре, бол у грудима, синкопа, знаци срчане инсуфицијенције. Умерена спленомегалија је типичан феномен.

Болести Хладни агглутинин манифестује се у облику акутних или хроничних облика. Можда су присутни и други криопатски симптоми (нпр. Акроцианосис, Раинауд феномен, оклузивни поремећаји повезани са прехладом). Симптоми АПГ могу бити тешки болови у леђима и доњим удовима, главобоља, мучнина, дијареја, тамно смеђа урина; може доћи до спленомегалије.

Дијагноза аутоимунске хемолитичке анемије

АИГА се очекује код пацијената са хемолитичном анемијом, нарочито са тешким симптомима и присуством других карактеристичних манифестација. Рутински лабораторијски тестови обично потврђују присуство екстраваскуларном хемолиза (нпр недостају гемосидеринурии, хаптоглобин нормално ниво) ако не манифестује анемије и изненадно интензивно или његов узрок није АПГ. Типичне карактеристике су сфероцитоза и високи оцјене ИЦСУ.

АИГА се дијагностикује у одређивању аутоантибодија употребом директног ан-тиглобулин теста (Цоомбс). Анти-глобулински серум се додаје испраним еритроцитима пацијента; присуство аглутинације указује на присуство имунолобулина, обично ИгГ или комплемента Ц3 компоненте везане за површину еритроцита. Осетљивост теста за АИГА је око 98%. Ако је титар антитела веома низак или ако су антитела ИгА и ИгМ, могу бити лажно негативни резултати теста. Уопштено, интензитет директног теста антиглобулински корелацији са бројем ИгГ молекула или Ц3 комплемента компоненте повезане са мембрану еритроцита, а око са степеном хемолиза. Индиректни тест антиглобулина (Цоомбс) састоји се у мешању плазме пацијента са нормалним црвеним крвним зрнцима ради одређивања присуства антитела у плазми. Индиректно тест антиглобулински позитивни и негативни директан обично указује на присуство аллоантибодиес изазваних трудноћом или трансфузија прелиминарни цроссреацтивити лектини, а не присуство аутоимуног хемолиза. Будите свесни да у себи термичка детекција антитела не детектује присуство хемолиза, пошто 1/10 000 нормалних донора крви има позитиван тест за ова антитела.

При успостављању од тест Цоомбс дијагнозе аутоимуне хемолитичке анемије потребно је направити диференцијалну дијагнозу између хемолитичке анемије са топлотним и болести антитела са хладном аглутинин, као и да идентификује механизме одговорне за хемолитичке анемије термалним антителима. Ова дијагноза се често може извести директном антиглобулинском реакцијом. Постоје три опције:

1. Реакција је позитивна са анти-ИгГ и негативна са анти-Ц3. Овај образац је типично идиопатске аутоимуне хемолитичке анемије, као медицинском или метхилдопа типа аутоимуна хемолитичка анемија, хемолитичке анемије типично са топлоте антитела;
2. реакција је позитивна са анти-ИгГ и анти-Ц3. Овај модел је типичан у случајевима СЛЕ или идиопатске аутоимуне хемолитичке анемије са термичким антителима и чешће у случајевима везаним уз лекове;
3. реакција је позитивна са анти-Ц3 и негативна са анти-ИгГ. То се манифестује у идиопатска аутоимуна хемолитичка анемија са термалним антителима где постоје низак афинитет ИгГ, у одвојеним случајевима лек повезан када хладно Аглутинин болест, пароксизмалном хладне хемоглобинуриа.

Друге дијагностичке студије које се користе у аутоимунској хемолитичкој анемији обично не производе одређени резултат. Уз болест Хладни аглутинини, аглутинат еритроцита у крвљу и аутоматски анализатори често одређују повећање индекса МЦВ и лажно ниског нивоа хемоглобина. Након загревања руку и затим прерачунавања резултата, индикатори се мењају према нормализацији. Диференцијална дијагноза између хемолитичке анемије са термичким антителима и Хладног аглутининог обољења може се направити одређивањем температуре при којој је директан антиглобулин тест позитиван. Ако је тест позитиван на температури> 37 ° Ц, то указује на хемолитичку анемију са термичким антителима, док позитиван тест при ниској температури указује на болест хладних аглутинина.

Ако се сумња на УГС, треба извршити тест Донат-Ландстеинера, који је специфичан за УГС. Препоручује се обављање лабораторијских тестова за сифилис.

[4], [5], [6], [7], [8]

Лечење аутоимуне хемолитичке анемије

Са хемолитичком анемијом индукованом леком са термичким антителима, укидање препарата смањује интензитет хемолизе. Са метилдопом, типом аутоимуне хемолитичке анемије, хемолиза се обично зауставља у року од 3 недеље, међутим, позитивни Цоомбс тест може трајати више од 1 године. Код аутоимунске хемолитичке анемије повезане са хаптен-ом, хемолиза престаје након пречишћавања крвне плазме из лека. Уношење глукокортикоида доводи до умерено израженог ефекта на хемолизу изазвану лијековима, инфузије лг имају значајнији ефекат.

Глукокортикоиди (нпр. Преднисолон 1 мг / кг орално 2 пута дневно) је терапија избора у идиопатској аутоимунској хемолитичкој анемији са термичким антителима. Код веома изражене хемолизе препоручена почетна доза је од 100 до 200 мг. Већина пацијената има добар одговор на терапију, која у 1/3 случајева опстане након 12-20 недеља терапије. Када се постигне стабилизација нивоа еритроцита у крви, потребно је споро смањење дозе глукокортикоида. Пацијенти са поновљеном хемолизом после повлачења глукокортикоида или са иницијалном неефикасношћу овог поступка лечења обавља се спленектомија. Након спленектомије добар одговор примећује од 1/3 до 1/2 пацијента. У случају фулминантне хемолизе, употреба плазмахерезе је ефикасна. Са мање израженом, али неконтролисаном хемолизом, инфузије имуноглобулина пружају привремену контролу. Дуготрајна терапија са имуносупресивима (укључујући циклоспорин) може бити ефикасна у регенерацији болести након терапије глукокортикоидима и спленектомијом.

Присуство панагглутинирајућих антитела у хемолитичкој анемији са термичким антителима отежава унакрсну подударање донаторске крви. Осим тога, трансфузије често доводе до сумирања активности алоантибодија и аутоантибодија, стимулирајуће хемолизе. Због тога се, кад год је то могуће, избјегавати трансфузије крви. Ако је потребно, трансфузија крви треба да се производи у малим количинама (100-200 мл за 1 -2 сата) под контролом хемолизе.

У акутним случајевима хладних аглутинина, врши се само одржавање терапије, јер је то анемија само-ограничавајућа. У хроничним случајевима лечење основне болести често контролише анемију. Међутим, код хроничних идиопатских случајева, умерена анемија (хемоглобин од 90 до 100 г / л) може се наставити током живота. Неопходно је избегавати хлађење. Спленектомија нема позитивног ефекта. Ефикасност имуносупресива је ограничена. Употреба трансфузије крви захтева опрез, ако је потребно крвна крвна крв треба загрејати у термостатским грејачима. Ефикасност трансфузија је мала, јер је животни век алогених еритроцита много нижи од оног аутологних.

Уз УГС третман је строго ограничење боравка на хладноћи. Спленектомија није ефикасна. Ефикасност имуносупресива је показана, али њихова употреба треба ограничити на случајеве прогресије процеса или идиопатских варијанти. Терапија доступних сифилиса може излечити УГС.