Бол у малом прсту: узроци, упозоравајући знаци, дијагноза, лечење и превенција

Бол у малом прсту није засебно стање, већ клинички симптом који може потицати из коже и ноктију, меких ткива прста, тетива, зглобова, костију, улнарног нерва на лакту или зглобу, а понекад чак и из вратне кичме. Стога, исправно питање није „како лечити мали прст“, већ „која структура изазива бол и зашто је баш овај прст погођен?“ [1]

Мали прст је јединствен по томе што је уско повезан са лакатним живцем. Овај живац обезбеђује осећај малом прсту и лакатној страни домалог прста, а такође контролише мале мишиће шаке. Стога, ако се пацијент жали на бол, пецкање, утрнулост, слаб хват или неспретне покрете у пределу малог прста, лекар увек посумња на неуропатију компресије лакатног живца. Може се јавити више, у пределу лакта, или ниже, у пределу Гајоновог канала зглоба. [2]

Али нису сви болови у малом прсту повезани са живцем. Након ударца, пада, увијања прста, спортске повреде или изненадног хватања предмета, треба узети у обзир прелом, ишчашење, угануће, руптуру екстензорне тетиве врха прста или кидање тетиве дубоког флексора. Ове повреде понекад подсећају на „обичну модрицу“, али ако се превиде, могу довести до трајне деформације и губитка функције. [3]

Још један чест узрок је инфекција око нокта и врха прста. Паронихија изазива црвенило, оток и осетљивост око набора нокта, док фелонија утиче на пулпу врха прста и може изазвати туп, пулсирајући бол. Ова стања не треба мешати са једноставном сувом кожом или заножним ноктом, јер ако се развије апсцес, приступ лечењу се мења и дренажа може бити неопходна. [4]

Коначно, код неких људи узрок не лежи у повреди или инфекцији, већ у хроничним стањима: бол у прсту, Дупитренова болест, остеоартритис, реуматоидни артритис и псоријатични артритис. Понекад, када је захваћен вратни корен, јављају се бол, утрнулост и слабост, који се осећају посебно у малом прсту. Стога се тачна дијагноза увек заснива на комбинацији локације бола, механизма настанка, неуролошких симптома и прегледа. [5]

Табела 1. Где тачно боли мали прст и шта то најчешће значи?

Локализација бола	Највероватнији разлози	Шта још питати?
Око нокта	Паронихија, микротраума, урасли руб нокта	Да ли постоји гној, заножје ноктију, црвенило или навика грицкања ноктију?
Врх прста, пулпа	Криминалац, контузија, прелом дисталне фаланге	Да ли постоји пуцајући бол, пулсација, напетост ткива?
Палмарна страна	Окидач прста, авулзија дубоког флексора	Може ли особа савити врх прста?
Задњи део врха	Руптура тетиве екстензора	Може ли особа активно исправити врх прста?
Читав прст је утрнут	Компресија улнарног нерва, цервикална радикулопатија	Да ли се погоршава приликом савијања лакта, да ли постоји бол у врату?
База прста и длан	Дупуитренова болест, артритис, прст на окидачу	Да ли постоје праменови у длану, кликтави звуци или јутарња укоченост?
Након повреде са деформацијом	Прелом, дислокација, оштећење лигамената	Да ли је био ударац, пад, спортски инцидент?

Табела је састављена од материјала из AAOS, ACR, AAFP, Johns Hopkins, NHS и прегледа цервикалне радикулопатије. [6]

Главни узроци бола у малом прсту руке

Акутне повреде су најчешће у клиничкој пракси. Мали прст се лако повреди падовима, ударцем о ивицу намештаја, контактом са лоптом, играњем спорта или закачињем руке за одећу или неки предмет. Прелом или ишчашење могу се манифестовати не само као очигледна деформација, већ и као бол, оток, осетљивост, модрице, ограничен покрет, а понекад и утрнулост. Стога је фраза „прст је једноставно нагњечен“ прихватљива само након прегледа и, ако је потребно, рендгенског снимка. [7]

Повреде тетива треба разматрати одвојено. Ако особа није у стању да активно исправи врх прста након аксијалне повреде, то указује на руптуру екстензорне тетиве, такозвани „мулет“ прст. Ако се, након насилног испружања савијеног прста, изгуби способност савијања врха прста, може бити присутна дубока авулзија флексора, позната као „Џерзи прст“. За повреду „мулет“, континуирано ношење удлаге током 6-8 недеља је често стандардни третман, док је хируршко лечење типично за дубоку авулзију флексора. [8]

Веома чест узрок бола, пецкања и утрнулости у малом прсту је компресија улнарног нерва. Код синдрома кубиталног тунела, симптоми се обично погоршавају савијањем лакта, ноћу, током разговора телефоном, вожње и ослањања на лакат. Код компресије нерва у Гујоновом каналу у зглобу, тегобе су чешће повезане са притиском на базу длана, дуготрајном вожњом бицикла, радом са алатима и понављајућим напрезањем шаке. Обе зоне компресије карактеришу сензорни поремећаји у малом прсту и слабост штипка или хвата. [9]

Следећа група узрока је прст на обарачу и Дипуитренова болест. Код прста на обарачу, тетива флексора има потешкоћа да прође кроз сужени канал, што узрокује бол у основи прста, звук кликтања, заглављивање у савијеном положају и јутарњу укоченост. Код Дипуитренове болести, проблем није у зглобу или тетиви, већ у палмарној апонеурози: формирају се густи чворови и траке, постепено повлачећи прст према длану. Ово стање посебно типично погађа домали прст и мали прст. [10]

Коначно, бол у малом прсту може бити знак инфекције, артритиса или зрачења из врата. Паронихија изазива црвен, отечен и болан набор нокта. Фелон изазива напет, пуцајући бол у врху прста. Остеоартритис често изазива бол при употреби и смањену покретљивост, реуматоидни артритис изазива јаку јутарњу укоченост малих зглобова, а псоријатични артритис се може јавити отоком целог прста и променама на ноктима. Ако су присутни бол у врату, слабост руке и бол који се зрачи у мали прст, треба узети у обзир цервикалну радикулопатију. [11]

Табела 2. Уобичајени узроци бола у малом прсту и њихове разлике

Узрок	Шта пацијент обично осећа?	Шта је посебно важно да не пропустите
Модрица, угануће, прелом	Бол након повреде, оток, модрице, ограничена покретљивост	Деформација, нестабилност, утрнулост
Палац кефал	Врх прста виси надоле, нема активног продужетка	Не уклањајте удлагу произвољно, не пропустите авулзију кости.
Авлузија дубоког флексора	Нема активне флексије врха прста	Рано упућивање код хирурга шаке
Синдром кубиталног тунела	Утрнулост и бол у малом прсту, погоршани када је лакат савијен	Прогресивна слабост и атрофија
Канал Гајон	Утрнулост малог прста, слабост стиска, повезана са притиском на длан	Дуготрајна компресија нерва током рада и вожње бицикла
Паронихија	Бол, црвенило, оток нокта	Формирање апсцеса
Злочинац	Пулсирајући, продорни бол у јастучићу	Некроза ткива, ширење инфекције
Прст на обарачу	Кликтање, лепљење, бол у основи прста	Упорна блокада и губитак функције
Дипуитренова болест	Тегови у длану, прст повлачи према длану	Прогресивна контрактура
Артритис	Бол, оток, укоченост, понекад деформитет	Инфламаторна природа и системски знаци

Табела је заснована на подацима из прегледа AAOS, Johns Hopkins, AAFP, NHS, Arthritis Foundation и NCBI.[12]

Знаци упозорења: када је потребна хитна помоћ

Први главни скуп упозоравајућих знакова повезан је са траумом. Ако се, након ударца или пада, прст деформише, оток се брзо повећава, постоји јак бол дуж кости, немогућност померања прста, утрнулост или прст делује „криво“, то је разлог за хитан преглед лично и обично рендгенски снимак. Посебно је важно не превидети ситуације у којима се губи активна флексија или екстензија врха прста, јер то може указивати на руптуру тетиве. [13]

Друга блокада су инфективне компликације. Врућ, црвени гребен близу нокта, гној и све већи бол, посебно након маникира, заножних ноктију, грицкања ноктију или микротрауме, указују на паронихију. Ако сам врх прста постане болан и затегнут, са растегнутошћу, пулсирањем и оштрим болом при додиру, ово је озбиљније и може указивати на паронихију. Ако се не лечи, може довести до некрозе ткива, остеомијелитиса и захваћености тетивних овојница. [14]

Трећи блок су прогресивни неуролошки симптоми. Утрнулост малог прста, пецкање, пецкање, губитак осећаја, слабост штипка, отежано ширење прстију и неспретност шаке захтевају хитну процену. Код синдрома кубиталног тунела, додатна слабост и погоршање фине моторике трансформишу ситуацију из „може се посматрати“ у „потребно је активније испитивање“. [15]

Четврта група упозоравајућих знакова је атипична дистрибуција симптома. Ако је бол у малом прсту праћен болом у врату, који се шири низ руку, слабошћу шаке, главобољом или сензорним поремећајима у ширем подручју, то више није изолован проблем прста. У овом случају, морају се искључити цервикална радикулопатија и други неуролошки узроци. Ако је бол у прсту праћен вишеструким упаљеним зглобовима, продуженом јутарњом укоченошћу, отоком целог прста или променама на ноктима, треба узети у обзир системску инфламаторну болест зглобова. [16]

Пети забрињавајући сценарио је када бол делује „мали“, али је функција озбиљно нарушена. Ово је посебно важно за шаку: чак и мали прст значајно доприноси хватању, стабилизацији и моторичкој координацији. Стога, немогућност држања шоље, отварања врата, подизања новчића, куцања или коришћења алата више није мањи проблем, већ функционално значајан симптом који захтева дијагнозу, а не само ублажавање бола. [17]

Табела 3. Када је потребна хитна помоћ, а када је потребна заказана посета?

Ситуација	Хитност
Деформација прста након повреде	Хитно, на дан пријаве
Немогућност активног савијања или исправљања врха	Хитно, на дан пријаве
Гној, јако црвенило, пуцајући бол	Хитно, на дан пријаве
Повећана утрнулост и слабост руке	Хитно, што пре могуће
Бол у врату који се шири до малог прста и слабост	Хитно ако симптоми потрају или се погоршавају
Кликтање и лепљење прста без црвенила и без повреде	Како је планирано, али без кашњења
Споро растуће палмарне тетиве и повлачење прстију	Како је планирано
Бол само под оптерећењем без отока и без неуролошких симптома	Планирано, након самопомоћи и посматрања током кратког времена

Табела је заснована на критеријумима AAOS, AAFP, Johns Hopkins, NHS и ACR.[18]

Дијагностика

Дијагностиковање бола у малом прсту почиње са три питања: где боли, како је почело и шта је постало немогуће урадити. Важни фактори за лекара укључују појаву симптома, трауматски догађај, ручни рад, вожњу бицикла, ослањање на лакат, маникир, заножне нокте, буђење ноћу због утрнулости и присуство кликтања и јутарње укочености. Чак и у овој фази, често је могуће разликовати повреду тетиве од компресије нерва, а инфекцију од артритиса. [19]

Током прегледа, процењује се изглед прста, положај мировања, боја коже и присуство отока, деформитета, црвенила, рана, гноја и палмарних трака. Затим се проверавају активна флексија и екстензија, као и бол при палпацији врха, зглобова и дланове површине, осетљивост малог прста и снага штипања и стиска. Ако се сумња на кубитални тунел, важно је изазвати симптоме савијањем лакта и проценом моторичких дефицита. Ако се сумња на прст који делује као окидач, тражи се бол у основи прста и сам звук кликтања. [20]

Уколико постоји акутна повреда, радиографија подручја од интереса се сматра почетном методом снимања. Ово је посебно важно ако се сумња на прелом, авулзију фрагмента кости услед повреде тетиве или дислокацију. У случају „Џерзи прста“, конвенционално снимање је неопходно за откривање авулзије кости, а ултразвук може помоћи у разјашњавању стања тетиве ако нема прелома или је случај хроничан. Магнетна резонанца је ређе потребна и обично није метода прве линије. [21]

Ако су утрнулост, пецкање и слабост преовлађујући, неуролошки преглед и тестови нервне проводљивости постају неопходни. Џонс Хопкинс напомиње да се студије нервне проводљивости и електромиографија могу користити за синдром кубиталног тунела како би се потврдила компресија или сузила њена локација. Ако се сумња на компресију нерва у зглобу, важна је и анамнеза локализованог палмарног притиска, употребе инструмената и бициклистичке активности. [22]

Лабораторијски тестови нису потребни за свакога, већ по потреби. Ако су присутни црвенило, гној и знаци инфекције, они помажу у процени тежине упале, а ако се сумња на инфламаторни артритис, могу бити потребни реуматолошки прегледи. Ако слика више подсећа на остеоартритис, псоријатични артритис или реуматоидни артритис, дијагноза се не заснива само на малом прсту, већ на обрасцу оштећења зглобова, ноктима, кожи и трајању јутарње укочености. [23]

Табела 4. Која истраживања су потребна у различитим ситуацијама

Клиничка ситуација	Шта је најчешће потребно?
Модрица, деформација, јак бол након повреде	Рендген
Сумња на авулзију флексорне тетиве	Рендген, понекад ултразвук
Палац кефал	Преглед, често рендгенски снимак да би се искључио фрагмент кости
Утрнулост, пецкање, слабост	Неуролошки преглед, студија нервне проводљивости, електромиографија
Црвенило близу нокта, гној	Лични преглед, понекад инцизија и дренажа
Прст на обарачу	Обично клиничка дијагноза
Дипуитренова контрактура	Обично клиничка дијагноза
Сумња на артритис	Преглед, понекад рендгенски снимци и лабораторијски тестови
Зрачење из врата	Неуролошки преглед, додатно снимање по потреби

Табела је заснована на препорукама ACR-а, Johns Hopkins-а, AAOS-а, AAFP-а, NHS-а и NCBI-ја.[24]

Лечење

Лечење увек зависи од узрока, али постоји општи принцип: не третирајте бол у малом прсту као један симптом. Ублажавање бола и одмор су корисни само као привремена мера док се не утврди повреда. За благо истегнуће без деформитета, гноја или неуролошких дефицита, прикладно је кратко смањење провоцирајућег оптерећења, примена леда кроз тканину, подигнут положај руке и кратак курс безбедног ублажавања бола, узимајући у обзир контраиндикације. Међутим, ако постоји функционално оштећење, ово више није дефинитивно решење, већ мост ка дијагнози. [25]

За повреде тетиве, приступ је фундаментално другачији. За повреде прста типа „mullet“, кључно је држати врх прста у континуираној екстензији у удлаги 6-8 недеља. Чак и кратка флексија врха може пореметити процес зарастања и продужити лечење. За дубоку авулзију флексора, хируршка интервенција је типична, а рано упућивање побољшава шансе за функционални опоравак. [26]

Код компресије улнарног нерва, лечење почиње смањењем фактора који га окидају. Џонс Хопкинс препоручује прекид активности које га окидају, употребу ноћне удлаге или меке ортозе за ограничавање флексије лакта, заштиту лакта од притиска, употребу антиинфламаторних лекова и вежбе клизања нерва. Ако су ове мере неефикасне или се слабост и утрнулост погоршају, разматра се операција. Код синдрома Гајоновог канала, важно је избегавати притисак на базу длана и прилагођавати радне навике. [27]

Код прста на обарачу, лечење почиње одмором, ноћном удлагом и благим вежбама. AAOS напомиње да ињекција кортикостероида у подручје тетивног канала често помаже у ублажавању упале и решавању проблема; ако једна или две ињекције нису ефикасне или је прст стално блокиран, разматра се хируршка дисекција прстенастог лигамента. Дипуитренова болест у раној фази можда неће захтевати лечење, али код тешке контрактуре користи се игласта фасциотомија, фасциектомија или дермофасциектомија, препознајући ризик од рецидива. [28]

Код паронихије и фелона, најважније је не одлагати. Топле купке и локална терапија су погодне за рану паронихију, али је дренажа неопходна за апсцес. Код фелона, хируршка дренажа је главни ослонац лечења ако је присутан апсцес, а одлагање лечења ризикује некрозу и ширење инфекције. Ако је бол повезан са артритисом, лечење се одређује врстом артритиса и може укључивати антиинфламаторне лекове, реуматолошку терапију и рехабилитацију. [29]

Табела 5. Лечење у зависности од узрока

Узрок	Основне тактике
Модрица, благо угануће	Мир, хладноћа, узвишење, посматрање
Прелом или дислокација	Имобилизација, радиографија, трауматолог
Палац кефал	Непрекидна удлага 6-8 недеља, понекад операција
Авлузија дубоког флексора	Рано упућивање хирургу, често операција
Кубитални тунел	Избегавајте савијање и притисак, ноћну протезу, вежбање, ако не успе, операцију
Канал Гајон	Елиминација притиска на длан, корекција оптерећења, у случају упорних симптома, хирург
Прст на обарачу	Одмор, удлаге, вежбе, ињекције, а ако је неефикасно, операција
Дипуитренова болест	Праћење у раној фази, инвазивни третман у случају контрактуре
Паронихија	Топле купке, локална терапија, дренажа у случају апсцеса
Злочинац	Хитна процена, хируршка дренажа у случају апсцеса

Табела је заснована на прегледима AAOS, Johns Hopkins, AAFP, NHS и NCBI. [30]

Превенција и прогноза

Превенција почиње разумевањем да мали прст често не пати од „случајног бола“, већ од понављајућих микротраума. Дуготрајно ослањање лакта, притисак на пету длана, рад са вибрирајућим алатима, константан јак стиск, незгодан положај за рачунаром и понављајући покрети руку могу изазвати и компресију нерава и проблеме са тетивама. Исправљање ергономије и режима вежбања може смањити ризик од поновног појављивања много ефикасније него бескрајни курсеви лекова против болова. [31]

Спречавање инфекција захтева једноставнију, али не мање важну, дисциплину. Важно је пажљиво руковати ноктима и заноктицама, избегавати чачкање заножних ноктију, избегавати стискање гнојних лезија, заштитити кожу током мокрог рада и благовремено лечити микротрауме. Код хроничне паронихије, посебно је важно уклонити иритансе и вишак влаге коже, уместо једноставно тражити „јак антибиотик“. [32]

Прогноза за проблеме са малим прстом у великој мери зависи од времена лечења. Повреде од удараца чекићем често добро зарастају уз правилно континуирано удлагивање, док повреде прстију Џерзи захтевају рано препознавање, у супротном опоравак постаје тежи. Инфекције око нокта обично се брзо решавају уз рано лечење, док фелон и дубоке инфекције могу довести до више компликација ако се не лече. Компресије нерава се такође најбоље лече пре него што се развије перзистентна слабост и атрофија мишића. [33]

Код хроничних стања, прогноза је променљивија. Прст на обарачу добро реагује на лечење, али се може поново јавити, посебно ако су присутни метаболички фактори. Дипуитренова болест нема дефинитивног лека и може се поново јавити годинама након лечења. Остеоартритис и инфламаторни артритис захтевају дугорочно праћење, али благовремена терапија може сачувати функцију руке и смањити бол. [34]

Главни практични закључак је следећи: бол у малом прсту није опасан сам по себи, већ зато што овај мањи симптом може прикрити повреду тетиве, компресију нерва, инфекцију или системски артритис. Што особа прецизније опише локацију бола, механизам његовог настанка и губитак функције, лекар ће брже доћи до тачне дијагнозе и већа је шанса за одржавање нормалне функције руке без резидуалног оштећења. [35]

Табела 6. Прогноза за различите узроке бола у малом прсту

Узрок	Прогноза са раним лечењем	Шта погоршава исход
Модрица и благо угануће	Обично добро	Поновљено пуњење без опоравка
Палац кефал	Често добро са строгим удлагом	Прекид имобилизације
Авлузија дубоког флексора	Боље са раном операцијом	Касна дијагноза
Кубитални тунел	Често се побољшава са раном корекцијом оптерећења	Продужена компресија са слабошћу
Канал Гајон	Добро је када се узрок отклони	Континуирани притисак на длан
Паронихија	Обично добро	Самолечење за апсцес
Злочинац	Добро са раним одводњавањем	Кашњење, дубоко ширење инфекције
Прст на обарачу	Често добро	Дугорочна фиксна блокада
Дипуитренова болест	Функција се може побољшати	Рецидиви и касно лечење
Инфламаторни артритис	Зависно од раног системског лечења	Игнорисање системског процеса

Табелу саставили AAOS, Johns Hopkins, AAFP, NHS, Фондација за артритис и NCBI. [36]

Честа питања

1. Да ли бол у малом прсту скоро увек значи укљештени живац?
Не. Улнарни живац је веома важан узрок, али није једини. Траума, оштећење тетиве, инфекције око нокта, прст који се креће на обарачу, Дупуитренова болест и артритис су такође значајни. [37]

2. Ако вам мали прст утрне ноћу, да ли је то озбиљно?
Само ноћни симптом не указује увек на озбиљно стање, али је типичан за синдром кубиталног тунела, посебно ако особа спава са савијеним лактом. Ако су присутни и слабост, неспретност у рукама и губитак осетљивости, најбоље је одмах потражити стручну медицинску помоћ. [38]

3. Да ли је могуће једноставно носити удлагу и не посетити лекара након повреде?
Не увек. Ако постоји деформитет, значајан оток или немогућност активног савијања или исправљања врха прста, неопходни су преглед, а често и рендгенски снимци. У супротном, прелом или руптура тетиве могу се пропустити. [39]

4. Шта је опасно код гноја близу нокта?
То може бити више од пуке иритације, већ паронихија која доводи до стварања апсцеса. Ако се упала прошири дубље у врх прста, може се радити о фелону, што захтева агресивнији третман. [40]

5. Да ли је артритис прста који делује као окидач?
Не нужно. Чешће је у питању стенозирајући теносиновитис, код кога се тетива флексора заглављује у свом жлебу. Карактерише га кликтање, лепљење и бол у основи прста. [41]

6. Зашто ми се мали прст повлачи ка длану, али готово да нема бола?
То би могао бити знак Дипуитренове болести. Она узрокује стварање густих трака на длану, а мали прст и домали прст су посебно често погођени. [42]

7. Да ли је проблем можда у врату, а не у прсту?
Да. Ако се бол и утрнулост шире низ руку, у комбинацији са болом у врату или слабошћу шаке, треба узети у обзир цервикалну радикулопатију. [43]

8. Када је операција заиста неопходна?
Најчешће, код одређених повреда тетива, код перзистентне компресије улнарног нерва са дефицитом, код тешког облика прста на окидачу након неуспеха конзервативног лечења и код Дипуитренове контрактуре која омета употребу руке. [44]

Кључне тачке стручњака

Кевин Ц. Чанг, др мед., магистар, Вилијам Ц. Граб, уважени универзитетски професор хирургије, професор хирургије и ортопедске хирургије на Универзитету у Мичигену и бивши председник Америчког друштва за хирургију шаке. У својим клиничким радовима о хирургији шаке, Кевин Ц. Чанг доследно наглашава да лечење треба да се заснива на функционалним циљевима пацијента, а не на самој болести. Ово је посебно важно код Дипуитренове болести и хроничних проблема са руком, где се одлуке доносе на основу ризика од рецидива, снаге стиска, занимања и свакодневних задатака. [45]

Сузан Е. Макинон, доктор медицине, професор пластичне хирургије на Универзитету Минот Пакер Фрајер, стручњак је за хирургију шаке, зглоба и периферних нерава на Универзитету Вашингтон у Сент Луису. Њен професионални профил и јавне изјаве наглашавају да патологија периферних нерава захтева мултидисциплинарни приступ: неурологија, снимање, рехабилитација, хирургија шаке и неурохирургија морају да раде заједно. За бол и утрнулост у малом прсту, то значи једноставан практичан закључак: упорне сензорне тегобе не треба одбацити као „само замор шаке“. [46]

Др Алан Џ. Белцберг, директор периферне нервне хирургије, Џонс Хопкинс. Став и подаци Центра за периферну нервну хирургију Џонс Хопкинс о синдрому кубиталног тунела добро се поклапају са његовом специјалношћу: рано препознавање, тестирање нервне проводљивости и хируршка декомпресија ако конзервативне мере не успеју да обнове функцију су неопходни за синдром кубиталног тунела. За пацијенте то значи да је комбинација бола у малом прсту, утрнулости и слабости стиска разлог да се размотри нерв, а не само сам прст. [47]

Аутори AAOS и AAFP који раде са повредама и инфекцијама шаке слажу се око једне практичне тези: најчешће грешке у лечењу бола у малом прсту су потцењивање губитка активног покрета након повреде и одлагање лечења гнојних инфекција. За повреде тетива, рана имобилизација и усмеравање су решење, док је за апсцесирајуће инфекције правовремена дренажа кључна. Ова два сценарија најчешће погоршавају исход наизглед „мањег“ проблема са прстом. [48]