Кандидијазни вулвовагинитис

Кандидијаза вулвовагинитис је једна од најчешћих патологија код жена репродуктивног доба. Болест карактерише инфламаторни процес изазван различитим врстама гљивица рода Candida. Лечење се спроводи до елиминације патолошких симптома.

Да ли је кандидијазни вулвовагинитис дрозд?

Кандидијазни вулвовагинитис или кандидијаза је патологија која се развија као резултат повећане активности опортунистичке гљивичне флоре Кандида. Таква флора је нормално присутна на слузокожи људског тела, али се запаљенски процес и одговарајућа патолошка симптоматологија јављају када је поремећена равнотежа вагиналне микрофлоре. [ 1 ] Погодују га смањен имунитет, разне заразне болести, други запаљенски процеси. Проблем је праћен непријатним сензацијама, појављује се патолошки исцедак, непријатан мирис итд. Кандидијазни вулвовагинитис је узрок око једне трећине случајева вулвовагинитиса. [ 2 ].

Разлика је у томе што се дрозд може манифестовати не само у облику вулвовагинитиса. Кандидијаза често погађа усну дупљу и уринарни систем, укључујући и мушкарце.

Само специјалиста може утврдити врсту болести и поставити тачну дијагнозу након спровођења одговарајућих дијагностичких мера.

Епидемиологија

Кандидијаза вулвовагинитис је дуги низ година водећа међу гинеколошким инфламаторним болестима код жена. Учесталост патологије је прилично висока:

• Најмање 75% жена је бар једном у животу имало кандидозни вулвовагинитис;
• Најмање 50% жена је имало понављајуће епизоде болести;
• Око 8% има честу, перзистентну вулвовагиналну кандидијазу. [ 3 ]

У општој пракси, сматра се да кандидозни вулвовагинитис узрокује 15-30% симптоматологије инфламаторних процеса доњег гениталног тракта. Стога се болест може приписати најчешћим међу свим гинеколошким поремећајима.

До данас постоји опис више од 170 представника биодиверзитета квасцасто-сличних гљивичних флора. Међу њима, огроман број - више од 85% је Candida albicans.

Асимптоматско ношење кандидијазне флоре јавља се код приближно 18% пацијенткиња у репродуктивном добу које нису трудне.

Узроци кандидијазни вулвовагинитис

Познато је да је гљивична флора нормално присутна у нормалном микробиому усне дупље, вагине, дебелог црева. Међу више од стотину и по изолованих сорти Кандиде, само девет се сматра патогеним за људски организам. Око 90% свих сојева квасних гљивичних инфекција пронађених у вагини пацијената са кандидалним вулвовагинитисом је Кандида албиканс. Много ређе, али се и даље јављају Кандида глабрата, тропикалис, парапсилоза. Симптоматологија ових лезија се обично не разликује, иако је доказани најчешћи узрочник кандидалног вулвовагинитиса, Кандида албиканс, ређе повезан са перзистентним обликом болести. Међутим, Кандида је део нормалне флоре код многих жена и открива се код 10% асимптоматских жена. [ 4 ]

Кандидијазни вулвовагинитис најчешће почиње на позадини смањеног имунитета. Патоген почиње активно да се размножава, појављују се први симптоми, нелагодност, исцедак. [ 5 ]

Повећање гљивичне инфекције најчешће је повезано са:

• Са стресом;
• Општа дисбиоза, неравнотежа дијабетеса;
• Инфективно запаљење;
• Са трудноћом, другим хормонским променама;
• Уз употребу лекова који сузбијају имунитет и антибиотика;
• Са лошом исхраном, једењем пуно слаткиша;
• Уз присуство хроничних болести које ослабљују имунолошку одбрану организма;
• Са недовољном интимном хигијеном, честом употребом синтетичких уложака и лошег квалитета доњег веша.

Фактори ризика

Постоји низ фактора који доприносе развоју вулвовагинитиса, али не делују као директни узроци патолошког процеса. Такви фактори укључују:

• Лоше поштовање правила интимне хигијене, неблаговремена замена доњег веша и упијајућих јастучића;
• Промискуитетни сексуални односи;
• Појава пеленског осипа у наборима спољашњих гениталија (нпр. гојазност);
• Дерматолошке болести (екцем, псоријаза);
• Испадање материце, испадање вагине;
• Аналне фисуре, ректовагиналне патологије, хемороиди;
• Апсцеси, карбункули и фурункули који се налазе у непосредној близини гениталија;
• Периоди интензивних хормонских скокова, укључујући трудноћу;
• Хемотерапија, антибиотска терапија, хормонска терапија;
• Радиотерапија;
• Разне хроничне болести репродуктивних органа;
• Оштар пад имунитета, продужене заразне патологије, туморски процеси, хируршке операције.

Пацијенткиње са рекурентним кандидалним вулвовагинитисом, дефинисаним као 4 или више епизода кандидалног вулвовагинитиса потврђеног културом, имају предиспонирајуће генетске факторе који их чине подложним рекурентним гљивичним инфекцијама. Ови фактори такође могу изазвати предиспозицију за реакције преосетљивости на кандиду. [ 6 ]

Патогенеза

Кандидијазни вулвовагинитис је заразна болест која погађа вулву и вагину. Процес изазивају гљивице сличне квасцу које припадају роду Candida. Погађа и жене у репродуктивном добу и девојчице или жене у менопаузи.

Патогенеза развоја кандидијазног вулвовагинитиса је прилично сложена и није у потпуности схваћена. Сојеви Кандиде, који се детектују код пацијената са овом болешћу или код носилаца гљивичне инфекције, имају исте биохемијске параметре. Стога се може закључити да значај општег стања организма у развоју инфективног процеса није безначајан.

Развој се одвија у фазама:

1. Адхезија гљивица на ткиво слузокоже.
2. Ширење патогена кроз мукозно ткиво.
3. Продирање гљивица у епителни слој превазилажењем мембране мукозног епитела, даљим продирањем у структуру везивног ткива.
4. Улазак инфекције у васкуларну мрежу, ширење на друге органе и системе.

Благ ток болести може се зауставити у било којој од ових фаза.

У већини случајева, захваћени су само површински слојеви вагиналног епитела, али овај процес може трајати годинама. Промена у равнотежи микробиома може изазвати погоршање болести, или довести до ремисије или опоравка. [ 7 ]

Симптоми кандидијазни вулвовагинитис

Без обзира на провоцирајуће факторе, симптоматологија кандидијазног вулвовагинитиса је готово увек иста и зависи само од стадијума гљивичног процеса.

Акутни ток болести карактеришу живописне манифестације интензивне инфламаторне реакције. Први знаци су обично представљени сврабом и болним сензацијама, са њиховим појачавањем при мокрењу или сексуалном контакту, моторичкој активности.

Током прелиминарног прегледа може се приметити оток усана, црвенило вулве и унутрашње стране бутина или перинеума. Могуће је формирање ерозија у пределу спољашњих гениталија. Може се јавити неуротична симптоматологија, несаница.

Испуштања код кандидијазног вулвовагинитиса могу бити и обилна и умерена, често типа „скурне масе“, ређе - воденаста, мутно-зеленкаста, са непријатним мирисом.

Занемарене фазе кандидијазних лезија могу бити праћене узлазном инфекцијом: код пацијената се открива оофоритис, ендометритис, салпингитис, а рецидиви се јављају под утицајем чак и најмање хипотермије или грешака у исхрани (конзумирање слаткиша, зачињених зачина итд.).

Кандидијазни вулвовагинитис код деце

Кандидијазни вулвовагинитис код девојчица млађих од 18 година такође је узрокован квасцима сличним гљивицама из рода Candida. Главни узрок инфекције код новорођенчади је инфекција током порођаја од мајке носиоца. Током проласка бебе кроз порођајни канал, представници гљивичне флоре се задржавају на кожи и слузокожи, који потом почињу активно да се размножавају и развијају. Поред тога, инфекција је могућа ако се беба купа у кади у којој се претходно опрао члан породице са кандидијазом.

У адолесценцији, кандидијазни вулвовагинитис може се јавити на позадини интензивних хормонских промена.

У многим случајевима примећује се повећано размножавање гљивичне флоре:

• Са продуженом и нерегуларном антибиотском терапијом;
• Са оштрим падом имунитета, честим прехладама;
• Код дијабетес мелитуса, метаболичких поремећаја, алергија, бронхијалне астме;
• За честе дигестивне тегобе;
• Код превремено рођених беба;
• У сувим, топлим условима;
• Живот у неповољним санитарно-хигијенским условима.

Дијагнозу детета поставља педијатар на основу прегледа и резултата лабораторијске и инструменталне дијагностике.

Цандида вулвовагинитис у трудноћи

Интензиван раст гљивичне инфекције током трудноће је прилично честа појава. Најчешће се проблем открива крајем другог тромесечја или на почетку трећег тромесечја. Важно је благовремено идентификовати болест и елиминисати је пре почетка порођаја, што ће помоћи да се искључи развој компликација, инфекција бебе.

Ризик од развоја кандидијазног вулвовагинитиса је знатно већи код оних трудница које су бар једном пре трудноће имале кандидијазу.

Готово одмах од тренутка зачећа, женско тело пролази кроз значајне промене које драматично утичу на рад свих система и органа. Хормонски статус се мења, производња женских полних хормона се повећава, имуни систем је потиснут, што, посебно, треба да контролише активност и однос опортунистичких микроорганизама. Поред тога, јаки хормонски таласи мењају равнотежу микрофлоре унутар вагине, што значајно повећава подложност жена свим врстама инфекција.

Ако се трудница са кандидијазним вулвовагинитисом лечи благовремено и компетентно, нема ризика за њу или будуће дете. Ако болест буде напредовала, а пацијенткиња одбије лечење, плашећи се да ће наштетити фетусу, последице могу бити прилично неповољне. Важно је схватити да савремена фармацеутска индустрија има велики број лекова који су безбедни за употребу током трудноће. Такви лекови успешно се носе са кандидијазном инфекцијом и не представљају претњу за будуће дете.

Обрасци

Према варијантама тока, разликује се хронични кандидијазни вулвовагинитис (траје више од три месеца), акутни (мање од једног месеца) и субакутни вулвовагинитис (траје од једног до три месеца).

По природи тока разликују се перзистентни (стабилни ток) и рекурентни кандидозни вулвовагинитис (одвија се са честим егзацербацијама и ремисијама).

У зависности од етиологије, вулвовагинитис није само кандидозни, већ и бактеријски, иритативни, алергијски, специфичан. Међу специфичнима, најчешћи су туберкулозни, гонорејни, сифилитички, трихомонадални и ређе вирусни вулвовагинитис.

Такође се посебно разликује кандидијаза, која је типична за одсуство симптома и откривање гљивица сличних квасцу у малим количинама током микробиолошке дијагнозе.

Компликације и посљедице

У почетку, кандидозни вулвовагинитис може имати нејасну, слабо изражену симптоматологију, што је посебно приметно током менструалног крварења на позадини промена у вагиналној средини. Ако се проблем не лечи, болест ће напредовати. Повећава се ризик од развоја свих врста компликација, као што су:

• Хиперемија слузокоже у гениталном подручју;
• Формирање микрофракута, чирева;
• Честе рекурентне егзацербације кандидијазног вулвовагинитиса;
• Ширење инфекције на оближња ткива и органе;
• Чести запаљенски процеси репродуктивних и уринарних органа;
• Слабост имунитета;
• Неплодност.

Неповољне последице настају ако жена игнорише лечење ове болести током трудноће. Ретки су случајеви када је гљивична инфекција продрла кроз плацентну мембрану, што је довело до интраутерине инфекције фетуса. Међутим, најчешће се бебе инфицирају кандидијазом током порођаја, током проласка кроз захваћени порођајни канал.

Компликовани облици кандидалног вулвовагинитиса су опасни не само за будућу бебу, већ и за саму жену. Масивна гљивична флора негативно утиче на стање вагиналних ткива, смањује индикаторе њихове чврстоће и еластичности. Стога, током порођаја код пацијенткиња са кандидалним вулвовагинитисом значајно се повећава ризик од трауме ткива, губитка крви и тако даље.

Поред тога, болест доприноси почетку и прогресији ерозивних вагиналних и материчних процеса. Ерозије могу касније изазвати развој других патологија, укључујући туморе.

Нежељени ефекти који се могу јавити код антифунгалне терапије укључују бол у стомаку, мучнину и повраћање, дијареју, надимање, главобољу, поремећаје централног нервног система, мишићно-скелетне поремећаје, осип, алергијске реакције, менструалне неправилности и алопецију. [ 8 ]

Дијагностика кандидијазни вулвовагинитис

Дијагноза кандидијазног вулвовагинитиса је прилично сложено питање, јер квасци слична гљивична флора нормално насељава тело, а откривање Кандиде у одсуству симптома не постаје индикација за примену терапијских мера.

Важно је повезати свеобухватну дијагностичку шему имајући у виду нека разматрања:

• Присуство симптома кандидијазних лезија коже и слузокоже;
• Микроскопски преглед са Грамовим бојењем, откривање масивног псеудомицелијума и гљивичног пупљења;
• Сетва секрета на хранљивим подлогама, бројање јединица које формирају колоније (код кандидијазног вулвовагинитиса CFU је више од 10³/мл);
• Процена обрасца колонија и варијација у расту гљивица;
• Детекција патогена кандиде на ткивима на којима нормално не би требало да буде - на пример, у плућима, урину, алкохолу;
• Детекција позитивних хуморалних и ћелијских имунореакција, позитивних кожних тестова;
• Детекција гљивичне инфекције биопсијом према специфичној реакцији ткива.

Генерално, дијагноза кандидијазног вулвовагинитиса се поставља узимајући у обзир комбиноване клиничке и лабораторијске информације. Лабораторијска дијагноза обично укључује следеће тестове:

• Директне методе детекције кандиде (микроскопија нативног или обојеног бриса, култура на одговарајућим медијумима, полимеразна ланчана реакција са детекцијом ДНК патолошког агенса); [ 9 ]
• Индиректне методе детекције Кандиде (серолошке технике IgG, IgM).

„Златним стандардом“ се сматра метода дијагнозе културе. Она омогућава и откривање гљивичне инфекције и одређивање њеног броја и осетљивости на антифунгалне лекове. Важно је узети у обзир да је у овом случају за позитиван резултат неопходно поштовати све преаналитичке препоруке. [ 10 ]

Инструментална дијагностика се најчешће користи:

• Традиционални преглед у ординацији, вагиноскопија (у педијатрији), цервикоскопија;
• Колпоскопија;
• Ултразвук карлице.

Диференцијална дијагноза

Током диференцијалне дијагнозе, лекар одређује природу болести (гљивична, микробна, вирусна, алергијска, специфични вулвовагинитис итд.).

Да би се искључили различити запаљенски процеси који утичу на материцу и додатке, врши се ултразвучна дијагноза карличних органа.

Код хроничног рекурентног вулвовагинитиса може бити потребна консултација са специјалистима уског профила, као што су алерголог, ендокринолог, дерматовенеролог, уролог, хирург, фтизијатар итд.

Данас се све више користе експресне дијагностичке методе које омогућавају тачно одређивање гљивичног соја у најкраћем могућем року. У ту сврху користе се готови тест системи који имају повољно окружење за раст гљивичне флоре. Употреба експресних метода се сматра прилично перспективним правцем који не захтева велики временски период. Ипак, резултати такве дијагностике не дају представу о повезаним врстама микроорганизама.

Ако говоримо о тешком рекурентном кандидалном вулвовагинитису, који се јавља на позадини изражених имунолошких поремећаја, понекад се практикује процена титра антитела на патогене Кандиде у серуму. Иако ова техника није довољно тачна, резултати (и позитивни и негативни) су често лажни.

Проблем је компликован чињеницом да је у више од 80% случајева узрочник рекурентне патологије мешовита гљивична (кандида) флора, отпорна на најчешће антифунгалне лекове.

Третман кандидијазни вулвовагинитис

Акутни кандидозни вулвовагинитис се лечи антифунгалним средствима. Пошто је већина случајева кандидозног вулвовагинитиса секундарна у односу на врсте C. albicans, а C. albicans не показује отпорност на азолне антифунгалне лекове, ови лекови су лекови избора. [ 11 ]

Комплексна изложеност - ово је примарни задатак за лекара. Стандардно прописани антифунгални агенси у облику супозиторија, таблета, вагиналних масти.

Најчешћи лекови за кандидијазни вулвовагинитис:

• Пимафуцин је најновији лек одобрен за употребу током трудноће и дојења.
• Ливарол - вагиналне супозиторије, контраиндиковане у раним фазама трудноће.
• Микозон је антифунгални лек у облику вагиналних супозиторија, вагиналне креме.
• Гино-Певарил је лек на бази еконазола, има способност да продре дубоко у ткива, инхибирајући развој гљивичне инфекције. Међу могућим нежељеним ефектима вагиналних супозиторија: иритација слузокоже, пецкање.
• Залаин - свећа се користи једном, убацује се дубоко у вагину пре спавања. Дозвољено је поновно наношење Залаина након 1 недеље.
• Клотримазол је уобичајени лек са израженим антибактеријским, антифунгалним и антиинфламаторним дејством. Клотримазол се не прописује у првом тромесечју трудноће.
• Дифлукан, Флуконазол, Фуцис, Флукостат - узимати једном дневно у количини од 150 мг. Код рецидива је могуће периодично понављати месечни унос од 150 мг. Укупно трајање терапије варира у року од 4-12 месеци. Могући су нежељени ефекти у облику вртоглавице, мучнине, главобоље.

Антифунгални агенси се могу примењивати на неколико начина, укључујући једнократну оралну дозу флуконазола од 150 мг или терконазола који се примењује интравагинално једном, или као вишеструки режими дозирања током 3 до 7 дана, који су доступни без рецепта. Ове опције су подједнако ефикасне код пацијената са неусложњеним обликом болести (нпр. имунокомпетентни статус или нерекурентни кандидозни вулвовагинитис). Стога, одлуке о лечењу могу се заснивати на трошковима, преференцијама пацијента и интеракцијама лекова. Код пацијената који не реагују на лечење, може бити потребна култура да би се потражиле друге врсте Candida, често отпорне на стандардну терапију. [ 12 ]

Код компликованог кандидозног вулвовагинитиса, укључујући пацијенте са имуносупресијом или рекурентном инфекцијом, продужени режими лечења као што је интравагинална терапија азолима током најмање 1 недеље или орални третман флуконазолом у дози од 150 мг (бубрежно прилагођени CrCl <50 mL/min) једном на свака 3 дана током 3 дозе. Пацијенткиње са рекурентним кандидозним вулвовагинитисом могу имати користи од супресивне терапије оралним флуконазолом недељно током 6 месеци. Међутим, орални антифунгални лекови не смеју се давати трудницама. За такве пацијенте се препоручује седмодневни курс интравагиналног лечења. Флуконазол се сматра безбедним за дојиље. [ 13 ] Нефармаколошка терапија (нпр. интравагинална или орална терапија јогуртом, интравагинална примена белог лука или прскање) није била ефикасна.

У међувремену, лек избора у лечењу кандидијазног вулвовагинитиса је итраконазол, високо активни антифунгални лек који делује, укључујући и на сојеве који не показују осетљивост на флуконазол. Под утицајем итраконазола, гљивична ћелија умире, долази до опоравка. Лек је представљен активним метаболитом хидроксиитраконазолом, продужавајући терапијску активност чак и након завршетка лека. Активне супстанце су концентрисане у ткивима гениталних органа 4 пута више него у крви.

Итраконазол се прописује за акутни кандидијазни вулвовагинитис:

• 200 мг два пута дневно (курс - 1 дан);
• 200 мг једном дневно (курс - 3 дана).

Итраконазол се користи за рецидив хроничног кандидијазног вулвовагинитиса:

• 200 мг дневно током једне недеље на позадини локалних метода лечења, као и 200 мг првог дана месечног циклуса током неколико месеци (до шест месеци);
• Сексуални партнер се такође лечи истовремено.

Физиотерапијски третман

Следеће методе физикалне терапије могу се користити у лечењу перзистентног кандидијазног вулвовагинитиса:

• Ласерска терапија - има антиинфламаторне и аналгетске ефекте, јача локални имунитет, побољшава циркулацију крви у ткивима и карличним органима.
• Магнетотерапија - елиминише синдром бола, помаже у отклањању заразних и запаљенских процеса у репродуктивном систему, убрзава опоравак оболелих и оштећених ткива.
• Ултрафонофореза - повећава пропустљивост ткива, побољшава продор лекова у жариште упале.
• Ултразвучна терапија - елиминише бол, блокира развој инфламаторне реакције, побољшава локалну циркулацију крви.

Физиотерапијске процедуре су безбедне, нису праћене нежељеним ефектима, добро допуњују главни третман.

Биљни третман

Народне методе лечења се често користе, како за кандидијазу, тако и за друге врсте вулвовагинитиса. Користе се углавном декокције и инфузије разних лековитих биљака. Међу најпопуларнијим рецептима су следећи:

• Декорације за оралну употребу (кора храста, листови коприве, ергот, лековита невена итд.). Системска употреба таквих декокција помаже у јачању одбрамбених снага организма, побољшању заштитних својстава слузокоже.
• Чај од камилице, невена и жалфије за пелене и прскање. Ове биљке имају антиинфламаторно и антифунгално дејство.

Ако говоримо о занемареном вулвовагинитису, као и о атрофичним променама у слузокожи, онда се овде употреба биљака не препоручује, јер такав третман неће бити довољан. Важно је благовремено консултовати лекаре и подвргнути се пуноправној антикандидозној и тоничној терапији.

Превенција

Превентивне мере укључују пажљиво придржавање препорука о интимној хигијени (посебно у присуству гојазности, на високим температурама у просторији), благовремену замену доњег веша и хигијенских уложака, ношење доњег веша од природних тканина. Важно је узети у обзир да синтетичке тканине не обезбеђују нормално „дисање“ коже, доприносе повећаној концентрацији зноја, што ствара повољне услове за раст патогене флоре.

Пожељно је искључити промискуитетне сексуалне односе, не практиковати незаштићени секс (посебно са повременим партнерима).

Важно је јести здраву и квалитетну храну и контролисати телесну тежину. Исхрана треба да буде обогаћена биљним производима (зеленило, поврће, бобице и воће), ферментисаним млечним производима, житарицама. Не конзумирајте велике количине пецива, слаткиша, животињских масти и зачињених зачина.

Било који лек (укључујући хормонску контрацепцију) не треба узимати без претходне консултације са лекаром. Ако сте склони гљивичним инфекцијама, требало би да обавестите свог лекара.

Ни у ком случају не треба злоупотребљавати спрејеве, „преписивати“ их себи. Честа и хаотична прскања доводе до испирања корисних микроорганизама из вагиналне слузокоже, као и до нарушавања здраве бактеријске равнотеже.

Препоручује се редовно посећивање гинеколога ради превентивних прегледа.

Прогноза

Уз благовремену дијагнозу и лечење, прогноза болести може се сматрати повољном. Упркос одговарајућем лечењу, рецидиви су релативно чести и процењује се да су између 14% и 28% код здравих особа. [ 14 ] Најчешће, рецидив болести је последица перзистентних вагиналних микроорганизама или ендогене реинфекције идентичним сојем Кандиде. Ређе, болест може бити узрокована новим сојем Кандиде. Рецидив може бити изазван употребом антибиотика, сексуалном активношћу или факторима исхране. Генетска предиспозиција такође може утицати на ризик од рецидива код особе.

Рад на новим терапијама коришћењем претходно познатих антифунгалних средстава довољног спектра деловања, процена могућности истовременог утицаја на инфективне агенсе и сва вероватна жаришта инфекције ради спречавања рецидива је важан задатак медицине.

Квалификовани третман је обично ефикасан. Након лабораторијског и инструменталног прегледа, лекар прописује одговарајуће лекове, даје препоруке о хигијени и начину живота. Кандидијазни вулвовагинитис се боље лечи у почетним фазама развоја, па је боље потражити медицинску помоћ код првих симптома. Ово ће избећи озбиљне компликације, спречити прелазак на хронични ток процеса.