Деформирајући остеоартритис раменог зглоба

Деформирајући остеоартритис раменог зглоба често се дијагностикује код пацијената са метаболичко-дистрофичним поремећајима праћеним деструкцијом хрскавице, прекомерним растом костију и кривином рамена. Редовно механичко оштећење ткива зглоба изазива развој рекурентног запаљеног процеса - синовитиса, што погоршава клинички ток болести.

Ова патологија се понекад назива остеоартритис, или једноставно деформирајућа артроза. Раније се сматрало да је болест повезана са узрастом, али данас постоје случајеви њеног развоја код деце.[1], [2]

Епидемиологија

Проблеми са зглобном хрскавицом јављају се код многих људи. Генерално, инциденција деформишућег остеоартритиса је око 7%, али је у корелацији са годинама, достижући изузетно високе стопе код пацијената старијих од 45-50 година (око 14% или више).

Преваленција болести, у зависности од региона становања, креће се од 700-6500 случајева на сто хиљада становника. Према другим подацима, око 30% људи старости од 25 до 70 година има рендгенске знакове остеоартритиса на најмање једној локацији. Најчешће дијагностиковани зглобови су шаке и стопала, ређе гонартроза и коксартроза, а још ређе деформишући остеоартритис раменог зглоба.

Примећује се да болест чешће погађа жене, што је повезано са честим хормонским променама у женском телу.

У детињству је вероватније да је проблем наследне природе.

Деформирајући остеоартритис раменог зглоба је претежно секундарна патологија која настаје након озбиљних повреда, прелома зглобова, хроничних болести, укључујући системске болести (реуматоидни артритис, дијабетес, остеопороза и др.).

Ризици од остеоартритиса су посебно високи код спортиста и одређених професија, као што су:

• дизачи тегова;
• тенисери;
• боксери;
• рукометаши;
• пливачи;
• рудари;
• градитељи;
• покретачи итд.

Узроци од остеоартритиса раменог зглоба

Деформирајући остеоартритис раменог зглоба може бити примарни, у којем није увек могуће сазнати тачан узрок патологије. У многим случајевима постоји веза са променама у вези са узрастом, наследном предиспозицијом, прекомерном тежином, недовољним или прекомерним физичким оптерећењем на раменском зглобу. Таква примарна патологија је склона постепеном, али сталном напредовању.[3]

Секундарни остеоартритис настаје као последица других болести или трауматских повреда, које се могу јавити у скоро сваком узрасту, чак иу детињству. Сматра се да су главни узроци секундарног деформишућег остеоартритиса:

• Акутне трауматске повреде (преломи зглобова, контузије, сублуксације или дислокације;
• Редовне трауме, укључујући понављајуће спортске микро повреде;
• конгенитална дисплазија;
• претходно посттрофично уништавање раменог зглоба (Пертхесова болест), остеохондропатија;
• метаболички поремећаји, хиподинамија, гојазност, пуринске патологије (гихт, итд.);
• ендокрине патологије (дијабетес, хормонски поремећаји);
• инфламаторне болести (реуматоидни артритис, псоријаза зглобова, итд.);
• поремећена циркулација крви у раменском зглобу и горњим екстремитетима.

Фактори ризика

• Тешки послови повезани са ношењем и подизањем тешких предмета, терета.
• Професионални спортови, посебно они који укључују прекомерно или редовно оптерећење раменог зглоба.
• Вишак телесне тежине.
• Повреде, микротрауме раменог зглоба.
• Закривљености кичменог стуба, вертебрална остеохондроза цервикалне или торакалне кичме.
• Склоност алергијским реакцијама.
• Присуство жаришта хроничне инфекције.
• Женски пол (ендокрини фактор).
• Наследна предиспозиција.[4]

Патогенеза

Зглоб рамена је покретни зглоб чије су површине прекривене глатким хрскавичним ткивом. Споља, зглоб је затворен у капсулу коју држи лигаментни апарат. Изнутра, капсуларна бурса је испуњена синовијалном течношћу. Сложеност дизајна је због потребе за дуготрајним и стабилним радом рамена чак и на позадини редовног значајног оптерећења на горњем екстремитету.

Патолошки механизам интраартикуларних поремећаја код пацијената са деформишућим остеоартритисом раменог зглоба почиње оштећењем хрскавичних структура - хондроцита. Нормално, они производе колаген и протеогликане. Као резултат било каквог патолошког процеса или трауматске повреде, ова производња је поремећена: стварају се дефектни колаген и непотпуни протеогликани, који не могу да се задрже у слоју матрикса и прелазе у зглобну течност.

„Нетачни“ протеогликани не могу да задрже влагу, а колаген почиње да бубри због вишка ове влаге и, презасићеним, распада се у одвојена влакна. Интраартикуларна течност постаје мутна, а сама хрскавица постаје досадна и груба. Као резултат сталног трења, брзо се стањи, оптерећење на зглобу се повећава, а коштане површине постају задебљане. Јављају се коштани маргинални израсли, који доприносе појачаном болу и ограниченој покретљивости.

Функција раменог зглоба се постепено погоршава, што се погоршава придруживањем запаљеног и аутоимуног процеса. Бурса се згушњава, одговарајућа мускулатура атрофира. У недостатку адекватне терапије, пацијент може постати инвалид, а раме потпуно губи покретљивост - зглобни јаз се спаја.[5]

Симптоми од остеоартритиса раменог зглоба

Основне манифестације деформишућег остеоартритиса раменог зглоба су бол, закривљеност и функционални поремећај зглоба. Примарни остеоартритис карактерише спорији ток, а динамика секундарне патологије зависи од основног узрока - трауматске или друге повреде.

Први знаци настајања проблема се не откривају одмах: почетни патолошки стадијум се не манифестује, ни изобличење зглоба, ни оштећена функција. Синдром бола је механички, са везањем за интензивну активност раменог зглоба. У мировању, нелагодност брзо пролази. Ујутру или после дужег одмора може доћи до почетног бола, који такође брзо нестаје.

Јасна симптоматологија се јавља нешто касније - након неколико месеци или чак година. Пацијент почиње да осећа продужени бол након напора, понекад чак и ноћу (у мировању). У тренуцима кретања често се чују типични "кликови", што указује на појаву неправилности на зглобним површинама.

Временом, бол постаје константан, са ретким периодима олакшања. Зглоб рамена мења свој облик, функција пати: пацијент почиње да "брине" о руци, избегава оптерећења на њему, што у великој мери утиче на радну способност.

Оптимално је ако се пацијент консултује са лекарима чим се појаве први сумњиви симптоми. Такве манифестације захтевају хитну и обавезну посету специјалисту:

• упорни бол, ноћни бол у раменском зглобу или захваћеност других зглобова;
• Појава отока и црвенила у пределу рамена, повећавајући његов волумен;
• појава "кликања", оштрог бола, потешкоћа са екстензијом и флексијом, подизањем удова и повлачењем у страну.

Деформисање остеоартритиса раменог зглоба је патологија са великом вероватноћом развоја озбиљних последица, па је важно благовремено тражити медицинску помоћ.[6]

Фазе

Разликују се три степена патологије:

• Деформирајући остеоартритис раменог зглоба 1. степена често је асимптоматски или се манифестује малим оптерећењем. Рендгенски снимци не показују промене или благо сужење зглобног јаза на позадини почетних знакова остеосклерозе. Пацијенти се жале на благо ограничење моторне амплитуде.
• Деформирајући остеоартритис раменог зглоба 2. степена има прогресиван ток, праћен појавом честих болних болова, "кликања". Рендгенски снимци показују 2-3 пута смањење зглобног јаза, присуство маргиналних израслина костију, јасни знаци остеосклерозе.
• Деформирајући остеоартритис 3. степена карактерише стални бол (чак и у мировању), појава одвојених сегмената костију ("мишеви зглобова"). Радиографски, постоји снажно сужење зглобног јаза до његовог потпуног одсуства, изражен раст остеофита, закривљеност раменог зглоба. Постоје јасни знаци остеосклерозе, цистичне шупљине и секвестрације. Приликом испитивања пацијента, принудни положај удова, анкилоза скреће пажњу.

Компликације и посљедице

Ако се дуго не консултујете са лекаром, само-лечите се и игноришете проблем, повећавају се ризици од компликација:

• повећање синдрома бола не само у тренуцима оптерећења раменог зглоба, већ иу мировању;
• трајне закривљености рамена;
• губитак функције захваћене руке, проблеми са екстензијом, флексијом, екстензијом, елевацијом руке, до потпуне анкилозе;
• нарушавање способности за рад.

Погоршање бола најчешће је узроковано поновним појавом инфламаторне реакције - синовитиса. Синовијална мембрана је погођена, излив се акумулира у зглобној шупљини, капсула набрекне. Симптоматологија се нагло погоршава. Да би потврдио интраартикуларни синовитис, лекар врши пункцију уз даље испитивање излива.

Ако се развије анкилоза - непокретност раменог зглоба услед фузије зглобних површина костију - долази до инвалидитета.

Дијагностика од остеоартритиса раменог зглоба

Дијагностички процес почиње анкетом и прегледом пацијента: лекар слуша жалбе, описе главних симптома, добија информације о периоду почетка првих знакова поремећаја.

Током визуелног прегледа, лекар може открити оток, оток, црвенило раменог зглоба, његову кривину. Затим процењује моторичке способности: на пример, тражи од пацијента да склони захваћену руку у страну, подигне је, споји обе руке иза леђа. Постоји велика вероватноћа да управо у овој фази лекар може посумњати на деформишући остеоартритис раменог зглоба.

Тестови крви најчешће немају одступања у индикаторима, понекад се откривају знаци упале: повећан број леукоцита, убрзани ЦОЕ.[7]

Инструментална дијагноза укључује три главне врсте истраживања:

• радиографије;
• ЦТ скенирање;
• МРИ.

Често ће само један од предложених метода бити довољан.

Артроскопија - ендоскопска дијагностика помоћу флексибилне сонде - прописана је у терапеутске и дијагностичке сврхе. Лекар може прегледати шупљину раменог зглоба, узети биоматеријал (синовијалну течност) за анализу, извршити минимално инвазивну операцију (на пример, уклонити "зглобни миш").[8]

Диференцијална дијагноза

Код професионално изазваног деформишућег остеоартритиса, прикупљањем анамнезе се открива присуство значајног радног искуства у условима преоптерећења раменог зглоба. Болест се развија углавном постепено, карактерише га хронични и стално растући ток.

Деформирајући остеоартритис, који није професионално повезан, најчешће је повезан са општом системском патологијом - на пример, метаболичким, ендокриним, урођеним или стеченим поремећајима мишићно-скелетног система.

У свим случајевима дијагнозе потребно је искључити секундарно оштећење зглобова, односно открити прави основни узрок патологије, који није везан за услове рада. Треба разликовати болести као што су Пертхесова болест, хипермобилност зглобова, охроноза, хемохроматоза, Вилсонова болест итд. Важно је спровести дијагностичке мере које имају за циљ искључивање ендокринопатија: хиперпаратироидизам, хипотиреоза, дијабетес, акромегалија.

Третман од остеоартритиса раменог зглоба

Режим лечења деформисања остеоартритиса раменог зглоба обично се састоји од низа мера:

• без лекова (нормализација тежине, физичко растерећење рамена, физикална терапија, физиотерапија, бањско лечење, ортопедска корекција);
• лекови (аналгетици и миорелаксанти, глукокортикостероиди, структурни модификатори, итд.);
• хируршка протетика.

Најчешћи лекови који се прописују пацијентима са деформишућим остеоартритисом раменог зглоба:

• Ацетаминопхен (парацетамол);
• опиоидни аналгетици;
• локални и системски нестероидни антиинфламаторни лекови;
• коксиби;
• глукозамин хондроитин;
• Диацереин;
• интраартикуларна ињекција кортикостероида, хијалуронске киселине;
• мултивитамински, витамински и минерални комплексни препарати;
• биљни препарати.

Аналгетици су кључни симптоматски лекови, јер је синдром бола водећа клиничка слика деформишућег остеоартритиса раменог зглоба. Аналгетици избора су најчешће нестероидни антиинфламаторни лекови, парацетамол или наркотички лекови (трамадол). Доза Парацетамола мора бити релативно висока да би се постигао неопходан ефекат, па многи специјалисти више верују нестероидним антиинфламаторним лековима. Тако лекари дају предност ниским дозама ацетилсалицилне киселине, ибупрофена или кетопрофена, нимесулида или мелоксикама, као и целекоксиба и ликофелона. [9]Посебно се препоручују хондробластични лекови који се користе у малим дозама:

• препарати пропионске киселине (Ибупрофен 1200-1800 мг дневно, Кетопрофен 100 мг дневно, Деккетопрофен 75 мг дневно);
• препарати арилоћетне киселине (диклофенак 50-100 мг дневно, ацеклофенак 100-200 мг дневно, кеторолак 30-60 мг дневно);
• селективни инхибитори ЦОКС-2 (целекоксиб 100-200 мг дневно, нимесулид 200 мг дневно, Мелоксикам 7,5-15 мг дневно).

Лекови као што су индометацин и метиндол се не препоручују због њиховог штетног дејства на хрскавично ткиво.

Најчешћи нежељени ефекти горе наведених лекова (НСАИЛ):

Органи за варење: гастропатије, ентеропатије, хепатопатије, функционална диспепсија.

Кардиоваскуларни систем: хипертензија, погоршање хроничне срчане инсуфицијенције, периферни едем.

Бубрези: развој интерстицијалног нефритиса, смањена гломеруларна филтрација.

Крвна слика: поремећај агрегације тромбоцита, ризик од крварења.

Респираторни систем: развој бронхијалне астме изазване аспирином.

Коштано-зглобни систем: погоршање остеопорозе.

Нервни систем: поремећај функционисања централног нервног система, поремећаји памћења и концентрације, несаница, депресивна стања.

За акутне болове у рамену користе се брзо делујући агенси као што су декскетопрофен (дексалгин), кеторолак, диклофенак, мелоксикам (мовалис).

Као додатак, користе се спољашњи облици дозирања - посебно масти или гелови за трљање, апликације апликатора, фонофореза. Посебно су чести производи са диклофенаком (1% Дицловит), кетопрофеном (2,5% Фастум гел), бруфеном (1% Долгит крема, 10% Ибупрофен гел). Било који од одабраних спољних препарата наноси се на оболело раме од 4 до 6 пута дневно, траком од око 5-6 цм, након чега се добро утрља масажним покретима.

Присуство синовитиса је индикација за интраартикуларну примену глукокортикоида као што су метилпреднизолон ацетат, хидрокортизон, триамцинолон ацетонид, дипропионат, бетаметазон фосфат. Хормонски агенси се примењују након аспирације зглобне течности, што вам омогућава да потиснете инфламаторни одговор и спречите поновну појаву синовитиса. Кортикостероид се комбинује са локалним анестетиком (новокаин, лидокаин) или изотонични раствор натријум хлорида. Курс ињекције укључује једну до три ињекције са интервалом између њих од 4-5 дана. Поновљени курс је дозвољен не раније од 3 месеца.[10]

Физиотерапијски третман

У деформисању остеоартритиса раменог зглоба активно се користе методе физиотерапије - посебно магнетотерапија, терапија ударним таласима, ултрафонофореза са лековима, третман блатом, масажа и друге ручне процедуре.

Магнетотерапија је популарна због свог антиинфламаторног и аналгетичког ефекта, који се манифестује након првих процедура. По завршетку курса лечења, постоји значајно побољшање циркулације крви, смањење синдрома бола, инхибиција процеса уништавања хрскавице, побољшање трофизма раменог зглоба.

Ултрафонофореза подразумева увођење одређених лекова помоћу ултразвучних вибрација. Након сесије, пропустљивост коже и крвних судова се повећава, што погодује продирању лека у ткива.

Третман ударним таласима се састоји од акустичног удара, који обезбеђује побољшану циркулацију крви у пределу рамена, смањује бол, повећава амплитуду покрета у раменском зглобу.

Терапеутска блата и купке се користе углавном као део бањског третмана, у комбинацији са другим процедурама као што су масажа, ЛФК, кинезиотерапија.[11]

Третман биљем

Захваљујући природним биљним лековима народне медицине, често је могуће успешно допунити главни третман и постићи стално побољшање стања. Посебно је ефикасна употреба биљака у раним фазама развоја деформишућег остеоартритиса раменог зглоба.

Можете користити било који од предложених рецепата:

• Узмите у једнаким деловима невен, сладовину, бобицу базге, клеку, коприву, коњски реп, листове брезе и врбе. Сировине су добро осушене и сломљене, помешане. Сипајте 2 тбсп. колекције од 1 литра кључале воде, упарене у термосу, чува се 8-9 сати. Затим процедите инфузију и пијте 100 мл до пет пута дневно током 8-12 недеља.
• Сакупити у једнаким количинама листове бруснице, богулник, дињу, пупољке тополе, семе лана, кантарион, лист коприве и нане, сукцесије. Биљке се дробе и темељно мешају. Сипајте 1 литар кључале воде у термос 2 тбсп. литара смеше, држати преко ноћи, ујутру филтрирати и узимати 100-150 мл до пет пута дневно. Трајање курса лечења - до три месеца.
• Припремите еквивалентну мешавину на бази ризома аире и калгана, плода глога, као и мајчине душице, кантариона, нане, љубичице, борових пупољака, еукалиптуса. Биљке су сломљене, помешане, у количини од 2 тбсп. сипајте кључану воду и инсистирајте на 10 сати. Филтрирајте, пијте 150 мл четири пута дневно најмање 2 месеца.
• Припремите маст на бази боје кантариона и кантариона, шишарки хмеља. Узмите 2 тбсп. сваке згњечене биљке (смрвене у прах), помешане са 50 г меког путера или масти, добро умесене. Добијена маса се наноси на комад газе, наноси на захваћени рамени зглоб, покрива целофаном и поправи топли шал или шал. Држите око сат и по. Поступци се понављају свакодневно до сталног побољшања стања.
• Узмите 2 тбсп. борове иглице, прелити са 150 мл воде, проврити и кувати на лаганој ватри око пола сата. Процедите, навлажите комад газе или памучне тканине у одвару, нанесите на болно раме. Преко поправите целофан и топли шал. Уклоните након 1-1,5 сати. Понављајте свакодневно.

Ако такав третман не доведе до побољшања благостања, или напротив, пацијенту се погоршава, онда је неопходно хитно престати са употребом лековитог биља и консултовати лекара. Немојте само-лечити деформирајући остеоартритис.

Хируршко лечење

Ако је конзервативни третман неефикасан, користе се хируршке технике - овај приступ је најрелевантнији за пацијенте млађе од 45 година, или код пацијената са почетним дегенеративним променама раменог зглоба.

Обим операције треба да одговара клиничким манифестацијама или степену ограничења функције зглоба. У зависности од индикација, може се урадити артроскопија, ослобађање капсуле, корективна остеотомија или интерпозицијска артропластика.

Артроскопија са капсуларним ослобађањем се најчешће примењује и показује ефекат код пацијената млађих од 55 година, са умереним болним синдромом и ограниченом пасивном моториком. Током интервенције, хирург елиминише остеофите и "зглобне мишеве", као и нестабилне сегменте хрскавице. У случају запаљења у синовијалној мембрани, ради се синовектомија, а у случају задебљања зглобне бурзе врши се капсуларно ослобађање.

Артродезна брахијална фиксација се изводи код пацијената млађих од 45 година, или у случајевима када постоје контраиндикације за пуну зглобну протезу. Ова операција доприноси елиминисању бола, јер је глава хумеруса фиксирана за гленоид, разоружавајући болни моторни интерфејс.

Артропластика рамена је индикована за пацијенте са тешким остеоартритисом:

• у случају јаког бола, губитка функције удова и неефикасности конзервативних метода;
• у терминалној фази лезија ротаторне манжетне раменог зглоба;
• са некрозом;
• за претходно неуспелу операцију поштеде зглобова.

Главне контраиндикације за ендопротетику:

• заразни процес у активној фази или недавна акутна заразна болест;
• брахијална неуропатија;
• апсолутна парализа мишића делтоида или ротаторне манжетне;
• тешке соматске болести;
• Нестабилност зглоба која се не може исправити.

Опоравак пацијента након операције почиње моторичким развојем. Током првих месец и по дана изводе се вежбе истезања за побољшање флексибилности зглобова. Затим се укључује гимнастика за јачање мускулатуре рамена. Уобичајена свакодневна пракса постаје могућа након отприлике 3-4 месеца. Потпуни опоравак траје 1 до 2 године.[12]

Превенција

Можете спречити развој деформишућег остеоартритиса раменог зглоба ако се доследно придржавате следећих препорука:

• редовно радите вежбе, избегавајући повреде и преоптерећење;
• контролисати телесну тежину држећи је у границама нормале;
• избегавајте изненадне "трзаје" и покрете руку, не започињте физичку активност без претходне припреме ("загревање");
• равномерно расподелити оптерећење на горње удове и рамени појас (нарочито приликом подизања и ношења тешких предмета;
• избегавајте хипотермију.

Да би се побољшала циркулација крви у подручју артикулације, препоручује се јачање мишића и развој раменог појаса. Масажа рамена је такође корисна и треба је поверити професионалцу. Масажа почиње миловањем, затим гњечењем, тапкањем, вибрацијом. Поступак се такође завршава миловањем. Покрети треба да буду што је могуће нежнији, како не би оштетили рамени зглоб.

Прогноза

Деформирајући остеоартритис раменог зглоба је сложена патологија, али уз благовремену медицинску негу, прогноза се може сматрати повољном.

Специјалисти снажно препоручују да се обратите лекару при првом откривању патолошких симптома. Одлагање лечења за касније значи компликовање процеса лечења и погоршање прогнозе.

Оптимално је контактирати квалификоване терапеуте и ортопеде који имају искуства у лечењу таквих болести. Лекар ће одредити најефикаснији индивидуални режим терапије, који ће помоћи у превазилажењу деформишуће остеоатрозе раменог зглоба и спречавању даљих рецидива.