Дијагноза хроничног опструктивног бронхитиса

Вермеирц (1996) је предложио следеће дијагностичке критеријуме за хронични опструктивни бронхитис:

• стварна бронхијална опструкција (клиничке манифестације и смањење ФЕВ1 мање од 84% и / или смањење индекса Тиффно испод 88% очекиваних вредности);
• неповратност или дјелимична реверзибилност бронхијалне опструкције, варијабилност (спонтана варијабилност) вредности ФЕВ за мање од 12% током дана;
• Стабилно потврђена бронхијална опструкција - најмање 3 пута током годишње опсервације;
• старост, по правилу, је више од 50 година;
• откривање болести обично код пушача или особа изложених индустријским аеросолуцијама;
• физички и радиолошки знаци емфизема;
• постојана прогресија болести у одсуству адекватног лечења, што се манифестује повећањем диспнеа и годишњим смањењем ОВБ1 за више од 50 мл.

Процена тежине хроничног опструктивног бронхитиса

Према методолошким препорукама "Хронични опструктивни бронхитис" Друштва руских пулмолога (Москва, 1997), тежина хроничног опструктивног бронхитиса процењује се вредностом ФЕВ1. Приступ процени озбиљности хроничног опструктивног бронхитиса је допуњен одређивањем стадијум болести, на основу целокупне слику озбиљности болести, бронхијалне опструкције као што је препоруцена од стране Америцан Тхорациц Социети.

• Фаза И. ФЕВ1 је више од 50% одговарајуће вредности. Болест има занемарљив утицај на квалитет живота. Пацијентима није потребно честе испите од стране лекара опште праксе. Присуство тешке диспнеје код ових пацијената захтева додатне прегледе и консултације пулмолога.
• Фаза ИИ ФЕВ1 је 35-49% одговарајуће вредности. Болест значајно смањује квалитет живота. Потребне су честе посете здравственој установи и надзор од стране плућног лекара.
• Фаза ИИИ. ФЕВ1 је мање од 34% одговарајуће вредности. Болест драматично смањује квалитет живота. Потребне су честе посјете здравственим установама и надзор од стране плућног лекара.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Програм испитивања хроничног опструктивног бронхитиса

1. Општа анализа крви и урина.
2. ЛХЦ: садржај укупних протеина и протеинских фракција, фибрин, хаптоглобин, серомукоид, сиалне киселине, билирубин, аминотрансферазе, глукоза, креатинин.
3. ИАК: садржај крви и одређивање функционалне способности Т и Б лимфоцита, одређивање субпопулација Т-лимфоцита, имуноглобулина, циркулирајућих имунских комплекса.
4. Рентгенски преглед плућа.
5. Спирографија; вршне мерне протока или пнеумотахометрије.
6. ЕКГ.
7. Ехокардиографија.
8. Општа и бактериолошка анализа спутума.

Лабораторијска и инструментална дијагностика

У почетним фазама развоја болести, пажљиво испитивање пацијента, евалуација анамнестичких података и могућих фактора ризика је од великог значаја. Током овог периода, резултати објективних клиничких истраживања, као и подаци лабораторијских и инструменталних метода, су мало информативне вредности. Током времена, када се појаве први знаци бронхијалног опструктивног синдрома и респираторне инсуфицијенције, објективни клинички лабораторијски и инструментални подаци постају све дијагностичнији. Осим тога, објективна процјена стања фазе развоја болести, озбиљност тока ХОБП, ефикасност терапије је могућа само уз коришћење савремених истраживачких метода.

Рентгенски преглед

Рентгенски преглед органом грудног коша у две пројекције је обавезан метод испитивања свих пацијената са ХОБП. Студија открива знаке бронхијалне опструкције, укључујући емфизем, ЦОПД неких компликација (бронхиектаза, пнеумонија, пнеумоторакс, плућна хипертензија, хроничне плућне болести срца, итд), да индиректно процените фазу болести.

Важан циљ ове студије је радиографска диференцијална дијагноза ХОБП болести, такође у пратњи одрживу кашља и шиштање (рак плућа, туберкулозе, бронхиектазије, цистична фиброза и др.).

У почетној фази ЦОПД, промене рендгенских зрака могу бити одсутне. Како болест напредује, јављају се јасни радиографски знаци пулмонарног емфизема, који одражавају, пре свега, повећање зрачности плућа и смањење васкуларног леђаја. Такве радиографске карактеристике укључују:

• повећање укупне површине плућних поља;
• стално смањење транспарентности плућа;
• осиромашење плућног узорка на периферији плућних поља;
• појављивање ограничених области ултра-високе транспарентности, које одговарају великим емфизематозним булама;
• изравнавање куполе дијафрагме и значајно ограничење његове покретљивости током дисања (мање од 3-5 цм);
• смањење попречних димензија срца ("капљица" или "виси" срце);
• повећати ретростерспалиого простора и друге.

Наведени рендгенски знаци плућне емфизема су најважнија потврда пацијентовог бронхијалног опструктивног синдрома.

Теже је открити радиографске знаке бронхијалног упала. Код пацијената са умереном до тешком ХОБП, бронхитис могу бити праћене отоком и затим развој мултипле склерозе перибронцхиал и транзитивну ткива и оригинални образац тиазхистостиу плућа. У релативно ретким случајевима, по правилу, са дугом историјом болести, уочена је деформација плућног узорка у облику мрежне пнеумоскелозе локализоване углавном у доњим деловима плућа. Деформација плућног узорка је промена у нормалном току и облику елемената плућног узорка, који формира случајно разгранајућу мрежу. Ове промене су последица склерозе перибронских ткива, као и интерлобуларне и интерсегменталне септе.

Један од узрока осиромашења плућног узорка су тешке повреде бронхијалне пролазности код пацијената са ХОБП, често праћене развојем микро-телеклактаза. У овим случајевима исцрпљивање плућног узорка узрокује истовремено компензациони пораст плућног ткива који се јавља у ограниченој зони која се налази одмах поред места микро-телепата.

Коначно, у тежим случајевима, можете идентификовати радиолошких знакова плућне артеријске хипертензије и хроничне болести плућне срца са хипертрофија и дилатација десне коморе. На развоју плућне артеријске хипертензије означава ширење свих главних грана плућне артерије у корену (више од 1.5-1.6 цм) и смањења калибра мањим периферним артеријама ( "јумп-калибар" знак). Постоји и испупчени конус пулмонарне артерије у облику повећања другог лука левог контура срца.

Познати Кс-зрака знаци хипертрофије десне коморе код болесника са ХОБП откривени нису увек, пре свега због смањења укупне попречном величине срца ( "виси" Срце) и присуство тешке емфизема који повећава ретростерналних простор, као да десна комора потискује зид даље од предње стране грудног зида.

Рентгенска компјутеризована томографија (ЦТ) има значајне предности у односу на традиционални рендгенски преглед и омогућава откривање знакова бронхијалног запаљеног оштећења и плућне емфизема чак иу најранијим фазама развоја болести.

За дијагнозу плућне емфизема, на примјер, користи се ЦТ техника са квантитативним мерењем транспарентности плућа на инспирацији и истеку. Међутим, упркос високом информативном садржају, ЦТ техника ретко се користи код пацијената са ЦОПД да би потврдили лезије бронхија и плућне паренхима. Често се ЦТ користи за искључивање тумора плућа, туберкулозе или других болести које подсећају на клиничку слику ХОБП.

Тест крви

Погоршање ЦОПД-а може бити праћено неутрофилном леукоцитозом са променом формуле крви лево и повећањем ЕСР-а, иако ове промене нису обавезне.

Са дугорочни ток болести, у пратњи појавом хроничне респираторне инсуфицијенције и хипоксемијом могу да одреде знакове секундарног еритхроцитосис (повећање броја еритроцита у периферној крви, повећање хемоглобина, повећане вискозности крви и вредности хематокрита (код жена преко 47%, а код мушкараца преко 52%). У том контексту, често се смањује ЕСР на 1-3 мм / х.

Дошло је до повећања нивоа серума протеина акутне фазе (а1-антитрипсин, а2-гликопротеина, а2-макроглобулина, гаптоглобулина, церулоплазмина, серомуцоид, Ц-реактивни протеин), као и А2 и бета глобулипов, што указује на активност инфламаторним процесом брончи.

[10], [11], [12], [13]

Испит спутума

Испитивање спутума код пацијената са ЦОПД-ом мало се разликује од одговарајуће процедуре код пацијената са пнеумонијом. Када мицросцопи Мукопурулентна искашљавање одговара углавном умерену инфламаторну активност у бронхије, неутрофили доминирају брисева (75%) и алвеоларни макрофаги. Пурулентни ендобронхитис карактерише још већи садржај неутрофила (до 85-95%) и дистрофично измењених ћелија бронхијалног епитела.

Код пацијената са тешком погоршања опструктивног бронхитиса, гнојних спутума или са честим рецидива упале бронхијалних цеви потребно је одредити патогена ендобронцхитис. У ту сврху се врши бактериолошки преглед спутума или БАЛФ-а.

Најчешћа погоршања хроничног бронхитиса су узрокована хемофиличном шипком или удруживањем хемофиличног шипка са мокроћелом. Посебно често се ова повезаност налази код пушача, укључујући и оне који немају хронични опструктивни бронхитис. У другим случајевима, узрочник ендобронхитиса је пиммококи и други стрептококи.

Код старијих особа, ослабљени пацијенти са тешком ЦОПД, стафилококи, псеудомоназама и Клебсиелла могу доминирати у спутуму.

Најзад, у последњих неколико година, код пацијената у вези са младом и средњој доби чешће (у неким земљама и до 20-30%) у бронхија узрочник упалног процеса постаје медјуцелијске ( "атипичне") микроорганизме: Цхламидиа, Мицопласма и Легионелла.

Бронхоскопија

Бронхоскопија је тренутно једна од најчешћих и информативних метода истраживања дисајних путева. Метод дозвољава:

1. визуелно процењују анатомске карактеристике респираторног тракта, трахеја, главних, сегментних и субегментних бронхија;
2. спровести биопсију трахеобронхијалних подручја од интереса и добити материјал за хистолошки и цитолошки преглед;
3. са аспирацијом бронхијалне воде за прање за добијање материјала за цитолошко, имунолошко и бактериоскопско испитивање
4. са терапијском наменом да држи лавину бронхија.

Бронхоскопија код пацијената са ЦОПД-ом препоручљива је у следећим случајевима:

• у присуству клиничких и радиолошких знакова, сумњивог за присуство тумора плућа;
• са гнојним спутумом;
• ако постоји сумња на трахеобронхијалну дискинезију;
• када се наводи извор плућне хеморагије;
• ако је неопходно прибавити аспирациони материјал за разјашњавање етиологије болести (на примјер, идентификација узрочника заразног процеса и бронхија и плућа);
• ако је потребно са терапеутском сврхом локалне администрације лекова (нпр. Антибиотика) директно у погођено подручје;
• приликом извођења терапеутске лаваге бронхија.

Главне контраиндикације за бронхоскопију су:

• акутни инфаркт миокарда или нестабилна ангина;
• озбиљног неуспјеха циркулације стадијума ИИ6-ИИИ и / или хемодинамске нестабилности;
• пароксизмалне аритмије;
• Артеријска хипертензија са повећањем крвног притиска изнад 200 и 110 мм Хг. Чл. Или хипертензивна криза;
• акутно поремећај церебралне циркулације;
• брзо прогресивна хиперкапнија;
• несвесност пацијента, потпуно одсуство контакта са пацијентом;
• акутне инфламаторне болести или тумори горњих респираторних тракта (акутни ларингитис, рак грла, итд.);
• недовољна инструментација и обука медицинског особља.

Треба нагласити да је код пацијената са артеријском хипоксемијом, а чак и код пацијената са поремећајима система коагулације крви и тромбоцитопеније, бронхоскопија је прилично сигурна. Међутим, други случајеви не показују биопсију бронхијалне слузокоже и плућне паренхима и друге инвазивне процедуре.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Техника истраживања

Бронхоскопија је комплексна довољно технички инструменталне методе повезани са одређеним ризиком за пацијента, треба да се уради само у специјализованој пулмологија одељењу болнице са интензивне неге. Истраживање је спроведено у посебним рентгенобронхологицхеских канцеларијама, испуњавају захтеве малих рада или хируршког облачење, или у ендоскопију соби, опремљена са мобилним рендген јединица, по могућству са електрона-оптички претварач и телевизором.

Код пацијената са ЦОПД, студија се изводи помоћу флексибилног бронхопироскопа под локалном анестезијом са 2,4% раствора тримецаине, 2-4% раствора лидокаина или 1% раствора дицаина. Прво, анестезија горњег респираторног тракта, орофарингуса и вокалних жица, постиже се наводњавањем или подмазивањем са локалном анестезијом. Након 5 минута, бронхопирхроскоп се убацује кроз доњи носни пролаз или усправну шупљину и удахне кроз вокалну шупљину. Инсталирањем асептика кроз бронхоскоп се изводи анестезија трахеје и главних бронхија.

Студија која користи бронхоскоп обухвата неколико фаза:

Визуелна процена стања вокалних зуба, облога простора, трахеја, главних, сегментних и субегментних бронхија.

Аспирација садржаја бронха са посебним бронхофоброскопом. Потисните садржај бронха за следеће бактериолошке, цитолошке и друге врсте испитивања. Када мала количина бронхијалних секрета, инстилируиут први бронха у око 20 мл изотоничног раствора, и овај раствор је затим аспириран заједно са садржајем бронха, дајући тзв модне бронхијалне испирања, који су касније подвргнути бактериолошки и цитологијом.

Дијагностички субсегментари бронхоалвеоларна испирање (Бал) течност за цитолошком и бактериолошко испитивање бронхоалвеоларним садржаја. Да спроведе ову процедуру по визуелна контролна бронцхофиберсцопе храњене субсегментал бронха у уста и кроз аспирација канала бронцхофиберсцопе уведеног у бронха око 50-60 мл изотонични раствор натријум хлорида, затим аспирира у посебан пластични чашу течности из лумена бронха (Балф). Администрација раствора и аспирација БАЛФ-а се понављају 2 до 3 пута. БАЛФ се састоји од ћелијских протеина; и друге компоненте алвеолара и, у мањој мери, бронхијалног садржаја. Да бисте смањили нечистоће бронхијалних секрета, и бактериолошког цитологијом не користи прву и другу или треће дела добијеног БАЛ. Бронхијална биопсија, која се спроводи путем специјалних флексибилних клешта (страигхт бронхијална биопсија) или четкицом од око 2 мм у пречнику (четком или четком-биопсија), испоручена на место интереса кроз аспирација канала бронцхофиберсцопе ендоскопских под визуелном контролом. После примања биопсијског материјала из ње одмах се припремају мрље.

Ако је потребно, може се обавити интрабронхијална (интрапулмонарна) биопсија и биопсија пункта трахробронцхиалних лимфних чворова.

Неке од ових метода су веома компликовани и нису безбедни за пацијента, тако да је избор сваког зависи од специфичних индикација и контраиндикација за бронхоскопије, Бронхоскопски опреме кабинета, посебно Кс-зрацима телевизијске опреме и практицног ендосцопист лекара. У свим случајевима бронхоскопије врши се визуелна процена трахеје и бронхијалних услова

Визуелна процена трахеје и бронха

Ефикасност дијагнозе респираторних обољења користећи бронхоскопија зависи не само од ендоскопске Канцеларијски и квалификацијама лекара-ендосцопист, већ и на правилан избор одређеног метода истраживања као и знања присутних терапеут дијагностичке могућности метода

Пажљиво испитивање гласних набора, подскладоцхного простор трахеје и бронхије проценити анатомске карактеристике горњег и доњег респираторног тракта, за идентификацију запаљенски, неопластична и друге промене у слузи као и да процени неке неправилности трахеје и бронхија функцију.

Хипотонска трахеобронхијална дискинезија. За пацијенте са ЦОПД је карактеристичан Кршење еластична својства бронхијалних зидова пораста у неким случајевима клинички хипотонична трахеобронхијално дискинезија која дијагноза може потврдити само ендоскопије.

Трахеобронхијално дискинезије - а пролапс у лумен трахеје или великом бронхија задњем мембранозног дела слузокоже ових органа, изазивају напади болне касљуца пратњи налетима гушења, стридор, па чак и губитка свести. Треба имати на уму да је једина поуздана и истовремено приступачан начин да се идентификују трахеоброн хиалнуиу дискинезија је бронхоскопија.

Основна карактеристика ендоскопске трахеобронхијално дискинезија представља значајно повећање у односу на нормом амплитуда респираторног покрета мембранозног зида трахеје и главне бронхија и, следствено томе, степен издисајног сужавања. Подсетимо се да у норму за време плиме су лоше обележена ври од мембранозног слузнице у лумен трахеје и бронха да удахне се враћа у свој првобитни положај. Код присилног дисања или кашља, ексцентрично отицање трахеје и главног бронхузног зида се повећава, међутим, у норми овакав изузетни сужњи лумена не прелази 30%.

Са дискинезијом првог степена, исцрпљујуће сузење трахеје и главног бронуса примећено је до 2/3 њихових лумена, док се одржава њихова нормална (заобљена) конфигурација или нека изједначеност лумена. За дискинезију другог степена карактеристична су потпуна затварања током издисавања задњег и предњих мембранских зидова и значајног изједначавања лумена трахеје и бронхија.

Трахеобронхијална дискинезија код пацијената са ЦОПД може значајно повећати отпор трахеје и главних бронхија током присилног издисавања и отежати опструкцију експирације дисајних путева.

Упала слузнице. Ендоскопским знацима инфламаторних промена у слузници трахеје и бронхија спадају:

• хиперемија слузокоже трахеје и бронхија;
• отицање слузнице;
• крварење слузнице инструменталном палпацијом;
• промена васкуларног узорка слузокоже;
• неки кластери меких или Мукопурулентна излучевина (на катаралног ендобронцхитис) или обилним гнојних садржаја у лумену бронхија (нпр супуративна ендобронцхитис) и др.

Потоњи функција је независна и веома важна дијагностичка вриједност и доказа о Супуративни процеса у плућима, али не може увијек бити због бронхитиса, гнојних (гној може тећи у лумен бронха алвеоларне ткива, апсцес, итд). Оваква ендоскопска слика увек захтева даље детаљно испитивање пацијената.

Према најчешћој класификацији, Ј. Лемоине (1965) разликује три главне облике бронхијалног инфламаторног обољења које се могу открити визуелним прегледом:

1. Дифузни ендобронхитис, који се карактерише ширењем упале свим видљивим бронхима и одсуством дисталне границе запаљења слузокоже.
2. Делимично дифузни ендобронхитис, у коме знаци упале настају у свим видљивим бронхијама, изузев бронхија горњег режња.
3. Ограничен (локални) ендобронхитис са јасно дефинисаним границама инфламаторних промена које су локализоване у главним и лобарским бронхијама и одсутне у сегментним и подсегментним бронхима.

Приликом проучавања визуелне ендоскопске слике, као и хистолошких и цитолошких промена унутар описаних облика ендобронхитиса, могуће је разликовати различите морфолошке врсте бронхитиса:

• једноставан (катарални) ендобронхитис;
• гнојни ендобронхитис;
• атрофични ендобронхитис.

Катарални (једноставни) ендобронхитис је најчешћи код пацијената са ЦОПД. Истовремено, ендоскопија открива хиперемију, оток и повећано крварење бронхијалне слузокоже. Пурулентни ендобронхитис се разликује, пре свега, присуством у лумену бронхија гнојног спутума. Коначно, атрофични ендобронцхитис назначен сувоће и стањивање слузокоже, повећаном васкуларном образац, појаву карактеристичну склапање плитког мукозе запустеванием и саветодавним отворе бронхијалних жлезда и тежњом ка крварења.

Процењујући резултате ендоскопије, треба запамтити да се визуелни преглед слузокоже може извести само на нивоу 5-7 градације сегментних бронхија. Да бисте добили информације о лезији мањих бронхија, карактеристичних за пацијенте са ЦОПД, можете користити резултате студије бронхијалних флусхес или БАЛФ-а.

Истраживање БАЛФ-а добијено од бронхоскопије обухвата:

1. проучавање ћелијског састава бронхоалвеоларних садржаја;
2. откривање патогених микроорганизама и, ако је могуће, идентификација узрочног средства инфективног инфламаторног процеса и, ако је потребно,
3. биохемијска анализа БАЛФ (одређивање протеина, липида, ензима, имуноглобулина, итд.).

Обим БАЛФ студије се сваког пута одређује специфичним дијагностичким задацима које су суочене са лекаром.

Цитолошка анализа БАЛФ-а. Да би се испитала ћелијску састав бронхоалвеоларној садржаја БАЛФ је центрифугирана на + 4 ° Ц и талог се припрема од удараца које су обојене према Романовски-Гимза или другим боје, и подвргнути микроскопије. Укупан број ћелија у 1 мл БАЛФ-а се рачуна на хемоцитометру или у аутоматском хемо-анализатору.

Обично је број ћелија у 1 мл БАЛФ-а 0,5-10,5 к 10 ⁵. Од ових алвеоларних макрофага представља више од 90% свих ћелијских елемената, око 7% за лимфоците и мање од 1% за неутрофиле. Остали ћелијски елементи су изузетно ретки.

Дијагноза плућне болести према резултатима бронхоалвеоларним флуид цитолошком испитивања на основу односа промена основних ћелијских елемената (алвеоларне макрофаге, лимфоцита и неутрофила), за идентификацију додатних додатке у овим ћелијама и кршење њихове морфологије и хистохемијске особинама као ио откривање нових абнормалних ћелија. Код пацијената са ЦОПД у БАЛФ-у, дошло је до повећања садржаја неутрофила као и лимфоцита.

Микробиолошки преглед БАЛФ-а

Важна практична вриједност је откривање бронхијалног и бронхоалвеоларног садржаја патогена запаљеног процеса у плућима. Дијагностику Значај микробиолошког испитивања трахеобронхијално испирања (испирање воде бронхија) и БАЛ је незнатно већи од одговарајућег испљувка, као материјал за студију могу се добити директно из лезије. Нарочито висока Дијагностичка вредност микробиолошког испитивања БАЛ има са респираторним тракта изазване Пнеумоцистис Царини, Мицобацтериум туберцулосис, цитомегаловируса, гљивица и других патогена.

Истовремено, комплексност бронхоскопија процедуре бронхија аспирација или бронхоалвеоларни садржаја не дозвољава широку примену овог метода за идентификацију Узрочник инфламације и одредити осетљивост микроорганизама на антибиотике. Стога, у већини случајева, микробиолошки преглед спутума остаје најпожељнији.

Метод Бронхоскопски добијања БАЛ за одређивање Узрочник инфективних процеса, изгледа оправдан само у случајевима када из различитих разлога, нема спутум и резултати микробиолошких испитивања су упитна, а клинички открио брзо напредовање упалног процеса и недостатак ефекта прописане терапије. У клиничкој пракси, метода микробиолошке испитивања бронхоалвеоларним течности добијене током бронхоскопије, обично се користи, ако постоје друге индикације за бронхоскопије.

Биохемијска БАЛФ са одређивањем садржаја протеина, сијалну киселину, хаптоглобина, липидне пероксидације производа, антиоксидансе и других супстанци веома обећавајући пут за процену и степена активности и запаљења у плућима и бронха и диференцијалној дијагнози неких облика бронхијалне лезије. Међутим, још увијек нису пронашли широку примену у клиничкој пракси.

Истраживање материјала добијених биопсијом

Цитолошки преглед. Су добијени материјал за цитологију током бронхолошке брисева, струготини четкицу у области пораза, бронхијалне аспирати садржај Бал, ПУНКТАТА, а штампа комад биопсија ткива. Цитолошко преглед материјала добијеног на биопсији чини највероватније дијагностиковати морфолошке промене ћелија карактеристичне за веће групе плућних лезија (пример, акутни или хронична инфламаторна болест) или симптомима патогномонични болести специфичне.

Тако код акутних запаљенских промена у плућима и бронхија (бронхитис, пнеумонија, апсцеси), карактерише присуство аморфне некротичних маса, велики број полиморфонуклеарних леукоцита, реактивним структурних промена епителних ћелија све до развоја атипије.

Код хроничних инфламаторних болести у биопсије показују ћелије инфламаторног инфилтрата (полиморфонуклеарних леукоцита, лимфоците, моноците, ћелије плазме, макрофаги итд), Реацтиве промене у бронхијалне епителне ћелије, пехарастих ћелија хиперплазије.

Хистолошки преглед биопсијских узорака. Ради хистолошке студије користећи слајдова припремљених од комада тканине добијене директном биопсијом слузнице душника и бронхија, трансбронцхиал, трансбронцхиал биопсије и других врста трахеобронхијално стабло, ткиво плућа, лимфних чворова и плеуре.

ЦОПД пацијенти користе овај метод су типични морфолошке знаци хроничне упале бронхија слузокожи може бити откривена - промена бронхијалног епитела, едем и инфилтрацијом леукоцита бронхијалног зида, хиперплазија бронхијалних жлезда, итд болесника са атрофијским ендобронцхитис показују пад броја секретују пехерастих ћелија и слоја базалних ћелија. , значајан пораст садржају дегенерисаног ћелија бронхијалног епитела, хистолошким знацима атрофије и метаплазији у бронхијалне епитела.

Евалуација функције спољашњег дисања

Најважнија метода за квантификацију степена поремећаја вентилације код пацијената са ЦОПД, тежином током болести и природом бронхијалне опструкције је дефиниција функције спољашњег дисања (ФВД).

Најкомплетнија слика ових поремећаја може се добити анализом структуре укупног капацитета плућа, која се одређује методом опште плетизмографије тела. Ипак, широка клиничка пракса коришћења овог комплексног и скупог истраживања је ограничена. Према томе, процена ХПД код пацијената са ЦОПД обично се обавља помоћу методе компјутерске спирографије и квантитативне анализе петље тока протока. Код пацијената са ЦОПД, ова метода даје сасвим прихватљиве резултате за процену озбиљности бронхијалног опструктивног синдрома.

Према савременим идејама, главни спирографски знак опструктивног синдрома је успоравање присилног издвајања због повећања отпорности на дисајне путеве. Главни индикатори спирограма који одражавају ове поремећаје су:

• ФЕВ1 - волумен присилног истицања за 1 секунду;
• ФЕВ1 / ФВЦ (Тиффно индекс);
• Просјечна запремина присилног истицања је 25-75% ФВЦ (25% -75% ЦОЦ).
• Максимална запреминска стопа принудног истицања на нивоу од 25%, 50% и 75% ФВЦ (МОС25%, МОЦ50%, МОС75%).

У широкој клиничкој пракси користи се индикатор ФЕВ1, који се сматра маркером бронхијалног опструктивног синдрома. Сматра се да је смањење овог индикатора испод 80% очекиваних вредности знак бронхијалног опструктивног синдрома.

Истовремено треба имати на уму да се апсолутни вредности ФЕВ1 бити смањена само у бронхијалне опструкције, али када је изразио рестриктивни поремећај због сразмерно смањење волумена и капацитета плућа, укључујући ФВЦ и ФЕВ1. Стога, која је поузданији показатељ од бронхијалне опструкције је Тиф индекс - однос ФЕВ1 на присилни витални капацитет (ФЕВ1 / ФВЦ). Смањивање овог показатеља мање од 70% у већини случајева указује на присуство синдрома бронхијалне обструкције.

Још један информативни индикатор опструкције малих дисајних путева је вероватно СОС вредност од 25-75%, тј. Просјечна просторна брзина протока ваздуха током присилног издвајања, мерена на нивоу релативно малих плућних волумена. На примјер је показано да је индекс ЦОЦ25-75% ранији и осјетљив спирографски маркер за повећање отпорности малих дисајних путева. У овом случају се промјена облика течног волумена промјењује: крајњи дио експираторног дела петље постаје конкавни. Ово указује на то да део ФВЦ-а на нивоу малих волумена плућа издахне са релативно ниским волуметријским стопама, што је типично за опструкцију малих дисајних путева.

Истовремено, треба запамтити да ово тумачење промена у параметрима ЦОЦ25-75% и облик финалног дела петље тока протока још није генерално прихваћено.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Процена степена бронхијалне опструкције

Према препорукама Европског респираторног удружења (ЕРС) у 1995. Да процени степен протока ваздуха опструкције код болесника са ХОБП и, самим тим, тежине ХОБП, тренутно ФЕВ1 вредности коришћених у клиничкој пракси, јер и поред свих ограничења, то је та цифра се разликује узбуну једноставност мерења и довољна репродуктивност. Постоји три степена смањења релативних вредности ФЕВ1%

• светлосни степен - ФЕВ1> 70% одговарајућих вредности;
• просечан степен је ФЕВ1 у опсегу од 50 до 69%;
• тежак степен - ФЕВ1 <50%.

Степен смањења апсолутних вредности ФЕВ1 корелира добро са прогнозом болести. Према томе, код пацијената са умерено тешким знацима опструкције дисајних путева и ФЕВ1 већа од 1 литра, стопа смртности од 10 година је нешто већа од оне код пацијената без болести. Ако је код пацијената са ХОБП апсолутна вредност ФЕВ1 мања од 0,75 Л, смртност само у првој години од почетка посматрања је око 30%, а за 10 година посматрања достиже 90-95%.

Критеријуми за класификацију пацијената са ХОБП по стадијумима болести, препоручене од стране Америчког торакалног друштва и широко заступљене у савременој националној медицинској литератури, такође се заснивају на процени степена опадања ФЕВ1. Међутим, они се мало разликују од горенаведених препорука ЕПО-а. Према предлогу америчког торакалног друштва, треба разликовати три фазе курса ХОБП:

• 1. Ступањ - ФЕВ1 више од 50% одговарајуће вредности. Ова болест благо смањује квалитет живота и захтева периодичну посету лекару опште праксе (терапеут). Детаљније испитивање пацијената, укључујући проучавање састава плина артеријске крви и плућног волумена, није потребно.
• Друга фаза - ФЕВ1 од 35% до 49% одговарајуће вредности. Постоји значајно смањење квалитета живота. Честе посете здравственим установама, праћење пулмолога и одређивање састава гаса у крви, структура укупног капацитета плућа, дифузивни капацитет плућа и други параметри су неопходни.
• 3. Фаза - ФЕВ1 мање од 35% одговарајуће вредности. Болест драматично смањује квалитет живота. Рекуиред честе посете здравственим установама, плућне мониторинг, исцрпно испитивање пацијената, укључујући и одређивање састава крви гас, структуру, укупан капацитет плућа, капацитет дифузије плућа, отпорност дисајног пута, итд Када се открије артеријска хипоксемија (ПаО2 је мања од 55 мм Хг), пацијенти су кандидати за терапију кисеоником.

Тако, према овој класификацији, смањена ФЕВ1 мање од 50% може се сматрати као знак друге фазе болести (и просечне ХОБП јачине), а још увек критеријуми степена бронхијалне опструкције препоручује ЕРС, сличан смањење овог индекса одговара тешке бронхијалне опструкције.

Критеријуми за степен бронхијалне опструкције, препоручена од стране Европског респираторног удружења, су адекватнији за домаће медицинску праксу као доктор оријентисане на раније укључивање стручњака (пулмолога) за вођење болесника са ХОБП. Надаље, било би исправно дијагностици указују спојна ХОБП, која, узгред, не зависи само од вриједности ОФБ1 и објективних функционалних и морфолошких карактеристика болести: степен ваздушне струје опструкције и респираторне инсуфицијенције, присуство емфизема плућа, степен и природа прибор размена гасова , присуство знакова плућне артеријске хипертензије, као и компензованог и декомпензованог хроничног плућног срца, итд.

[27], [28], [29], [30], [31],

Одређивање реверзибилности бронхијалне опструкције

Да би се одредила реверзибилност бронхијалне опструкције код пацијената са ХОБП, препоручљиво је користити тестове бронходилације. Најчешће се за тест користи инхалацијска администрација агониста бета _2- адренергичног рецептора кратког дејства:

• салбутамол (2,5-5 мг);
• фенотерол (0,5-1,5 мг); .
• тебутамин (5-10 мг).

У овом случају, ефекат бронходилатора се процењује након 15 минута.

Такође је могуће користити антихолинергичке лекове, на пример, ипратропиум бромид у дози од 0,5 мг (инхалација) уз мерење ефекта бронходилатора 30 минута након инхалације.

Повећана ФЕВ1 вредности за 15% или више указује на реверзибилни компонента бронхијалне опструкције, нарочито бронхосназма, што свакако чини одговарајућу дестинацију одговарајући бронходилататоре за лечење података пацијента. Истовремено, треба имати на уму да недостатак одговора на инхалацију бронходилатара током једног теста уопште није узрок ооплазме од именовања терапије бронходилататорима.

[32], [33], [34]

Мониторинг ФЕВ1

Поновљено откривање ФЕВ1 (мониторинга) омогућава коначно потврђивање дијагнозе ХОБП-а, јер се за ову болест сматра карактеристично да годишњи пад ФЕВ1 износи више од 50 мл. Нормално, у зрелом и напредном добу, почевши од 35-40 година, физиолошка редукција овог индикатора обично не прелази 25-30 мл годишње. Годишњи пад ФЕВ1 код пацијената са ЦОПД-ом је најјачи прогностички индикатор, указујући на стопу прогресије бронхијалног опструктивног синдрома. А стопа пада ФЕВ1 код болесника са ХОБП зависи од старости болесника, трајања пушења, број цигарета попушених дневно у овом тренутку, учесталости и озбиљности годишњег погоршања упалног процеса у бронхија. Показано је да клинички значајно погоршање хроничног опструктивног бронхитиса доводи до оштрог смањења ФЕВ1, који опстане до 3 месеца након што је запаљење олакшано.

Одређивање структуре укупног капацитета плућа (ОЕЛ)

У већини случајева, дефиниција ФЕВ1, ФЕВ1 / ФВЦ и ЦОЦ25-75% је довољна за карактеризацију степена бронхијалне опструкције код пацијената са ЦОПД. Међутим, са значајним смањењем ФЕВ1 (мање од 50% одговарајуће вредности), по правилу постоји потреба за детаљнијом проучавањем механизама за смањење вентилације плућа. Подсетимо се да доприносе настанку ових поремећаја могу допринети запаљенских и структурне промене у великим и малим дисајним путевима, трахеобронхијално дискинезија издисаја, експиријумског колапс малих дисајних путева, емфизем, итд Детаљнији опис учешћа ових механизама у смањивању вентилације плућа је могућ само при проучавању структуре укупног капацитета плућа (ОЕЛ).

Генерално, пацијенти са ХОБП имају повећање укупног капацитета плућа (ОЕЛ), функционалног резидуалног капацитета (ФОЕ), резидуалног волумена (ООЛ) и односа ООЛ / ОЕЛ. Ипак, далеко од свих пацијената постоји пропорционално повећање ООЛ-а и ОЕЛ-а, јер последњи параметар може остати нормалан. Ово је, прије свега, последица разлика у нивоу бронхијалне опструкције. Дакле, ако преовлађује опструкција већих дисајних путева, повећава се ООЛ, док се ОЕЛ обично не повећава. Насупрот томе, уз опструкцију мањих периферних бронхија, оба индикатора истовремено расте.

Код пацијената са емфиземном типом ЦОПД-а, примећено је значајно повећање ООЛ-а и ОЕЛ-а, што одражава изразито прекорачење плућне паренхима. Код ових пацијената, проналази се значајно смањење ФЕВ1, док укупни отпор бубрежне инспирације остају нормални.

Код пацијената са бронхијалном ЦОПД-ом, значајно се повећава резидуални волумен плућа (ООЛ), иако укупни капацитет плућа (ОЕЛ) може остати нормалан или се само мало повећава. ФЕВ1 се смањује упоредо са порастом бронхијалног отпора на инспирацији.

Са преваленцијом рестриктивних поремећаја, ООЛ и ОЕЛ остају нормални или се смањују заједно са ФДЕ. У опструктивном синдрому повећавам »ООЛ / ОЕЛ (више од 35%) и ФОЕ / ОЕЛ (више од 50%). Са мешаним поремећајима вентилације, примећује се смањење вредности ОЕЛ и истовремени пораст односа ООЛ / ОЕЛ и ФОЕ / ОЕЛ.

Ипак треба запамтити да дефиниција структуре укупних капацитета плућа и даље остаје прерогатив великих специјализованих медицинских центара.

[35], [36], [37], [38], [39],

Испитивање дифузивности плућа

Поремећај дифузивности плућа је такође један од најважнијих ритмова артеријске хипоксемије код болесника са ХОБП са плућним емфиземом. Смањење дифузивности плућа је повезано са смањењем ефективне површине алвеолар-капиларне мембране, што је врло типично за пацијенте са примарним плућним емфиземом. Са бронхијалним типом ЦОПД-а, капацитет дисања у плућима пати мање.

Састав гаса крви

Одређивање састава гаса (ПаО2, ПаЦО2) и пХ у крви једна је од најважнијих карактеристика дисајног отпуштања код пацијената са тешком ЦОПД. Подсетимо се да је узрок артеријске хипоксемијом (ПАО 2 смањење) у болесника са ХОБП представља кршење вентилациони-перфузије плућа наносио тешку неравномерног алвеола вентилацију, као и повреду капацитета дифузије плућа у развоју емфизем. Хиперцарбиа (пораст ПаЦО2> 45 ммХг. В) који се јавља у каснијим стадијумима болести повезаних са вентилације респираторне инсуфицијенције због увелицхениемфунктсионалного мртвог простора и смањити функцију дисајних мишића дијафрагме).

Респираторни ацидоза (смањен крвни пХ мање од 7,35), је карактеристика пацијената са хроничном респираторном инсуфицијенцијом, дуго времена се компензује повећањем производње натријум бикарбоната кроз бубреге, изазива одржавају нормалну пХ.

Потреба за одређивање састава гаса крви и стања киселинске базе се јавља, по правилу, код пацијената са ЦОПД који су у критичном стању, на примјер код пацијената са акутном респираторном инсуфицијенцијом. Ова мерења се спроводе у јединицама интензивне неге (реанимација). Пошто је неопходно добити узорак артеријске крви пункцијом феморалне или брахијалне артерије како би се одредио састав гаса, поступак се не може сматрати рутинским и потпуно безбедним. Стога, у пракси, прилично једноставан метод, пулзна оксиметрија, често се користи да би се проценила способност плућа да засићу крв с кисиком (окси-зрачење).

Пулсна оксиметрија је метода за одређивање засићења (засићења) кисеоника у хемоглобину (СаО2) у пулсирајућим артеријским судовима.

Метода не дозвољава процену нивоа ПаЦО2, што значајно ограничава његове дијагностичке могућности. Поред тога, треба запамтити да на индекс О2 утичу бројни фактори, на пример, телесна температура, концентрација хемоглобина у крви, пХ у крви и неке техничке карактеристике уређаја.

Сматра се да када је индекс СаО2 мањи од 94%, препоручљиво је да инвазивно одреди састав гаса артеријске крви, уколико бољи услов захтева тачнију процјену оксигенације и вентилације плућа.

Испитивање пацијента

Ови инспекција зависи од тежине и трајања хроничног опструктивног бронхитиса. У раним фазама болести не постоје специфичне особине. Како је прогресија хроничног опструктивног бронхитиса због развоја емфизем облика мења грудни кош, постаје цијеви врат - кратки ребра распоред - хоризонтално, поново величине днезадни грудни кош расте, постаје изражен кифоза од грудног кичме, супрацлавицулар вибухаиут простора. Излет у грудима при дисању ограничене израженији увлачења међупростором.

У тешком току хроничних опструктивних бронхитиса грлића вена набрекне, посебно када се издахне; током инспирације, оток грлића вена смањује.

Са развојем респираторне инсуфицијенције и артеријске хипоксемије, појављује се дифузна топла цијаноза коже и видљиве слузокоже. Са развојем плућне срчане инсуфицијенције развија се ацроцианосис, едем доњих екстремитета, епигастрична пулсација и положај ортопнеа.

Типичан знак хроничног опструктивног бронхитиса је успоравање присилног издвајања. Да би се идентификовао овај симптом, пацијенту се нуди да дубоко удахне, а затим издахне што брже и потпуно могуће. Нормално, потпуно присилно издисање траје мање од 4 с, са хроничним опструктивним бронхитисом - много дуже.

Испитивање плућа

Перкутарни звук у развоју емфизема има кутију нијансе, ниже границе плућа су изостављене, покретљивост доње плућне маргине је значајно смањена.

Са аускултацијом плућа примећено је дуготрајно издвајање и тежак карактер везикуларног дисања. Класични аускултативни знак хроничног опструктивног бронхитиса је сувише дишање у сисању током нормалног дисања или када се присилно издахне. Треба напоменути да је уз благу бронхијалну опструкцију могуће уочити звиждуће или зујање бора само у хоризонталном положају, посебно када је присилно издисано ("скривена бронхијална опструкција"). Са озбиљном бронхијалном опструкцијом, суво пискање од пискања може се чути и на даљину.

Да би се дијагностиковала бронхијална опструкција, могуће је применити предложену палпацију издисања и тест са мечом које је предложио БЕ Вотцхал.

Палпација издисавања је следећа. У стојећој позицији пацијент дубоко удахне, а затим излази с максималном силом у длан доктора, који се налази на удаљеност од 12 цм од уста пацијента. Доктор одређује снагу млаза издуженог ваздуха (снажна, слаба, умерена), у поређењу са јачином његовог издавања. Истовремено се одређује трајање излагања (дуго - више од 6 с, кратко - од 3 до 6 с, врло кратко - до 2 с). С повредом бронхијалне пролазности, сила издисавања се смањује, трајање је продужено.

Узорак са мечом се изводи на следећи начин. На растојању од 8 цм од пацијентовог уста постоји жариште и од пацијента се тражи да га експлодира. Ако пацијент не може да га угаси, то указује на озбиљно кршење бронхијалне пролазности.

Преглед кардиоваскуларног система

У проучавању кардиоваскуларног система често се открива тахикардија, а крвни притисак се може повећати. Ове промене објашњавају хиперкапнија са периферном вазодилатацијом и повећаним срчаним изливом.

Код многих пацијената, епигастрична пулсација одређује десна комора. Ова валова може бити захваћена хипертрофијом десне коморе (са хроничним плућним срцем) или позицијским промјенама у срцу због плућне емфизема.

Срчани тонови су пригушени због емфизема, често нагласак другог тона на плућној артерији је због плућне хипертензије.

[40], [41], [42], [43], [44],

Истраживање дигестивног система

Уз тешки хронични опструктивни бронхитис, често се детектује хронични гастритис са смањеном секреторном функцијом, а можда и развој чир на желуцу или дуоденални чир. Са тешким емфиземом, јетра су спуштене, њен пречник је нормалан; за разлику од стагнантне јетре, она је безболна и његова величина се не мења након употребе диуретике.

Клиничке манифестације хиперкапније

Са сталним напретком бронхијалне опструкције могуће је развити хронична хиперкапнија. Рани клинички знаци хиперкапније су:

• поремећај сна - несаница, која може бити праћена благом конфузијом;
• главобоља, интензивира се углавном ноћу (у ово доба дана се повећава хиперкапнија због слабе вентилације);
• повећано знојење;
• оштро смањење апетита;
• трзање мишића;
• велики тремор мишића.

Приликом проучавања састава гаса крви, одређује се пораст парцијалне напетости угљен-диоксида.

Како хиперкапнија расте даље, збуњеност свијести се повећава. Екстремна манифестација тешке хиперкапније је хиперскампа хипокемична кома, праћена конвулзијама.

[45], [46], [47], [48], [49], [50]

Спирографија

Кршење бронхијалне пролазности указује смањење присилног виталног капацитета плућа (ФВЦ) и волумен присилног истицања у првом секунду (ФЕВ1).

ФВЦ је количина ваздуха која се може издати са најбржим, присилним истицањем. Код здравих људи, ФВЦ је већи од 75% ЛЕЛ. Код бронхијалне опструкције ФВЦ се значајно смањује.

У одсуству повреда бронхијалне пролазности, најмање 70% ваздуха напушта плућа у првој секунди присилног издаха.

Обично се ФЕВ1 рачуна као проценат ЗХЕЛ - Тиффно индекса. Он је у норми од 75-83%. У хроничном опструктивном бронхитису, Тиффно индекс је значајно смањен. Прогноза хроничног опструктивног бронхитиса корелира са индексима ФЕВ1. Са ФЕВ1 више од 1,25 литара, десетогодишња стопа преживљавања је око 50%; Са ФЕВ1 једнаким 1 литром, просечан животни век је 5 година; са ФЕВ1 0,5 литара, пацијенти ретко живе више од 2 године. Према препорукама Европског удружења респираторних органа (1995), процјењује се озбиљност хроничног опструктивног бронхитиса узимајући у обзир вриједност ФЕВ1. Поновно одређивање ФЕВ1 се користи за одређивање прогресије болести. Смањење ФЕВ1 за више од 50мл годишње указује на напредовање болести.

За бронхијалну опструкцију типичан је смањење максималног волуметријског протокола експирације у опсегу 25-75% ФВЦ (МОЦ25%), што је одређено анализом криве запреминског тока.

МОЦ25-75 мање зависи од напора него ФЕВ1, и стога служи као осетљивији индикатор бронхијалне опструкције у раним стадијумима болести.

У хроничном опструктивном бронхитису, максимална вентилација плућа (МВЛ) је значајно смањена - максимална количина ваздуха која се вентилише плућа током 1 минута уз дубоко и често дисање.

Нормалне МВЛ вредности:

• мушкарци млађи од 50 година - 80-100 литара у минути;
• мушкарци преко 50 година - 50-80л / мин;
• жене млађе од 50 година - 50-80л / мин;
• жене преко 50 година - 45-70 л / мин;

Права максимална вентилација плућа (ДМВЛ) израчунава се према формули:

ДМВЛ = ЗХЕЛ к 35

У нормалним условима, МВЛ је 80-120% ДМВЛ. Код ЦОБ, МБЛ је значајно смањен.

Пнеумотахометрија

Уз помоћ пнеумотахометрије, запреминска брзина ваздушног млаза се одређује удисањем и издисањем.

Код мушкараца, максимална стопа издисавања је око 5-8 л / с, код жена - 4-6 л / с. Ови показатељи такође зависе од старосне доби пацијента. Предлаже се одређивање одговарајуће максималне брзине излаза (БМД).

ДМВ = стварна ЖИВОТА χ 1.2

Када дође до повреде бронхијалне пролазности, брзина ваздушног тока приликом излагања значајно је смањена.

Пицфлометрија

У последњих неколико година, широко распрострањено је утврђивање стања бронхијалне пролазности помоћу вршне протока - мерење максималне волуметричке брзине протока (л / мин).

Заправо, пеакфловметри нам омогућава да одредимо брзину експирационог протока (ПСВ), тј. Максимална брзина којом ваздух може да излази из дисајних путева током присилног издисавања након максималног удисања.

ПСВ пацијента се пореди са нормалним вредностима, који се израчунавају у зависности од висине, пола и старости пацијента.

Када је бронхијална пролазност ПСВ значајно нижа од нормалног. Вредност ПСВ блиско корелира са вредностима принудног експирационог волумена у првој секунди.

Препоручује се вршити вршно мерење протока не само у болници, већ и код куће за праћење бронхијалне пролазности (ПЕФ се одређује у различитим временима дан раније и после узимања бронходилататора).

За детаљнији опис стања бронхијалне пролаза и успостављања реверзибилне компоненту бронхијална опструкцију узорак наноси бронходилататорима (антихолинергика и бета2-агонистима).

Ассаи витх беродуалом (комбиновани аеросол формулација садржи ипратропијум бромид, антихолинергик и још бета2-агонистима Фенотерол) омогућава објективно оценити као адренергична или холинергичног компоненти реверзибилности проточног опструкције. Код већине пацијената након инхалације антихолинергика или бета2-адреностимулатора, ФВЦ се повећава. Бронхијална опструкција сматра се реверзибилном када се ФВЦ повећава за 15% или више након инхалације ових лекова. Пре постављања бронходилататора, препоручује се да се ове фармаколошке тестове изврше. Резултати теста за инхалацију се процењују након 15 минута.

Формулација дијагнозе

Приликом формулисања дијагнозе хроничног бронхитиса, најизраженије карактеристике болести требају се најосновније одражавати:

• облик хроничног бронхитиса (опструктиван, не-опструктиван);
• Клиничко-лабораторијске и морфолошке карактеристике запаљеног процеса у бронхијама (катархални, муцопурулентни, гнојни);
• фаза болести (погоршање, клиничка ремисија);
• степен озбиљности (према класификацији ЕРС);
• присуство компликација (емфизем, респираторна инсуфицијенција, бронхиектазија, плућна артеријска хипертензија, хронично плућно срце, срчана инсуфицијенција).

Поред тога, ако је могуће, дешифрују се инфективна природа болести, што указује на могући узрочник агенса упалног процеса у бронхијама. У тим случајевима, када јасно можете утврдити носну припадност болести (бронхитис), појам "ХОБП" се не може користити. На пример:

• Хронични катархални једноставни (не-опструктивни) бронхитис, фаза ексацербације узрокована пнеумококом.
• Хронични перобстуктивни гнојни бронхитис, фаза ексацербације.
• Хронични опструктивни катарални бронхитис, емфизем плућа. Лаган степен озбиљности. Фаза ексацербације. Душење дисајних путева И степена.

Термин "ЦОПД" се углавном користи у формулацији дијагнозу у тежим случајевима (умерена и тешка оштрина) када селецтион Нозолоска болест припада изазива неке тешкоће, али постоји клиничка манифестација бронхообструктивиого респираторни синдром и плућни лезија структуре. Израз "ХОБП" је, колико је то могуће, дешифрован, указујући на болести које су довеле до њеног развоја. На пример:

• ХОБП: хронични опструктивни цатаррхал бронхитис, емфизем плућа. Просечна тежина. Фаза ексацербације. Дијагностиковање дисајних путева ИИ. Хронично плућно срце, компензовано.
• ХОБП: хронични опструктивни гнојни бронхитис, опструктивна емфизема плућа. Тешка струја. Фаза клиничке ремисије. Недостатак дисајних органа 2. Степена. Полицитхемиа. Хронично плућно срце, декомпензирано. Хронична срчана инсуфицијенција ИИ ФЦ.
• ХОБП: бронхијална астма, хронични опструктивни гнојни бронхитис, амфизем плућа. Тешка струја. Фаза ексацербације проузрокована асоцијацијом хемофиличког шипка и моркселе. Дијагностиковање дисајних путева ИИ. Хронично плућно срце, декомпензирано. Хронична срчана инсуфицијенција ИИ ФЦ.