Дијагноза миокардитиса код деце

Сви пацијенти са сумњивим миокардитисом треба да спроводе следеће студије:

• збирка анамнезе живота, породичне историје, историје болести;
• физички преглед;
• лабораторијска истраживања;
• инструментално истраживање.

Дијагностички претрага обавезно садржи детаљну историју анализу болести, са фокусом на срчаним симптомима због ранијих епизода вирусне, бактеријске инфекције, и нејасна грозница, свих врста алергија, вакцинације. Међутим, у педијатријској пракси није неуобичајено да се сусрећу са случајевима миокардитиса, у којима не постоји дефинитивно везивање срчаних обољења специфичним етиолошким узроцима.

[1], [2], [3], [4], [5]

Клиничка дијагноза миокардитиса код деце

Током прегледа, обично се открива цијаноза дефинитивне локализације (акроцианосис, цианосис слузокоже), често је пролазна, што га разликује од плућних болести. Дефинишите ослабљен и помакнут леви апикални импулс, проширене или нормалне границе срчане тупости. Изнад доњих делова оба плућа могућа су влажна, фино мокраћа бора. Срчани тонови су чешћи пригушени, можда "ритам кантера" и други поремећаји ритмичке активности. Тахикардија не одговара телесној температури и емоционалном узбуђењу детета, она је отпорна на терапију лековима, она се наставља током сна. Појављује се неинтензивни систолни шум на врху срца или интензитет буке присутан пре него што се слаби. Повећана јетра, ау малој деци и слезини, периферни едем и асцит се одређују са десним вентрикуларним или тоталном инсуфицијенцијом.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Лабораторијска дијагноза миокардитиса код деце

У процесу верификације миокардитиса, лабораторијска дијагностика се обавља у следећим правцима:

• одређивање активности у плазми кардио селективних ензима, што одражава оштећење кардиомиоцита;
• откривање биокемијских маркера упале;
• Евалуација експресије имунолошке инфламације; о идентификацији етиолошких фактора;
• дијагноза фокуса хроничне инфекције.

Познато је да у случају оштећења било које етиологије кардиомиоцитима (хипоксичну, инфламаторни или токсични) ноте цардиоселецтиве повећану активност ензима и протеина (ЦПК, ЦПК-МБ, лактат дехидрогеназе, тропонин Т). Међутим, треба имати на уму да ови биокемијски маркери одражавају оштећење кардиомиоцита са различитим степеном специфичности.

Концентрација ЛДХ (углавном фракција ЛДХ И) у крви одражава интензитет анаеробне гликолизе и присуство лактацидозе у миокардију.

Оштећење кардиомиоцитима или слабљења дисања ткива праћен повећаним нивоима анаеробне гликолизе, које доводе до млечно ацидозе и повећање активности ЛДХ, дакле повећање његове концентрације, могуће без разарања кардиомиоцитима.

Повећање активности ЦК може да се појави када се неки од миоцита, укључујући и стрижени мишић, оштећује. У овом случају, повећање концентрације крви његовог срчана изоензима КФК-МБ је посљедица уништавања само кардиомиоцита.

Кардиоселективни протеини тропонин Т и тропонин И такође се појављују у плазми само када су кардиомиоцити оштећени због многих разлога.

Степен оштећења и уништења кардиомиоцита у миокардитису у већини случајева није масиван, тако да се концентрација кардиоселективних ензима повећава само за 1,5-2 пута.

Инфламаторни процес сваке локализације изазива промене у саставу протеина крви (пропорције алфа, бета, и-глобулина, сијаличне киселине, фибриногена, Ц-реактивног протеина итд.). Али промена у подацима конвенционалних биохемијских маркера инфламације и леукоцитозом, повећана брзина седиментације еритроцита имају специфичност за миокарда запаљења, тако правилних критеријуми миокардитис се не броје.

У последњих неколико година, одраз инфламаторних лезија миокарда размотри повећање броја ЦД4 и променити однос ЦД4 / ЦД8, повећање броја ЦД22, ИгМ, ИгГ, ИгА и ЦЕЦ. Један од најосјетљивијих лабораторијских испитивања је инхибиција миграције лимфоцита на срчани антиген. У миокардитису, тест бронофилтрације, који одражава проценат дегранулираних облика у периферној крви, такође је осетљив. Осетљиви имунолошка Тест одлучност срчани специфични антиген и циркулишућих имуних комплекса који садрже кардиалнии антигена, антитела кардиомиоцитима у срчане спроводног система који служи као показатељ аутоимуног запаљења у срчаном мишићу.

Ови различити испитивања сугеришу побољшање формирање проинфламаторних цитокина (ИЛ-1бета, 6, 8, 10, и фактор некрозе тумора [ТНФ-а]) који подржавају процес имуног запаљења код пацијената са миокардитис.

Одредити узрок миокардитис (посебно вирусне) је важна, али издваја узрочник у хроничним случајевима инфламаторног обољења срца ретко успети. Тражи узрок акутних и хроничних инфективних патогена у крви, назофаринкса, аспират из трахеје (вируси, бактерије, спирохете, протозоа, итд), и антитела на њих врши културним методама, ПЦР, ЕЛИСА, итд Размислите дијагностички значајно повећање титра неутралисања вируса антитела у плазми је 4 пута или више, али klinički значај ове методе још није доказана.

Уз претрагу миокардитис патогена код деце су потребне да идентификују и рехабилитациони центри хроничне инфекције (хронични упала крајника, хронични синузитис, дентални периапикалног гранулома, пулпитис, хронични холециститис, итд). Анализа литературе показује да, с једне стране, хронична фоцал инфекција може бити извор заразе, упадање у миокарда, с друге стране - могао бити неповољно позадина за формирање неадекватног имуног одговора након увођења у миокарда другог инфективног агенса. Треба имати на уму да је стална интоксикација и сензибилизација тела неповољна позадина у развоју миокардитиса.

Инструментална дијагноза миокардитиса код деце

Ефекат у успостављању дијагнозе миокардитиса има ЕКГ и ЕцхоЦГ. Посебно треба споменути потребу Холтера (дневног) надгледања ЕКГ података, што омогућава откривање абнормалности у ритму и проводљивости које нису откривене у уобичајеном ЕКГ.

Подаци о електрокардиографији и холтеру

Природа промена ЕКГ се веома разликује, најчешће:

• синусна тахикардија;
• смањење напона зуба;
• поремећаји ритма (често екстсистол) и проводљивост (АВ-блокада И-ИИ степена) срца, чешће се детектују током холтер праћења ЕКГ података;
• неспецифичне промене у сегменту СТ и зубу Т.

Промене у ЕКГ подацима у акутном периоду карактеришу брза промјена патолошких знакова, често њиховом комбинацијом, потпуна нормализација параметара се одвија након опоравка.

[12], [13], [14], [15], [16]

Подаци о Ехокардиографији

Када се често проналазе такве промене ехокардиографског истраживања:

• повреда систолне и / или дијастолне функције леве коморе;
• дилатација шупљина срца, углавном леве коморе;
• симптоми митралне регургитације због релативне инсуфицијенције митралног вентила;
• ексудирају у перикардној шупљини.

Код фокалног миокардитиса могу постојати нормални индекси. Вредност ехокардиограма у кардиомегалији се састоји углавном у искључивању других могућих узрока погоршања стања детета (урођене болести срца и сл.).

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Радиографија органа у грудима

Важну улогу у идентификацији цардиомегали код деце игра метод рендгенски преглед, јер омогућава да се добије прецизнију слику о степену проширења срца, него удараљке, као и да се процени стање плућне циркулације (загушења у плућима).

Мицардиа сцинтиграпхи

Некротичне и инфламаторне промене у миокарду се откривају помоћу сцинтиграфије са ⁶⁷ Га и анти-миозиних антитела означених са ¹¹¹ Ин. Међутим, вредност ове методе за клиничку праксу код деце није доказана.

Срчана катетеризација и трансвенска ендомиокаардна биопсија

Срчана катетеризација омогућава хистолошко и имунолошко испитивање миокарда ради откривања знакова упале. Међутим, упркос високим садржајем информација, биопсија миокарда, нарочито код деце, да се пријаве ограничења, због неколико разлога: у тумачењу резултата, постоје многе потешкоће (могућност лажно позитивних и лозхноотри - негативним резултатима), метода је технички тешко и захтева специјално обучено особље, висока цена, вероватноћа тешких компликација.

[23], [24], [25], [26]

Критеријуми за дијагнозу миокардитиса код деце

Дијагноза миокардитиса код деце заснива се на динамику патолошких промена у ЕКГ налазом, присуство цардиомегали, акутни напад и прогресивно конгестивне срчане инсуфицијенције, повишеним срчаних ензима. Ове промене се откривају 2-3 недеље након инфективног процеса, праћени су типичним субјективним знацима.

Клиничка слика хроничног миокардитиса састоји се од серије егзацербација које се јављају у недефинисаним интервалима. Свака од погоршања се прво узима за АРИ, а само накнадна повреда функционалног стања срца може открити прави узрок погоршања.

Да би се утврдила дијагноза "миокардитиса", не постоје универзално признати критеријуми. Најпознатији критеријуми су НИХА (1964.1973), који се временом допуњују и рафинишу.

• Велики знаци:
  • патолошке промене у ЕКГ подацима (поремећаји реполаризације, поремећаји ритма и проводљивост);
  • повећање концентрације крви кардиоселективних ензима и протеина (ЦК, КФК-МБ, ЛДХ, тропонин Т):
  • повећање величине срца према радиографији или ЕцхоЦГ;
  • конгестивна крварења;
  • кардиогени шок.
• Мали знаци:
  • лабораторијска потврда пренетог вирусног обољења (излучивање патогена, резултати реакције неутрализације, реакција фиксације комплемента, реакција хемаглутинације, повећање ЕСР, изглед Ц-реактивног протеина);
  • тахикардија (понекад брадикардија);
  • слабљење првог тона;
  • "Ритам галопа".

Дијагноза "миокардитиса" је компетентна када комбинује претходну инфекцију са једним великим и два мала знака.

Критеријум НИХА - почетни ступањ дијагнозе не-коронарних обољења миокарда. У циљу успостављања завршни дијагноза у савременим условима потребан додатни визуелни преглед (једнофотонска емисиона ЦТ, магнетна резонанца [МР]) клинички или хистолошке доказе (пред) дијагнозу.

Критеријуми за коначну дијагнозу "миокардитиса"

Испит	Упала миокарда	Кардиосклероза миокардитиса
Хистологија	Ћелијска инфилтрација (више од 5 ћелија у видном пољу са порастом од 400) код морфобиопатата миокарда	Присуство фиброзе "мрежа" у морфобиоцитима миокарда
Једнофотонска емисија ЦТ	Акумулација радиофармацеутика у миокарду током ЦТ монофонске емисије са обележеним леукоцитима или цитратом галијума	Поремећај перфузије миокарда током ЦТ-а са ЦТ-тетрацосмом
МРТ	Екстракуларна детекција воде са МРИ срца са контрастним	Поремећај перфузије миокарда током МРИ срца са контрастним
Лабораторијске методе	Изнад нормалне тест дегранулације базофила, детектује присуство срчане антигена и антитела према миокарда, као и позитивну лимфоцита миграције инхибиције реакције са срчаном антигеном

Инструменталне и лабораторијске методе истраживања омогућавају потврђивање присуства миокардитиса, међутим, негативни резултати се не сматрају критеријом искључивања дијагнозе.

[27], [28], [29]

Диференцијална дијагноза миокардитиса код деце

У вези са не-специфичности клиничке слике миокардитиса и података инструменталних студија, препознавање ове болести у неким случајевима представља одређену комплексност и укључује велики број дијагностичких грешака. Према томе, када се сумња на миокардитис, диференцијална дијагноза постаје веома важна.

У идентификовању цардиомегали и знаке миокардне дисфункције код одојчади треба избрисати постхипокиц неприлагођености синдром, кардиоваскуларни систем, дрога изазвала морфо-функционалне миокарда повреде, дијабетичке фетопатхи, генетски одређена ненормално.

У раном узрасту деца треба прво разлику миокардитис са урођеним срчаним манама, као што аорте коарктације, ненормалне пражњења леве коронарне артерије из плућног пртљажнику, митралне инсуфицијенције.

У старијој деци, диференцијална дијагноза треба обављати са реуматизмом, инфективним ендокардитисом, аритмогеном дисфункцијом миокарда, вазореналном хипертензијом.

Најтежа диференцијална дијагноза тешког миокардитиса са дилатираном кардиомиопатијом, у овом случају често је немогуће учинити без биопсије миокарда.

[30], [31]