Доплерографија церебралних крвних судова

Ултразвук мозга се сматра једном од најбезбеднијих и истовремено ефикасних метода. Овај поступак се спроводи и за децу и за одрасле. Уз помоћ ултразвучне дијагностике могуће је идентификовати прилично озбиљне болести у почетној фази развоја и прописати њихово лечење.

Примарни циљ прегледа церебралних крвних судова коришћењем дуплекс сонографије у боји јесте одређивање и квантификовање степена стенозе изазване атеросклеротским променама код пацијената са тегобама и историјом транзиторног исхемијског напада или можданог удара. Прегледом треба утврдити степен стенозе и обим захваћеног сегмента крвног суда. Колатерални систем треба проценити ради преоперативног или преинтервентног утврђивања ризика од компликација. Преглед захтева познавање анатомије церебралних крвних судова и нормалног ултразвучног снимања, што ће бити размотрено у овом поглављу пре представљања семиотике цереброваскуларне болести у сливовима каротидних и вертебралних артерија.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ултразвучна анатомија каротидног артеријског система, методе истраживања

Многи лекари више воле да седе иза пацијентове главе док пацијент лежи. Скенирање се такође може започети антериорно, са трансдуктором постављеним близу средње линије и приказујући попречни пресек заједничке каротидне артерије. Овај крвни суд се налази иза и медијално од унутрашње југуларне вене. Пречник југуларне вене може се повећати извођењем Валсалвиног маневра, што обично резултира тренутном визуелизацијом крвног суда у Б-моду. Попречни пресек је приказан као што је приказано испод, са обрнутом десном и левом страном.

Када се трансдуктор ротира за 90° дуж уздужне осе, десна страна слике је на дну, а лева страна на врху, баш као код абдоминалног ултразвука. Обратите пажњу на физиолошко раздвајање очних набора које се јавља на нивоу бифуркације заједничке каротидне артерије и преласка у каротидни булус унутрашње каротидне артерије. Ово нагло проширење ствара заобљени вртлог који не треба мешати са патолошким постстенотичким повратним током, турбуленцијом или замућењем.

Доплеров спектар из заједничке каротидне артерије типично показује благо повећање вршне систоличке брзине у поређењу са унутрашњом каротидном артеријом због релативно ниског интракранијалног периферног отпора. Овај образац се разликује од спољашње каротидне артерије, која може показати „звиждајући“ аудио сигнал са релативно високим систолним и ниским дијастолним брзинама. Трофазни спектар се може добити из спољашње каротидне артерије који укључује компоненту обрнутог протока. Горња тироидна артерија је овде видљива у режиму боје.

Анатомска оријентација

Када се визуализује по уздужној оси, унутрашња каротидна артерија се нормално налази иза и латерално од трансдуктора, док спољашња каротидна артерија остаје близу њега на великој удаљености. Уколико постоји сумња у вези са крвним судом, поновљена компресија површинске темпоралне артерије доводи до осцилација у спектру спољашње каротидне артерије. Унутрашња југуларна вена се лако разликује од унутрашње каротидне артерије по смеру протока крви и равном спектралном трагу.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Стенотична лезија унутрашње каротидне артерије

Атеросклеротске наслаге не садрже увек калцификације са сенком. „Меке плакове“ се појављују као хипоехогене, полумесечасте или кружне празнине у лумену боје дуж зида крвног суда. Дуплекс сонографијом у боји може се прецизно одредити краниокаудални обим плака. Често се може видети ексцентрично повећан проток крви.

Стратификација зидова крвних судова

Дисекција зида крвног суда са крвљу између слојева је посебно стање које се обично јавља спонтано, али може бити повезано и са траумом врата или физичким преоптерећењем у било ком узрасту. Карактерише га присуство хипоехогеног интрамуралног хематома, што узрокује значајне поремећаје протока крви.

Анеуризма зида се обично развија као компликација. Интимални режањ може да зачепи лумен оригиналног крвног суда, који на ултразвуку изгледа као да се завршава под оштрим углом. Реканализација може доћи након неколико недеља и може се прецизно документовати помоћу дуплекс сонографије у боји.

Ултразвучна анатомија система вертебралних артерија, методологија истраживања

Вертебрална артерија се скенира у уздужном пресеку из антеролатералног приступа, док је пацијент у лежећем положају, почевши од њеног почетка (V0 _{), а преглед се наставља до тачке у пределу вертебралне петље C1(} укључујући сегмент V2 ₎. Најбоље је користити линеарни трансдуктор са променљивом фреквенцијом (5,0-7,5 MHz). Интрафораминални сегмент V2 _{вертебралних} отвора је најбоље доступан дуплекс скенирању. Може се јасно визуализовати заједно са пратећом веном између акустичних сенки тела вратних пршљенова.

Код хипопластичне вертебралне артерије, најчешће једна од артерија (обично десна) има пречник мањи од 2,5 мм, док је супротна увећана на више од 4 мм у пречнику (разлика је већа од 1:1,7). Нормални пречник вертебралне артерије је приближно 3,8 ± 0,5 мм. Код хипопластичне вертебралне артерије примећује се смањење енд-дијастолне компоненте протока крви (Vdiast). Понекад је тешко разликовати хипопластичну вертебралну артерију од дисталне стенозе или оклузије, јер у свим случајевима постоји смањење Vdiast. Омиљене локације за стенозу су порекло вертебралне артерије из субклавијалне артерије, као и подручје на нивоу C1 пршљена, које се скенира из задњег приступа иза мастоидног наставка. Најбоље је користити трансдуктор од 5,0 MHz, постављајући га непосредно испод мастоидног наставка и позади, нагињући га ка супротној орбити са благим окретањем главе на другу страну.

Сегмент V4 се скенира секторским претварачем од 2,5 или 2,0 MHz, који је постављен испод окципиталне протуберанције и усмерен ка орбити.

Треба напоменути да не постоје значајни критеријуми за одређивање степена стенозе вертебралне артерије, за разлику од каротидне артерије.

Са нормалном проходношћу вертебралне артерије, постоји двофазни спектар са јасним спектралним прозором, док стенозу карактерише значајно повећање протока крви и пуњење спектралног прозора.

Дисекција вертебралне артерије након трауме може довести до емболијске церебралне исхемије, која се завршава можданим ударом. Резултати дуплекс сонографије у боји могу бити веома разноврсни - од присуства интрамуралног хематома до оклузије захваћеног сегмента артерије. Понекад се може видети и сам одвојени интимални режањ.

Танки сквамозни део темпоралне кости пружа најбољи акустични прозор за скенирање Вилисовог круга помоћу претварача од 2,0 MHz.

Трансцервикални преглед базиларне артерије

Трансцервикално скенирање се може извести док пацијент седи са главом нагнутом напред или док пацијент лежи на леђима са главом окренутом на страну. Ово омогућава да се виде оба V4 сегмента тамо где се спајају у базиларну артерију.

Анатомија церебралних крвних судова

Вилисов круг нормално формирају каротидне (предњи басен) и вертебралне (задњи басен) артерије. Атеросклеротске плакове се ретко формирају на месту поласка заједничке каротидне артерије из аортног лука са десне стране и из брахиоцефаличног стабла са леве стране. Стеноза се обично развија на месту бифуркације заједничке каротидне артерије у унутрашњу каротидну артерију и спољашњу каротидну артерију. Прва интракранијална грана унутрашње каротидне артерије је офталмолошка артерија. Одмах након ње, унутрашња каротидна артерија се дели на средњу мождану артерију и предњу мождану артерију.

Вертебралне артерије настају из аортног лука у 4% случајева, али њихов извор је обично субклавијална артерија. Лева вертебрална артерија често почиње проксималније од десне. Свака вертебрална артерија је подељена на 5 сегмената. Проксимални сегмент од порекла назива се Vo. Сегмент VI наставља се до попречног наставка пршљена C6, али понекад артерија улази у форамен у нивоу Cs. Сегмент V2 је најприступачнији за преглед у средини врата. Петља вертебралне артерије у нивоу првог вратног пршљена одговара сегменту V3. Сегмент V4 се налази унутар лобање, а из његовог дисталног сегмента настаје задња доња церебеларна артерија. У одређеним сегментима или дуж целог свог тока, вертебрална артерија може бити хипопластична. Десна и лева вертебрална артерија се спајају, формирајући базиларну артерију, која се дели на десну и леву задњу церебралну артерију.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Колатерални путеви

1. Тешка стеноза или оклузија унутрашње каротидне артерије. Главним колатералним путем од спољашње каротидне артерије до басена унутрашње каротидне артерије, крв улази у мозак ретроградно преко супратрохлеарних и офталмолошких артерија. Други начин компензације високостепене стенозе унутрашње каротидне артерије је унакрсни ток преко предње комуникантне артерије. Да би се избегао ризик током операције, хирург треба да буде свестан могућности хипоплазије или аплазије проксималног А1 сегмента предње мождане артерије. Систем вертебралних артерија може примити колатерални проток крви преко задње комуникантне артерије ако П1 сегмент задње мождане артерије на одговарајућој страни није недовољно развијен.
2. Тешка стеноза или оклузија вертебралне артерије. Колатерале код проксималне стенозе вертебралне артерије могу бити дубока артерија врата, која долази из тиреоцервикалног трупа или грана окципиталне артерије из басена спољашње каротидне артерије. Код стенозе базиларне артерије, једини колатерални путеви су задње комуникантне артерије или лептоменингеалне анастомозе из басена средње мождане артерије. У таквим случајевима, аплазија П сегмента, задња мождана артерија са директним пореклом задње мождане артерије из унутрашње каротидне артерије, има позитивну страну.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Квантитативна процена стенозе унутрашње каротидне артерије

Локални степен стенозе може се израчунати попречно мерењем интрастенотског резидуалног лумена боје (Ag) и његовим повезивањем са оригиналним попречним пречником крвног суда у захваћеном подручју (AN) коришћењем формуле за смањење површине попречног пресека. Осетљивији режим снаге Доплера користи се за прецизно одређивање површине попречног пресека резидуалног перфузованог лумена.

На обе слике, хипоехогени плак унутар лумена је јасно разликован од хиперехогених калцификација.

Степен стенозе се такође може проценити помоћу лонгитудиналног скенирања мерењем брзина вршног протока са њиховом угаоном корекцијом. Дигитална субтракциона ангиографија, на пример, не може да процени брзину протока. Метода која је коришћена у највећој мултицентричној студији до сада (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: NASCET) мерила је каротидну стенозу одређивањем односа пречника лумена на најужем делу стенозе (ds) и нормалног пречника каротиде дистално од стенозе.

Приликом разматрања употребе дуплекс сонографије у боји за процену стенозе, показано је да се степен стенозе може одредити са великом тачношћу коришћењем ове технике. Важно је разликовати преоклузивну „псеудо-оклузију“ од праве оклузије ради планирања одговарајућег лечења. Резидуални лумен у облику нити, невидљив на нативним сликама, понекад се може детектовати интравенским контрастом. Треба имати на уму да се понекад након примене контраста може утврдити већа брзина протока крви. Дуплекс сонографија у боји такође омогућава неинвазивно праћење након каротидне тромбоендартеректомије или имплантације стента како би се искључила рекурентна стеноза. Неколико мултицентричних студија је показало да тромбоендартеректомија смањује индивидуални ризик од можданог удара код пацијената са клинички евидентном високостепеном (>70%) стенозом унутрашње каротидне артерије.

Дебљина интима-медије у систему каротидне артерије

Дугорочне епидемиолошке студије су показале да је дебљина интима-медије каротида прогностички фактор за мождани удар или инфаркт миокарда након што се узму у обзир сви остали фактори ризика (хиперхолестеролемија, хипертензија, пушење итд.). Како се то одређује?

Преглед се изводи линеарним претварачем са фреквенцијом већом од 7,5 MHz, снимањем слика са компресијом од 60 dB и мерењем крвних судова у систоли. Хармонијска компонента и артефактна контрастна средства се не користе. Ако се преглед започне од лумена каротидне артерије, први сонографски одређени слој је ехогени спој крви и интиме, затим следи хипоехогена слика интиме-медије, и на крају медије и адвентиције. Из физичких разлога, дебљина интиме-медије може се прецизније мерити на удаљеном зиду (4=) него на ближем зиду, где је прелаз мање јасно дефинисан. Дебљина интиме-медије на удаљеном зиду мери се као укупна дебљина целог овог комплекса, пошто је прецизно одвојено мерење оба слоја немогуће.

У истраживачким студијама је уобичајено да се изврши 5-10 мерења у три сегмента каротидне артерије - заједничкој каротидној артерији, региону бифуркације и унутрашњем каротидном булбусу - и израчуна просечна вредност за сва три сегмента. Ове студије често користе полуаутоматске модуле за обраду који секвенцијално бележе више вредности IMT користећи сиву скалу, што побољшава поновљивост мерења.

За практичну примену ове технике, неопходно је ограничити преглед на сегмент заједничке каротидне артерије. Један протокол се састоји од мерења добро визуелизованог сегмента дужине 10 мм, 5 до 10 појединачних мерења и израчунавања просечне вредности. Добијени подаци зависе од старости и корелирају са утврђеним факторима ризика. Утврђено је да ефикасна интервенција кардиоваскуларних фактора ризика током 1 до 2 године смањује дебљину интима-медије.

Ултразвучна семиотика интракранијалних васкуларних лезија

Код пацијената са високостепеном стенозом унутрашње каротидне артерије или унилатералном оклузијом, важно је утврдити присуство ретроградног колатералног протока крви кроз офталмолошку артерију из слива спољашње каротидне артерије, супротног нули или нормалном. Слика интракранијалне колатеризације може се проценити поређењем Доплерових спектара из артерија.

Код билатералне оклузије унутрашњих каротидних артерија, колатерални проток крви долази из вертебралног артеријског система преко интактног Вилисовог круга или преко орбиталних колатерала. Да би се избегло погрешно тумачење, увек је потребно прегледати све главне артерије Вилисовог круга које су доступне Доплер ултразвуку.

Повећан проток крви може се јавити из разлога који нису стеноза. На пример, анемија може изазвати функционално повећан проток крви у унутрашњој каротидној артерији, као што је приказано код овог пацијента са нивоом хемоглобина од само 6,2 г/Л. Повећан проток крви може се јавити и код анеуризми, које се могу открити дуплекс сонографијом у боји када су веће од 5-10 мм и налазе се у подручјима доступним скенирању.

Критичка процена

Каротидне артерије, због свог површинског положаја и могућности скенирања са добром резолуцијом на високим фреквенцијама, идеалне су за преглед помоћу неинвазивне дуплекс сонографије у боји. Донекле, исто важи и за вертебралне артерије. Прилично је тешко визуализовати помоћу дуплекс сонографије у боји порекло леве вертебралне артерије, које се често налази на прилично ниском нивоу. Сличан проблем постоји и у 4% случајева порекла вертебралне артерије из аортног лука. Алтернативна неинвазивна техника прегледа када се искључује дисекција вертебралне или каротидне артерије је МР ангиографија (МРА), која се може изводити у режиму мерења времена лета или уз уношење контрастног средства.

Друга, инвазивнија метода је дигитална суптракциона ангиографија. Њене главне предности су могућност откривања спорог протока крви у стенозама са веома уским луменом и идентификација лумена малих интракранијалних крвних судова. У овом случају, откривена је мала анеуризма. Дигитална суптракциона ангиографија такође може да одреди колатерале и венску дренажу када се искључи тромбоза венског синуса.

У 15% случајева, ултразвучна пенетрација током Доплеровог прегледа је толико тешка (на пример, код дебелих костију свода) да се морају користити контрастна средства.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]