Дубока венска тромбоза доњих екстремитета: Лечење

Третман тромбозе доњих екстремитета дубоких вена је првенствено усмерен на превенцију плућне емболије, а друго - у смањењу симптома, спречавање хроничне венске инсуфицијенције и постфлебитицхеского синдром. Лечење дубоке венске тромбозе доњих и горњих екстремитета је генерално исто.

Сви пацијенти су примили антикоагуланте, прву ињекције хепарина (нефракционисаног или ниске молекулске тежине), а затим варфарин (првих 24-48 сати). Неадекватна антикоагулација терапија у прва 24 сата може да повећа ризик од плућне емболије. Акутна дубока венска тромбоза може третирати амбулантно, ако не сумња плућна емболија, озбиљне симптом (у овом случају приказан парентералне аналгетици), други нијансе ометају безбедно лечење пацијента, као и неке специфичне факторе (нпр дисфункција, социо економски аспект). Опште мере укључују лек против болова помоћу аналгетици (осим аспирина и НСАИЛ због њихових антитромбоцитна својствима) и повишене положај ногу током периода одмора (под је неопходно подигнута нога приложити јастук или у другом меком површину да избегне сабијање вена). Ограничење физичке активности није приказана, јер нема доказа да рани активност повећава ризик померања крвног угрушка и плућне емболије.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Антифогујући агенси

Низак молекуларни хепарини (на пример, натријум еноксапарин, натријум далтепарин, ревипарин, тинзапарин) су почетна терапија избора, јер се могу препоручити у амбулантној фази. ЛМВХ су једнако ефикасни као и нефракциони хепарин (УФХ), с циљем смањења ризика од поновног настанак дубоке венске тромбозе, ширења тромба и смрти због плућне емболије. Као и УФХ, ЛМВХ повећава активност антитромбина ИИИ (која инхибира протеазу фактора коагулације), што доводи до инактивације фактора коагулације Кса и (у мањој мери) Ха. ЛМВХ такође има антиинфламаторна својства посредована анти-тромбину ИИИ која доприноси тромбузној организацији и рјешавању симптома и упале.

ЛМВХ применити супкутано у стандардне дозе, у зависности од телесне тежине (на пример, натријум, енокапарина 1.5 мг / кг с.ц. 1 пут дневно, или 1 мг / кг субкутанозно сваких 2 сата до максималне дозе од 200 мг дневно или 200 ИУ Далтепарин натријума / кг субкутано једном дневно). Пацијенти са гојазним поремећајима могу захтијевати веће дозе, а са кахексијом, ниже дозе. Код пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом, УФХ је ефикаснији. Контрола система коагулације није потребна, јер ЛМВХ није значајно продужити активирано парцијално тромбопластинског времена (Аптт), предвидиву одговор и не постоји значајна корелација између ЛМВХ предозирања и крварења. Третман се наставља све док се не постигне потпуни антикоагулантни ефекат варфарина. Међутим, досадашња искуства указују да ЛМВХ је ефикасна за дугорочно лечење дубоке венске тромбозе код пацијената са високим ризиком, тако да у неким случајевима, ЛМВХ може бити одржива алтернатива варфарин, иако варфарин, вероватно ће бити лек избора због своје ниске цене и лакоћу коришћења .

УФХ ЛМВХ могу бити додељени уместо хоспитализованих пацијената и пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом (клиренс креатинина од 10-50 мл / мин), јер УФХ не излучује преко бубрега. УФХ, администрира болус и инфузију (видети. Табела. 50-3, стр. 419), адекватног антикоагулантна, дефинисан као пораста аПТТ 1.5-2.5 времена у поређењу са референтним вредностима (или минимални износ хепарина серолошким 0 , 2-0,4 У / мл, одређени с титрацијом протитамске титрације). УФХ за 3,5-5 хиљада ЕД субкутано сваких 8-12 сати може заменити парентералну примену УФХ и тиме проширити моторну активност пацијента. Доза се може одабрати на основу АПТТВ-а, одређеног пре примене лека. Лечење се наставља све док се не постигне адекватна хипокалагија уз примену варфарина.

Компликације терапије хепарином укључују крварење, тромбоцитопенију (понекад са ЛМВХ), кошнице, мање често тромбозе и анафилаксију. Дуготрајна употреба УФХ узрокује хипокалемију, повећање активности хепатичног ензима и остеопорозу. Понекад УФХ, који се примењује субкутано, узрокује некрозу коже. Болнице, а могуће и амбуланте, треба прегледати за евентуално крварење (секвенцијални тестови крви и тестови за скривену крв у столици). Крварење због прекомерне хепаринизације може се зауставити протамин сулфатом. Доза је 1 мг протамин сулфат по мг ЛМВХ примењује по стопи од 1 мг протамин сулфата у 20 мл изотонични натријум хлоридни раствор интравенозно полако током 10-20 минута или дуже. Ако вам треба друга доза, требало би да буде пола првог. Међутим, прецизна доза није одређена, јер протамин сулфат само делимично неутралише инактивацију фактора Кса помоћу хепарина мале молекулске тежине. Приликом извођења свих инфузија потребно је пратити пацијента за развој могуће артеријске хипотензије и реакције сличне анафилактици.

Варфарин - избора за дугорочну антикоагулантне терапије за све пацијенте, осим трудница (показује хепарин), и пацијентима који су имали нове епизоде или погоршаних расположивог венске тромбоемболије током терапије варфарин (такви пацијенти могу бити кандидати за формулисање цава филтер). Варфарин 5-10 мг може ординирати симултано са лекова хепарин него пацијенти са недостатком протеина Ц који су постигли адекватну хипоцоагулатион хепарин (АПТТ 1.5-2.5 пута већа од референтне вредности) пре третмана почне варфарин. Старијим особама и пацијентима са оштећеном функцијом јетре обично су потребне мање дозе варфарина. Терапијски циљ је постизање МХО 2.0-3.0. МХО се прати недељно током првих 1 -2 месеци лечења са варфарином, а затим месечно. Доза се повећава или смањује за 0,5-3 мг да би се одржао МХО унутар овог опсега. Пацијенти који узимају варфарин треба да пријаве евентуална интеракција лекова, укључујући и интеракције са без рецепта лековитог биља.

Пацијенти са пролазно фактора ризика од дубоке венске тромбозе (као што су имобилизација или хируршке интервенције) може престати са узимањем Варфарин 3-6 месеци. Пацијенти са факторима ризика упорни (нпр, хиперкоагулабилност), спонтана дубоке венске тромбозе без познатих фактора ризика за поновљено дубоке венске тромбозе и пацијенти са плућна емболија у историји мора да варфарин најмање 6 месеци и вероватно за живот, ако нема компликација терапија. Код пацијената са ниским ризиком од варфарина у малим дозама (подржати Мхо унутар 1.5-2.0) могу бити сигурна и ефикасна, барем 2-4 година, али овај третман захтева даље доказ сигурности пред њим може се широко препоручити.

Крварење је најчешћа компликација. Фактори ризика за тешко крварење (дефинисани као крварење или губитак који угрожава живот> 2 јединице крвног обима за <7 дана) су сљедећи:

• старост 65 година и више;
• анамнеза претходног гастроинтестиналног крварења или можданог удара;
• недавни акутни инфаркт миокарда;
• истовремена анемија (Хт <30%), ренална инсуфицијенција [концентрација креатинина у серуму> 132,5 μмол / Л (1,5 мг / дЛ)] или дијабетес мелитус.

Антикоагулантни ефекат може се потпуно изравнати са натријум менадион бисулфитом (витамин К). Његова доза је 1-4 мг дневно, ако је МХО 5-9; 5 мг дневно, ако МХО> 9; 10 мг интравенозно (полако се примењује како би се избегла анафилакса) ако дође крварење. У тешком крварењу трансфузују се фактори стрјевања крви, свеже замрзнута плазма или концентрат протромбин комплекса. Прекомерно хипоцоагулатион (МН> 3-4) без крварењем могу бити елиминисани прескакањем неколико антикоагулантна, а чешће праћење МХО, а затим доделите варфарин у нижој дози. Понекад варфарин узрокује некрозну кожу код пацијената са недостатком протеина Ц или С.

Друге антикоагуланси као директни инхибитори тромбина (нпр хирудинска се давати субкутано, лепирудин, Бивалирудин, дезирудин, аргатробан, ксимелагатран) и селективног фактор инхибитори Кса (нпр фондапаринокс), су у процесу проучавања за њихову употребу у третману акутне ДВТ . Ксимелагатран - орална пролек који се метаболише у мелегетран (директни инхибитор тромбина, што је тешко користити); кимелагатран не захтева праћење пацијента и чини се да је упоредив у ефикасности са ЛМВХ и варфарином.

Филтер инфериорне вене каве (цава филтер)

Филтер доњу коронарну вену (ФНПВ) може да помогне да се спречи плућне емболије код пацијената са дубоком венском тромбозом доњих екстремитета и контраиндикација за пријем антикоагуланте или понавља дубоке венске тромбозе (или емболија), појавила упркос адекватно антикоагулантне терапије. ФНПВ смештен у доње шупље вене испод бубрежних вена катетеризацијом унутрашње вратне или феморалне вене. ФНПВ смањују ризик од акутних и субакутне тромбозе, али имају дугорочних компликација (нпр венске средства обезбеђења могу развити, обезбеђује путању за заобилажење ФНПВ емболија). Осим тога, ФНПВ се може пребацити. Стога, болесници са рекурентном дубоком венском тромбозом или унмодифиабле фактора дубока венска тромбоза ризику могу захтевати антикоагулантна. ФНПВ пружа неку заштиту док се контраиндикације на антикоагулантни третман не смањују или нестану. Упркос распрострањеној употреби ФНПВ-а, ефикасност у спречавању ЛЕ није проучавана и није доказана.

[8], [9],

Тромболитички препарати

Стрептокиназе, урокиназа, алтеплазе и растварају угрушак и вероватно ефикасније спречавају постфлебитицхески синдром од једне натријум хепарин, али ризик од крварења је већи. Употреба ових лекова је у фази студирања. Тромболитичним средства могу се примењивати у присуству великог проксималних угрушцима, нарочито у илијачне и феморалне вене и венску крвотока белој или плавој гангрене. Локална администрација која користи сталан катетер је пожељна за интравенски катетер.

Хируршки третман дубоке венске тромбозе доњих екстремитета

Хируршко лечење је ретко. Међутим, тромбоемболизам, фасциотомија или оба су обавезни са бијелом или плавом флегмазом, отпорном на тромболитичку терапију, како би се спријечило развој гангрене екстремитета.