Епифизеолиза радијуса

Детињство је период повећаног трауматизма, који је повезан са жељом за новим открићима, са активним играма, са баналном радозналошћу. Повреде могу бити различите, и по степену оштећења, и по његовој локализацији, и по другим карактеристикама. Једна од таквих повреда је епифизеолиза радијуса, коњугирана са траумом хрскавичног ткива у зони везе епифизе и метафизе цевасте кости. Ово подручје је подложно трауматским ефектима све до завршетка раста дужине горњих екстремитета.

Друго могуће име за патологију је Салтер-Харрис прелом.[1]

Епидемиологија

Први помен епифизиолизе датира из 1572. године: патологију је идентификовао и проучавао француски хирург Амброисе Паре. Болест се може назвати ниском преваленцијом, јер се налази код само четири или пет људи од стотина хиљада становништва. Укупна стопа инциденције је 0,5-5% међу свом децом са било којим ортопедским поремећајем.

Дечаци оболевају чешће од девојчица (у односу 3 према 2). Почетак епифеолизе се чешће примећује у адолесценцији (11-12 година код девојчица, 13-14 година - код дечака). Мање често се болест формира у млађем добу (односно 5 и 7 година).

У 80% случајева радијус је погођен једнострано. Код билатералног патолошког процеса прво је захваћен један зглоб, а тек неколико месеци касније (до годину дана) - други зглоб.

Јављају се следеће врсте прелома повезаних са епифизеолизом:

1. Попречни поремећај интегритета радијуса, који се протеже преко целе зоне раста и потпуно одваја епифизу од тела костију. Истовремено се уништава епифизна плоча. Јавља се код 6% пацијената са епифизеолизом.
2. Линија прекида костију пролази кроз зону раста и делимично се протеже до метафизног региона, али не и до епифизе. Јавља се у 75% случајева.
3. Линија прекида делимично утиче на зону раста и не протеже се до метафизе. Истовремено, део епифизе је откинут. Ова врста епифизеолизе се јавља код око 10% пацијената.
4. Линија угроженог интегритета протеже се до зоне раста, епифизних и метафизних делова. Јавља се код 10% пацијената.
5. Поремећај компресије услед компресије кости. Прати га карактеристична рендгенска слика: смањена висина зоне раста повезана са оштећењем епифизне плоче. Појављује се ретко, у мање од 1% случајева.

Поред тога, епифизеолиза се може јавити са оштећењем периферне зоне раста, ограниченим оштећењем зоне раста, измењеним растом ендохондралне кости и заменом хрскавице коштаним ткивом, оштећењем периоста са ендесмалном осификацијом.

Узроци епифизиолизе радијуса

До данас, узроци епифизеолизе нису дефинитивно утврђени. Међу поуздано доказаним узроцима су познати следећи:

• Наследна предиспозиција (аутозомно доминантни тип наслеђивања).
• Поремећај хормонске равнотеже (однос хормона раста и полних хормона). На позадини недостатка полних хормона, стимулише се хормон раста, а истовремено пати и снага проксималног коштаног сегмента. Ослабљена структура костију доприноси померању проксималног епифизног дела према доле и назад. Успорен пубертет и хормонска неравнотежа су повољни услови за развој епифизеолизе.
• Механичке трауме праћене кршењем интегритета костију (фрактура). Епифизеолиза се развија као резултат директног утицаја силе на подручје епифизе у зони везивања зглобне бурзе за епифизну хрскавицу. Епифизеолиза радијуса је повезана са деструкцијом подручја избијања радијалне кости: са даљим растом лакатне кости могу се јавити проблеми у вези са кривином руке.

Није искључена могућност идиопатске епифизеолизе. Понекад се "бесплатна" патологија налази код танких и високих адолесцената.

Епифизеолиза радијуса може се појавити код деце и адолесцената:

• као резултат курса рендгенске терапије;
• на позадини хроничне бубрежне инсуфицијенције (већина пацијената има билатерално померање са померањем епифизе више од 50 °).

Проблем са радијус кости може бити узрокован метаболичким поремећајима, патологијама везивног ткива, ендокриним поремећајима, као и другим болестима код којих се смањује снага везе између дијафизе и епифизе, шири плоча раста, а лигаментно-капсуларни механизам слаби.

Фактори ризика

Главни фактор који доводи до развоја епифизеолизе радијуса је трауматизам - домаћи, улични. Развој поремећаја се јавља по типу дислокација одраслих или суза лигамента. Дакле, епифизеолиза може настати са оштром верзијом руке, прекомерним проширењем шаке, падом на горњи екстремитет, оштрим повлачењем на њега, увијањем на оси. Ређе, проблем је узрокован интензивном контракцијом мишића.

Међу основним предиспонирајућим факторима, стручњаци наводе следеће:

• Мушки пол. Епифизеолиза се чешће јавља код дечака, што се може објаснити већим степеном моторичке активности и релативно касним затварањем зона раста.
• Периоди интензивног раста везани за узраст (нарочито пубертет). Неуједначен раст костију и ткива, непотпуна адаптација на промене пропорција тела и повезана моторичка дискординација и повећан ризик од повреда играју улогу.
• Астенична грађа. Деца астеничне грађе имају недостатак мишићне масе, па су подложни већем оптерећењу костију и зглобова од нормостеника.
• Учешће у спортовима склоним повредама. Деца која се баве спортовима као што су гимнастика, атлетика, фудбал итд. су склонија повредама радијуса.

Метаболички поремећаји, недостаци у исхрани и ослабљена имунолошка одбрана су од одређене важности. Епифизеолиза радијуса достиже врхунац у доби од 5-7 година и 11-18 година.

Неки стручњаци сматрају да код деце раног и предшколског узраста патологија често остаје неоткривена, што се може објаснити замагљеном симптоматологијом и недостатком радиографских знакова.

Патогенеза

Полупречник горњег екстремитета је дуга цеваста фиксна упарена кост која је део подлактице. Тело радијуса карактерише троугласта конфигурација и има три површине: предњу, задњу и бочну. Постоји однос и зависност радијуса са улном. У доњем делу се спајају са коштаним структурама зглоба: формира се зглобна артикулација.

Радијус је одговоран за покретљивост подлактице у лакту, а ломи се много чешће од улне.

Епифизна плоча је област хијалинске хрскавице која се налази ближе фрагменту коштаног краја, између метафизног и епифизног дела. Раст хрскавице се замењује коштаном заменом, што обезбеђује продужење удова. Ако је механизам подршке оштећен, еластичност и снага хрскавичног сегмента пати, епифизна плоча се ломи, а епифизеолиза се развија са преференцијалним прелазом на коштану структуру.

Епифизеолиза се јавља само на месту везивања зглобне бурзе за епифизни или рострални регион.

Патогенетска основа адолесцентне епифизеолизе је све веће померање проксималног епифизног дела радијуса. Функција зглобног зглоба постепено пати. Детаљнији механизми развоја патологије још нису утврђени. Постоје теорије према којима, под утицајем одређених фактора, крајњи део кости слаби, који на позадини мишићних контракција доживљава повећано оптерећење. Са наглим покретима долази до постепене деформације, а затим - кршења интегритета ослабљеног подручја са померањем епифизе.

Симптоми епифизиолизе радијуса

Клиничка слика епифизиолизе радијуса је неспецифична и често је "маскирана" другим патолошким поремећајима. Посттрауматска епифизиолиза се може манифестовати следећим знацима:

• бол који има тенденцију да се интензивира у временима аксијалног оптерећења;
• Формирање интратекалног хематома у подручју повреде;
• оток који се јавља убрзо након повреде;
• Ограничење моторичких способности зглобова шаке и лакта.

Код епифизеолизе услед било каквих патолошких процеса (не трауме), налазе се следећи знаци:

• бол у пределу лезије, који мучи неколико месеци, са интензивирањем при сондирању, са зрачењем дуж радијуса и у подручју зглоба;
• немогућност активних покрета руке, деформитета;
• Немогућност ношења тешких предмета користећи захваћени екстремитет, или вежбање било каквог другог оптерећења на радијусу.

Међу уобичајеним симптомима могу се појавити:

• поремећаји сексуалног развоја, смањена функција полних жлезда;
• промене крвног притиска, појава стрија на кожи, што је због хормонске неравнотеже;
• атрофија неискоришћених мишића захваћеног горњег екстремитета.

Генерално, епифизеолиза радијуса код детета обично добро лечи. Међутим, оштећење епифизне плоче у будућности може изазвати неправилан раст костију. Као последица патолошког процеса, хрскавица је уништена, постоји асиметрија горњих удова, други деформитети. Понекад се раст удова потпуно зауставља.

Посттрауматску епифизеолизу не карактеришу специфичне манифестације. По правилу, одмах након повреде, дете говори о појави бола. Приликом прегледа скреће пажњу оток (оток), поцрвенело подручје ближе зглобу или дуж радијуса, ограничена моторна активност удова.

Код епифизиолизе нема крепитације карактеристичне за нормалан прелом и нема патолошке покретљивости. Закривљеност екстремитета настаје померањем костију: обично није тешка.

Моторна активност је ограничена, али не тако озбиљно као код нормалног прелома. Оток је такође мали. Управо због ових „избрисаних“ тренутака проблем се често меша са тешком контузијом и одбија хитну посету трауматологу.

Многа деца имају температуру која расте до субфебрилних цифара.

Ако се патологија не дијагностикује на време, онда у будућности може доћи до неправилног раста костију, закривљености периартикуларног сегмента, скраћивања удова.

Фазе

У зависности од сложености патолошког процеса, његове фазе су подељене:

1. Преепифизеолиза, која се јавља само са мањим тегобама, чешће након физичке активности.
2. Акутна фаза, у којој се симптоматологија брзо развија и плоча раста клизи током 21 дана.
3. Хронична фаза, коју карактерише спор ток и праћена је симптоматологијом различитог степена интензитета.

Компликације и посљедице

Најчешћа компликација епифизеолизе радијуса је прерано заустављање раста костију. Оштећени уд расте са заостатком, што се види у упоредној карактеризацији. Као резултат тога, једна рука може бити краћа од друге.

Ако је плоча раста делимично оштећена, може доћи до једностраног развоја костију, што доводи до закривљености захваћеног горњег екстремитета.

Често трауме које резултирају епифизеолизом су праћене оштећењем нервних влакана и крвних судова, што може довести до трофичких и других проблема.

Данас светска медицина ради на могућностима додатне стимулације поправке ткива уз употребу производа генетског инжењеринга. Такво истраживање ће помоћи да се спречи заустављање раста и закривљеност удова након епифизеолизе у догледној будућности.

Прелом и епифизеолиза радијуса

За дијагностичке сврхе, важно је урадити радиографију и компетентан објективни преглед, јер рендгенски снимци могу показати само индиректне знаке интегритета радијуса, као што је излив у зглобну шупљину. Стабилност се проверава применом латералне и медијалне силе на улнарни зглоб, а затим провером нестабилности или претерано великог опсега покрета. Ако се зглоб не помери након примене силе, прелом је стабилан и лигаменти повезани са зглобом су вероватно нетакнути.

Методе раног откривања дисталне епифизеолизе радијуса састоје се у извођењу скенирања уз даље поређење слике дисталне метаепифизе радијуса захваћеног екстремитета са истом површином здравог екстремитета. Процењују се односи облика и величине коштаних сегмената. Поред тога, прописана је ултрасонографија дисталних зона леве и десне подлактице (лонгитудинално скенирање) са даљом упоредном карактеризацијом сонографских слика.

Најчешћа је дистална епифизеолиза радијуса - скоро 60% случајева. Најчешћа кршења интегритета су кроз зону раста, са делимичним захватањем коштаног тела. Такви преломи често нису подложни потпуном репозиционирању: епифизеолиза радијуса са померањем до 30% нестаје релативно брзо, али 50% померања се може ремоделирати само у року од годину дана, уз очување функционалности екстремитета.

Генерално, повреде плоче раста нису нарочито честе. Дистална плоча је прилично добро заштићена, иако је рањива на попречни прелом. Застој раста често доводи до мањег скраћивања радијуса.

Затворена епифизеолиза радијуса често је узрокована падом на испружену руку са интензивном дорзалном флексијом шаке и епифизне плоче. Карактерише се преломом епифизе кроз зону раста, са делимичним захватањем коштаног тела, или попречним преломом кроз зону раста. Ако је епифиза померена, потребна је хитна репозиција.

Епифизеолиза радијуса без померања је обично стабилна и брзо лечи уз добру имобилизацију подлактице. Ако је прелом нестабилан, може бити потребна перкутана фиксација или отворена репозиција са унутрашњом фиксацијом.

Епифизеолиза радијалне главе дијагностикује се антеропостериорном, бочном и косом рендгенском пројекцијом. Зглобна глава је болна, са појачаним болом при супинацији. У већини случајева таквог прелома, гипс се примењује без хируршке интервенције.

Дијагностика епифизиолизе радијуса

Епифизеолиза се дијагностикује након што су обављени сви неопходни тестови и процедуре, а главне су:

• Узимање анамнезе (интервјуисање и детета и његових/њених родитеља или других чланова породице).
• Ортопедски преглед.
• Општи преглед, палпација захваћеног удова.
• Инструментална дијагностика (регтгенографија, компјутерска и магнетна резонантна томографија).

Крвни тестови (ОАЦ, биохемијски АК) се прописују за могуће откривање запаљенских процеса у телу, као и за опште разумевање здравственог стања детета.

На радиолошком снимку изведеном у две пројекције, визуелизују се нејасни обриси епифизе, увећано хрскавично ткиво раста. Сегмент метафизне кости нема ретикуларни образац у зони раста.

У касним стадијумима патолошког процеса открива се скраћивање оштећеног радијуса, померање епифизе, пад угла између врата и главе. Врат је често скраћен и његов облик се мења.

Томографске методе нису главне методе истраживања, али се често користе за разјашњавање одређених патолошких тачака - на пример, у случају контрадикторних рендгенских информација, или у припреми за операцију. Компјутерска томографија и магнетна резонанца помажу да се јасно идентификује присуство и локација кршења интегритета костију.

Диференцијална дијагноза

Епифизеолизу радијуса треба разликовати:

• са модрицама;
• са другим повредама горњих екстремитета (уобичајени преломи радијуса, преломи-дислокације, трауматске дислокације, интраартикуларни преломи итд.);
• са урођеним обољењима мишићно-скелетног механизма горњих екстремитета;
• са деформишућим остеоартритисом.

По правилу, диференцијална дијагноза није праћена било каквим потешкоћама: епифизеолиза радијуса се визуализује уз помоћ инструменталних дијагностичких метода.

Третман епифизиолизе радијуса

Лечење епифизиолизе радијуса спроводи педијатријски трауматолог или, ређе, ортопед. Лечење се започиње што је раније могуће, углавном конзервативним методама. Тактика укључује следеће тачке:

• Имобилизација повређеног екстремитета гипсом или удлагом, што помаже да се ограничи било каква активност у детињству која би могла да нашкоди повређеном подручју.
• Ручна или хируршка репозиција дислокације, са фиксацијом коштаних делова за адекватну консолидацију кости. Када се репозиционирање заврши, пацијенту се наноси гипс који покрива подручја раста и зглобове. Рок ношења гипса је до неколико месеци, тачније - до адекватне консолидације костију. Ако постоји висок ризик од оштећења васкуларне и нервне мреже, уз озбиљно померање елемената, може се прописати хируршка интервенција.
• Физикална терапија и физиотерапија се примењују тек након завршене регенерације костију. Да би се пратила регенерација, дете се понавља 3-6 месеци након почетка лечења и две године након повреде. У неким случајевима потребно је радиолошко праћење до краја периода раста скелета.

Лекови

Аналгетски лекови
Ибупрофен	Преписује се за децу од 6 до 12 година 1 таблета (200 мг) не више од 4 пута дневно. Ибупрофен у таблетама се користи само ако је телесна тежина детета већа од 20 кг и ако је могуће прогутати таблету без жвакања и дробљења. Интервал између узимања лека треба да буде најмање шест сати (дневна доза - не више од 30 мг / килограм тежине). Међу могућим нежељеним ефектима: отежано дисање и бронхоспазам, оштећен слух или вид, алергијско отицање коњунктива.
Ортхофен (диклофенак)	Прописује се за децу од 8 година. Лек добро ублажава бол, а има нижу токсичност у поређењу са натријум метамизолом. Дозирање одређује лекар појединачно. Могући нежељени ефекти: дигестивни поремећаји, бол у стомаку, ерозивне и улцеративне лезије желуца. Да би се минимизирали нежељени симптоми, таблете се узимају након оброка.
Препарати који садрже калцијум
Калцијум Д3 Никомед	Деца старија од 5 година узимају једну таблету 1-2 пута дневно, у зависности од препоруке лекара. Друге варијације лека, као што су "Форте" и "Остеофорте", нису прописане код деце. Могућа нежељена дејства: затвор, мучнина, бол у стомаку, повећан умор, жеђ.
Цалцемин	Деца од 5 до 12 година узимају 1 таблету дневно уз храну. У адолесценцији, доза се повећава на две таблете дневно (ујутро и увече). Нежељени ефекти нису чести: затвор, мучнина, осип, свраб, могуће су реакције преосетљивости.
Калцијум глуконат	Таблете се узимају орално непосредно пре оброка. Деца 5-6 година - 1-1,5 г до три пута дневно, 7-9 година - 1,5-2 г 2-3 пута дневно, 10-14 година - 2-3 г три пута дневно. Трајање лечења одређује лекар појединачно. Контраиндикације: повећано згрушавање крви, склоност тромбози, хиперкоагулабилност. Нежељени ефекти: алергијске реакције, дигестивни поремећаји.
Спољашњи локални агенси
Индовазине	Гел се може користити у адолесценцији. Лек се примењује локално три пута дневно са лаганим масажним покретима. Трајање лечења је недељу дана. Не наносити гел на отворене површине рана и слузокоже.
Волтарен	За децу старију од 12 година Волтарен Емулгел се наноси на кожу три пута дневно, нежно трљајући. Трајање употребе - до 10 дана.

Хируршко лечење

У присуству померања коштаног сегмента, обавезно је извршити операцију, која се састоји од подударања и фиксирања делова кости радијуса. Ова интервенција се назива остеосинтеза. Поступак помаже у обнављању функционалности удова и накнадном постизању адекватних резултата лечења.

Потпуна фузија радијуса код детета се јавља за око један и по до два месеца. Након периода рехабилитације, пацијент ће моћи постепено, али у потпуности да функционише раније погођени уд. У зависности од специфичне ситуације, користи се неколико могућих опција фиксације: плоча причвршћена вијцима, као и вијци и жбице, или апарат за спољну фиксацију.

У случају озбиљног померања, остеосинтеза радијуса се практикује посебном плочом од метала, која је причвршћена завртњима. Након постављања, наносе се шавови и гипс на око две недеље. Након интервенције хирурга, додатно се прописује терапија лековима, укључујући аналгетике, лекове који садрже калцијум, понекад - локална антиинфламаторна средства и средства против едема. Постављена плоча се не уклања ни након потпуног зарастања, нема потребе за овим.

У неким ситуацијама - на пример, у случају јаког отока руке - уместо плоче користи се уређај за спољну фиксацију, који помаже да се померени део радијуса фиксира помоћу жбица кроз кожу. Уређај се поставља изнад коже као посебан блок висине око 3 цм. Инсталација не захтева велике резове, али уређај и кожу треба систематски пратити и направити завоје. Апарат се скида после око месец и по дана, после рендгенског прегледа.

Мала померања се исправљају уметањем шрафова или жбица кроз мале убоде на кожи. Додатно се наноси гипс: уклања се након једног и по до два месеца и уклањају се жбице. Понекад се користе самоупијајући импланти.

Кондуктивна анестезија се најчешће користи током наведених операција. Анестетик се убризгава у пределу раменог зглоба, где се одвијају нервна стабла која инервирају целу руку. Таква анестезија је безбедна, а њен ефекат траје у просеку до пет сати. У неким случајевима може се користити општа анестезија (по индикацији).

Превенција

Превенција радијалне епифизеолизе углавном лежи у превенцији педијатријског трауматизма. Узроци повреда код деце су типични у већини случајева. Повезују се са неуређеношћу дворишта и суседних површина, са баналним немаром, непажњом, непажњом, са недоличним понашањем детета у кућном простору, на улици, у процесу игре, као иу спорту. Наравно, не може се искључити утицај психолошких посебности детињства: радозналост, повећана активност, емоционалност, недовољно животно искуство, слаб осећај опасности.

Задатак одраслих је да спрече могуће ризике и заштите дете од њих. Овде је важно пронаћи приступ и придржавати се "златне средине" како не би дошло до развоја сталног осећаја страха код детета. Неопходно је објаснити да је могуће не довести до појаве опасности, или је избећи, ако се правилно понашате у овој или оној ситуацији.

Ако дете има наследну предиспозицију за епифизеолизу, важно је да родитељи редовно посећују лекара и спроводе превентивне дијагностичке мере.

Прогноза

У многим случајевима епифизеолизе радијуса, примећује се потпуно зарастање и не развијају се опасне последице.

Неправилно формирање костију могуће је само у следећим ситуацијама:

• У сложеним трауматским повредама, када је циркулација крви у региону епифизе поремећена, раст костију је поремећен. Ово такође може довести до померања, компресије или уништења плоче раста. Код отворених повреда постоји повећан ризик од инфекције уз даљи развој процеса инфекције и уништавање плоче раста.
• Што је дете млађе, то су абнормалности у развоју костију израженије. Истовремено, регенеративни капацитет је већи у раном детињству.

Прогноза се у великој мери заснива на квалитету и благовремености лечења. Уз благовремену медицинску негу и компетентан приступ, коштани елементи су адекватно спојени и нема дисфункције удова. Ако се епифизеолиза радијуса не лечи, или се лечи неправилно, или код сложених повреда костију са померањима, ризик од закривљености и очигледног скраћивања захваћене руке значајно се повећава.