Фиброторакс

Болести плеуралне шупљине су честа компликација која се развија након различитих бронхопулмоналних патологија. Једна од ових компликација може бити фиброторакс - говоримо о облитерацијском фиброзном процесу у плеуралној шупљини. Облитерација се формира услед накупљања влакнасте масе која се ослобађа из течних плеуралних секрета, као и фибринозних грудица са хемотораксом.

Фиброторакс може бити резултат ексудативног плеуритиса (нарочито туберкулозног), емпиема плеуре, разних повреда или операција на грудима.

Једноставно речено, фиброторакс је пуњење (зарастање) плеуралне шупљине са великом вероватноћом даљег окоштавања. Уобичајено клизање плеуралних листова постаје тешко, а плућа током удисања губе способност потпуног отварања. Процес је праћен јаким болом, може се проширити на плућно ткиво: док су органи унутар грудног коша способни да се пребаце на погођену страну. [1]

Епидемиологија

Респираторне патологије спадају у најчешће групе болести. Током последњих неколико година њихов удео је порастао за око 10%. Такав пораст морбидитета стручњаци повезују са погоршањем социјално-економске ситуације и животне средине, смањењем животног стандарда и активирањем миграција.

У великој већини случајева фиброторакс делује као компликација других болести. Учесталост у структури морбидитета у целини процењује се на око 2-4%. Међу пацијентима хируршких клиника овај показатељ може бити донекле висок, међутим, таква статистика тренутно недостаје. [2]

Узроци фиброторакс

Фиброторакс се у огромној већини случајева развија као компликација других патологија респираторног система и, посебно, плеуре. Дакле, често су почетни узроци фиброторакса:

• запаљење плеуре (суво или ексудативно);
• емпием плеуре;
• асептични плеуритис са упалом панкреаса;
• туморски процес (мезотелиом);
• метастазе рака;
• продорне повреде грудног коша;
• пулмонектомија (потпуна или делимична);
• плеурална туберкулоза;
• плеуритис који је резултат аутоимуних процеса.

Почетни знаци фибротичног поремећаја обично се јављају неколико месеци након основне болести. На пример, фиброторакс након пулмонектомије може се развити приближно 6-18 месеци након операције.

Као што смо већ приметили, фиброторакс се практично не јавља као независна патологија, већ делује као компликација других болести. Такве провокативне болести могу бити и плућни поремећаји и друге болести које директно не оштећују плућно ткиво.

Фактори ризика

Фиброторакс је сложена и вишефакторска болест. Најзначајнији фактори који предиспонирају за развој патологије су:

• продужене или честе запаљенске патологије респираторног система;
• метаболички поремећаји (пре свега - дијабетес мелитус, гојазност);
• старије доба;
• срчана инсуфицијенција, оштећена функција леве коморе;
• акутна бубрежна инсуфицијенција, акутне фазе хроничне бубрежне инсуфицијенције; [3]
• пацијенти који су на хемодијализи;
• патологија периферне васкуларне мреже;
• операција на плућима (посебно пулмонектомија).

Горње тачке односе се на такозване опште факторе ризика.

Поред тога, ризик од развоја фиброторакса повећава се са респираторном инсуфицијенцијом, продуженом вештачком плућном вентилацијом у позадини дугог боравка у јединици интензивне неге.

Патогенеза

Фиброторакс је облитерација плеуралне шупљине адхезијама и везивним влакнастим ткивом, услед чега респираторни систем губи способност да обавља своје функције. Проблем се најчешће јавља у виду дугорочног ефекта пулмонектомије.

Још један уобичајени узрок развоја патологије су запаљенски плеурални процеси - посебно емпием, хемоторакс. Као резултат таквих реакција настају масивни плеурални привези, а величина плућа је значајно смањена због плеурогене фиброзе.

Плеурална шупљина здраве особе је анатомски простор сличан прорезу ограничен паријеталним и висцералним плеуралним листовима (серозна мембрана). Обично овај простор не би требало да садржи инклузије. Међутим, под утицајем одређених етиолошких фактора, у плеури се јављају патолошке промене, које за собом повлаче појачано стварање фиброзе и попуњавање (фузију) шупљине.

Симптоми фиброторакс

Симптоматологија фиброторакса је неспецифична, што представља неке потешкоће за дијагнозу болести. Генерално, клиничка слика може се одразити на следеће симптоме:

• Знаци плеуралне захваћености:
  • бол у грудима;
  • смањење запремине погођене стране грудног коша, кашњење дисања за једну половину;
  • увлачење простора између ребара.
• Знаци респираторног дистреса:
  • Отежано дисање чак и уз минималну физичку активност
  • цијаноза дигиталних фаланга и ноктију, као и подручје насолабијалног троугла;
  • повећан умор, осећај слабости.

Озбиљност симптома може бити различита, у зависности од скале плеуралне лезије и од присуства компликација у облику респираторне инсуфицијенције. Најчешће не говоримо о једном, већ о неколико очигледних знакова који чине одговарајући синдром.

Синдром фиброторакса у целини је скуп симптома који су обједињени једним патогенетским механизмом. Комбинације таквих симптома су различите у оквиру горе наведених манифестација.

Почетне манифестације фиброторакса могу бити следеће:

• пацијент се жали на интраторакални бол, погоршан кашљањем, као и на отежано дисање различитог интензитета;
• са тешким фибротораксом, пацијент има тахикардију, вртоглавицу, болове у грудима, бледу кожу, плаве кругове испод очију;
• ако се фиброторакс развије у позадини инфективно-инфламаторног процеса, онда постоји пораст температуре, мрзлица, општа слабост, знаци интоксикације.

Без обзира на размере прогресије болести, сви пацијенти имају одређени степен респираторне инсуфицијенције и болове у грудима. Међутим, ови симптоми се не могу назвати специфичним, па се за постављање дијагнозе мора извршити рентгенски преглед или рачунарска томографија.

Промене у грудном кошу, карактеристичне за фиброторакс

Преглед грудног коша	Повлачење и кашњење дисања погођене стране, увлачење простора између ребара у тренутку удисања.
Палпацијски преглед	Гласно подрхтавање је слабо или (-).
Перцуссион	Тупи или тупи звук.
Аускултација	Дисање је слабо или се не чује, присутан је плеурални шум, бронхофонија је слаба или (-).
РТГ	Фокус фиброторакса је приказан као хомогено затамњење.

• Деснострани фиброторакс

Фиброторакс се подједнако често може јавити и лево и десно. Са десничарским патолошким процесом, отежано дисање је често водећи симптом - како током физичке активности, тако и у мирном периоду. Са напредовањем болести појављују се и други симптоми, попут тахикардије, едема у доњим екстремитетима, отока и пулсирања венских судова врата, болова иза грудне кости на десној страни. Пацијенти се жале на озбиљну слабост, умор и немогућност вежбања.

• Левострани фиброторакс

Левострана локализација фиброторакса често захтева диференцијалну дијагнозу са болестима не само респираторног, већ и кардиоваскуларног система. Пацијенти се могу жалити на болове у срцу који зраче у лево раме или леву страну стомака.

Није неуобичајено код левостраних фибротичних лезија - лупање срца и отежано дисање. Бол се обично погоршава кашљањем, кијањем и наглим покретима тела.

Обрасци

Фиброторакс се може класификовати према бројним карактеристикама које зависе од одређеног критеријума.

У зависности од узрочног фактора, болест је:

• постоперативни (као резултат пулмонектомије);
• патолошки (због друге основне болести).

У зависности од развоја запаљеног процеса, фиброторакс може бити:

• расте;
• стабилно.

Ако узмемо у обзир локализацију патологије, онда постоје фиброторакс следећих врста:

• апицал;
• интерлобар;
• паракостални;
• супрапхрениц;
• парамедијастинални.

Идиопатски или примарни фиброторакс је врста болести која се јавља без очигледног разлога.

Компликације и посљедице

Главни нежељени ефекти фиброторакса су:

• хронична респираторна инсуфицијенција (недостатак кисеоника у телу);
• повећање плућног притиска;
• хронични цор пулмонале;
• секундарна инфекција и развој запаљеног процеса у плућима.

Током развоја претходног запаљеног процеса и фиброторакса, васкулатура и срце могу се померити у страну. Овом стању прети повећани притисак у грудима и оштећен срчани проток крви. У овој ситуацији је важно спречити стварање кардиопулмоналне инсуфицијенције: ако се открије померање органа, пацијенту се препоручује хитна операција.

Вероватноћа нежељених ефеката и компликација зависи од степена и обима фиброторакса. Када се патологија открије у каснијим фазама, они често говоре о неповољном даљем развоју догађаја. Правовремени приступ лекарима и адекватан третман повећавају шансе пацијента за релативни опоравак, наиме, инхибицију процеса фиброзе. Међутим, чак и опорављеном пацијенту је потребан редован медицински надзор.

Дијагностика фиброторакс

Главне методе истраживања сумње на фиброторакс су:

• Основне методе:
  • општи преглед пацијента;
  • преглед подручја грудног коша;
  • метода палпације;
  • удараљке;
  • слушање (аускултативна метода).
• Додатне методе:
  • грудног коша;
  • анализе испуштања крви и спутума.

Фиброторакс обично карактеришу жалбе пацијената на отежано дисање, бол у грудима. При општем прегледу скреће се пажња на бледило коже, цијанозу. [4]

Током лекарског прегледа утврђено је утапање погођене стране грудног коша, убрзано плитко дисање, заостајање погођене стране дубоким удахом.

Који се удараљни звук појављује код фиброторакса? По правилу постоји ударање удараљки.

При аускултацији, дисање је слабо, везикуларно или уопште није подложно слушању. Приметна је плеурална бука трења. Бронхофонија је слаба или је нема.

Палпацијом долази до оштрог слабљења гласног подрхтавања или његовог одсуства. [5]

Тестови крви, испуштање спутума не подлежу никаквим специфичним променама.

Инструментална дијагностика је углавном представљена обичним рентгеном или томографијом грудне дупље. Да би се разликовале фибринозне акумулације и секрети течности у плеури, неки пацијенти се подвргавају плеуралној пункцији. Овај дијагностички поступак укључује извођење пункције уз испумпавање интракавитарног садржаја. Затим се материјал шаље на лабораторијска истраживања због присуства заразних знакова, атипичних ћелија или фибринских влакана. [6]

Обим даљих мера зависи од резултата почетне дијагнозе.

• Фиброторакс на рендгену

Рентгенска слика са фибротораксом приказује се у облику хомогене сенке. Долази до смањеног и до једног или другог степена интензивног затамњења погођеног плућног поља, високог стајања дијафрагматичне куполе, уклањања затварања коштано-дијафрагматичних синуса, померања медијастиналних органа на погођену страну. Могућа је појава зона калцификације плеуре.

Приметно је задебљање површина плеуре, подручја са формираним адхезијама.

Рентгенски знаци фиброторакса могу се допунити туберкулозним жариштима у плућима, плеури и коштаном ткиву. Понекад је могуће поправити присуство калцификација - густих наслага соли калцијума. [7]

Диференцијална дијагноза

Фиброторакс треба разликовати од таквих патологија:

• фокално или лобарно сабијање плућног ткива;
• шупљине у ткивима плућа;
• опструктивна или компресијска ателектаза;
• хидроторакс;
• пнеумоторакс;
• ексудативно сужење бронхија;
• бронхијална опструкција;
• респираторни дистрес синдром.

Третман фиброторакс

Немогуће је излечити фиброторакс лековима, без обзира на стадијум болести. Не постоје такви лекови који могу апсорбовати влакнасте израслине и очистити плеуралну шупљину, враћајући функционалност плеуре.

Ипак, лекови за фиброторакс су прописани - пре свега, како би се утицало на првобитни узрок проблема.

На пример, ако је хронична микробна болест била претеча болести, тада су антибиотици прикладни, у складу са резистенцијом идентификованих бактерија.

Са интензивним запаљенским процесом, могу се користити нестероидни антиинфламаторни лекови.

У почетном развоју тумора, прописана је хемотерапија и други одговарајући третман, у зависности од индивидуалних индикација.

Са почетним запаљенским процесом реуматске или друге аутоимуне етиологије, примена кортикостероида је прикладна.

Ако је основни узрок фиброторакса већ небитан, или га није могуће установити, онда уз стабилно погоршање динамике патологије прибегавају помоћи хирурга. Операција се не може ослободити ако постоји очигледна компресија плућа - у сличној ситуацији се врши декортикација или плеуректомија. Интервенција је уклањање плеуралних подручја ради ослобађања плућа, што омогућава враћање његове функције.

За пацијенте који развију фиброторакс након пулмонектомије, додатна интервенција је неприкладна. Стога је у таквим ситуацијама акценат на симптоматској терапији. Главни задаци таквог лечења су следећи:

• минимизирати манифестације отежаног дисања;
• оптимизовати функционалност здравих плућа;
• истоварити кардиоваскуларни апарат.

Лекови

Лекови неће моћи да елиминишу развој влакнастог процеса - за то је неопходно извршити операцију, која није увек сигурна и одговарајућа. Али ова чињеница не значи да се лечење лековима не спроводи: лекови се прописују ради побољшања квалитета живота пацијента, за ублажавање симптома.

• За борбу против заразног и запаљеног процеса са фибротораксом прописани су антибиотици који имају широк спектар антибактеријског деловања. Ови лекови укључују Цефтриаконе, Доксициклин, Азитромицин. Често се користе и лекови са анти-туберкулозним дејством - посебно, Исониазид, Рифампицин итд.

Цефтриаконе	Цефалоспорински антибиотик 3. Генерације продуженог деловања и широког спектра деловања. Лек се користи у просеку 1-2 г свака 24 сата, током неколико дана (обично не више од недељу дана). Најчешћи нежељени ефекти цефтриаксона су дијареја, осип на кожи, повишени ниво ензима јетре, еозинофилија и леукопенија.
Азитромицин	Представник макролидних антибиотика, који се одликује широким спектром антибактеријске активности. Лек се узима једном дневно, сваког дана, између оброка. Трајање лечења одређује лекар (обично 3-5 дана). Вероватноћа развоја нежељених ефеката је мала. У ретким случајевима су могући диспепсија, осип на кожи, вагинитис, неутропенија.

• Да би се елиминисали симптоми интоксикације, одговарајућа је орална и интравенска рехидрација капањем, узимање антиинфламаторних и антипиретичких лекова (ацетилсалицилна киселина, парацетамол, ибупрофен итд.).

Парацетамол	Аналгетик и антипиретик који се могу узимати 1-2 таблете 3 пута дневно. Препоручљиво је одржавати интервал између доза од најмање 4 сата. Нежељене реакције током лечења парацетамолом су врло ретке: то могу бити алергије, мучнина, повећана активност ензима јетре.
Регидрон	Решење за оралну рехидратацију користи се за успостављање равнотеже течности и електролита и исправљање ацидозе. Регидрон се узима како је прописао лекар. Нежељени ефекти су изузетно мало вероватни.

• Да би подржали функцију јетре, прописани су хепатопротектори (Ессентиале, Карсил, Хепабене), а у сложенијим случајевима фиброторакса кортикостероидни лекови.

Ессентиале форте Н.	Хепатопротективни лек, који се узима 2 капсуле три пута дневно, са храном. Трајање пријема је 2-3 месеца, по одлуци лекара. Могући нежељени ефекти: пробавни поремећаји, ретко алергијска реакција.
Преднизолон	Хормонски глукокортикоидни лек са антиинфламаторним, антиалергијским, десензибилизујућим и имуносупресивним ефектима. Дозирање се поставља појединачно. Лечење се завршава постепеним смањивањем дозе. Са продуженом употребом лекова, вид може бити оштећен, могу се појавити диспепсија, поремећаји спавања, тромбоза, промене крвног притиска и поремећаји нервног система.

Физиотерапијски третман

Употреба кисеоника у терапеутске и профилактичке сврхе назива се терапијом кисеоником. Ова метода је посебно важна за фиброторакс, јер помаже у надокнађивању недостатка кисеоника у ткивима.

У позадини терапије кисеоником, пацијенти имају пораст садржаја кисеоника у плазми, побољшава се дисање, ниво оксихемоглобина у крви расте, а метаболичка ацидоза се смањује минимизирањем количине подоксидисаних производа у ткивима.

Терапија кисеоником није у стању да заустави напредовање фиброторакса, али значајно побољшава квалитет живота пацијената. Као резултат лечења, благостање се значајно побољшава, сан се нормализује. За обављање поступка могу се користити и стационарни и мобилни уређаји, што у великој мери поједностављује ситуацију.

Поред третмана кисеоником, пацијенту се препоручује да савлада технику правилног дисања, а вежбе дисања су прописане за побољшање плућне вентилације.

Хирургија

Свим пацијентима код којих фиброторакс изазива компресију плућа прописана је операција која се назива декортикацијска плеуректомија. Хируршка интервенција је уклањање дела плеуре неопходног за ослобађање плућа и враћање његове функције.

Током плеуректомије уклања се део паријеталне и висцералне плеуре. Са бочним приступом, лекар врши дисекцију ткива са ресекцијом петог до шестог ребра. Део плеуре се тупи на пилинг, одваја од плућа, а затим уклања. [8]

Да би у потпуности проширио плућа, хирург врши декортикацију - уклањање влакнастих накупина. Грудна дупља се дренира са пар одвода.

Као резултат интервенције, погођена плућа се исправљају, респираторни систем почиње нормално да функционише.

Ако се фиброторакс развије након пулмонектомије, онда се хируршка интервенција не врши због непримерености. У таквој ситуацији прописана је симптоматска подржавајућа терапија - како би се смањио кратак дах и смањило оптерећење кардиоваскуларног апарата.

Превенција

Стварање фиброторакса може се спречити у многим случајевима. Да би се минимализовала вероватноћа развоја патолошког процеса, потребно је поштовати следеће препоруке:

• одмах се обратите лекару за дијагнозу и лечење респираторних поремећаја;
• ојачати имунолошку одбрану, избегавати хипотермију;
• одустати од лоших навика - посебно од пушења;
• избегавајте пасивно удисање цигаретног дима;
• да би се избегло хемијско оштећење респираторних органа, ако је потребно, користити личну заштитну опрему;
• благовремено елиминисати све заразне и запаљенске процесе у телу;
• добро јести, водити активан животни стил, избегавати хиподинамију;
• систематски се подвргавати свеобухватној превентивној дијагностици тела, годишње направити флуорографску слику плућа.

Прогноза

Уз благовремено заустављање развоја фиброторакса, прогноза се може назвати више или мање повољном. Вероватноћа компликација патологије процењује се у складу са тежином почетне болести, узрастом и општим здрављем пацијента, као и степеном ширења фибротичног процеса.

Најчешће, феномен фиброзе временом нелинеарно напредује. Што фиброторакс пролази кроз више фаза, то је његов ток тежи и лошија прогноза.

Ако се пацијенту дијагностикује фиброторакс, лечење увек треба да одреди квалификовани лекар. Међутим, у овој ситуацији не постоје терапијски стандарди. Пошто у многим случајевима развоју и напредовању болести претходе запаљенски процеси, могу се прописати антиинфламаторни лекови. Кортикостероидни агенси су индиковани само за лечење пацијената са аутоимуним процесима и акутном интоксикацијом респираторног система.

Повољан исход болести може се рећи када се врши декортикација плућа. После такве интервенције, пацијент заправо може „заборавити“ на проблем и наставити да живи апсолутно у потпуности. Ако узмемо у обзир нехируршко лечење пацијената са дијагнозом фиброторакса, онда чак и са минималном тежином респираторне инсуфицијенције постоји опасност од даљег напредовања патологије. Најнеповољнији исход примећен је код пацијената који су се разболели након пулмонектомије или са очигледном интензивном респираторном инсуфицијенцијом.