Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ): Конзервативно лечење

Успех терапије није само у адекватно спроведеном корекцији лекова, већ иу промени начина живота и прехрамбених навика пацијента.

Препоруке за пацијента одређеног начина живота:

• промене положаја тела током сна;
• промене у исхрани;
• уздржавање од пушења;
• уздржавање од злоупотребе алкохола;
• ако је потребно, губитак тежине;
• одбијање лекова који изазивају настанак ГЕРД-а;
• искљученост оптерећења повећање интра абдоминални притисак, носи корсете, завоје и уске појасеве, веигхт лифтинг више од 8-10 кг на обе руке, рад, заједно са нагибом тела напред, физичке вежбе у вези са оверекертион од стомачних мишића.

Да би се обновио мишићни тон дијафрагме, препоручују се посебне вежбе које нису повезане са трупом пртљажника.

Искључивање стриктно хоризонталне позиције током спавања може смањити број рефлуксних епизода и њихово трајање, док се чишћење есопхагеал повећава због дејства гравитације. Пацијенту се саветује да подигне главу на кревету15 центиметара.

Препоручују се следеће промене у исхрани:

• потребно је искључити преувеличавање, "снацкинг" ноћу;
• лежећи после јела;
• након једења, избегавајте нагињање напред и хоризонтални положај;
• Намирнице богате мастима (пуномасног млека, павлаке, масне рибе, гуске, патке, свињетине, масне говедине, јагњетине, колачи), пића која садрже кофеин (кафа, јак чај или Цола), чоколадни производи садрже пеперминт и бибер (сви они смањују тон доњег спхинктора једњака);
• цитруси и парадајз, пржени, лук и бели лук, јер имају директно надражујуће дејство на осетљиву слузницу једњака;
• ограничена потрошња маслаца, маргарин;
• препоручује се 3-4 оброка дневно, исхрана са високим садржајем протеина, јер протеинска храна повећава тон доњег езофагеалног сфинктера;
• последњи оброк - најмање 3 сата пре спавања, после оброка 30 минута шетње.
• да спавате са подигнутим главним крајем кревета; елиминише стрес, повећава интра абдоминални притисак: не носе уске одеће и уске појасеве, корсете, не дижем тегове више од 8-10 кг на обе руке, избегавати физичку напор у вези са оверекертион стомачне мишиће; одбијање пушења; одржавање нормалне телесне тежине;

Са профилактичким циљем, потребно је 2-3 недеље да именује коктеле, које је предложио Г.В. Дибизхевои: крем или ферментисано млијеко 0,5 литра + бело јаје + 75 мл. 3% танина. Нанесите 8-10 пута дневно за неколико гутљаја кроз сламу пре и после јела.

Избегавајте узимање лекова смањујући доњег езофагеалног сфинктера тон (антихолинергици, трициклични антидепресиви, седативи, анксиолитици, блокатори калцијумских канала, бета-агонисте, лекови који садрже Л-допамин, дроге, простагландина, прогестерон, теофилин).

Лечење у већини случајева треба обавити амбулантно. Третман треба да обухвата опште интервенције и специфичну терапију лековима.

Индикације за хоспитализацију

Антирефлукс третман у случају компликованог тока болести, као иу случају неефикасности адекватних лијекова. Спровођење ендоскопске или хируршке интервенције (фундоплицатион) у случају неефикасности терапије лековима, у присуству компликација есопхагитис: стриктура Барретовог једњака, крварење.

Терапија лековима

Укључује именовање прокинетика, антисекреторних лекова и антацида.

Кратак опис лекова који се користе у лечењу гастроезофагеалне рефлуксне болести:

1. Антацидни препарати

Механизам деловања: неутрализована са хлороводоничном киселином, пепсин деактивирају, адсорбује жучне киселине и лизолитсетин стимулишу секрецију бикарбоната, имају цитопротективне ефекат, побољшавају пречишћавања езофагеалних и желуца алкализацији, чиме се повећава тон доњег езофагеалног сфинктера.

За лечење гастроезофагално рефлукс обољење је боље користити течне облике антацид лекова. Боља употреба конвенционално нерастворљиви (нон-системске) антациди као што су оне које садрже нонабсорбабле алуминијум и магнезијум антациде (Маалок, Фосфалиугел, Гастал, Ренние), као и антациди који садрже супстанце које уклањају си мптоми надутост (Протаб, Даидзхин, Гестид).

Од безброј антацидима један од најефикаснијих је Маалок®. Одликује различитим облицима, највише високог капацитета киселине неутрализацију, као и присуство цитопротективни акције везивањем жучне киселине, цитотоксини, лизолецитин и активирање синтезе и гликопротеина простагландина, стимулацију секреције бикарбоната и заштитних слиане мукополисахаридима слузи скоро потпуног одсуства нежељених догађаја и пријатног укуса.

Предност треба дати антациди као што генерација ИИИ Топалкан, Гависцоне. Они укључују: колоидни алуминијум, магнезијум карбонат, хидратисани силикатна безводним и алгинска киселина. Када су растворени Топалкан формира пенаста против киселина суспензија која не само адсорбује ХЦИ, већ акумулира слој преко хране и течност улазак случај и гастроезофагеални рефлукс у једњаку, има терапијски ефекат, спречавање једњака слузница од агресивних желудачног садржаја. Топалцане именују 2 таблете 3 пута дневно 40 минута након оброка и ноћу.

2. Прокинетицс

Фармаколошка дејство ових лекова је да се унапреди антропилорицхескои мотилитет, доводи до убрзане евакуацију желудачног садржаја и повећања доњег езофагеалног сфинктера тон, смањење у износу од гастроезофагијалног рефлуксује и времена контакта са желуца слузнице једњака, канцер једњака пречишћавање побољшање и отклањање одложене пражњења желуца.

Један од првих лекова ове групе је блокатор централних допаминских рецептора Метоклопрамид (Церукал, Реглан). То повећава ослобађање ацетилхолина у гастроинтестиналном тракту (стимулише мотилитет желуца, танког црева или једњака), блокирајући централним допаминских рецептора (ефекат на еметогеног центар и Центар регулисања гастроинтестиналног мотилитета). Метоцлопрамиде повећава тон доњег езофагеалног сфинктера, убрзава пражњења желуца, има позитиван ефекат на једњака клиренса, и смањује гастро-оесофагеалног рефлукс.

Недостатак метоклопрамида је његов непожељан централни ефекат (главобоља, несаница, слабост, импотенција, гинекомастија, погоршање екстрапирамидалних поремећаја). Због тога се не може дуго користити.

Још успешнији лек из ове групе је Мотилиум (Домперидоне), који је антагонист периферних допаминских рецептора. Ефикасност Мотилиума као прокинетског агенса не прелази ниво метоклопрамида, али лек не продире у крвно-мозак баријеру и практично нема нежељених ефеката. Мотилиум се препоручује 1 таблета (10 мг) 3 пута дневно 15-20 минута пре оброка. Као монотерапија, може се користити код пацијената са ГЕРД-ом из разреда И-ИИ. Важно је напоменути да узимање Мотилиум не могу комбиновати на време са узимањем антацида као потребна за његову апсорпције киселој средини, и антихолинергчних лекова који негирају ефекат Мотилиум. Најефикаснији третман за ГЕРД је Препулсид (Цисаприде, Цоордик, Перистил). То је гастроинтестинални прокинетик, лишен антидопаминергичких својстава. У средишту свог механизма дјеловања је индиректни холинергички ефекат на неуромускуларни апарат у гастроинтестиналном тракту. Попуштени повећава тон НПС-а, повећава амплитуду езофагуса и убрзава евакуацију садржаја стомака. Истовремено, лек не утиче на желудачну секрецију, стога је боље комбиновати Препулциде са рефлуксним есопхагитисом против антисекреторних лекова.

Прокинетски потенцијал многих других лекова се испитује: Сандостатин, Леупролид, Боток, као и лекови који делују кроз серотонинске рецепторе 5-ХТ ₃ и 5-ХТ ₄.

3. Антисекретарне дроге

Циљ антисекреторне терапије ГЕРД-а је смањење штетног ефекта киселог желудачног садржаја на слузокожицом једњака. У лечењу ГЕРД-а користе се блокатори хистаминских рецептора Х2 и инхибитора протонске пумпе.

4. Х ₂ - блокатори рецептора хистамина

Тренутно доступно Цласс 5 Х ₂ блокатори: циметидин (И генерација), Ранитидин (ИИ генерација), фамотидин (ИИИ генерација), низатидин (аксид) (ИВ Генератион) анд рокатидине (В генератион).

Најчешће коришћени лекови из група Ранитидин (Ранисан, Зантак, Ранитин) и Фамотидине (Квамател, Улфамид, Фамосан, Гастросидин). Ови лекови ефикасно смањују базалну, ноћну, индуковану храну и изазвану лековима хлороводоничну киселину у стомаку, спречавају секрецију пепсина. Ако је избор могућ, треба се дати предност Фамотидину, који због своје веће селективности и ниже дозе дјелује дуже и нема нежељене ефекте инхерентне у Ранитидин. Фамотидин је ефикаснији од тимитидина 40 пута и ранитидин 8 пута. У једној дози од 40 мг смањује ноћни секрет за 94%, базалан за 95%. Поред тога, фамотидин стимулише заштитна својства слузокоже, повећавајући проток крви, производњу бикарбоната, синтезу простагландина, ојачавање епителне репарације. Трајање деловања 20 мг фамотидина је 12 сати, 40 мг је 18 сати. Препоручена доза за лечење ГЕРД је 40-80 мг дневно.

5. Блокатори протона пумпе

Блокатори протона пумпе тренутно се сматрају најјачим антисекретарним лековима. Припреме ове групе су практично без споредних ефеката, јер у активној форми постоје само у париеталној ћелији. Деловање ових лекова је инхибиција активности На ⁺ / К ⁺ -АТПаза у паријеталним ћелија желуца и завршни део блокаде ХЦИ секреције, тако постоји практично 100% инхибиције производњу хлороводоничне киселине у желуцу. Тренутно су познате четири хемијске врсте ове групе лекова: омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол. Напитивач инхибитора протонске пумпе је Омепразол, који је прво регистровао као лијек Лосек од компаније "Астра" (Шведска). Једна доза од 40 мг омепразола потпуно блокира формирање ХЦИ током 24 сата. Пантопразол и Лансопразол се користе у дози од 30 и 40 мг, респективно. Лек из групе Рабипразоле Париет у нашој земљи још увек није регистрован, у току су клиничка испитивања.

Омепразол (Лосек, Лосек-ЦИ, Мопрал, Золтум ет ал.) У дози од 40 мг достиже лековита ерозије једњака у 85-90% болесника, укључујући пацијенте који не реагују на терапију са хистамин блокатора Х ₂ рецептора. Омепразоле посебно индикован за пацијенте са ГЕРД стадијумом ИИ-ИВ. У студијама контроле, омепразол је раније поменуто стихание симптоме ГЕРБ и излечи чешћа од традиционалних или двоструко доза Х ₂ блокатори, који је повезан са већим степеном потискивања киселине производње.

Недавно је на тржишту лекова појавио нови побољшани облик лека "Лосек", који су произвели компанија "Астра", "Лосек-карте". Предност лежи у томе што не садржи алергене пунила (лактозу и желатин), мање величине од капсуле, прекривене посебним премазом како би се олакшало гутање. Овај препарат се може растворити у води и, ако је потребно, користити код пацијената са назофарингеалном сондом.

Тренутно се развија нова класа антисекреторних лекова који не инхибирају рад протона пумпе, али само ометају кретање На ⁺ / К ⁺ -АТПазе. Представник ове нове групе дрога је МЕ-3407.

6. Цитопротектори.

Мисопростол (Цитотец, Саитотец) је синтетички аналог ПГ Е2. Има широки заштитни ефекат против слузокоже гастроинтестиналног тракта:

• смањује киселост желудачног сокова (потискује ослобађање хлороводоничне киселине и пепсина, смањује обрнуту дифузију водоника кроз желудачну слузницу;
• повећава ослобађање слузи и бикарбоната;
• повећава заштитна својства слузи;
• побољшати проток крви у једњаку.

Мисопростол је прописан 0,2 мг 4 пута дневно, обично са гастроезофагеалном рефлуксном болестом разреда ИИИ.

Вентер (Сукралфат) је амонијумова со сахатирана сахароза (дисахарид). Убрзава зарастање слузокоже есопхагогастродуоденал дефеката ерозивним-улцерозни формирањем хемијског комплекса - заштитну баријеру на површини ерозија и чирева и инхибира дејство пепсин, и жучне киселине. Има адстрингентну имовину. Додајте 1 г 4 пута дневно између оброка. Администрација препарата сакралфата и антацида треба подијелити на вријеме.

Када гастроезофагеални рефлукс обољење, изазвано бачена једњака дванаестопалачном садржаја (алкално, жучне рефлукс реализација) обично примећено у холелитијазе, добар ефекат се добија када прима нетоксичан жучних киселина урсодеокицхолиц (Урсофалк) преко ноћи 250мг, што у овом случају се могу комбиновати са координакс. Такође оправдава коришћење холестирамин (амонијум ањон измењивачке смоле апсорбују полимер везује жучне киселине са њима да формира стабилну комплекс који може бити излаз из фецеса). Прихваћен 12-16 г / дан.

Динамичко посматрање откривених секреторних, морфолошких и микроциркуларних поремећаја у ГЕРД-у потврђује тренутно предложене различите режиме за корекцију гастроезофагеалне рефлуксне болести.

Најчешће су (АА Схептулин):

• схема "фазне-уп" терапије, која подразумијева именовање у различитим стадијумима болести различитих снаге лијекова и комбинација. Дакле, у првој фази главно место у лечењу се даје променама у начину живота и, ако је потребно, узимање антацида. Уколико клинички симптоми наставе, прокинетични или Х _2- блокатори хистаминских рецептора се прописују у другој фази лечења . Ако терапија није ефикасна, онда у 3. Фази инхибитора протонске пумпе се користе или комбинација Х ₂ блокатори и прокинетичко (у посебно тешким случајевима - комбинација инхибитора протонске пумпе и прокинетичко);
• сцхеме "постепено смањује" терапија подразумева са задатка почетка инхибитора протонске пумпе са каснијим транзицијом након клиничког ефекта на пријему Х ₂ блокатора или прокинетике. Коришћење овакве шеме је оправдано код пацијената са тешком обољењем и изговараним ерозивним и улцеративним променама слузокоже једњака.

Варијанте терапије лековима узимајући у обзир фазу развоја ГЕРД-а (П.Иа. Григориев):

1. Када гастроезофагеални рефлукс без езофагитис 10 дана прописан унутар мотилиум ЦИСАПРИД или 10 мг три пута дневно у комбинацији са антациди у 15 мл након 1 сата после оброка, три пута дневно и 4. Време пре спавања.
2. Када рефлукс езофагитис И-тх озбиљности - именован унутрашњих Х ₂ блокатори: 6 недеља - ранитидин 150 мг 2 пута дневно или Фамотидине 20 мг 2 пута дневно (за сваки пријемне лека ујутру и увече у интервалу од 12 сати). Након 6 недеља, ако постоји ремиссион, лечење лијекова се зауставља.
3. Када рефлукс езофагитис ИИ-ог озбиљност - 6 недеља прописано ранитидине 300 мг 2 пута дневно или Фамотидине 40 мг 2 пута дневно, или 20 мг омепразола поподне (14-15 сати). Након 6 недеља, лечење лијекова се зауставља ако постоји ремиссион.
4. Када рефлукс езофагитис ИИИ-тх озбиљности - 4 недеље прописано унутра омепразоле 20 мг 2 пута дневно, ујутру и увече, са опционим интервалима од 12 сати, и даље у одсуству симптома и даље добијали омепразол 20 мг дневно, или други инхибитор протонске пумпе 30 мг двапут дневно у трајању до 8 недеља, а затим наставити да примају Х ₂ -рецептор блокере за хистамин у половини дозе за одржавање током године.
5. Када рефлукс езофагитис ИВ-тх озбиљности - 8 недеља прописани унутар омепразоле 20 мг 2 пута дневно, ујутру и увече, са опционим интервалима од 12 сати или другог инхибитора протонске пумпе и 30 мг 2 пута дневно, а након појаве ремисија прећи на трајни унос Х ₂ блокатора хистамина. Додатним терапијама ватростални облици ГЕРД укључују Суцралфате (Вентер, Сукратгел) и 1 г 4 пута дневно 30 минута пре јела за 1 месец.

Г. Титгат препоручује поштовање следећих правила у лечењу гастроезофагеалне рефлуксне болести:

• слабо изражена болест (рефлукса езофагитис, 0-1 степени) захтева посебан начин живота и, ако је потребно, антациди или Х блокаторе ₂ рецептора;
• са средњим озбиљности (рефлукс езофагитисом ИИ степен) заједно са константним поштовање посебним режимом исхране и живота захтева дуго коришћење Х блокатора ₂ рецептора у комбинацији са инхибиторима прокинетичко или протонске пумпе;
• Код тешке болести (рефлуксни есопхагитис ИИИ степен), прописана је комбинација блокатора Х _2- рецептора и инхибитора протонске пумпе или високих доза блокатора Х ₂ рецептора и прокинетике;
• одсуство ефекта конзервативног третмана или компликованих облика рефлуксног есопхагитис-а су индикације за хируршки третман.

С обзиром да је један од главних узрока честих спонтаних опуштања доњег езофагеалног сфинктера је да се повећа ниво неуротицизмом код пацијената са ГЕРД, чини одговарајући тест за процену профила личности и корекцију повреде. Да би се проценила профил личности у пацијената са детектован у пХ мерење патолошку болест гастроезофагеални рефлукс водимо психолошко тестирање помоћу компјутерских модификације упитник Еисенцк, Схмисхека, ММПИ, Спиелбергер, Лусцхер боја тест који открива зависност природе и озбиљности гастроесопхагеал рефлукса на индивидуалним карактеристикама особе и, сходно томе, с тим на уму, да развију ефикасне режима лечења. На тај начин је могуће постићи не само смањење у времену третмана, али и значајно побољшање квалитета живота за пацијенте. Заједно са стандардном терапијом према идентификованим врсти анксиозности или депресивних пацијената додељене идентитета Еглонил 50 мг 3 пута дневно или Грандакинум 50 мг 2 пута дневно, терален 25 мг 2 пута дневно, што побољшава прогнозу болести.

Лечење гастроезофагеалне рефлуксне болести код трудница

Утврђено је да главни симптом ГЕРД - згага - се јавља код 30-50% трудница. Већина (52%) трудница доживи згага у првом тромесечју. Патогенеза ГЕРД-а је повезана са хипотензијом НПС-а у базалним условима, повећаним интра-абдоминалним притиском и одложеном функцијом евакуације стомака. Дијагноза болести се заснива на клиничким подацима. Спровођење (ако је потребно) ендоскопски преглед се сматра безбедним. У третману од посебног значаја је промена у начину живота. У следећој фази додају се "неабсорбабилни" антацидни препарати (Маалок, Фосфалугел, Суцралфате, итд.). С обзиром да Суцралфате (Вентер) може изазвати запртје, употреба Маалок-а је оправдана. Ова рефрацтивити третман може се применити су Х ₂ блокатори попут ранитидин или фамотидин.

Употреба Низатидина током трудноће није приказана, јер је у експерименту лек показао тератогене особине. С обзиром на експерименталне податке, употреба омепразола, метоклопрамида и цисаприда је такође непожељна, иако постоје изоловани извештаји о њиховом успешном коришћењу током трудноће.

Антиретровирални третман гастроезофагеалне рефлуксне болести

Тренутно постоји неколико опција за лечење ГЕРБ-а (перманентна терапија) против лечења:

• Х ₂ блокатори у потпуној дневној двострукој дози (Ранитидин 150 мг два пута дневно, Фамотидин 20 мг два пута дневно, Низатидин 150 мг 2 пута дневно).
• Третман са инхибиторима протонске пумпе: Омепразол (Лосек) 20 мг ујутру на празан желудац.
• Пријемне прокинетике: Цисаприд (Цоордик) или Мотилиум у пола дози у поређењу са дози која се користи у периоду погоршања.
• Дуготрајан третман са неабсорбабилним антацидима (Маалок, Фосфалугел, итд.).

Најефикаснији антиретровирусни лек је омепразол 20 мг ујутру на празан желудац (88% пацијената остаје у ремисији током 6 месеци лечења). Када се пореди Ранитидин и плацебо, овај индикатор је 13 и 11%, што доводи до сумње на препоручљивост продужене употребе Ранитидина за лечење анти-релапса ГЕРД-а.

Ретроспективна анализа продужене употребе ниских доза сталног ослањања Маалок, 10 мл 4 пута дневно (108 мек ацид-неутрализацију способности) у 196 пацијената са ГЕРД фази ИИ показали довољно висок ефекат анти-моду. Након 6 месеци трајне терапије, ремиссион је опстао код 82% пацијената. Ниједан пацијент није имао нежељене ефекте који су проузроковали продужено лечење. Подаци о присуству недостатка фосфора у телу нису добијени.

Амерички стручњаци су проценили да петогодишња пуна антирефлуксна терапија кошта пацијенте више од 6.000 долара. Истовремено, када заустављају унос чак и најефикаснијих лијекова и њихових комбинација, нема дуготрајне ремисије. Према иностраним ауторима, поновљени симптоми ГЕРД-а се јављају код 50% пацијената након 6 месеци након завршетка терапије антирефлуксом, а код 87-90% у 12 месеци. Постоји мишљење хирурга да је адекватан хируршки третман ГЕРД-а ефикасан и економски одржив.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],