Гониоскопија у дијагностици глаукома

Гониоскопија је веома важна метода испитивања за дијагностиковање и праћење лечења пацијената са глаукомом. Главни задатак гониоскопије је визуализација конфигурације предњег угла камере.

У нормалним условима, структура угла предње коморе није видљива кроз рожницу због оптичког ефекта укупне унутрашње рефлексије. Суштина овог оптичко-физичког феномена лежи у чињеници да се светлост рефлектована од угла предње коморе ломи у рожњачи на граници рожњаче-ваздуха. Гониоскопска сочива (или гониоли) елиминишу овај ефекат јер, промјеном кута границе објектива-зрака, он омогућава да се проуче структуре угла предње коморе.

Гониоскопија може бити директна или индиректна, у зависности од коришћеног сочива, са повећањем од 15-20 пута.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Дирецт гониосцопи

Пример алата за директну гониоскопију је Кеппе (Коерре) сочиво. За истраживање помоћу овог објектива потребна вам је опрема за увећавање (микроскоп) и додатни извор светлости. Пацијент треба да буде у лежећем положају.

Предности:

• Директна гониоскопија је индикована за болеснике са нистагмусом и измењеном рожњачом.
• Гоноскопија се користи код деце у болници са локалном анестезијом. Стандардна седативна терапија је могућа ако је потребно. Ленс Кеппе вам омогућава да истражите и угао предње и задње стране ока.
• Директна гониоскопија обезбеђује процену панорамског угла, омогућавајући вам да упоредите различите секторе, као и два ока, ако су два сочива инсталирана у исто време.
• Ретро-осветљење је могуће, што је веома важно за одређивање природе прирођене или стечене патологије угла.

Недостаци:

• Код директне гониоскопије неопходно је да се пацијент налази у лежећем положају.
• Процедура је технички компликованија.
• Потребан је додатни извор светлости и опрема за увећавање (микроскоп), али је оптички квалитет слике лошији него када се испитује са прорезаном лампом.

[9], [10], [11]

Индирецт гониосцопи

Угао се визуализује уз помоћ сочива комбинованог са једним или више огледала, што омогућава оцену његових конструкција насупрот уграђеном огледалу. За процену назалног квадранта, огледало се поставља временски, али се задржавају горња и доња оријентација слике. Слика се добија помоћу прорезане лампе. Од проналаска методе индиректне гониоскопије, Голдманн, који је користио једно-огледало гонио-сочиво, развио је многе типове сочива. Користите сочива са два огледала која вам омогућавају да прегледате све квадранте када се сочиво ротира за 90 °. Други објективи са четири огледала омогућавају вам да процените цео угао предње камере, без да их ротирате. Голдманнове леће и слично имају контактну површину са великим радијусом закривљености и пречника од рожнице, што захтева употребу вискозне контактне супстанце. Када се користе Зеисс леће (Зеисс) и слично, нема потребе за контактном супстанцом, пошто се њихов радијус закривљености поклапа са радијусом. Ове леће имају мањи пречник контактне површине, а простор између рожњаче и сочива је испуњен сузним филмом.

Избор праве врсте гонио леће је кључ за успешну гониоскопију. Да бисте то урадили, размотрите неколико тачака. Пре употребе гониолиина, може се проценити дубина предње коморе коришћењем Ван Херицк-Сцхаффер-ове методе. Ако претпостављате широко отворен угао, можете користити било који објектив, јер ништа не омета визуализацију кута предње коморе.

С друге стране, ако се претпостави да је угао предње коморе уски, пожељно је користити Голдманове једноструке или две зрцалне леће или Зеисс објектив. Огледала у овим сочивима налазе се изнад и ближе центру, што омогућава визуализацију структура које иначе нису видљиве због фронталног померања дијафрагме иридесцентралног сочива.

Замислите посматрача како стоји у точки А покушавајући да види кућу иза брда. Брдо у овом примеру сличи избочини ириса. Да би се решио овај проблем, посматрач се мора померити на вишу тачку - Б, која ће му омогућити да види кућу, или да се приближи центру (до врха планине) - до тачке А 'или до тачке Б', што је још боље, јер ће отворити пун поглед. Кућу и њене околне елементе.

[12], [13], [14]

Метод гониоскопије

У свако око се инсталира анестетик, а затим се проведе испитивање помоћу прорезане лампе. У зависности од врсте коришћеног сочива, може бити неопходно имати вискозну контактну супстанцу. Гониоле се пажљиво стављају на око, покушавајући да избегну деформације интраокуларних структура. Да би се добила добра слика угла, сноп светлости прорезане светиљке треба да буде окомит на гониолимаге огледало.

Потребно је подесити прорезану лампу током процеса испитивања.

Од пацијента се тражи да погледа извор светла да би проценио горњи и доњи угао.

Извор светлости је нагнут напријед, а гониолиза је благо помакнута према доље, од пацијента се тражи да погледа у смјеру у којем жели да се прегледа како би се процијенио назални и временски кут.

Ови једноставни технички детаљи су неопходни за процену уских углова и идентификацију различитих угаоних структура, посебно Сцхвалбе прстена.

Елементи угла предње коморе

Структура кута предње камере може се поделити у две групе.

• Фиксни део, који се састоји од Сцхвалбе прстена, трабекуларне мреже и склералног шиљака.
• Покретни део, који обухвата предњу површину цилијарног тела и место везивања ириса са његовим последњим преклопом.

Испитивач треба да изврши општи преглед како би процијенио важне аспекте.

• Равнина ириса - ирис може бити равна (широки угао) и врло конвексна (уска мил).
• Последњи преклоп ириса и његова удаљеност од Сцхвалбе-овог прстена два су елемента за процену амплитуде угла. Горњи дио угла је обично ужи од свих осталих дијелова.
• Корен ириса је место везивања ириса за цилијарно тело. Ово је најтањи део, најлакше се помера када се подигне притисак у задњем делу. Код миопије, ирис је већи и тањи, са огромним бројем крипта, обично је причвршћен за задњу страну цирилијног тијела. С друге стране, код хиперметропије, шареница је дебља, причвршћена спреда на цилијарно тело, што ствара конфигурацију ужег угла.
• Нодули, цисте, неви и страна тела ириса.

[15], [16], [17], [18]

Класификација углова

Током гониоскопије, одређује се амплитуда угла, као и тип глаукома, отвореног угла или затварања угла, од којих сваки има своју епидемиологију, патофизиологију, лечење и превенцију. Сцхаффер-ова класификација процењује амплитуду угла између последњег преклопа ириса и трабекуларне Сцхвалбе мреже.

• ИВ степен - 45 °.
• ИИИ степен - 30 °.
• Граде ИИ - 20 °, могуце је затварање угла.
• Степен И - 10 °, вероватно угао затварања.
• Прорез је угао мањи од 10 °, а угао се вероватно затвара.
• Затворена - ирис се добро уклапа у рожњачу.

Спетова класификација такође узима у обзир детаље везане за периферију ириса, као и ефекат депресије на конфигурацију угла.

Увеитис Када одузмете, можете видети места нехомогених пигментних наслага, што даје слику "прљавог" угла.

Глауком затвореног угла. Код глаукома затвореног угла, на неким деловима угла предње коморе могу се видети пјегави делови таложења пигмента, а њихово присуство указује да се ирис уклапа у ово место, али да нема трајног везивања. Пигментне мрље и уски кут могу бити доказ одложене епизоде акутног затвореног угла глаукома.

Обично у подручју угла нема васкуларизације. Понекад можете видети мале гране артеријског круга цилијарног тела. Ове гране су обично прекривене увеалном мрежом, формирају кружну синусну структуру или се могу радијално приближити сфинктеру ириса. У случају неоваскуларног глаукома, абнормални крвни судови прелазе цилиарно тело и грану у трабекуларној мрежи. Контракција фибробластних миофибрила које прате абнормалне крвне судове узрокује формирање периферних предњих синехија и затварање угла.

[19], [20], [21], [22]

Употреба гониоскопије за трауму

Цонтусион Када ударају у рожњачу, талас течности се драматично формира. Овај талас се помера под углом, јер дијафрагма иридо-сочива служи као вентил, који спречава кретање течности у назадном правцу. Овакво кретање флуида може оштетити угаоне структуре, а озбиљност оштећења зависи од силе ударца. Одвајање ириса од склералног спурга на месту везивања је иридодијализа.

Англе рецессион. Рецесија угла се јавља када рупица цилијарног тијела пукне, њен вањски зид остаје прекривен уздужним дијелом цилијарног мишића.

Цицлодиалисис Циклодијализа - потпуна сепарација цилијарног тела од бјелоочнице, због чега се отвара порука са супрахороидним простором. Циклодијализа је често праћена хипхемом.

Иридодијализа Иридодијализа се дешава када је ирис откинут при везивању за склералну остругу.

Узроци погрешака у гониоскопији

Приликом провођења гониоскопије, истраживач мора имати на уму да неке радње искривљују резултате истраживања. Гониоскопска сочива повећавају амплитуду угла (продубљују га), превише притиска на сцлера узрокује кретање течности до угла.

Компресиона гониоскопија је од непроцјењиве важности за процјену глаукома затварања кута, посебно за диференцијалну дијагнозу прекривања шаренице од праве синехије. За овај тип гониоскопије препоручује се употреба Зеисс гониола. Када компресиона гониоскопија механички утиче на хумор, што доводи до депресије рожњаче, омогућавајући истраживачу да динамички мења релативну позицију ириса. Ова процедура помаже да се разликује уски угао од затвореног, као и да се утврди ризик од његовог затварања. Прекомерни притисак доводи до формирања набора на дескеметовој мембрани, што отежава преглед угла.

[23], [24], [25]