Опекотине на кожи ногу: хемијске, термичке и соларне - степени и лечење

Опекотине коже ногу су честе и укључују три главна узрока: термички фактори (ватра, вруће површине, кључала вода), хемијски агенси (киселине, алкалије, органски растварачи и посебне супстанце као што је флуороводонична киселина) и ултраљубичасто зрачење сунца, које изазива опекотине од сунца. Тежина повреде зависи од дубине оштећења слојева коже, површине тела, старости, основних медицинских стања и брзине пружања прве помоћи. Опекотине доњих екстремитета представљају ризик од отока, бола, инфекције, контрактура и поремећаја хода. [1]

Кључ за смањење тежине повреде је правилна прва помоћ: брзо хлађење повреде хладном текућом водом током 20 минута у прва 3 сата код термичких или опекотина од сунца, безбедна деконтаминација код хемијских опекотина и рана процена за упућивање у специјализовани центар за опекотине. Ови кораци смањују дубину повреде, смањују вероватноћу операције и побољшавају дугорочне исходе. [2]

Хемијске опекотине имају неке кључне изузетке: не треба покушавати да се киселина „неутрализује“ алкалијом, или обрнуто, јер ће то повећати термичко оштећење. За одређене супстанце постоје посебни протоколи. Флуороводонична киселина је посебно опасна, јер може изазвати тешке системске поремећаје метаболизма калцијума; фенол захтева третман полиетилен гликолом. [3]

Чак и код површинских опекотина ногу, важно је проценити статус вакцинације против тетануса и по потреби применити профилаксу. За дубоке опекотине, велике површине и осетљива анатомска подручја, препоручује се консултација са специјалистом за опекотине, на основу критеријума Америчког удружења за опекотине. [4]

Код према МКБ-10 и МКБ-11

У Међународној класификацији болести, десета ревизија, термичке и хемијске опекотине доњих екстремитета кодиране су под одељком „Опекотине и корозије“. Шифра Т24 се користи за бутину и потколеницу, а Т25 за скочни зглоб и стопало. Опекотине од сунца кодиране су под одељком Л55, градирајући по тежини. Додатни кодови Т31-Т32 користе се за процену површине. [5]

Међународна класификација болести, једанаеста ревизија, користи појашњења за локализацију и етиологију: „опекотина бутине или потколенице, искључујући скочни зглоб и стопало“, „опекотина скочног зглоба или стопала“, „акутна повреда коже услед контакта са корозивном супстанцом“, „опекотина од сунца“. Такође се користе и проширења за дубину, страну и околности. [6]

Табела 1. Често коришћени кодови

Класификација	Код	Име
МКБ-10	Т24	Опекотина и корозија бутине и доњег екстремитета, осим скочног зглоба и стопала
МКБ-10	Т25	Опекотина и корозија скочног зглоба и стопала
МКБ-10	Л55.0 Л55.1 Л55.2 Л55.9	Опекотине од сунца: првог степена, другог степена, трећег степена, неодређене
МКБ-10	Т31-Т32	Проценат захваћене површине тела
МКБ-11	НД96 НД97	Опекотина бутине или потколенице; опекотина скочног зглоба или стопала
МКБ-11	НД99	Акутно оштећење коже од корозивне супстанце
МКБ-11	ЕЈ40	Опекотине од сунца
[7]

Епидемиологија

Према подацима Светске здравствене организације, опекотине узрокују приближно 180.000 смртних случајева годишње, првенствено у земљама са ниским и средњим приходима. Нефаталне опекотине доводе до продужене хоспитализације, оштећујућих ожиљака и друштвене стигме, што чини значајан део изгубљених година доброг живота. [8]

Глобалне процене оптерећења опекотинама су прецизиране у студијама о глобалном оптерећењу болестима. Публикације за период 2019–2021 указују на вишемилионску преваленцију повреда од опекотина, са регионалним варијацијама и постепеним падом стопа стандардизованих по старости, док апсолутни бројеви остају високи због раста становништва. [9]

Према Америчком удружењу за опекотине, десетине хиљада хоспитализација због опекотина, укључујући и оне са вишеструким повредама, годишње се евидентирају у специјализованим центрима. Ови извештаји илуструју важност организованих упућивања и стандардизоване прве помоћи. [10]

Опекотине од сунца остају један од најчешћих облика оштећења коже широм света, посебно лети и у јужним регионима. Повећавају ризик од фотостарења и неоплазије коже са понављајућим епизодама, што захтева доследну превенцију излагања и правилне навике заштите од сунца. [11]

Разлози

Термичке опекотине коже стопала узроковане су пламеном, врућим течностима, паром и контактом са врућим површинама и предметима. Уобичајени сценарији у домаћинству укључују просипање кључале воде, пад на врућу површину, контакт са врућим угљем и тињајућим предметима, као и прскање уља током пржења. [12]

Хемијске опекотине настају када кожа дође у контакт са киселинама, алкалијама, оксидационим средствима, органским растварачима и одређеним солима. Средства која садрже флуорид, попут флуороводоничне киселине, посебно су опасна, јер брзо продиру у ткиво, узрокујући некрозу и тешку хипокалцемију. Фенол такође може изазвати дубока оштећења и системску токсичност. [13]

Опекотине од сунца су резултат прекомерног излагања ултраљубичастом зрачењу без адекватне заштите. Ризик се повећава у близини воде, на великим надморским висинама и на отвореним просторима током поднева, као и приликом узимања фотосензибилизирајућих лекова и коришћења козметике која садржи киселине. [14]

Коначно, мешовити механизми се јављају код повреда на раду, код куће и у ванредним ситуацијама, када се хемијска контаминација дода термичком фактору, што захтева приоритетну деконтаминацију и накнадно хлађење. [15]

Фактори ризика

Фактори ризика за тешку прогресију укључују екстремне године, истовремени дијабетес, васкуларне болести ногу, имунодефицијенцију, пушење и гојазност, као и кашњење у пружању правилне прве помоћи. Ови фактори повећавају шансе за дубока оштећења, споро зарастање и компликације. [16]

Ризик од хемијских опекотина повећава се код рада који се обавља без личне заштитне опреме, необележеног складиштења реагенса, употребе неодговарајућих неутралишућих средстава и одсуства протокола за хитну деконтаминацију. Присуство калцијум глуконата и полиетилен гликол гелова у лабораторији значајно побољшава исход излагања флуороводоничној киселини и фенолу. [17]

Опекотине од сунца су повезане са светлом кожом, адолесценцијом и младим одраслим доба, излагањем води и снегу, активном рекреацијом током периода високог излагања сунцу и недавно коришћеним пилингом или фототерапијом. Редовна и правилна заштита од сунца значајно смањује учесталост епизода. [18]

Удисање дима, истовремене повреде и одложена хоспитализација такође су фактори ризика за неповољне исходе код опсежних опекотина. Процена индикација за упућивање у специјализовани центар заснива се на стандардизованим критеријумима. [19]

Патогенеза

Термичке опекотине изазивају коагулативну некрозу и перикапиларно васкуларно оштећење у зони стреса која окружује централну зону коагулације. Дубина је одређена температуром и временом излагања, као и брзином одвођења топлоте; стога, брзо хлађење смањује прелазак са површинског на дубинско оштећење. [20]

Хемијске опекотине су узроковане коагулацијом или некрозом услед ликвифакције. Алкалије омогућавају дубље продирање сапонификовањем масти и разградњом протеина; неки агенси (флуороводонична киселина) такође изазивају животно угрожавајуће системске електролитске поремећаје. [21]

Код опекотина од сунца, ултраљубичасто зрачење покреће каскаду инфламаторних медијатора, оштећење ДНК и апоптозу кератиноцита, што се клинички манифестује као еритем, бол и накнадно љуштење. Понављане епизоде доводе до кумулативног оштећења дермалних структура. [22]

Код дубоких кружних опекотина екстремитета, настала густа кора може да компресује крвне судове и живце, угрожавајући исхемију и синдром компартмента, што захтева хитну процену перфузије и, ако је потребно, извођење есхаротомије. [23]

Симптоми

Површинске опекотине се манифестују болним еритемом, отоком и повећаном осетљивошћу. Код површинских делимичних опекотина, појављују се влажни пликови, бол траје, а капиларно пуњење је очувано. Ови облици обично спонтано зарастају без ожиљака. [24]

Код дубоких парцијалних повреда, пликови могу бити велики, површина може бити бледа или мермерна, осетљивост је смањена, а капиларни рефлекс слаб. Ризик од инфекције и ожиљака је већи, а време зарастања је дуже. [25]

Потпуно оштећење коже изгледа суво, бело или угљенисано, без бола због уништења нервних завршетака. Спонтано зарастање практично не постоји, што захтева хируршку интервенцију и пресађивање коже. [26]

Опекотине од сунца изазивају еритем, пецкање, оток, а понекад и пликове и системску нелагодност. Симптоматска терапија и нега коже су често све што је потребно, али ако се пликови појаве на великој површини ногу, индикована је медицинска процена. [27]

Класификација, облици и фазе

Класична клиничка класификација по дубини укључује површинску епидермалну опекотину, површинску делимичну дермалну повреду, дубоку делимичну дермалну повреду и потпуну повреду коже. Сваки степен има различите карактеристике перфузије, осетљивост и очекивано време зарастања. [28]

Код одраслих се површина лезије често процењује коришћењем „правила деветки“, док се код деце користи Лундов и Браудеров дијаграм, који узима у обзир пропорције тела повезане са узрастом и пружа тачнију процену. За статистику и комуникацију са одељењем за хитне случајеве користе се проценти површине тела. [29]

Хемијске опекотине се класификују према агенсу и дубини, узимајући у обзир токсикокинетику; за одређене супстанце су дати специфични алгоритми лечења. Опекотине од сунца се градирају према степену и површини. [30]

Табела 2. Класификација по дубини и процењеном времену зарастања

Ниво	Слојеви коже	Клиника	Процењено зарастање
Површински епидермални	Епидермис	Еритем, бол, сува кожа	До 7 дана, без ожиљака
Површински делимични	Епидермис и површински дермис	Влажни пликови, јак бол, брз капиларни рефлекс	7-14 дана, минимални трагови
Дубоко делимично	Дубоки дермис	Бледа или мермерна површина, смањена осетљивост	14-28 дана, ризик од ожиљака
Пуно	Цела дебљина коже	Суво бело или угљенисано ткиво, без бола	Не лечи се само од себе и захтева операцију.
[31]

Табела 3. „Правило деветке“ за одрасле и смернице за стопала

Регион	Проценат површине тела
Читав доњи екстремитет	18%
Предња површина ноге	9%
Задњи део ноге	9%
Нога	Део доњег екстремитета
[32]

Компликације и последице

Инфективне компликације укључују ћелијске инфекције, апсцесе и сепсу. Профилактичка примена системских антибиотика код некомпликованих опекотина не побољшава исходе и не препоручује се јер повећава ризик од резистенције; антибактеријска терапија је индикована за знаке инфекције. [33]

Функционалне последице у ногама укључују контрактуре, хипертрофичне и келоидне ожиљке, хронични бол, поремећаје хода и оптерећење стопала. Рана мобилизација, физикална терапија и правилно превијање смањују ризик. [34]

Код дубоких, кружних лезија, може доћи до исхемије сегмента екстремитета услед компресије, што захтева хитну процену перфузије и, ако је потребно, есхаротомију. Одложена декомпресија носи ризик од неповратног оштећења. [35]

Код хемијских опекотина, системски ефекти представљају посебну претњу: код флуороводоничне киселине, хипокалцемија и аритмија; код фенола, системска токсичност. Праћење електролита и срчане фреквенције је неопходно по потреби. [36]

Када посетити лекара

Хитна медицинска помоћ је потребна за сваку дубоку опекотину, опекотине са пликовима на значајном делу ноге, циркумферентне опекотине, знаке оштећеног протока крви у стопалу, бол који се не контролише расположивим средствима и знаке инфекције. [37]

Тражење медицинске помоћи је неопходно за хемијске опекотине било које дубине, излагање непознатој супстанци, контакт са флуороводоничном киселином или фенолом и оштећење ока услед хемијског прскања. [38]

Треба потражити процену код опекотина од сунца са значајним пликовима, тешком слабошћу, дехидрацијом или факторима ризика за тежак исход, укључујући старију животну доб, хроничне болести и имуносупресију.[39]

Индикације за упућивање у специјализовани центар за опекотине укључују дубину потпуне повреде било које области, оштећење великих зглобова ноге, површинске опекотине преко 10% површине тела, хемијске и инхалаторне повреде и комбиноване повреде. [40]

Дијагностика

1. Почетна процена и тријажа. Процените виталне знаке, уклоните накит са стопала, процените перфузију стопала, осећај и бол. Одредите приближну дубину и површину на основу клиничког прегледа и оријентирних тачака у табелама. [41]
2. Одређивање површине и дубине. За одрасле користите „правило деветки“; за децу користите Лундов и Браудеров дијаграм. Фотографска документација, ако је могуће. У случају сумње, потражите благовремену консултацију са специјалистом за опекотине. [42]
3. Лабораторијски тестови према индикацијама. Комплетна крвна слика, Ц-реактивни протеин, електролити. За хемијске опекотине - циљани тестови: за флуороводоничну киселину - калцијум, магнезијум, калијум, ЕКГ; за фенол - процена системске токсичности. [43]
4. Процените исхемију и синдром компартмента. Проверите капиларно пуњење, температуру, пулсеве на дорзалној артерији стопала и задњој тибијалној артерији, и Доплер ултразвук ако је потребно; размотрите есхаротомију ако су присутни знаци компресије. [44]
5. Микробиолошка дијагностика. Културе се узимају када су присутни знаци инфекције или када је лечење неефикасно; профилактичке културе нису потребне у одсуству симптома. [45]
6. Процените статус вакцинације. Проверите распоред вакцинације против тетануса и одредите индикације за примену токсоида и имуноглобулина у зависности од природе ране. [46]

Диференцијална дијагноза

Опекотине треба разликовати од контактног дерматитиса, повреда од хладноће, некротизирајућих инфекција, чирева услед оштећења циркулације, пемфигуса и булозног импетига, који могу имитирати пликове. Правилна анамнеза и процена изложености су кључне смернице. [47]

У случају опекотина од сунца, важно је искључити фототоксичне и фотоалергијске реакције на лекове и козметику, које могу изазвати дуже трајање и мермернију лезију са различитом динамиком. [48]

Хемијске опекотине се разликују од термичких опекотина по околностима, мирису, карактеристикама ткива и често по континуираном оштећењу након излагања. Присуство одређеног агенса диктира посебне мере. [49]

Код дубоких и кружних лезија ногу, исхемија услед компресије се разликује од васкуларне тромбозе и компартмент синдрома других узрока. [50]

Лечење

Прва помоћ код термалних и опекотина од сунца. Одмах почните са хлађењем захваћеног подручја ноге хладном текућом водом током 20 минута, пожељно у прва 3 сата након повреде. Немојте стављати лед, масти или масти док се хлађење не заврши. Након хлађења, покријте опекотину чистим, нелепљивим завојем или фолијом и подигните уд да бисте смањили оток. Ове мере смањују дубину и смањују вероватноћу операције. [51]

Прва помоћ код хемијских опекотина: Одмах скинути контаминирану одећу и обућу. За прашкасте супстанце, пажљиво уклонити суви материјал са коже, а затим темељно испрати водом. Не покушавати кућну „неутрализацију“. За фенол, пожељно је више пута обрисати захваћено подручје полиетилен гликолом, поново га наносећи док мирис не нестане; ако не, испирати водом дуже време. За флуороводоничну киселину, након обилног испирања, што пре нанети гел калцијум глуконата и проценити електролите и направити ЕКГ. [52]

Ублажавање бола и нега. Нестероидни антиинфламаторни лекови се користе осим ако нису контраиндиковани; хладни облози и хидратантне креме које садрже алое или соју су корисне за опекотине од сунца. Локални анестетици који садрже бензокаин се не препоручују због ризика од иритације и алергије. Локални и системски глукокортикоиди нису показали да су корисни за опекотине од сунца. [53]

Избор завоја и локалних средстава. За површинске и делимичне опекотине ногу, атрауматска силиконска мрежица, самолепљиви завоји од пене, хидрофибери и модерни јонски премази који садрже сребро користе се према индикацијама. Употреба сребро сулфадиазина као „подразумеваног“ третмана се поново разматра: прегледи указују на спорије зарастање у поређењу са модерним завојима. Избор зависи од ексудације, удобности, доступности и искуства. [54]

Превенција инфекције. Рутинска примена системских антибиотика за неусложњене опекотине није индикована. Антибиотици су оправдани за клиничке знаке инфекције, целулитиса или код пацијената са посебним ризиком, како утврђује лекар. Хигијена облачења и контрола бола су основне мере. [55]

Инструментална обрада рана. Нежно чишћење ране, отварање великих затегнутих пликова уз очување завоја као биолошког завоја и нежно чишћење ране. У случајевима тешке некрозе, индиковано је активније чишћење ране. Еластично превијање и позиционирање су неопходни за спречавање отока и контрактура. [56]

Ензимски дебридман бромелаином. За дубоке опекотине, селективни ензимски дебридман се показао ефикасним, убрзавајући дебридман и смањујући потребу за хируршким ексцизијама и аутографтовањима, без угрожавања времена или квалитета затварања ожиљка. Ова метода није намењена за хемијске опекотине или одређена анатомска подручја; захтева селекцију и припрему. [57]

Инфузиона терапија за велике површине. За лезије које покривају значајну површину тела, почетна кристалоидна надокнада се израчунава коришћењем општеприхваћених формула, након чега следи титрација на основу диурезе и клиничких налаза. Опрез је потребан код старијих особа и код особа са истовременим срчаним обољењима, а за изоловане, мале опекотине ногу, системска инфузија обично није потребна. [58]

Профилакса тетануса. Свим пацијентима са опекотинама треба проценити статус вакцинације и примити профилаксу у складу са важећим препорукама, укључујући примену токсоида и, за одређене ране, имуноглобулина. Антибиотици не спречавају тетанус и не прописују се у ту сврху. [59]

Рана рехабилитација. Позиционирање ногу, подизање, активни и пасивни покрети у границама без бола и компресиона одећа за оне са склоношћу ка хипертрофичним ожиљцима. Циљ је одржавање опсега покрета и спречавање контрактура, што је кључно за скочни зглоб и стопало. [60]

Табела 4. Прва помоћ: шта треба учинити, а шта избегавати

Ситуација	Уради	Избегавајте
Термичка опекотина	20 минута хлађења текућом водом, стерилни завој, подигнути уд	Лед, масти, домаће масти
Хемијска опекотина	Скинути контаминирану одећу, дуго испирати водом; фенол - полиетилен гликол; флуороводонична киселина - калцијум глуконат гел	„Неутрализација“ киселина и алкалија, одложена деконтаминација
Опекотине од сунца	Хладне облоге, хидратантне креме, орални нестероидни антиинфламаторни лекови за бол	Бензокаин, лосиони који садрже алкохол, несистемски глукокортикоиди
[61]

Табела 5. Облоге и локална решења за површинске опекотине ногу (избор према циљевима)

Задатак	Примери решења	Коментари
Атрауматично и удобно	Силиконска мрежа, пенасти завоји	Смањује бол током промене облачења
Контрола ексудата	Хидрофибери, модерни завоји са сребром	Користите према упутству, мењајте по потреби
Антимикробна активност	Јонско сребро у модерним завојима	Размотрите да ли постоји ризик од инфекције
Застарели приступи	Сребрни сулфадиазин „по подразумеваним подешавањима“	Може успорити епителизацију у поређењу са модерним премазима
[62]

Превенција

Превенција у домаћинству укључује опрез приликом припреме хране, ношење чврсте обуће и одеће при руковању врућим течностима, осигуравање простирки за купање и ограничавање приступа деце топлоти и топлој води. На радном месту, обука, лична заштитна опрема и протоколи за деконтаминацију у хитним случајевима су неопходни. [63]

За хемијске опасности, означено складиштење реагенса, доступност сигурносних тушева, комплета са полиетилен гликолом и калцијум глуконатом у гелу тамо где се рукује фенолом и флуороводоничном киселином, као и редовна обука особља су од кључне важности. [64]

Превенција сунца укључује ограничавање излагања директној сунчевој светлости током поднева, ношење одеће дугих ногавица и шешира широког обода, креме за сунчање широког спектра и поновну наношење, посебно у близини воде и приликом знојења.[65]

Вакцинација против тетануса према распореду и праћење распореда ревакцинације остају обавезни за све оне који могу задобити повреде коже, укључујући опекотине. [66]

Прогноза

Прогноза за површинске опекотине ногу је повољна, са потпуним опоравком који се обично јавља у року од 1-2 недеље без ожиљака уз правилну негу. Брзо пружање правилне прве помоћи побољшава исход. [67]

Код дубоких и опсежних повреда, исход зависи од површине тела, дубине и присуства инхалационе повреде; савремене технике, укључујући селективни ензимски дебридман, смањују потребу за хируршком интервенцијом и губитком крви. [68]

Функционални исходи се побољшавају раном рехабилитацијом, контролом едема и превенцијом контрактура. Благовремено упућивање у центар за опекотине смањује компликације и инвалидитет. [69]

Поновљене опекотине од сунца повећавају дугорочне ризике за кожу, тако да је превенција кључни део дугорочне прогнозе. [70]

Честа питања

Да ли се лед или павлака могу нанети на термичку опекотину?
Не. Лед повећава васкуларни спазам и може погоршати оштећење, док масти одлажу пренос топлоте и контаминирају рану. Најбоље је хладити опекотину 20 минута текућом водом, затим ставити нелепљиви завој и подићи уд. [71]

Када се иригација може зауставити након хемијске опекотине?
Барем док бол не престане и контаминација се не уклони; у случају фенола, поновити третмане полиетилен гликолом док мирис не нестане; у случају флуороводоничне киселине, потребан је локални гел калцијум глуконата и медицински надзор након иригације. [72]

Да ли су антибиотици неопходни „за сваки случај“?
Не, профилактичка употреба системских антибиотика за некомпликоване опекотине не побољшава исходе и не препоручује се. Антибиотици се прописују за знаке инфекције по нахођењу лекара. [73]

Шта треба да урадите ако имате опечена стопала од сунца са пликовима?
Хладите, хидрирајте кожу, контролишите бол оралним лековима, немојте сами пуцати пликове, ставите нетрауматски завој и консултујте лекара ако је подручје велико или постоји значајна нелагодност. [74]

Да ли треба проверити вакцинацију за евентуалне опекотине?
Да, статус вакцинације против тетануса је обавезан. За одређене врсте рана могу бити потребни токсоид и имуноглобулин. Антибиотици нису замена за профилаксу тетануса. [75]