Хемофилија: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Хемофилија је обично конгенитални поремећај узрокован недостатком фактора VIII или IX. Тежина недостатка фактора одређује вероватноћу и тежину крварења. Крварење у меко ткиво или зглобове обично се јавља у року од неколико сати од повреде. Дијагноза се сумња код пацијената са продуженим парцијалним тромбопластинским временом, нормалним протромбинским временом и нормалним бројем тромбоцита и потврђује се мерењем појединачних фактора. Лечење се састоји у замени фактора са недостатком ако се сумња на акутно крварење, ако је потврђено или је вероватно да ће се појавити (нпр. пре операције).

[ 1 ], [ 2 ]

Узроци хемофиличари

Хемофилија А (недостатак фактора VIII), која се дијагностикује код 80% пацијената, и хемофилија Б (недостатак фактора IX) имају идентичне клиничке манифестације, абнормалне скрининг тестове и X-везани образац наслеђивања. Одређивање садржаја појединачних фактора коагулације је неопходно за разликовање ових болести.

Хемофилија је конгенитални поремећај који настаје услед мутација, делеција или инверзија гена фактора VIII или IX. Пошто се ови гени налазе на X хромозому, хемофилија погађа углавном мушкарце. Ћерке мушкараца са хемофилијом су облигатни носиоци, али синови су здрави. Сваки син носиоца гена хемофилије има 50% ризика да буде хемофиличар, а свака ћерка има 50% ризика да постане носилац гена хемофилије.

Више од 30% фактора VIII и IX је потребно за обезбеђивање нормалне хемостазе. Већина пацијената са хемофилијом има нивое ових фактора мање од 5%. Носиоци обично имају нивое фактора од око 50%; повремено, случајна инактивација нормалног X хромозома током раног ембрионалног живота доводи до тога да носилац има нивое фактора VIII и IX мање од 30%.

Велики број хемофиличара лечених концентратима плазме почетком 1980-их био је инфициран ХИВ-ом због вирусне контаминације концентрата фактора. Неки пацијенти развијају имунолошку тромбоцитопенију у контексту ХИВ инфекције, што може повећати крварење.

[ 3 ]

Симптоми хемофиличари

Пацијенти са хемофилијом доживљавају крварење у ткиву (нпр. хемартроза, мишићни хематоми, ретроперитонеално крварење), почетак крварења након повреде може бити одложен. Бол често прати развој хеморагије, понекад претходи манифестацији било којих других знакова крварења. Хронична, рекурентна хемартроза може довести до развоја синовитиса и артропатије. Чак и мали ударац у главу може изазвати интракранијално крварење. Крварење у пределу корена језика може изазвати компресију респираторног тракта опасну по живот.

Тешка хемофилија (нивои фактора VIII и IX мањи од 1% од нормале) доводи до јаког крварења током целог живота, почевши убрзо након рођења (нпр. хематом на кожи главе након порођаја или јако крварење након обрезивања). Умерена хемофилија (нивои фактора од 1 до 5% од нормале) обично доводи до крварења након мањих траума. Блага хемофилија (нивои фактора од 5 до 25%) може довести до јаког крварења након операције или вађења зуба.

[ 4 ], [ 5 ]

Дијагностика хемофиличари

Хемофилија се сумња код пацијената са рекурентним крварењем, необјашњивом хемартрозом или продуженим ПТТ. Ако се сумња на хемофилију, треба измерити број тромбоцита и нивое фактора VIII и IX. Пацијенти са хемофилијом имају продужени ПТТ, али нормалан ПТ и број тромбоцита. Нивои фактора VIII и IX одређују врсту и тежину хемофилије. Пошто нивои фактора VIII могу бити смањени код фон Вилебрандове болести (ВВБ), активност фон Вилебрандовог фактора (ВВФ), ВВФ антиген и нивои ВВФ мултимера треба измерити код пацијената са новодијагностикованом хемофилијом, посебно ако је болест блага и постоји породична историја и мушке и женске хемофилије. Нивои фактора VIII и IX се понекад могу измерити да би се утврдило да ли је жена прави носилац гена хемофилије А или Б. ПЦР анализа ДНК која садржи ген фактора VIII доступна је у специјализованим центрима и може се користити за дијагнозу носиоца хемофилије А и за пренаталну дијагнозу хемофилије А у узорку хорионских ресица у 12. недељи или амниоцентези у 16. недељи. Ризик од добијања погрешног резултата овом процедуром је 0,5 до 1%.

Након честе терапије замене фактора VIII, 15–35% пацијената са хемофилијом А развија изоантитела (алоантитела) на фактор VIII, која инхибирају активност додатних инфузија фактора VIII. Пацијенте треба прегледати на присуство изоантитела (нпр. одређивањем степена скраћивања АРТ-а одмах након мешања једнаких запремина пацијентове плазме и нормалне плазме, а затим понављањем теста након 1 сата инкубације смеше), посебно пре процедура које захтевају терапију замене. Ако су присутна изоантитела, њихов титар треба одредити мерењем степена инхибиције фактора VIII у серијским разблажењима пацијентове плазме.

[ 6 ], [ 7 ]

Третман хемофиличари

Ако су присутни симптоми крварења, лечење треба одмах започети, чак и пре него што се заврше дијагностички тестови. На пример, ако особа има главобољу, што може указивати на интракранијалну хеморагију, лечење треба започети пре него што се изврши ЦТ скенирање.

Замена дефицитарног фактора је главни ослонац терапије. Код хемофилије А, ниво фактора VIII треба повећати на 30% да би се спречило крварење током вађења зуба или да би се зауставило почетно интраартикуларно крварење; на 50% ако постоје знаци крварења у велики зглоб или интрамускуларног крварења; на 100% пре веће операције или у случају интракранијалног, интракардијалног или животно угрожавајућег крварења.

Поновљене трансфузије од 50% почетне дозе треба давати у размаку од 8 до 12 сати како би се нивои фактора одржали изнад 50% током 7 до 10 дана након велике операције или крварења опасног по живот. Свака јединица/кг фактора VIII која се даје повећава ниво фактора VIII у крви за приближно 2%. Стога, приближно 25 јединица/кг фактора VIII мора се дати да би се ниво повећао од 0 до 50%.

Фактор VIII се може примењивати као пречишћени концентрат фактора VIII, који се припрема из крви многих донора. Препарат се инактивира вирусом, али можда неће елиминисати парвовирус или вирус хепатитиса А. Рекомбинантни фактор VIII не садржи вирусе, али је скуп и има повећану склоност ка индуковању стварања изотителa. Обично се преферира док пацијент не буде серопозитиван на HIV или вирусе хепатитиса B или C.

Код хемофилије Б, фактор IX се може давати као пречишћени или рекомбинантни вирусно инактивирани производ сваких 24 сата. Почетни и нивои одржавања потребни су слични онима код хемофилије А; међутим, да би се постигли исти нивои, доза фактора IX мора бити већа него код хемофилије А јер је фактор IX мањи од фактора VIII и, за разлику од фактора VIII, има екстензивну екстраваскуларну дистрибуцију.

Свеже замрзнута плазма садржи факторе VIII и IX. Међутим, осим ако није неопходна замена плазме, цела плазма се рутински не даје пацијентима са тешком хемофилијом ради повећања нивоа фактора VIII и IX ради контроле крварења. Свеже замрзнута плазма треба да се да када је потребна хитна терапија замене, када концентровани фактор није доступан или када је узрок коагулопатије неизвесaн.

Ако се развије инхибитор фактора VIII, боље је користити рекомбинантни фактор VIII за лечење у наредним применама (90 мцг/кг).

За лечење се могу користити десмопресин или антифибринолитички лекови. Као што је описано код фон Вилебрандове болести, десмопресин може привремено повећати нивое фактора VIII. За терапијску употребу, пре употребе треба проценити одговор пацијента на десмопресин. Лек се користи након мањих траума или пре одређених врста стоматолошке неге када се може избећи заменска терапија. Десмопресин треба користити само код пацијената са хемофилијом А (почетни фактор VIII > 5%) који су имали добар одговор на лек.

Антифибринолитички лекови (е-аминокапроинска киселина 2,5 до 4 г орално 4 пута дневно током 1 недеље или транексаминска киселина 1,0 до 1,5 г 3 или 4 пута дневно током 1 недеље) се прописују за спречавање крварења након вађења зуба или трауме слузокоже орофарингеалне зоне (на пример, пукнутог језика).

Превенција

Пацијенти са хемофилијом треба да избегавају аспирин и нестероидне антиинфламаторне лекове који инхибирају функцију тромбоцита краће од аспирина. Новији COX-2 инхибитори имају малу антитромбоцитну активност и изазивају мање гастроинтестиналних ерозија од аспирина и других нестероидних антиинфламаторних лекова и могу се користити са опрезом код хемофилије. Редовни стоматолошки прегледи су неопходни, јер је пожељно избегавати вађење зуба и друге стоматолошке операције. Лекове треба давати орално или интравенозно, јер интрамускуларне ињекције могу изазвати хематоме. Пацијенте са хемофилијом треба вакцинисати против хепатитиса Б.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]