Хипотермија

Хипотермија је смањење унутрашње телесне температуре испод 35 °C. Симптоми напредују од дрхтавице и поспаности до конфузије, коме и смрти.

Код умерене хипотермије, може бити довољно остати у топлом окружењу и загрејати се ћебадима (пасивно загревање). Тешка хипотермија захтева активно загревање површине тела (посебно системима са протоком топлог ваздуха, грејалицама са зрачењем, електричним грејним јастучићима) или унутрашњег окружења тела (на пример, испирање телесних шупљина, екстракорпорално загревање крви).

Хипотермија се јавља када губитак топлоте премаши производњу топлоте. Хипотермија је најчешћа по хладном времену или када је особа уроњена у хладну воду, али је могућа и по топлом времену, након што је особа веома дуго лежала непомично на хладној површини (на пример, када је под дејством алкохола) или након што је веома дуго била у води на температури нормалној за пливање (на пример, 20-24 °C).

Примарна хипотермија узрокује око 600 смртних случајева у Сједињеним Државама сваке године. Хипотермија такође има значајан и не увек схваћен утицај на ризик од смрти код кардиоваскуларних и неуролошких болести.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци хипотермије

Непокретност, влажна одећа, ветровити услови и лежање на хладној површини повећавају ризик од хипотермије. Стања која узрокују губитак свести, непокретност или обоје (нпр. траума, хипогликемија, напади, мождани удар, интоксикација лековима или алкохолом) су најчешћи предиспонирајући фактори.

Хипотермија успорава све физиолошке функције, укључујући кардиоваскуларну и респираторну функцију, нервну проводљивост, менталну активност, време неуромускуларне реакције и метаболизам. Терморегулација престаје на телесној температури испод око 30°C; након ове тачке, загревање је могуће само из спољашњег извора. Дисфункција бубрежних ћелија и смањени нивои антидиуретског хормона доводе до производње великих количина разблаженог урина (хладна диуреза). Диуреза плус цурење течности у интерстицијални простор узрокује хиповолемију. Вазоконстрикција која се јавља код хипотермије може маскирати хиповолемију, која се затим може манифестовати као изненадни шок или срчани застој током загревања (колапс загревања) када се периферни крвни судови шире.

Урањање у хладну воду може изазвати рефлекс „ронења“, са вазоконстрикцијом у висцералним мишићима; крв се усмерава ка виталним органима (нпр. срцу, мозгу). Рефлекс је посебно изражен код мале деце и може имати заштитни ефекат. Поред тога, потпуно урањање у воду на температурама близу нуле може заштитити мозак од хипоксије смањењем метаболичких захтева. Овај феномен је вероватно основа случајева преживљавања након продуженог срчаног застоја услед критичне хипотермије.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми хипотермије

У почетку се јавља интензивна дрхтавица, али она престаје када телесна температура падне испод 31 °C, што доприноси још бржем смањењу телесне температуре. Како телесна температура опада, дисфункција ЦНС-а напредује; људи не осећају хладноћу. Поспаност и утрнулост прате конфузија, раздражљивост, понекад халуцинације и, на крају, кома. Зенице престају да реагују на светлост. Дисање и срчане контракције се успоравају и на крају престају. Прво се развијају синусна брадикардија и спора атријална фибрилација, терминални ритам је вентрикуларна фибрилација и асистола. Међутим, такви поремећаји ритма су потенцијално мање опасни него код нормотермије.

Дијагноза хипотермије

Дијагноза се поставља ректалном термометријом. Пожељнији су електронски термометри, јер стандардни живини термометри имају доњу границу мерења од 34 °C, чак и специјални нискотемпературни. Езофагеални сензори и термисторски сензори за катетере плућне артерије пружају најтачније информације, али нису увек доступни.

Потребно је идентификовати узроке. Лабораторијски тестови обухватају комплетну крвну слику, одређивање концентрације глукозе у плазми, електролита, азота урее, креатинина и састава гасова у крви. Састав гасова у крви на ниским температурама се не коригује. ЕКГ карактерише појава Ј таласа (Озборнов талас), и продужење PR, QT и QRS интервала, мада се то не дешава увек. Ако је узрок хипотермије нејасан, одређује се садржај алкохола и лекова у крви и тестира се функција штитне жлезде. Треба узети у обзир сепсу, скривену скелетну или краниоцеребралну трауму.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Прогноза и лечење хипотермије

Пацијенти потопљени у ледену воду на сат времена или дуже (ретко) успешно су поново загрејани без резидуалног оштећења мозга (видети релевантни одељак), чак и када им је телесна температура била 13,7°C, а зенице нису реаговале на светлост. Предвиђање исхода је тешко и не би требало да се ради помоћу Глазгове скале коме. Јаки прогностички маркери укључују доказе о ћелијској лизи (хиперкалемија >10 mEq/L) и интраваскуларној тромбози (фибриноген <50 mg/dL). Деца имају већу вероватноћу да се опораве него одрасли за дати степен и трајање хипотермије.

Први корак је заустављање даљег губитка топлоте, скидање влажне одеће, увијање пацијента у ћебад и изолација главе. Накнадне мере зависе од тежине хипотермије, присуства хемодинамске нестабилности или срчаног застоја. Враћање пацијента на нормалну телесну температуру након хипотермије није толико хитно као након тешке хипертермије. За стабилне пацијенте, прихватљиво је повећање телесне температуре од 1 °C/сат.

Ако је хипотермија умерена и терморегулација није поремећена (то се показује дрхтавицом и телесном температуром између 31-35 °C), довољно је загревање ћебадима и топлим напицима.

Надокнада течности код хиповолемије је неопходна. Пацијентима се даје 1-2 л 0,9% раствора натријум хлорида интравенозно (20 мл/кг телесне тежине за децу); загрејано на 45 °C ако је могуће. Може бити потребно више течности да би се одржао нормалан проток крви у органима.

Активно загревање је потребно ако пацијенти имају хемодинамску нестабилност, телесну температуру <32,2°C, ендокрину инсуфицијенцију или хипотермију услед трауме, тровања или болести. Ако је телесна температура ближа горњој граници критичног опсега, могу се користити грејне подлоге или дување топлог ваздуха за спољашње загревање. Пацијентима са нижим температурама, посебно онима са ниским крвним притиском или срчаним застојем, потребно је унутрашње загревање. Метода избора је испирање абдоминалне и грудне дупље врућим 0,9% раствором натријум хлорида. Загревање крви у артериовенском или веновенском колу (као код хемодијализе) је ефикасније, али много теже за извођење. Најефикаснија је машина срце-плућа. Ове екстракорпоралне мере захтевају унапред припремљен протокол лечења и обучено медицинско особље.

Кардиопулмонална реанимација се не изводи ако је срчани ритам довољан да снабдева органе крвљу, чак и у одсуству пулса; давање течности и загревање се настављају као што је горе описано. Артеријска хипотензија и брадикардија се очекују при ниској телесној температури и не захтевају агресиван третман код изоловане хипотермије. Пацијенти са вентрикуларном фибрилацијом или асистолијом лече се кардиопулмоналном реанимацијом, затвореном срчаном масажом и трахеалном интубацијом. При ниској телесној температури, дефибрилација је отежана. Ако су први или други покушај неефикасни, дефибрилацију треба одложити док се температурне границе не порасту на >28 °C. Интензивна нега се наставља док телесна температура не достигне 32 °C, у одсуству повреда или болести неспојивих са животом. Међутим, кардиотропни лекови (као што су антиаритмици, вазопресори, инотропни агенси) се обично не користе. Мале дозе допамина (1-5 мцг/кг x мин) или инфузија других катехоламина се примењују код пацијената са несразмерно тешком артеријском хипотензијом или који не реагују на кристалоиде и загревање. Тешка хиперкалемија (>10 мЕк/Л) током реанимације обично указује на фаталан исход и може послужити као један од критеријума за прекид мера реанимације.