Хируршке интервенције на женским гениталним органима

Хируршке интервенције на женским гениталијама се врше углавном на два начина - трансабдоминалне (абдоминалне) или трансвагиналне.

Методе хируршког приступа у гинекологији

Трансабдоминална (абдоминална)		Трансвагинални (вагинални)
лапаротомија	лапароцентеза
Нижа средња Трансверзална супрапубична (према Пфанненстхил) Попречни интерилиак (према Цзерни)	Лапароскопија Отворена лапароскопија	Антериор цолпотоми Постериорна колпотомија хистероскопија

Постоји екстраперитонеални приступ доњем сегменту материце, који се изводи током операције царског реза са високим ризиком од густо-септичких компликација.

[1], [2], [3],

Лапаротомија са доње стране средње линије

Рез се креће дуж средње линије од груди до пупка. У неким случајевима, због погодности манипулације и ревизије абдоминалне шупљине, рез се продужава лево заобилазећи пупка.

Након сечења коже и поткожног масног ткива, хирург примјењује стезаљке у посуде за крварење и везује их, или их рационалније коагулира. Након излагања апонеурозе, скалпела се склизне у уздужном правцу дужине 1 цм, а затим потпуно за целу дужину реза са маказама. Прави мишићи се разблажују прстима дуж целокупног реза или сецкане једне од вагине мишића ректуса.

Тада се отвара попречна фасција и уклони претеритонеално ткиво, излажући паријетални перитонеум, који се отвара између два пинцета. У овом случају, важно је да не сазнамо са сидрима суседних цревних петљи и оментума. Након дисекције перитонеума на целој дужини реза, абдоминална шупљина је ограничена.

Након отварања абдоминалне шупљине ствара ревизију пелвичних органа и на разграничење од црева петљи и оментума увођење у абдоминалну дупљу ткива (Товел) влажним са изотонични раствор натријум хлорида.

Након што је операција завршена, шавови су слојевито слојевити на диссектованом стомаку. Перитонеум се шири континуалним шивом са ресорбабилним шивним материјалом почевши од горњег угла.

Исте или одвојене шавне се упоређују са десним и левим ректусним мишићима.

Посебно је важно сутирање апонеурозе уз уздужним резовима, јер лечење зависи од његове темељитости, као и могућности формирања постоперативне киле. Апонеуроза се обнавља посебним шивама са синтетичким непоновљивим навојем. Субкутано масно ткиво окупљају се одвојеним шивама помоћу апсорбујућег шавног материјала. На кожи се користе одвојене свилене шавове.

Лапаротомија према Пфанненстилу (попречна супрапубична абдоминална шупљина)

Производи дисекцију супрапубични абдоминалне превоја валл коже. Након апонеуроза изложеност је сецирао у средини у попречном правцу са скалпелом на такав начин да лево и десно од реза средњој линији не прелази 2 цм. Даље отворен од отсепаровиваиут први десно и онда лево апонеурози од основних рецтус мишића. Проширите дисекцију апонеурози на десно и лево би требало да буде полумјесец пресек који би требало да буде стрма, дозвољавајући у будућности да створе максималну хируршки приступ карлице органа. Средњој линији апонеурози се смањити само оштра. Цлиппинг апонеуроза стога треба имати облик клина са базом, се налази 2-3 цм из пупчане прстена.

Прави мишићи су одвојени тупим или акутним путем, тада се отвара попречна фасција, а париетални перитонеум је изложен. Отварање абдоминалне шупљине и разграничења се изводе на исти начин као у доњем средњем абдоминалној шупљини.

При обављању рез на Пфанненстиел је потребно запамтити о анатомији и локације површинске епигастрични артерије и површна артерије циркумфлексом бедрене кости, које су у интерференције зони и захтевају посебно пажљиво хемостазе, пожељно са шавовима и везивање.

Обнова предњег абдоминалног зида врши се на следећи начин. Перитонеума је сашивена на исти начин као у доњем средњем лапаротомије, директна мишића намеће континуирано братимљење округле или Кнобби зглобова, и како би се избегле повреде инфериоран епигастрични артерију не би требало да буде провести иглу дубоко у мишић. Шивање реза апонеурозе, нужно заробити све четири листе фасције. Равних и косих мишића, смештених у бочним дијеловима ране. Субкутано масно ткиво повезано је одвојеним шивама помоћу ресурсивог шавног материјала. Кожа се обнавља наметањем интракутаног континуираног шива или појединачним шивом од свиле.

Правилно извршава Пфанненстиел резом омогућава адекватан приступ карлице органа да практично обавља било какву интервенцију по обиму и има одређене предности у односу на остале: омогућава вам да активно одржавање пацијента у постоперативном периоду, постоперативни кила и црева евентратион не поштују. Тренутно, ова врста лапаротомије у оперативном гинекологији је корисно и наступао у готово свим болницама.

Роко на овај начин се не препоручује за случајеве гениталних карцинома и гнојних инфламаторних процеса са израженим цицатрициално-адхезивним промјенама. Уз понављану интубацију, рез се обично врши помоћу старог ожиљка.

Лапаротомија за Цзерни (трансверзални интра-лацулаторни рез)

Предност овог дела испред Пфанненстиел реза је то што омогућава широк приступ органима карличне воде чак и прекомерним развојем поткожних масти.

Сечење коже и поткожног масног ткива врши се попречно на 4-6 цм изнад материце. У истом правцу се апонеуроза исцртава, са ивицама заокруженим споља. Обе стране секају и лигирају епигастричку доњу артерију, а затим прелазе оба права мишића. Након отварања попречна фасциа, перитонеум се отвара у попречном правцу. Рез се шије на следећи начин:

• перитонеум је реконституисан са континуираним шуштањем са ресорбабилним материјалом шива са десне на лево;
• на равним мишићима намећу индивидуалне шавове у облику слова У са ресорним шавним материјалом;
• шивање апонеурозе, подкожне масти и коже врши се на исти начин као у одељку Пфанненстил.

Компликације интубације и превенције

Код свих врста абдоминалне шупљине постоји ризик од повреде врха бешике. Превентивно одржавање ове компликације може послужити као обавезно излучивање урина пре операције и пажљиво визуелно управљање при дисекцији париеталног перитонеума.

Опасна компликација која се може јавити са трансверзалним супрапубним резом је рањавање великих крвних судова локализованих у основи феморалног троугла. Кроз васкуларни лакун који се налази овде пролази феморална артерија и вена са лумбално-ингвиналним нервом. Пловила заузимају вањске двије трећине празнине, унутрашња трећа се назива феморалним прстеном, направљена је са масним ткивом и лимфним судовима. Спречавање ових компликација је рез, који се увек врши изнад ингвиналног лигамента.

Једна од компликација трансверзалних резова је формирање хематома. Веома опасно је недовољна лигација доње епигастичке артерије или повреда његових грана, нарочито у случају реза Цхерни. У таквим случајевима, настала крв се лако простире кроз претеритонеално ткиво, практично без сусрета са отпорношћу. У том смислу, обим хематома може бити веома значајан. Само исправна техника хируршке интервенције и најтежа хормоза посуда са пиерцингом и лигацијом од њих омогућавају избјегавање ове компликације.

[4], [5], [6], [7],

Компликације које настају током гинеколошких операција

Природа компликација која се јавља током хируршког лечења гинеколошких болесника одређује:

• врста операције;
• величина тумора, његова локација;
• карактеристика снабдевања крви у анатомским подручјима у којима се врши интервенција.

Приликом обављања кавитационих операција тумора материце и додавака може доћи до умерених повреда које прелазе матерничку артерију у основи широког лигамента; мокраћни бешум, када се уклања, нарочито када се миоматозни чворови налазе на предњој површини материце; хематом параметара са неадекватно изведеном хемостазом током операција.

У постоперативном периоду, унутрашње крварење може се развити с клизањем лигатуре са великих крвних судова у раном постоперативном периоду; весицно-вагиналне, уретералне-вагиналне фистуле у слуцајевима траума ових органа уринарног система или њиховог уноса у слој, посебно синтетских не-апсорпцивних нити. Изразит процес адхезије мале карлице и абдоминалне шупљине може постати услов за наношење ране црева када су адхезије и адхезије одвојене.

Током вагиналног операција постоји ризик од повреде бешике и ректална зида, као и развој постоперативног хематома вагиналног зида и / или перинеуму са лоше спроведено током интервенције хемостазе.

У последњих неколико година, нове медицинске технологије омогућавају извођење кавитарних гинеколошких операција користећи ендовидео технологију. Фазе извођења лапароскопских операција у гинеколошкој пракси у суштини се подударају са онима у операцијама које обавља лапаротомија.

[8], [9], [10]