Хронични хепатитис Ц: лечење

Хронични третман хепатитиса Ц обухвата дугачак и сложен. Међутим, нажалост, третман се не може сматрати задовољавајућим. Нормализација активности серумске трансаминазе током терапије је забележена код 50% пацијената; док је 50% њих касније погоршано, тако да се постојан ефекат може постићи само код 25% пацијената. Ако се ХЦВ-РНА користи за мониторинг у серуму, ефикасност лечења хроничног хепатитиса Ц ће бити нижа.

Резултати се могу проценити одређивањем активности АЛТ-а у динамици. Нажалост, овај индикатор не одражава тачно ефекат лијечења хроничног хепатитиса Ц. Дефиниција ХЦВ-РНК у динамици је од велике важности. Биопсија јетре пре почетка лечења омогућава вам да потврдите дијагнозу. Немојте започети лечење хроничног хепатитиса Ц код пацијената са биопсијом јетре који показује минималну лезију, а ХЦВ-РНА у тесту ПЦР-а није доступна. Код пацијената са цирозом вероватноћа постизања побољшања у лечењу је изузетно мала.

Избор пацијената за лечење хроничног хепатитиса Ц је веома компликован и захтева разматрање многих фактора. Повољни фактори повезани са пацијентом укључују женски пол, недостатак гојазности и нормалну активност ГГТП серума, низак рецепт инфекције и одсуство хистолошких знакова цирозе. Повољни фактори повезани са вирусом су ниски нивои виремије, генотипа ИИ или ИИИ и хомогености популације вируса.

Незадовољавајући резултати повезани са генотипом 1б, приписани мутацијама гена Н55А.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Третман лечења хроничног хепатитиса Ц

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Интерферон-а

Усвојена шема третмана хроничног хепатитиса Ц са интерфероном-а омогућава ињекцију 3 милиона јединица 3 пута недељно током 6 месеци. До сада није јасно да ли се резултати могу побољшати промјеном режима лијечења, на примјер повећањем дозе или трајања лијечења. У контролираној студији, пацијенти са хроничним хепатитисом А или Б примили су почетну доза интерферона од 3 милиона јединица 3 пута недељно током 6 месеци. Подијељени су у 3 групе: у првој групи, терапија је настављена још 6 мјесеци, други лек је кориштен у нижим дозама 12 месеци, а у 3. Години је примјењен плацебо. Опсервација је обављена 19-42 месеца. Значајан број пацијената који су примили 3 милиона јединица 3 пута недељно током 12 месеци нормализовали су активност АЛТ-а, серум је постао негативан ХЦВ РНА и хистолошка слика се побољшала.

Фактори повезани са корисним дејством антивирусног третмана хроничног хепатитиса Ц

Фактори повезани са пацијентом

• Доби до 45 година
• Женски секс
• Недостатак гојазности 5 година
• Издржљивост инфекције је мања од
• Одсуство ко-инфекције са ХБВ
• Одсуство имуносупресије
• Одсуство алкохолизма
• Умерено повећање активности АЛТ
• Нормална активност ГГТП-а
• Биопсија јетре: ниска активност процеса
• Одсуство цирозе

Фактори повезани са вирусом

• Низак серум ХЦВ-РНА
• Генотип II или III
• Јединственост популације вируса
• Низак садржај жељеза у јетри

Три режима за лечење хроничног хепатитиса Ц са ИФН-а (почетна доза од 3 милиона јединица 3 пута недељно током 6 месеци)

Тактика терапије	Нормализација АЛТ,%	Побољшање хистолошког прегледа,%	Нестанак ХЦВ-РНК,%
Додатни третман у року од 6 месеци од почетне дозе	22.3	69	65
1 милион јединица 3 пута недељно 12 месеци	9.9	47	27тх
Прекид третмана	9.1	38	31

У другој студији, продужење терапије од 28 до 52 недеље повећало је број пацијената са одрживим побољшањем од 33,3 на 53,5%. Међутим, 38% пацијената је отпорно на продужено лечење хроничног хепатитиса Ц са интерфероном. Проширење лечења на 60 недеља такође је повећало проценат пацијената са трајним ефектом. Дуготрајно лечење хроничног хепатитиса Ц је индицирано за пацијенте са високим нивоом виремије у периоду који претходи третману.

Резултати случајном истраживања спроведеног у Италији показала да је трајни ефекат чешћи код пацијената третираних са интерфероном примењује на 6 милиона јединица 3 пута недељно током 6 месеци са каснијим корекција дозе у зависности од активности АЛТ и наставка третмана до 12 месеци . Скоро половина пацијената имала је стабилну нормализацију АЛТ активности, нестала је из серума ХЦВ-РНК и побољшала хистолошка слика јетре. Међутим, пацијенти су се разликовали за релативно младе године, низак рецепт на ХЦВ инфекцију и ниску инциденцу цирозе. Добри добијени резултати не могу одражавати општу слику.

Најефикаснија доза интерферона и трајање курса нису коначно утврђени. Мета-анализа 20 рандомизованих испитивања показала је да је најбољи однос ефикасности / ризика добијен у дози од 3 милиона јединица 3 пута недељно и трајање курса најмање 12 месеци; Постојан ефекат третмана је опстао 1 годину. Уколико нема побољшања у року од 2 месеца, третман не треба наставити. Неколико побољшаних резултата постиже се уз повећане дозе.

Код деце примају 5 милиона јединица / м ² у року од 12 месеци, упорни нормализација АЛТ и нестанак ХЦВ-ПХК може остварити у 43% случајева.

Са побољшањем функције јетре код хроничног хепатитиса Ц и цирозе, инциденца хепатоцелуларног карцинома се смањује.

Присуство антитела на микрозомом штитасте жлезде пре иницирања терапије интерфероном представља фактор ризика за накнадни развој дисфункције тироидне жлезде. У одсуству антитироидних антитела, ризик од дисфункције штитне жлезде је знатно мањи.

У анти-ЛКМ позитивним пацијентима са хроничним хепатитисом Ц у лечењу хроничног хепатитиса Ц, интерферон повећава ризик од развоја нежељених ефеката из јетре. Ипак, овај ризик је минималан у односу на очекивани ефекат. Међутим, такви пацијенти требају пажљиво надгледати функцију јетре.

Третман хроничног хепатитиса Ц код пацијената који су доживели погоршање након терапије интерфероном или није имао ефекта, чини се тешким. У неким случајевима, побољшање се може постићи повећањем дозе интерферона на 6 милиона јединица 3 пута недељно. Други треба да размотре комбиновање терапије са интерфероном са рибавирином. У многим случајевима неопходно је ограничити психолошку подршку и редовни надзор.

Комбинација интерферона са рибавирином

Рибавирин је аналог гванозина са широким спектром активности против РНК и ДНК која садржи вирусе, укључујући и породицу флавивируса. Код пацијената са хроничном ХЦВ инфекцијом, он привремено смањује активност АЛТ, али има мали утицај на ниво ХЦВ-РНК, што може повећати.

Промена схеме за даљи третман ИФН-а на 2 месеца од почетка (3 милиона јединица 3 пута недељно), у зависности од активности АЛТ-а

АЛТ активност	Тактика терапије
Нормално	Наставак у дози од 3 милиона јединица
Делимично смањење	Повећајте на 6 милиона јединица
Не смањује	Прекид третмана

Предност рибавирина је орална примена; нуспојаве су минималне и безначајне укључују абдоминални нелагодност, хемолиза (током третмана хроничних нивоа хепатитиса Ц треба пратити хемоглобин и билирубин у серуму) и хиперурикемија. Хемолиза може довести до повећања депозиције гвожђа у јетри.

Студије показују да примена рибавирина у комбинацији са интерфероном појачава антивирусно дејство, нарочито код оних пацијената који нису постигне стабилан ефекат у лечењу интерферона само. Рибавирин се прописује у дози од 1000-1200 мг / дан у 2 дозе. Доза интерферона је 3 милиона јединица 3 пута недељно. Обе дроге се прописују 24 седмице. Лечење хроничног хепатитиса Ц је праћена смањењем АЛТ, упорни нестанка ХЦВ-ПХК 40% болесника и смањену активност запаљенског и некротичном поступка према биопсијом јетре. Комбинација ових лекова такође је била ефикасна код релапса после терапије интерферона код пацијената без цирозе. Поређење резултата лечења са интерфероном и рибавирином, а њихова комбинација указују да рибавирин даје пролазне ефекат, а када додељује комбинација лека и комплетан доказ ефекат је могуће постићи преко третмана са само интерфероном. У још једној студији, лечење 6 месеци хроничног хепатитиса резултирало нормализацију серумског трансаминазе интерферон и рибавирин у 78% болесника, који је одржаван на 5 месеци после третмана. Када се лече само интерферон нормализацију активности трансаминаза достигао 33%, у монотерапији рибавирин трансаминаза активност није нормализована.

Ове студије су спроведене у малом броју пацијената. Тренутно се мултицентричне студије спроводе уз укључивање пацијената који примају интерферон по први пут, пацијенте чији је интерферон био неефикасан и пацијенти који су развили погоршање након интерферонског третмана. Треба утврдити да ли је скупа комбинација интерферона и рибавирина ефикасна у лечењу хроничног хепатитиса Ц и да ли је она приступачнија него што је тренутно доступна.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Урсодеоксихолна киселина

Урсодеоксихолна киселина може побољшати функцију јетре код пацијената са хроничним хепатитисом. Нарочито је повољно дејство на "билијарном" компоненту: смањења активности серумских трансаминаза и ГГТ, степени дуцтулар метаплазији, уништавање жучних канала, и промене у цитоскелета.

Додавање урсодеоксихолне киселине и терапије интерфероном значајно повећава период током којега АЛТ активност остане у оквиру нормалних граница. Међутим, то не доводи до нестанка ХЦВ-РНК из крви и не побољшава хистолошку слику у јетри.

Уклањање јетре гвожђа

Хронични хепатитис Ц, чији је третман био ефикасан уз употребу интерферона, концентрација гвожђа у јетри је нижа него код пацијената који нису одговорили на овај третман. Повећан садржај гвожђа може се одражавати у стању оксидативних процеса и чини се да се ћелија лако распада. Крварење за уклањање гвожђа у комбинацији са употребом интерферона може побољшати ефикасност лечења (према процени активности АЛТ-а и серумског ХЦВ-РНК нивоа) и смањити вероватноћу погоршања.

Нови антивирусни агенси

Развој нових антивирусних средстава и вакцина отежава се неуспехом добијања одговарајуће ћелијске културе за ХЦВ. Међутим, познавање молекуларне биологије ХЦВ-а довело је до идентификације специфичних функција повезаних са одређеним регионима вируса. Други обухватају потврдну рибосомалну локацију за улазак у 5 'некодирајућу регију, центре активности протеазе и хеликасе у НС3 региону и РНК-зависну РНК полимеразу везану за НС5 регион. Како се појављују методе за проучавање ових функција, такође је могуће проучити специфичну инхибиторну активност нових једињења.