Цревна екстаза код деце

Интестинална ексикоза је једно од најчешће насталих хитних стања, узроковано деловањем термолабилног ентеротоксина грам-негативних бактерија и неких вируса на ентероците. Патогенеза интестиналне ексикозе заснива се на губитку течности и електролита, као и пуферских база са дијарејним масама, што доводи до развоја дехидрације, метаболичке ацидозе, поремећаја централне и периферне циркулације и кисеоничко-транспортне функције крви.

Постоје три степена ексикозе (од 5 до 10-12% акутног губитка тежине) и три типа: изотонична, хипертонична и хипотонична ексикоза. Карактеристика раног детињства (деца млађа од 5 година са АЦИ) је развој само изотоничног облика дехидрације, који је повезан са хипералдостеронизмом и ниским садржајем натријума у дијарејним масама. У зависности од запремине губитка течности столицом и типа АЦИ, дете губи од 60 до 80 ммол/л натријума, док одрасли пацијент губи 140-145 ммол/л. Али, за разлику од одраслих, дете губи двоструко више калијума са дијарејним масама (25 ммол/л). Из тог разлога, са изотоничним обликом ексикозе и нормалним садржајем натријума у плазми, мала деца увек имају релативну (са ексикозом II степена) или апсолутну (са ексикозом III степена) хипокалемију. Ове карактеристике је важно узети у обзир током инфузионе рехидратационе терапије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Патогенетска интензивна терапија цревне ексикозе II и III степена

Главни захтеви за патогенетску, интензивну терапију пацијента са цревном ексикозом II-III степена:

• надокнада изгубљених соли и течности,
• повећање пуферског капацитета крви,
• смањење патолошких губитака уз помоћ ентеросорбената.

Патолошки губици су резултат три компоненте: дефицита течности, физиолошких потреба конкретног пацијента и текућих патолошких губитака (повраћање и фецес), чија се запремина одређује гравиметријски. За корекцију се користи следећи раствор: натријум - 78 ммол/л, калијум - 26 ммол/л, хлор - 61 ммол/л, натријум бикарбонат - 11,8 ммол/л, натријум ацетат - 31,6 ммол/л, вода - 1 л.

Изотонични раствор са pH 7,4. Од укупне запремине течности израчунате за дан, дете је у стању да апсорбује 25-30% ентерално чак и првог дана. Дефицит течности се надокнађује прилично брзо, за око 6 сати, ако стање пацијента дозвољава. У прва два сата, 50% изгубљене течности се примењује брзином од 40-50 капи у минути, друга половина - за 4 сата. Након покривања дефицита, течност се примењује брзином од 10-14 капи у минути да би се покриле физиолошке потребе и патолошки губици. Брзина инфузије у овој фази зависи од обима патолошких губитака.

Патолошки губици:

• тешка дијареја - губици до 3 мл/(кг х),
• тешка дијареја - од 3 до 5 мл/(кг х),
• профузна дијареја слична колери - више од 5 мл/(кг х).

Рехидратациона, корективна терапија обично траје у просеку два дана. Критеријуми за њену ефикасност су:

• повећање телесне тежине од 3-7% у првом дану,
• нормализација концентрације електролита у плазми и смањење метаболичке ацидозе,
• позитиван ЦВП,
• смањење телесне температуре, повећање диурезе, престанак (смањење) повраћања, побољшање општег стања детета.

Паралелно се спроводи етиотропна и симптоматска терапија, која укључује:

• антибактеријска средства из групе аминогликозида или цефалоспорина, почевши од треће генерације (парентерално и орално), у случајевима бактеријских или мешовитих акутних цревних инфекција и ентеросорбенти (смекта, неосмектин, ентеросгел итд.),
• дијета - делимични оброци према узрасту без пауза за воду и чај,
• дозирани унос течности (у случају поновљеног повраћања, прво испрати желудац),
• пробиотици, биопрепарати и ензимски препарати (како је назначено) током периода реконвалесценције.

Прогноза за децу са цревном ексикозом је повољна, а трајање интензивног лечења у акутним случајевима не прелази 2-3 дана.

Симптоми цревне ексикозе

Најкарактеристичнији знаци цревне ексикозе:

• удубљена предња фонтанела,
• симптом „стојећег“ набора,
• смањена диуреза,
• сува кожа и слузокожа,
• хладни екстремитети,
• диспнеја,
• хипокапнија,
• нулти или негативни ЦВТ,
• субкомпензована или декомпензована метаболичка ацидоза.

Знаци дехидрације код другог и трећег степена ексикозе

Симптоми и лабораторијски подаци	Степен ексикозе и дефицита течности, %
II (5-9%)		III (10% и више)
1	2	3
Симптом „стојећег прегиба“	Прегиб се исправља за 2 секунде	Прегиб се исправља за више од 2 секунде
Велика фонтанела	Тоне у себи	Нагло пада
Столица	Губици 2,7-3,9 мл/(кг x сат)	Губици већи од 4 мл/(кг x сат)
Повраћање	1-3 пута дневно	Више од 3 пута дневно
Симптоми ока	„Сенке“ испод очију, упале очи	Очи су оштро упале, капци се не затварају потпуно
Слузокоже	Сува, хиперемична	Суво, светло, без суза
Програм за проверу квалитета садржаја (CVP)	Нула или негативно	Негативно
ПХ	7.26+0 016	7 16+0,02
ВЕ	-13,6+1,2	-17,5+1,3
PCO2, mmHg	28,2+2,9	23,3+1,7
Na+, mmol/l	137-141	135-138
K+, mmol/l	3,5-4,0	3.1-3.3
Хематокрит	36-38	38-40

Дефицит телесне тежине до 5% одговара ексикозу I степена, 6-9% ексикозу II степена, а 10% или више ексикозу III степена.

Поузданост дијагностикованог степена ексикозе може се контролисати ретроспективном проценом повећања телесне тежине пацијента у процентима 2-3 дана након корективне терапије, под условом да су концентрација главних електролита у плазми, индикатори ацидобазне равнотеже нормализовани, а симптоми ексикозе елиминисани. Повећање телесне тежине од 3-5% одговара ексикозу II степена, а 5-9% ексикозу III степена.