Исхемијска болест срца: лијечење

Пре свега, неопходно је пациенту објаснити суштину његове болести, утицај главних медицинских мера, посебно важност промене начина живота.

Пожељно је израдити јасан план активности: престати пушити, изгубити тежину и започети физичку обуку.

Истовремено нормализација живота је лечење пратећих фактора ризика и елиминацију болести, повећање миокарда потребе за кисеоником: артеријска хипертензија, анемија, хипертиреоза, инфективне болести, итд Показало се да смањење холестерола до 4.5-5 ммол / л или 30% од првобитне степена стенозе праћено смањењем (смањењем величину атеросклеротичних крвних плочица), смањење учесталости ангине и инфаркта миокарда и болесници са смањењем морталитета ЦХД.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Медицински третман исхемијске болести срца

Главни антиангинални лекови укључују нитрате, бета-блокере и антагонисте калцијума.

Нитрати. Ефикасност нитрата је добро позната у управљању ангинским нападима и спречавању претходног вежбања. Међутим, уз сталан унос нитрата, на пример, дневно 3-4 пута дневно, постоји толеранција на нитрате са смањењем или нестанком анти-исхемијске акције. Да би се спречио развој толеранције, препоручљиво је да направите паузу не мање од 10-12 сати током дана, тј. Прописују нитрате, претежно дневно или само преко ноћи (у зависности од специфичне ситуације), а за редовну употребу користе лекове из других група.

Треба запамтити да употреба нитрата не побољшава прогнозу, већ само елиминише ангину, тј. Је симптоматски.

Бета-блокатори. Бета-блокатори су средство за избор у лечењу ангине пекторис. Поред антиангиналног ефекта, знак довољне бета блокаде је смањење срчаног удара мање од 60 мин и нема значајне тахикардије са вежбањем. Када иницијални брадикардија, попут броја откуцаја срца мање од 50 минута, бета-блокатора са интринсиц симпатхомиметиц активности (бета блокатора са ПИК) као што пиндолол (вискија).

Калцијумски антагонисти. Калцијумски антагонисти су изборно средство за спонтано ("вазоспастично") ангино пекторис. Код ангинске пекторис, антагонисти калцијума као што су верапамил и дилтиазем су скоро једнаки као и бета-блокатори. Треба напоменути да се тренутно не препоручује употреба облика кратког дјеловања нифедипина. Преференције треба дати верапамилу, дилтиазему и продуженим облицима антагониста калција дихидропиридина (амлодипин, фелодипин).

Именовање других лекова оправдано је неодговарајућом "стандардном" терапијом, присуством контраиндикација на постављање групе антиангиналних лекова или њихове нетрпељивости. На пример, ако постоје контраиндикације за бета-блокере и верапамил, можете покушати користити кордарон.

Постоје извештаји о антиангинозна ефекта еуфиллина: примање аминофилин смањује манифестацију исхемије у узорку са оптерећењем. Механизам антиангиналног деловања еуфилина објашњава тзв. "Робин Хоод ефекат" - смањење вазодилатације недодирнути коронарне артерије (антагонизам аденозина) и прерасподеле протока крви до исхемијске подручја миокарда (феномен супротно "украде феномен"). У последњих неколико година, постоје докази да додавање лекова за антиангинозна терапијом или цитопротективне акционог милдроната триметазидииа могу појачати анти-исхемични ефекат антиангинозна дрогу. Штавише, ови лекови имају сопствену анти-исхемичку акцију.

У циљу спречавања појаве инфаркта миокарда и изненадне смрти, свим пацијентима је прописан аспирин 75-100 мг / дан, а ако је нетолерантан или ако постоје контраиндикације - клопидогрел. Многи стручњаци сматрају да је постављање статина такође индицирано за све пацијенте са ИХД, чак и са нормалним нивоом холестерола.

Антиангинални лекови

Лек	Просечне дневне дозе (мг)	Фреквенција пријема
Нитрати
Нитрогглицерин	Према потреби
Нитросорбид	40-160	2-3
Тринитролонг	6-10	2-3
Маст са нироглицерином	1-4 центиметра	1-2
Исокет (карта-карта) -120	120 мг	1
Изокет (кардикет) ретард	40-60 мг	1-2
Изосорбид-5-Моно (монохроматски, етокс)	20-50	1-2
Нитродерм гипс	25-50	1
Молсидомине (напајање, вентилатор)	8-16	1-2
Бета-блокатори
Пропранолол (обзидан)	120-240	3-4
Метопролол (Метхокардиум, Цорвитол)	100-200	2-3
Окспренолол (трацикор)	120-240	3-4
Пиндолол (вискозни)	15-30	3-4
Нололол	80-160 мг	1
Атенолол (ордер тенормин)	100-200 мг	1
Бисопролол (Цонцор)	5-10 мг	1
Царведил	50-100 мг	1-2
Небиволол (нон-тицкет)	5 мг	1
Калцијумски антагонисти
Верапамил (исоптин СР)	240 мг	1
Нифедипин ГИТС (Оттоман-халал)	40-60 мг	1
Дилтиазем (дилин)	300 мг	1
Дилтиазем (алтиазем РР)	180-360 мг	1-2
Исрадипин (Ломаиа НИО)	5-10 мг	1
Амлодипин (норваск)	5-10 мг	1
Додатни лекови
Мачке	200 мг	1
Аминофилин	450 мг	3
Милдронат (?)	750 мг	3
Триметазидин (?)	60 мг	3

Карактеристике третмана различитих варијанти ангинске пекторис

Ангина стреса

Релативно ниска активност код пацијената са умерено тешким ангином, нарочито код старијих, често довољно препоручити нитроглицерин када напада не прође након престанка оптерећења спонтано за 2-3 мин, и / или профилактичку администрацију изосорбид динитрат од оптерећења, на пример, 10 мг нитросорбид (под језиком или унутар) или исосорбид-5-мононитрат 20-40 мг орално.

Са озбиљнијом агресивном ангином, бета-блокатори се додају у третман. Доза бета-блокатора је одабрана не само за антиангинални ефекат, већ и за ефекат на срчану фреквенцију. Пулс срца би требао бити око 50 по минути.

У присуству контраиндикација за бета-блокере или са недовољном ефективношћу терапије бета-блокаторима користе се антагонисти калцијума или нитрати продужене акције. Поред тога, амиодарон се може користити уместо блокатора бета. Код стенокардије ИИИ-ИВ ФЦ, комбинације 2-3 лекова се често користе, на пример, константним уносом бета блокатора и антагониста калцијума и профилактичким пријемом продужених нитрата пре оптерећења.

Једна од најчешћих грешака у прописивању антиангиналних лекова је њихова употреба у недовољним дозама. Пре него што замените или додате лек, неопходно је проценити дејство сваког лека у максимално толерисану дозу. Још једна грешка је постављање сталног уноса нитрата. Нитрате треба прописати само пре планираног оптерећења, што узрокује ангину пекторис. Стални унос нитрата је бескористан или чак штетан, јер узрокује брз развој толеранције - прогресивно смањење или потпуно нестајање антиангиналне акције. Ефикасност лекова се стално прати како би се повећала толеранција физичке активности.

Пацијенти са тешком ангине очувања (ФКИИИ-ИВ), упркос лековима, приказаном држање коронарну ангиографију да појасни природу и обим коронарне артерије лезија и проценити могућност хируршког лечења - балон коронарна ангиопластика или уградње бајпаса коронарне артерије.

Карактеристике лијечења пацијената са синдромом Кс. Синдром Кс се назива ангина пекторис код пацијената са нормалним коронарним артеријама (дијагноза се утврђује након коронарне ангиографије). Узрок синдрома Кс је смањење способности за вазодилатацију малих коронарних артерија - "микроваскуларна ангина".

Код пацијената са Кс синдромом хируршки третман није могућ. Фармакотерапија за Кс синдром је такође мање ефикасна него код пацијената са стенозама коронарне артерије. Често се примећује ватросталност нитратима. Антиангинални ефекат је примећен код око половине пацијената. Третманом лијекова одабиру се испитивање и грешка, пре свега, ефикасност нитрата и антагониста калцијума. Код пацијената са тенденцијом на тахикардију, третман се започиње бета-блокаторима, а код пацијената са брадикардијом, позитивни ефекат се може видети од именовања еуфилина. Поред антиангиналних лијекова са Кс синдромом, а-1-блокатори, на пример доксазосин, могу бити ефикасни. Поред тога, користе се лекови као што су милдронат или триметазидин. С обзиром да је врло добра прогноза код пацијената са Кс синдромом, разлог за терапеутске интервенције је рационална психотерапија - објашњење сигурности ове болести. Додавање имипрамина антиангиналним лековима (50 мг / дан) повећава ефикасност лечења.

Спонтана ангина

За лечење напада спонтане ангине примарно се користи сублингуална примена нитроглицерина. Уколико нема ефекта, користи се нифедипин (таблета се жвакује).

Да би се спречило појављивање поновљених напада спонтане ангине, избор је направљен од стране антагониста калцијума. Калцијумски антагонисти су ефикасни код око 90% пацијената. Међутим, често је неопходно да истовремено користе максималну дозу калцијума антагониста или комбинацију неколико лекова у овој групи, до употребе сва три подгрупе истовремено: + верапамил, дилтиазем, нифедипин +. Ако је ефекат недовољан, пролонгирани нитрати се додају третману. За неколико месеци, већина пацијената доживљава значајно побољшање или комплетну ремисију. Врло често убрзано нестајање тенденције ка грчевима реакције и дугорочне ремисије примећен код пацијената са изолованом спонтаним ангином, без придруженог ангина (код пацијената са нормалним коронарним артеријама или малоизмененними).

Бета-блокатори могу повећати тенденцију на васоспастичне реакције коронарних артерија. Међутим, уколико се пацијенти са тешком ангином јављају спонтани ангина напада, антагонисти калцијума се користе у комбинацији са бета-блокаторима. Најприкладнија употреба нибиволола. Постоје извештаји о прилично високој ефикасности кордона. Неки пацијенти су ефикасно прописани доксазосин, клонидин или ницодендил.

Ноћна ангина

Постоје три опције: минимална стрес ангина пекторис (ангина пекторис јавља у лежећем положају - «ангина пекторис декубитуса» и ангине током сањања са повећањем броја откуцаја срца и крвног притиска), ангина пекторис због циркулације инсуфицијенције и спонтаног ангине. У прва два случаја ангина је еквивалентна пароксизмалној ноћној диспнеји. Када сви 3 варијанте могу бити ефикасна дуготрајнију задатак нитрати ноћи (продужено облике изосорбид динитрат и мононитрат, патцх нитродерма, нитроглицерин масти). Код претпостављене дијагнозе стенокардије малих врста - препоручљиво је проценити ефекат бета блокатора. Код спонтане ангине, антагонисти калцијума су најефикаснији. Са отказивањем циркулације, прописују се нитрати и АЦЕ инхибитори. Континуирано процењивање ефективности именовања различитих лекова и њихових комбинација, одабрати најпогоднију могућност лечења.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Хируршке методе ИХД третмана

Главна индикација за хируршки третман ИХД-а је очување тешке ангине пекторис (ФЦ ИИИ-ИВ), упркос интензивним лековима (рефрактарна ангина). Сама присутност ангине ИИИ-ИВ ФЦ значи да фармакотерапија није довољно ефикасна. Индикације и природа хируршког третмана се рафинишу на основу резултата коронарне ангиографије, зависно од степена, преваленце и карактеристика лезије коронарних артерија.

Постоје 2 главна начина хируршког лечења ИХД: балонска коронароангиопластика (ЦАП) и коронарни артеријски бајпас графт (ЦАБГ).

Апсолутне индикације за ЦАБГ су стеноза леве коронарне артерије или лезије са три суда, нарочито ако се смањи ејекциона фракција. Поред ове две индикације, ЦАБГ је корисна код пацијената са двоструком лезијом, ако постоји проксимална стеноза леве спредње десне гране. ЦАБГ код пацијената са стенозом леве болести главне коронарне артерије повећава животни век пацијената, у поређењу са третманом леком (опстанак у 5 година након ЦАБГ - 90%, уз терапије - 60%). Донекле је мање ефикасан за извођење ЦАБГ у три-посљедицама у комбинацији са дисфункцијом леве коморе.

Коронароангиопластика је метода тзв. Инвазивна (или интервентна) кардиологија. Код извођења коронароангиопластике, по правилу, стентови се убацују у коронарне артерије - металне или пластичне ендоваскуларне протезе. У поређењу са употребом стента, дошло је до смањења инциденције преокупација и рестенозе коронарних артерија за 20-30%. Ако нема рестенозе после ЦАП-а за годину дана, прогноза за наредне 3-4 године је врло добра.

Дугорочни резултати КАП-а нису довољно проучени. У сваком случају, симптоматски ефекат - нестанак ангине пекторис - примећен је код већине пацијената.