Избор болесника за трансплантацију јетре

Трансплантацији јетре је показано пацијентима са иреверзибилним, прогресивним оштећењем јетре, када алтернативни третмани нису доступни. Пацијент и његови рођаци треба да буду свесни сложености операције и да буду спремни за могуће тешке компликације раног постоперативног периода и за доживотну имуносупресивну терапију.

Избор пацијената за операцију је нарочито тежак због недостатка донатора. Извршава га Одбор за избор пацијената за трансплантацију. Због озбиљности стања, потенцијални примаоци су подељени у ниске, умерене и високо ризичне групе. Нажалост, како се очекује операција, стање пацијента може се погоршати, што доводи до његовог преласка у групу са већим ризиком. Код пацијената који припадају групи са ниским ризиком (амбулантно), резултати лечења су много бољи, а њени трошкови су нижи него код високо ризичних пацијената који захтевају интензивну терапију током процеса чекања.

У Сједињеним Америчким Државама се повећава број пацијената којима је потребна трансплантација јетре, али број донатора варира незнатно. Број пацијената који су укључени у листу чекања трансплантације јетре сада превазилазе број операција извршених током године. Пацијенти са ниским ризиком могу чекати донорски орган за 6-12 месеци. Пацијент са фулминантном хепатичком инсуфицијенцијом (ФПН) може сачекати само 4 дана. Пацијенти са ретким крвним групама АБ (ИИИ) и АБ (ИВ), који су ретки у АБО систему, најдужи су у редоследу. Одговарајући донатор за децу се може наћи изузетно ретко, што је допринело развоју методе трансплантације подељене јетре.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Потенцијални прималац трансплантације јетре

У Европи се ревидирају апсолутне индикације за трансплантацију јетре. Главни индикатор операције је цироза, укључујући примарну ћелијску цирозу (ПБЦ). Често су почели да раде пацијенти са акутним и субакутним отказивањем јетре и атресијом билијарног тракта, док се код пацијената са раком јетре врши мање трансплантација.

Цироза јетре

Питање могућности за обављање трансплантације јетре треба узети у обзир код свих пацијената са терминалним стадијумом цирозе. Тешко је утврдити оптимални временски период за операцију. Код пацијената који су у стању умирања, шансе за успех су минималне, а пацијенти који могу дуго времена водити релативно нормалан начин живота, операција није потребна.

Индикације за операцију су повећање протромбинског времена (ПВ) за више од 5 секунди, смањење нивоа албумина мање од 30 г / л и отпорно на терапију асцитесом. Индикација је крварење од вена проширених варифозних вена у одсуству ефекта конзервативне терапије, укључујући склеротерапију. Трошкови трансплантације јетре не знатно превазилазе трошкове продуженог конзервативног и хируршког третмана компликација као што су крварење, кома и асцитес.

Операција код ових пацијената повезана је са високим ризиком због поремећаја у систему згрушавања крви и присуством порталне хипертензије, што доводи до великог губитка крви. Са цирозом јетре, операција је технички компликованија, нарочито када је јетра мала и тешка за уклањање. Опстанак у свим облицима цирозе готово је исти.

[7], [8], [9]

Хронични аутоимуни хепатитис

Трансплантација јетре се врши на стадијуму цирозе, као и са израженим нежељеним ефектима терапије кортикостероидима, као што су остеопороза и рекурентне инфекције. Након трансплантације, болест јетре се не понавља (види Поглавље 17).

Преживљавање код 9966 пацијената са цирозом јетре, акутним отказивањем јетре и раком јетре (подаци из Европског регистра трансплантата јетре, 1993)

Дијагноза	Годишња стопа преживљавања,%	Двогодишња стопа преживљавања,%	Трогодишња стопа преживљавања,%
Цироза јетре	80	73	71
Акутна отказивања јетре	60	56	54
Канцер јетре	64	42	36

Болести у којима постоји потреба за трансплантацијом јетре

Цироза

• Цриптогениц
• Автомимунниј
• Хепатитис Б (ХБВ-ДНА-негативни)
• Хепатитис Д
• Хепатитис Ц
• Алкохол

Болест болести јетре у холестатици

• Примарна жучна цироза
• Атресија билијарног тракта
• Примарни склерозни холангитис
• Секундарни склерозни холангитис
• Болест против наспрам домаћина
• Хронично одбацивање јетре
• Саркоидоза јетре с холестазним синдромом
• Хроничне реакције на лек (ретко)

Примарни метаболички поремећаји

Фулминантна отказивање јетре

Малигни тумори

• Хепатоцелуларни карцином
• Епителиоид хемангиендотхелиома
• Хепатобластом

Остале болести

• Синдром Бадде-Цхиари
• Синдром танко црево

[10], [11], [12], [13], [14], [15],

Трансплантација за хронични вирусни хепатитис

Трансплантација јетре за акутни фулминантни хепатитис (А, Б, Д и Е) није праћена реинфекцијом графта због веома ниског нивоа виремије. Међутим, код хроничног хепатитиса, графт је врло често склона поновној инфекцији.

Хепатитис Б

Резултати трансплантације јетре код пацијената са хроничним хепатитисом Б су незадовољавајући, вероватно због екстрахепатичне репликације вируса, нарочито у моноцитима. Годишња стопа преживљавања је 80%, али двогодишња стопа преживљавања је само 50-60%. Трансплантацију треба извршити само ако нема ХБВ ДНК и ХБеАг у серуму. Код ХБВ-позитивних пацијената, ток периода после трансплантације је обично тешки, са прогресивним током болести; За 2-3 године се јављају цироза јетре или цироза и канцер. Када се поново имплантира, ремисија је још краћа и брзо замењена релапсом и отказом јетре.

У посттрансплантацијском периоду може се развити тјелесни холестатски хепатитис са балон дишом хепатићних ћелија и хематоцитних матриксестера. Ово је можда последица високог изражаја вирусних антигена у цитоплазми на позадини имунодепресије. ХБВ понекад може дати цитопатски ефекат. Покушаји спречавања реинфекције графта интерферонском терапијом (ИФН) су углавном били неуспешни. Продужена употреба анти-ХБВ имуноглобулина смањује вероватноћу рецидива инфекције код ХБВ-ДНК позитивних пацијената, уколико се уведе у беспецхоноцхном фази операције, а затим дневно у току недељу дана, онда сваког месеца 1 годину, а можда дуже. Ово је веома скуп начин превенције. Увођење ламивудина пре и после трансплантације може спречити реинфекцију. Ганцикловир може смањити репликацију ХБВ. У трансплантираној јетри може се развити хепатоцелуларни карцином.

Хепатитис Д

Након трансплантације јетре код хепатитиса Д, инфекција трансплантата се скоро увек посматра. У трансплантираној јетри могу се открити ХДВ-РНА и ХДАг, ау серуму - ХДВ-РНА. Хепатитис се развија само уз ко-инфекцију или суперинфекцију са ХБВ.

ХБВ је супресиван од стране ХДВ-а, а инфекција са ХДВ-ом може смањити инциденцу релапса хепатитиса Б. Уопштено гледано, опстанак после трансплантације јетре код пацијената инфицираних са ХДВ-ом је висок. Годишња стопа преживљавања је 76%, а двогодишња стопа преживљавања је 71%.

Хепатитис Ц

Терминална фаза хепатитиса Ц све више служи као показатељ трансплантације јетре; Тренутно, код трећине пацијената операција се врши управо у вези са овим условима.

Практично сви пацијенти након трансплантације поново инфекције донаторског органа. Извор реинфекције је организам домаћина, пошто је вирус генотипа пре и после трансплантације сличан. Фактори који утичу на учесталост рецидива укључују генотип 1б. Болест се може пренети из анти-ХЦВ позитивног донора. Тренутно, овај пут инфекције се ретко посматра у вези са скринингом донатора за ХЦВ. Упркос масовној трансфузи крви, вероватноћа трансфузије ХЦВ-позитивне крви и развоја хепатитиса Ц није повећана.

Годишње, двогодишње и трогодишње преживљавање болесника са добром функцијом трансплантације је велико, а код пацијената са цирозом јетре су 94, 89 и 87%.

Након трансплантације, чак иу одсуству хистолошких знакова хепатитиса, постоји ниво повећања ХЦВ-РНК у серуму од 10 пута. Често, активност овог процеса зависи од количине кортикостероида и других примењених хемиотерапијских лекова.

Реинфекцију се чешће примећује након више епизода одбацивања.

Хепатитис трансплантације има другачију тежину. Типично је благи курс и висок опстанак карактеристични. Међутим, дуже праћење указује на повећање броја пацијената који развијају хронични хепатитис и цирозу. Перзистентност ХЦВ-а може проузроковати тешка оштећења трансплантата, посебно са генотипом вируса лб.

Интерферон третман даје само привремени ефекат и може повећати учесталост одбацивања графта. Комбиновани третман са интерфероном и рибавирином чини се ефикаснијим; хистолошка слика ткива јетре се побољшава и смањује се учесталост одбацивања органа донатора.

Неонатални хепатитис

Ова болест непознате етиологије прати жутица, развој гигантских ћелијских хепатитиса, а у ретким случајевима је отказивање јетре, које захтева трансплантацију јетре, што доводи до лечења.

Алкохолна болест јетре

У западним земљама, ови пацијенти чине већину међу онима којима је потребна трансплантација јетре.

[16], [17], [18], [19], [20]

Болест болести јетре у холестатици

Терминална фаза болести билијарног тракта, која обично долази са лезијом малих интрахепатичних жучних канала, повољна је индикација за трансплантацију јетре. Функција хепатоцита обично наставља дуго времена, а лако је одабрати оптимално вријеме за операцију. Код свих пацијената у јетри постоје знаци широко распрострањене билирне цирозе, често у комбинацији са нестанком жучних канала ( синдром нестајања жучних канала).

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27],

Примарна жучна цироза

Годишња стопа преживљавања након трансплантације јетре прелази 75%. Опсервација се описује када су у вези са примарном ћелијском цирозом и примарном плућном хипертензијом трансплантирани три органа (јетра, плућа и срце) са добрим резултатом већ 7 година.

Атресија екстрахепатских жучних канала

Ова болест је показатељ трансплантације јетре код деце у 35 до 67% случајева. Резултати операције су добри, и са високом стопом преживљавања, примећује се нормалан физички и ментални развој.

Према истраживањима из Питтсбургха, период од 12 од 20 деце након трансплантације јетре био је од 1 до 56 месеци, од којих 19% захтева поновно трансплантацију, а 37% у различитим реконструктивним операцијама. Према другој студији, у групи од 36 деце, чија је средња старост у време трансплантације јетре била 30 месеци, стопа преживљавања од 3 године била је 75%.

Претходна операција Касаи компликује спровођење трансплантације и повећава број компликација.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Алајилов синдром

Трансплантација јетре се врши само у случајевима тешке болести. Истовремена кардиопулмонална болест може бити узрок смрти, тако да је неопходно темељито преоперативно испитивање.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Примарни склерозни холангитис

Сепсис и претходне хируршке интервенције на жучним каналима отежавају трансплантацију јетре. Ипак, резултати трансплантације су добри, годишња стопа преживљавања је 70%, а петогодишња стопа преживљавања је 57%. Цхолангиокарцином је компликација која значајно смањује очекивани животни вијек. Најчешћи узрок смрти је рак дебелог црева.

Хистиоцитоза, изазвана пролиферацијом Лангерхансових ћелија, чини 15-39% случајева склерозног холангитиса. Резултати трансплантације јетре са овом болестом показали су се добрим.

Друге холестатске болести у терминалној фази

Трансплантација је обављена код примаоца коштане сржи, која је развила цирозу због болести графт-версус-хост (ГВХД). Друге ретке индикације за хирургију укључују саркоидозу јетре са холестазним синдромом и хроничним реакцијама на лекове (на примјер, токсични ефекат аминазина).

Примарни метаболички поремећаји

Пресађена јетра задржава своју инхерентну метаболичку активност. У вези с тим, трансплантација јетре врши се код пацијената са дефектима функције јетре, што доводи до урођених метаболичких поремећаја. Код пацијената који болују од ових болести јетре, трансплантација даје добре резултате. При избору пацијената узимајте у обзир прогнозу болести и вјероватноћу развоја у дуготрајним примарним туморима јетре.

Индикације за трансплантацију јетре у метаболичким поремећајима:

1. терминална фаза болести јетре или прецанцерозни услови,
2. значајне екстрахепатичне манифестације.

Укупна стопа преживљавања за посматрани период од више од 5,5 година је 85,9%.

Недостатак алфа1-антитрипсина

Ово је најчешћи метаболички поремећај, што је индикација за трансплантацију јетре. Озбиљна оштећења јетре примећена је само код малобројних пацијената, али се велика нодуларна цироза развија за око 15% пре него што стигне до 20 година. Компликација је хепатоцелуларни карцином. Након трансплантације јетре, ниво а1-антитрипсина у плазми се нормализује, а оштећење плућа се стабилизује. Тешке промене у плућима представљају контраиндикацију за операцију, ако истовремено са трансплантацијом јетре нема плана за трансплантацију плућа.

Вилсонова болест

Трансплантација јетре треба спроводити код пацијената са клиничким знацима фулминантним хепатитиса код младих болесника са тешком хепатиц декомпензованом цирозом и одсуство ефекта од 3 месеца адекватне терапије пенициламин и пенициламин су ефикасно лечити пацијенте у случају тешког декомпензованом болести после прекида. Годишња стопа преживљавања након трансплантације јетре је око 68%. Размена бакра је нормализована.

Неуролошке манифестације се решавају различитом фреквенцијом

Трансплантација јетре у метаболичким поремећајима

Завршна фаза болести јетре или прецанцерозни услови

• Недостатак а1-антитрипсина
• Вилсонова болест
• Тиросинемиа
• Галактоземија
• Болести акумулације гликогена
• Протерофори
• Хемокроматоза је неонатална
• бета-таласемија
• Цистична фиброза
• Болест Бајер

Значајни екстрахепатични поремећаји

• Примарна тип оксалатурија
• Хомозиготна хиперхолестеролемија
• Криеглер-Наиаров синдром
• Примарни поремећаји у систему коагулације крви (фактори ВИИИ, ИКС, протеин Ц)
• Дефекти циклуса синтезе уреје
• Дефекти у митохондријалном респираторном ланцу
• Примарна породична амилоидоза

Болести акумулације гликогена

Трансплантацију јетре се успешно изводи са гликогеназама типова И и ИВ; док пацијенти живе на одрасле особе.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Галактоземија

Мали број пацијената са закаснелом дијагностицираном болести има прогресиван развој цирозе у детињству и младости. Такав пацијент показује трансплантацију јетре.

Протерофори

Ова болест може довести до завршне фазе цирозе, што је индикација за трансплантацију јетре. У постоперативном периоду, висок ниво протопорфирина се задржава у еритроцитима и фецесима, тј. Болест није излечена.

Тиросинемиа

Трансплантација јетре је радикална метода лечења, требало би да се изврши у раним стадијумима болести, пре развоја хепатоцелуларног карцинома.

Неонатална хемохроматоза

Неонатална хемохроматоза може брзо довести до смрти. Он је манифестација неколико болести. Резултати трансплантације су двосмислени.

Бета-таласемија

Постоји извештај о комбинованој трансплантацији срца и јетре код одраслих пацијената са хомозиготном бета-таласемијом у фази терминала отказа органа због преоптерећења гвожђа.

[50], [51], [52], [53], [54], [55],

Цистична фиброза

Пресађивање јетре је индицирано са превладавајућом повредом јетре. Компликације могу бити инфекција узрокована Псеудомонас спп. и Аспергиллус спп. Могуће је побољшати функцију плућа након трансплантације.

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Болест Бајер

Ова породична болест, која се јавља са интрахепатичном холестазом, доводи до смрти од цирозе или срчане инсуфицијенције. Трансплантација јетре, изведена са цирозом, доводи до нормализације ниже концентрације аполипопротеина А1 у серуму.

Оксалатријум

Примарни тип оксалатурија, узрокован недостатком ензимске аланилоксалат аминотрансферазе садржане у пероксисомима, коригује се истовременом трансплантацијом јетре и бубрега. Функција срца је обновљена. Можда би се требала извршити трансплантација јетре пре развоја оштећења бубрега.

Хомозиготна хиперхолестеролемија

Трансплантација јетре доводи до смањења нивоа липида у серуму за 80%. Обично је неопходно извршити трансплантацију срца или коронарни обилазницу.

Криеглер-Наиаров синдром

Трансплантација јетре је индикована за спречавање неуролошких компликација, када је серумски ниво билирубина веома висок и није контролисан фототерапијом.

Примарни поремећаји у систему крвотворења крви

Трансплантација јетре врши на терминалним фазама цирозе, вирусног хепатитиса који су се појавили исход или Ц. Као резултат тога, одржавају нормалне факторе крви ВИИИ и ИКС, и хемофилија А излечени. Дефицијенција протеина Ц је коригована.

Недостатак ензима циклуса синтезе уреје

Трансплантација је обављена са недостатком орнитин карбамоилтрансферазе, пошто су ензими синтезе уреа локализовани првенствено у јетри. Није лако донети одлуку о потреби трансплантације јетре, јер у неким болестима повезаним са кршењем циклуса синтезе уреа, остаје нормалан квалитет живота.

[63], [64], [65], [66], [67], [68]

Дефекти у митохондријалном респираторном ланцу

Ови дефектови су у срцу болести јетре код новорођенчади, који се манифестују хипогликемијом и хиперлактацидемијом која настају након ингестије. Трансплантација јетре довела је до лечења такве деце.

[69], [70], [71], [72], [73], [74], [75], [76]

Примарна породична амилоидоза

Трансплантација јетре се изводи са неизлечивом полинеуропатијом. Степен побољшања неуролошких симптома након операције је различит.

Фулминантна отказивање јетре

Индикације за трансплантацију јетре су фулминант хепатитис, Вилсонова болест, акутна масна јетра трудница, предозирање лековима (нпр парацетамол) и лековима изазвана хепатитис (нпр узроковане пријемом изониазид и рифампицин).

Малигни тумори

Резултати трансплантације код пацијената са малигним туморима јетре су сиромашни, упркос пажљивом преоперативном искључењу екстрахепатичног ширења тумора. Код пацијената са раком, оперативни морталитет је низак, али преживљавање у дугорочном периоду је најгоре. Обично је узрок смрти царциноматоза. Тумор се понавља у 60% случајева, што може бити последица употребе имуносупресива како би се спречило одбацивање.

Периоперативни преживљавање је 76%, али годишња стопа преживљавања је само 50%, а двогодишње преживљавање је 31%. Без обзира на врсту тумора за који је извршена трансплантација јетре, 5-годишња стопа преживљавања је 20,4%. Овакви резултати оправдавају спровођење трансплантације.

Хепатоцелуларни карцином

Величина тумора не смије прећи 5 цм. У случају трансплантације мултифокална лезија произведене у присуству до три тумора величине жаришта не више од 3 цм. У време трансплантације, важну улогу играју лапароскопија, оплемењује стадијум болести [118]. Присуство чак и микроскопске инвазије на посуде тумором повећава учесталост релапса и смртности. Преоперативна хемотерапија или хемоемболизација може одложити појаву рецидива.

Опстанак у 2 године је 50%, док је за болести које нису повезане са малигним туморима 83%. У вези с тим, поставља се питање да ли је трансплантација јетре донора оправдана код пацијената са малигним туморима.

Трансплантација може бити пожељна ресекцији с повременим откривањем малих тумора код пацијента са компензованом цирозом јетре.

Фиброламеллярная карцинома

Тумор је локализован у јетри, а цироза је одсутна. Ови пацијенти су најпогоднији "кандидати" за трансплантацију код свих пацијената са малигним туморима јетре.

[77], [78], [79], [80], [81], [82], [83]

Епителиоид хемангиендотхелиома

Овај тумор представља више фокалних лезија оба јајета јетре, развијајући се на позадини непромењеног паренхима. Ток болести је непредвидљив, а вероватноћа поновног појаве је 50%. Присуство метастаза није контраиндикација за операцију и не повезује преживљавање. Пресађивање јетре може бити успјешно.

[84], [85], [86], [87]

Хепатобластом

Као резултат трансплантације, 50% пацијената живи 24-70 месеци. Слаби прогностички знаци су микроскопска инвазија судова и анаплазија епитела са екстрахепатичном дисеминацијом.

Аподом јетре

Трансплантација се понекад изводи као палијативна интервенција чак иу присуству секундарних лезија тумора.

Трансплантација комплекса абдоминалних органа са малигним туморима у десном горњем квадранту стомака

Већина органа који потичу из ембрионог антериорног црева, укључујући јетру, дуоденум, панкреас, желудац и танко црево, уклањају се. Због употребе моћних имуносупресивача, донорске лимфоорицуларне ћелије циркулишу без узрока клиничких знака ГВХД и постају суштински примаоцу; чиме се спречава одбацивање. Трансплантација комплекса органа је тешко оправдана, пошто пацијенти обично умиру од поновног тумора.

Холангиокарцинома

Резултати трансплантације код ове болести су незадовољавајући, јер се тумор обично понавља, а животни век не траје 1 годину.

[88], [89], [90],

Синдром Бадде-Цхиари

Упркос случајевима успешне трансплантације јетре, поновна тромбоза је велика, нарочито у Будд Цхиаријевом синдрому, који се развио као резултат мијелопролиферативне болести.

[91], [92], [93]

Синдром танко црево

Сложена трансплантација танког црева и јетре врши пацијенти са синдромом кратког црева са секундарним оштећењем јетре.

Трансплантација јетре је такође назначена код цистичне фиброзе са истовременом цирозом јетре и са Ниеманн-Пицк болестом код одраслих.