Како се лечи системски лупус еритематозус?

Системски еритематозни лупус је хронична болест у којој се не може постићи потпун и дефинитивно лечење. Циљеви третмана је да сузбијају активност патолошког процеса, очувања и обнављање функционалност погођених органа и система, индукције и одржавање клиничког и лабораторијског ремисије, превенцији рецидива у циљу постизања дуго трајање живота пацијената и осигурао довољно висок квалитет.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Индикације за консултације са другим специјалистима

• Оцулист: спецификација генезе поремећаја вида.
• Неуролог: разјашњавање природе и генезе нервног система, одабир симптоматске терапије за појаву или очување неуролошких симптома.
• Психијатар: утврђивање тактике пацијент или када задржавања психопатологије, прецизно порекло менталних поремећаја (основни манифестације болести и компликације глукокортикостероиди ал.), Избор симптоматске терапије.

Индикације за хоспитализацију

У активном периоду болести, пацијенте треба лијечити у болници, ако је могуће у специјализованом одјељењу. Индикације за хоспитализацију:

• клинички и лабораторијски знаци деловања системског еритематозног лупуса код пацијента;
• потребу за корекцијом текуће терапије када је неефикасна или када постоје компликације за лекове;
• појаву заразних компликација;
• појаву знакова антифосфолипидног синдрома.

Са смањењем активности и развојем ремисије, лечење се може наставити у амбуланти. Дуготрајно надгледање и редовни клинички и инструментални прегледи и лабораторијски тестови су потребни да би се открили рани знаци погоршања болести или развој могућих компликација.

Не-лијечење терапије системским лупус еритематозом

Неопходно је пацијенту осигурати режим штедње. Надгледајте телесну тежину. У циљу превенције остеопорозе препоручује забрану пушења тинејџере, саветовање да се у исхрани хране богате калцијумом и витамином Д. У опроштење треба извршити физичке вежбе.

Лековито лечење системског еритематозног лупуса

Третман са системски еритемски лупус основу Патогенетски принципу, она има за циљ сузбијање синтезу аутоантитела, смањио имуни запаљење активност, хемостаза корекције. Тактика лечења одређена је за свако дијете појединачно, узимајући у обзир његове уставне карактеристике, клиничке симптоме и активност системског еритематозног лупуса, ефикасност претходног лечења и његову толеранцију према пацијентима и друге параметре.

Третман системски еритемски лупус је изведена је дуг и континуиран, морају бити благовремено алтернативну интензивну имуносупресивне терапије и подстицајни обзиром фазе болести, континуирано праћење његову ефикасност и безбедност.

Лечење лупус еритематозуса код глукокортикостероида

Глукокортикостероиди су лекови првог реда у лечењу системског еритематозног лупуса, имају антиинфламаторне, имуномодулативне и антидеструктивне ефекте.

Принципи системског лечења глукокортикостероида:

• Употреба гликокортикостероида са кратким дејством (преднизолон или метилпреднизолон).
• Дневни унос кортикостероида преко уста (да наизменично гликокортикостероида терапија - узимање лека сваки други дан у системски еритемски лупус - неефикасна, носи висок ризик од релапса, не може толерисати већину пацијената).
• Уношење глукокортикостероида углавном у јутарњим сатима (прва половина дана), узимајући у обзир физиолошки ритам њиховог додјеле.

Доза глукокортикостероида се одређује у зависности од тежине стања, активности и водећих клиничких симптома болести, узимајући у обзир индивидуалне карактеристике детета. Доза преднизолона је:

• при високој и кризној активности системског лупус еритематозуса 1-1,5 мг / кг дневно (али не више од 70-80 мг / дан);
• са умереном активношћу системског еритематозног лупуса 0.7-1.0 мг / кг дневно;
• при ниској активности системског еритематозног лупуса 0,3-0,5 мг / кг дневно.

Треатмент максимум гликокортикостероиди инхибиторне дозе спроведене обично за 4-8 недеља да би се постигао клинички ефекат и смањити активност патолошког процеса, затим смањењем дозе до појединачно изабрана подршке (> 0.2-0.3 мг / кг на дан) фор 6-12 месец од почетка лечења. Досе гликокортикостероиди смањују постепено успоравање стопе његовог смањења са смањењем дозе (принцип смањује дневну дозу за 5-10% на сваких 7,10,14, 30 дана) у зависности од брзине терапеутског ефекта, пацијент је одговор на претходни смањењу дозе и озбиљности нежељени ефекти глукокортикостероида.

Препоручујем гликокортикостероиде дозе одржавања дуго пријем за очување ремисије (абнормалности гликокортикостероиди час или брзо укидање може погоршати болест или развоја синдрома повлачења). Потпуно отказивање кортикостероида је могуће само уз дуготрајну клиничку и лабораторијску ремисију и стање очувања функционалности надбубрежних жлезда.

Пулсе-гликокортикостероида терапија подразумева интравенозну метилпреднизолон Ултрахигх дозе (10-30 мг / кг дневно, али не више од 1000 мг / дневно Доза за одрасле пацијенте обично 500-1000 мг / дневно) током 3 дана.

Пулсе терапија доводи бржим позитивне динамике пацијента у поређењу са оралном применом кортикостероида, у неким случајевима, омогућава да постигне позитиван ефекат у лечењу пацијената отпорних на оралним глукокортикостероидима, брже покретање смањење дозе (стероидосберегаиусцхи ефекат), чиме се смањује озбиљности нежељених реакција.

Пулсе терапија гликокортикостероидима приказаним у ублажавању кризовое Државама и лечење тешких облика СЛЕ нефритис са високом активношћу, тешких ЦНС лезије, активно васкулитиса, ексудативну плеуритис и перикардитис, тромбоцитопенија, хемолитичке анемије и других.

Контраиндикације за спровођење пулсне терапије глукокортикостероидима могу бити: неконтролисана артеријска хипертензија, уремија, срчана инсуфицијенција, акутна психоза.

Цитотоксични агенси у лечењу системског еритематозног лупуса

За адекватну контролу над току системски лупус еритхематосус, и пружају висок квалитет живота у многим случајевима неопходно је укључити у терапеутским режимима цитотоксичних агенаса (ЦА), који имају имуносупресивну активност.

Индикације за примену цитотоксичних агенаса: високо нефритис, тешких ЦНС оштећења, отпорност на претходну терапију глукокортикостероидима, потреба за амплификацију имуносупресивне терапије у озбиљним нуспојавама глукокортикоида, имплементације стероидсберегаиусцхего ефекат, одржавање стабилне ремисије.

У зависности од тежине болести и оштећења специфичног органа, користите један од следећих цитостатика: циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин, микофенолат мофетил и метотрексат.

Цицлопхоспхамиде - бирати цитостатика лека, пре свега за лечење активне лупус нефритис. Према метаобзора, предности комбиноване терапије са гликокортикостероида и циклофосфамид дифузни пролиферативни лупус нефритис (ИВ класа до класификацији ВХО) у поређењу са монотерапијом кортикостероиди састоји у очувању функције бубрега, смањује ризик од удвајање серумског креатинина повећава бубрега и укупног преживљавања, смањујући смртност и ризик од релапса . Гликокортикостероида терапија у комбинацији са циклофосфамид у поређењу са монотерапија гликокортикостероида има предности за дејства на протеинурије, хипоалбуминемија и учесталост рецидива и Мем-бранозном лупус нефритис (В класе класификацији ВХО). Комбинација од кортикостероида и циклофосфамид, доприносе одржавању стабилније и дугорочно ремисије омогућава минимизирање гликокортикостероиде дозе узима орално (стероидсберегаиусцхи ефекат).

У клиничкој пракси користе се два различита начина употребе циклофосфамида:

• прима дневну оралну дозу од 1.0-2.5 мг / кг дневно у циљу смањења броја леукоцита у периферној крви пре 3,5-4,0х10 ⁹ / Л (> 3,0х10 ⁹ / л) за неколико месеци;
• импулсна терапија - периодична интравенозна примјена ултра високих доза лека. Дистрибутед споја циклофосфамид једном 1 месечно у дозама од 0.5 (0.75-1.0) Г / М ² у погледу преносивости за 6 месеци затим давањем Формулација 1 свака 3 месеца 2 године.

Принципи пулсне терапије циклофосфамидом

• Избор дозирања циклофосфамида треба извести у складу са вриједношћу гломеруларне филтрације (ако пада испод 30 мл / мин, доза лијека се смањује).
• Број леукоцита у крви треба пратити 10-14 дана након примене лека (са смањењем броја леукоцита <4,0 к 10 ⁹ / Л, следећа доза се смањује за 25%).
• Неопходно је повећати интервал између управљања циклофосфамидом у развоју заразних компликација.

Узимање циклофосфамида и унутра је повезано са чешћим развојем компликација код деце, тако да се овај метод користи мање често.

Интермитентна циклофосфамид пулс терапија у комбинацији са глукокортикостероиде препознали стандардни третман пролиферативних лупус нефритис (ИИИ. ИВ класе у класификацији ВХО), али терапијски режими могу варирати. У тешким облицима нефритис након индукције циклофосфамид импулса терапију за 6 месеци на првом пролазу препоручују примену једног лека свака 2 месеца за наредних 6 месеци, а тек онда да се уведе лек 1 пута по кварталу. Да би одржали ремисију, неки специјалисти предлажу наставак примене циклофосфамида једном четвртину у трајању од 30 месеци.

За децу, предложена је мање агресивна шема импулсне терапије циклофосфамидом у дози од 10 мг / кг једном на свака 2 седмице све док се не добије очигледан ефекат, након чега следи прелазак на примену лека једном четвртину.

Треба напоменути да постоје статистички значајне разлике у ефикасности импулса терапије са употребом вишим или нижим дозама циклофосфамид и лонг (24 месеци) или схорт (6 месеци) третмана код одраслих, према метаобзора (РС фланц ет ал., 2005) , није примећено.

Ризик од нежељених ефеката током терапије циклофосфамид зависи укупне дозе курса ако је доза не прелази 200 мг / кг, вероватноћа озбиљним нуспојавама је ниска, али значајно повећава у кумулативну дозу од 700 мг / кг. С обзиром на то, развијају се комбиновани режими третмана у којима се циклофосфамид после ремисије замењује са мање токсичним цитостатици.

Код одраслих особа показала ефикасност кратку (6 месеци) пулс терапију циклофосфамид у дози од 0.5-1.0 г / м ² у комбинацији са узимањем у гликокортикостероидима са даљим преносом пацијента основног терапија Мицопхенолате Мофетил (0.5-3.0 г / дан) или азатиоприн (1-3 мг / кг дневно) и наставак лечења глукокортикостероидима. У рандомизираних студија код одраслих са пролиферативног је нефритис (ИИИ, ИВ класе класификацији ВХО) су показале да кратак курс циклофосфамида (6 импулса) у дози 500 мг сваке 2 недеље, праћено транзиције то азатиоприн ефикасан као третман класичне шеме, али овај метод је мање отрован.

Режими лечења активног лупусног нефритиса

Фаза индукције ремисије	Фаза одржавања ремисије
Метилпреднизолон пулсе тхерапи, стероиди орално у дози од 0,5 мг / кг дневно + циклофосфамид пулсне терапије (7 / у уводу) Ј а месечно за 6 месеци у дози од 0.5-1 г / м 2 (доступни комбинација са пулсном терапијом са метилпреднизолоном). Ако постоје докази, можете продужити месечну примену циклофосфамида до 9-12 месеци	Глукокортикостероиди унутар смањене дозе + импулсна терапија циклофосфамидом у дози од 0,5-1,0 г / м 2 свака 3 месеца до 24 месеца
Метилпреднизолон импулса терапија при дози од 750 мг / дан током 3 дана, гликокортикостероиди себи у 0,5 мг / кг на дан (1 мг / кг на дан) 4 недеље + циклофосфамид пулсе тхерапи (6 / у уводу), 1 пут месечно током 6 месеци у дози од 0,5 г / м 2 (0.75 и затим 1,0 г / м 2 у погледу подношљивости, али не више од 1,5 г по администрацији)	Стероиди усмено (редукција дозе до 2,5 мг / дан сваке 2 недеље до одржавања) + циклофосфамид пулсе тхерапи (администрација 1 2 тимес по кварталу), азатиоприн потом 2 недеље након циклофосфамид у почетној дози од 2 мг / кг дневно (смањење до 1 мг / кг дневно, узимајући у обзир толеранцију лека)
Метилпреднизолон импулса терапија при дози од 750 мг / дан током 3 дана, стероиди орално у дози од 0,5 мг / кг на дан (1 мг / кг на дан) 4 недеље + циклофосфамид пулсе тхерапи (6 администрације 500 мг свака 2 недељно - укупна доза циклофосфамида 3,0 г)	Стероиди усмено (редукција дозе до 2,5 мг / дан сваке 2 недеље до одржавања) + азатиоприн 2 недеље после циклофосфамид у почетној дози од 2 мг / кг на дан (смањена на 1 мг / кг дневно у погледу толерантности)
Метилпреднизолон импулса терапија при дози од 750 мг / дан током 3 дана, стероиди орално у дози од 0.5-1.0 мг / кг на дан + циклофосфамид пулсне терапије (6 ин / администрацији) једном мјесечно за 6 месеци у дози од 0,5-1,0 г / м 2 (али не више од 1,5 г по примени)	Глукокортикостероиди унутар смањене дозе + мофетолат мофетил унутра у дози од 0,5-3,0 г / дан
Пулсна терапија са метилпреднизолоном, затим глукокортикостероиди унутар + циклофосфамида у дози од 2 мг / кг дневно током 3 месеца	Глукокортикостероиди изнутра + азатиоприн 21 месец

Пулсе терапија циклофосфамид такође омогућава да контролишете ектраренал симптома врло системски лупус еритематозус: то је ефективнији и безбедни у случају тешких укључивања ЦНС од импулса терапију метилпреднизолон приказан је стероидрезистентнои или стероида-зависни тромбоцитопенија, активног васкулитис, плућну хеморагија, интерстицијалном пулмонарне фиброзе, за лечење високо системски еритематозни лупус са антифосфолипидним синдромом.

Пулсе терапија циклофосфамид превазилази отпорност традиционалном гликокортикостероида терапију, а такође се може користити као алтернативни метод, ако је потребно активни гликокортикостероиди третман пацијената са озбиљним компликацијама.

Хигх-досе циклофосфамид (са накнадном трансплантације матичних ћелија или не) је предложено за лечење најтежих болесника са системским лупус еритематозус отпорни на комбиновану терапију са глукокортикостероидима и цитостатика, међутим, носи висок ризик од компликација (агранулоцитоза, сепсе, итд). Режим третмана даје циклофосфамид пулс терапију у дози од 50 мг / кг дневно, током 4 узастопна дана, а затим давањем Г-ЦСФ да достигне барем број неутрофила 1,0х10 ⁹ / Л 2 узастопна дана.

Азатиоприн је мање ефикасан од циклофосфамид у лечењу пролиферативне лупус нефритис. Лек се користи за одржавање изазвана циклофосфамид или другим цитостатичког ремисије лупус нефритис, користи за лечење стероидних-зависних и стероидрезистентних пацијената са мање тешким реализације системски еритемски лупус, укључујући тромбоцитопеније изречена и широко распрострањеног кожног синдрома, чиме се смањује активност процеса, смањење броја релапса и смањује потребу за пацијенте са гликокортикостероида (стероидсберегаиусцхи ефекат).

Терапеутска доза азатиоприна је 1,0-3,0 мг / кг дневно (број леукоцита у крви не сме бити мањи од 5,0 × ^{10 9} / Л). Ефекат терапије се развија полако и јасно изражава после 5-12 месеци.

Циклоспорин у комбинацији са глукокортикостероидима значајно смањује ниво протеинурије, али потенцијално нефротоксичан, што ограничава могућност његовог коришћења код пацијената са оштећеном функцијом бубрега. Индикација за постављање циклоспорина је присуство стероидно отпорних или рекурентних стероидно зависних инсипидуса дијабетеса, услед мембранског лупуса нефритиса (класа В).

Циклоспорин се може користити као алтернативни лек када се традиционалне алкилирајуће лекове или антиметаболити не могу користити због цитопеније. Постоје докази о ефикасности циклоспорина код тромбоцитопеније.

Терапијска доза циклоспорина је 3-5 мг / кг дневно, његова концентрација у крви не сме бити већа од 150 нг / мл. Клинички ефекат обично се примећује на 2. Месецу лечења. Када се постиже ремиссион, доза циклоспорина постепено се смањује за 0,5-1,0 мг / кг дневно / месецно до одржавања (2,5 мг / кг дневно у просјеку). Узимајући у обзир могући развој зависности од циклоспорина након прекида лијека, може се препоручити азатиоприн или циклофосфамид.

[10], [11], [12], [13]

Препарати микофенолне киселине

Микофенолат мофетил - селективне имуносупресив. Према мета-анализи (Мооре и Дени, 2006), микофенолат мофетил у комбинацији са кортикостероидима је упоредив са делотворност циклофосфамид импулса терапије у комбинацији са кортикостероидима, мање токсичних и мање вероватно довести до развоја инфективних компликација код одраслих за лечење овог лека пролиферативни и мембраноус лупус нефритис за индукцију ремисије.

Микофенолат мофетил могу користити за индукцију ремисије од лупус нефритис отпорном на циклофосфамид, примењује у њеној неспособности да изврши третман циклофосфамид у вези са развојем споредних ефеката или релуктантне пацијента. Микофенолат мофетил може се користити за ублажавање екстрареналних симптома системског еритематозног лупуса уз резистенцију на друге цитотоксичне агенсе. Мофетилмикофенолат се такође препоручује за одржавање ремисије индуковане циклофосфамидом.

Терапеутска доза мофетилата мофетила за одрасле је 2-3 г / дан, примењује се интерно у 2 доза. Бебе Препоручена доза Мицопхенолате Мофетил из обрачуна 600 мг / м ², 2 пута дневно.

Предложена форм ентериц испоруке микофенолна киселина (Препарат Мифортиц ) чија ефикасност је слична ефикасност микофенолат мофетил са мање инциденце диспептиц нежељених реакција. Дневна терапеутска доза мозга за одрасле је 1.440 мг (720 мг 2 пута дневно). Дозни режим за децу: 450 мг / м ², 2 пута дневно унутра.

Плазмаферезе у комбинацији са метилпреднизолон импулса терапијом и циклофосфамид ( "синхрона" терапија) - један од најважнијих интензивних терапијама које се користе за лечење најтежих болесника са системским лупус еритхематосус.

Индикације за "синхрону" терапију: системски еритематозни лупус високе или црис активности, праћен израженом ендогеном интоксикацијом; високи активни нефритис са бубрежном инсуфицијенцијом (нарочито, брз прогресиван лупус нефритис); озбиљна оштећења ЦНС-а; одсуство ефекта комбиноване пулсе са глукокортикостероидима и цитостатици; криоглобулинемија; Присуство антифосфолипидног синдрома, отпорно на стандардну терапију.

Метотрексат се препоручује за коришћење у лечењу нетиазхолих "нонренал" варијанти системски еритемски лупус са ватросталне кожних и зглобних-мишићног синдроме за бржи постизање ремисије и дозиглиукокортикостероидов редукције.

Метотрексат се обично даје орално једном недељно у дози од 7,5-10,0 мг / м ² током 6 месеци или више. Ефекат лечења се процењује не раније од 4-8 недеља.

Да би се смањила учесталост и тежина нежељених реакција повезаних са недостатком фолата, пацијентима се саветује да узимају фолну киселину.

Препарати аминокинолина

Хидроксихлорокин и хлорокин су слични у клиничкој ефикасности, али је други значајно токсичнији.

Препарати аминокинолина обично се користе у системском еритематозном лупусу са ниском активношћу. Ови лекови доприносе нестанку кожних осипа и зглобних лезија у кожно-артикуларном облику системског еритематозног лупуса; смањити ризик од настанка озбиљних погоршања болести, смањити потребу за пацијентима у глукокортикостероидима. Аминохинолиновие лекови су повезани са лечењем како би се одржала ремиссион и спречила релапс са смањеним дозама глукокортикостероида или цитостатике. У комбинацији са антиплателет агенсима, препарати аминокинолина се користе за спречавање тромботичних компликација код пацијената са системским еритематозом лупуса и антифосфолипидним синдромом.

Хидроксихлорокин у максималној дози од 0,1-0,4 г / дан (до 5 мг / кг дневно) и хлорокин са максималном дозом од 0,125-0,25 г / дан (до 4 мг / кг дневно) за 2-4 месец са накнадним смањењем 2 пута примјењује се на дуже вријеме, 1-2 године или више. Почетни терапеутски ефекат употребе лекова аминохинолина се постиже у просеку 6 недеља касније, максимум после 3-6 месеци, а након отказивања траје још 1-3 месеца.

Узимајући у обзир могућност "офталмолошких" нежељених ефеката (дефекти смјештаја и конвергенције, АХП депозита у рожњаче или мрежњаче токсичне лезија) потребних за обављање редовне прегледе пацијената са најмање 1 време годишње.

ИВИГ се користи за лечење пацијената са системски еритемски лупус са тешким погоршања и поремећаја нереналнои, тромбоцитопенија, болести ЦНС, распрострањеним кожних лезија и слузокоже, антифосфолипидном синдром, пнеумонитис, укључујући и оне резистентне на гликокортикостероида и цитостатика. Поред тога, интравенозни имуноглобулин ин системиц лупус еритхематосус се активно користи за лечење и превенцију инфективних компликација.

Методе коришћења интравенског имуноглобулина нису стандардизоване. Курсна доза лекова је 0,8-2,0 г / кг, обично се ординира интравенозно у 2-3 дозе 2-3 дана узастопно или сваки други дан. За спречавање и лечење опортунистичких инфекција са системским еритематозним лупусом, који се јавља уз умерену активност, довољна је доза од 0,4-0,5 г / кг.

Уз базном имуносупресивне терапије у лечењу системског лупус еритхематосус према индикацијама помоћу директне и индиректне антикоагуланте, средства против згрушавања, хипотензивни лекове, диуретике, антибиотици, лекови за превенцију и лечење остеопорозе и других симптоматских лекова.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Хируршко лечење системског еритематозног лупуса

Спроведено на сведочењу и гради на општеприхваћеним принципима.

Прогноза системског еритематозног лупуса

Са раном дијагнозом и дуготрајним лечењем, стопа пацијенткиње са системским лупус еритематозусом од 5 година постиже 95-100%, а стопа преживљавања од 10 година је више од 80%.

Прогностички неповољни фактори су: мушки пол, почетак болести пре старости од 20 година, нефрит у почетку болести, дифузни пролиферативни нефритис (ИВ класа), смањена клиренс креатинина, идентификација фибриноид некрозе, интерстицијалном фиброзом, цевастим атрофија биопсије узорка, хипертензије, високи титар аТ ДНА и ниске НВ, инфекције придруживања, ЦНС, значајан пораст у индексу оштећења органа (АЦР индекса штета скор) од 1. До 3. Године болести, присуство лупус антикоагуланс и криоглобулинемија , тромбоза.