Карактеристике асимилације масти код пацијената са раком желуца након гастректомије

Рак желуца је водећи узрок онколошког морбидитета у дигестивном систему, а хируршка метода је златни стандард у његовом радикалном лечењу. Удео гастректомије међу хируршким интервенцијама које се изводе код рака желуца је 60-70%, док је најоправданија са онколошке тачке гледишта и најшире коришћена опција за реконструкцију гастроинтестиналног тракта гастропластика петље, код које храна из једњака улази директно у јејунум, заобилазећи дванаестопалачно црево. Након потпуног уклањања желуца, не само да се развијају нови анатомски односи, неповратно се губи природни резервоар за унесену храну, испада покретљивост желуца, која обезбеђује ритмички проток хране, већ се и унета храна обрађује хлороводоничном киселином, што на крају утиче на апсорпцију њених главних састојака. Због развоја нових услова за функционисање целог дигестивног система, један од компензаторних механизама након гастректомије је повећано формирање цревних хормона, повећано лучење цревних ензима слузокожом почетних делова јејунума, који обезбеђују разградњу хране. Катализатор у овом случају је конзумирана храна, која утиче на опсежно рецепторско поље слузокоже јејунума. Неопходан услов за нормализацију ритма јетре и панкреаса је продужени ефекат хране на рецепторско поље слузокоже јејунума.

Према истраживачима који се баве проблемима адаптације дигестивног система, након потпуног уклањања желуца, неки поремећаји варења могу се спречити стварањем резервоара хране у почетном делу јејунума, који обавља низ функција, а главне су обезбеђивање таложења хране и њен ритмички улазак у црево. До данас је предложен велики број метода за обнављање резервоара за унесену храну, а неки аутори директно говоре о стварању такозваног вештачког желуца. Међутим, велики број предложених опција гастропластике само наглашава незадовољавајуће функционалне резултате и потребу за тражењем нових метода реконструкције. Један од главних критеријума за предности и мане одређених метода обнављања континуитета дигестивног тракта након гастректомије јесте одређивање степена поремећаја и компензације метаболизма. Процеси варења након гастректомије, посебно стање метаболизма протеина и угљених хидрата, прилично су добро проучени. Што се тиче карактеристика метаболизма масти код различитих опција гастропластике, подаци у литератури су малобројни и контрадикторни.

У овом раду смо се фокусирали на проучавање карактеристика апсорпције масти код пацијената након гастректомије у упоредном аспекту са различитим опцијама реконструкције, укључујући и нову верзију гастропластике.

Циљ наше студије био је да истражимо карактеристике апсорпције масти код пацијената са раком желуца након гастректомије са различитим врстама гастропластике.

Прегледано је укупно 152 пацијента са раком желуца који су подвргнути гастректомији са различитим врстама гастропластике, укључујући 89 (58,6%) мушкараца и 63 (41,4%) жена. Просечна старост пацијената била је 59,1±9,95 година (27 до 80 година). Сви пацијенти су подељени у две упоредиве посматрачке групе. Пацијенти су распоређени у групе на слепи начин користећи коверте које су укључивале препоруке у вези са техником гастропластике током гастректомије. Главну групу је чинило 78 пацијената са раком желуца - 45 (57,7%) мушкараца и 33 (42,3%) жена старости 58,8±9,96 година, који су подвргнути новој врсти гастропластике током реконструктивне фазе гастректомије, која подразумева формирање резервоара за унесену храну у почетном делу јејунума. Контролну групу је чинило 74 пацијента са раком желуца - 44 (59,6%) мушкараца и 30 (40,5%) жена старости 59,7±9,63 године, којима је урађена гастректомија традиционалном техником гастропластике петљом, познатом у литератури као Шлатерова метода.

Студије су спроведене приликом пријема пацијената у болницу, уочи операције, добијени подаци су сматрани почетним, као и у периодима удаљеног посматрања. Преглед пацијената у болничком окружењу има непроцењиве предности, јер омогућава низ лабораторијских студија и потпуну идентификацију дигестивних абнормалности. Стога смо у различитим временима од 6 до 36 месеци након операције хоспитализовали наше пацијенте ради свеобухватног прегледа. Динамички функционални преглед у периодима удаљеног посматрања је спроведен код оних пацијената код којих нису дијагностиковане удаљене метастазе или рецидив тумора након ултразвучних, радиолошких, ендоскопских студија, као и података компјутеризоване томографије.

Суштински услов била је једнообразност у природи конзумиране хране у свим временским периодима. Исхрана пацијената у обе групе била је три пута дневно и обухватала је мешовити тип, који је садржао све неопходне хранљиве материје у умереним, али довољним количинама, укључујући 110-120 г протеина, 100-110 г масти, 400-450 г угљених хидрата са енергетским капацитетом од 3000-3200 калорија.

Постојеће методе проучавања метаболизма масти (радиоизотопска метода одређивања продуката апсорпције и излучивања хране обележене радиоизотопима, одређивање липида у крвном серуму, бројање хиломикрона, одређивање апсорпције витамина А) су изузетно сложене, захтевају много рада и тешко су доступне у свакодневној пракси, док су добијени резултати понекад контрадикторни. Као основу за проучавање природе апсорпције масти које долазе са храном, користили смо једноставну, али веома индикативну методу одређивања апсорпције главних састојака хране засновану на копролошком прегледу. Од остатака масних продуката у столици, нормално се налазе само соли масних киселина у малим количинама. Неутрална маст и масне киселине су одсутне у нормалном столици. Поремећена апсорпција масти - стеатореја - може бити повезана или са недовољном липолитичком активношћу панкреасних ензима, или са поремећеним протоком жучи у црево, или са убрзаним транзитом хране кроз црево. У случају поремећаја егзокрине активности панкреаса, стеатореја може бити изражена и представљена је искључиво неутралном масноћом (тзв. стеатореја тип I). У случају поремећаја протока жучи у црево, долази до споре активације панкреасне липазе и поремећаја емулгирања масти, што заузврат отежава дејство ензима. Стога, у случају недостатка или одсуства жучи у цреву, стеатореја се манифестује великом количином масних киселина и неутралних масти (тзв. стеатореја тип II). За разлику од масних киселина са кратким угљеничним ланцем, које се слободно апсорбују у проксималном делу танког црева, заобилазећи било какве трансформације у цревном зиду, натријумове и калијумове соли масних киселина са дугим угљеничним ланцем, такозвани сапуни, формирају мицеле стабилне у воденој средини, за чију апсорпцију је неопходан дужи процес мицеларне дифузије. Сходно томе, присуство велике количине масних киселина и сапуна у столици указује на повреду апсорпције (тзв. стеатореја тип III), која се јавља убрзаним кретањем масних маса кроз танко црево.

Квантитативна процена структура је спроведена према одређеним правилима и изражена је као број плусева. Статистичка обрада истраживачких материјала је спроведена у складу са савременим међународним стандардима клиничке истраживачке праксе.

Приликом проучавања карактеристика апсорпције масти, немогуће је не узети у обзир преоперативне основне параметре. Управо су параметри уочи операције, а не у раном постоперативном периоду, када се исхрана пацијената не може сматрати нормалном, били почетни. Уочи операције, неутрална маст је откривена код 9 (11,5%) од 78 пацијената у главној групи и код 9 (12,1%) од 74 пацијента у контролној групи, масне киселине су откривене код 5 (6,4%) пацијената у главној групи и код 5 (6,7%) пацијената у контролној групи, соли масних киселина - код 8 (10,2%) и 7 (9,4%) пацијената, респективно. Тако је, уочи лечења, код 5 (6,4%) пацијената главне групе и 5 (6,7%) пацијената контролне групе дијагностикована поремећена апсорпција масти узрокована недовољном липолитичком активношћу панкреасних ензима, код 6 (7,7%) пацијената главне групе и 5 (6,7%) пацијената контролне групе ови поремећаји су били узроковани поремећеним протоком жучи у црево, што се може објаснити чињеницом да 12,3-12,9% наших пацијената има хипокинетичке поремећаје покретљивости билијарног тракта. Узимајући у обзир број дијагностикованих соли масних киселина код 4 (5,1%) пацијената главне групе и код 3 (4,1%) пацијената контролне групе, ентерална природа поремећаја апсорпције масти била је присутна у мањој мери уочи операције. Генерално, као што се може видети из приказаних показатеља, код 15 (19,2%) пацијената главне групе и 13 (17,5%) пацијената контролне групе дијагностикована је поремећена апсорпција масти уочи операције, што указује на упоредивост проучаваних група посматрања.

На основу приказаних података, може се приметити да се након гастректомије процеси варења масти погоршавају. Шест месеци након операције, нормална апсорпција масти дијагностикована је код 40 (64,5%) пацијената главне групе и код 36 (61,1%) пацијената контролне групе, што је значајно ниже у поређењу са преоперативним подацима (80,8% и 82,4%, респективно). Накнадно, како се време протекло након операције повећава, учесталост поремећаја апсорпције масти има јасно изражену зависност од врсте коришћене гастропластике. Тако је међу пацијентима главне групе, током 24 месеца након гастректомије, број пацијената са поремећеном апсорпцијом масти флуктуирао између 35,5-38,2%. До 36 месеци посматрања, број пацијената са поремећеном апсорпцијом масти смањио се на 33,3%, што указује на извесну стабилизацију метаболизма масти код пацијената са формираним резервоаром танког црева. Код пацијената контролне групе, током 24 месеца након операције, забележен је пораст броја пацијената са поремећеном апсорпцијом масти са 38,9% на 51,7%, што је премашило сличне показатеље пацијената главне групе. До треће године након операције, број пацијената са поремећеним метаболизмом масти се смањио, али је број пацијената са поремећеном апсорпцијом масти у контролној групи био већи у поређењу са пацијентима главне групе. У том смислу, може се приметити да у прве две године након гастректомије, код пацијената са вештачки формираним резервоаром танког црева, процеси компензације поремећеног варења, првенствено повезани са метаболизмом масти, одвијају се боље у поређењу са пацијентима који су подвргнути традиционалној методи гастропластике.

Слика 2 приказује податке копролошке студије који одражавају апсорпцију главних производа метаболизма масти код пацијената испитиваних група како уочи операције, тако и у каснијим периодима након операције.

Уочи операције, садржај главних производа метаболизма масти у столици пацијената у обе групе био је исти. Већ 6 месеци након операције, број пацијената у главној групи код којих је пронађена неутрална маст у столици повећао се за 4,6%, међу пацијентима у контролној групи - за 8,2%. Дошло је до повећања броја пацијената код којих су пронађене масне киселине у главној групи - за 9,7%, у контролној - за 11,9%. Број пацијената код којих су дијагностиковане соли масних киселина у столици у главној групи повећао се за 4,3%, у контролној - за 12,6%. Накнадно, како је време протекло након операције повећавало, ова разлика се само повећавала. Тако је највећи број пацијената код којих је пронађена неутрална маст у столици у главној групи регистрован у другој години посматрања (20,5% пацијената), у контролној групи - две године након операције (31,0% пацијената). Две године након операције, регистрован је максималан број пацијената са масним киселинама у столици, како у главној (23,5% пацијената), тако и у контролној групи (34,5% пацијената). С друге стране, највећи број пацијената са солима масних киселина у столици јавио се током периода посматрања од 18 месеци - 20,0% пацијената у главној групи и 26,3% пацијената у контролној групи. Према приказаним подацима, може се извући неколико закључака. Прво, у контролној групи, у свим периодима удаљеног посматрања након операције, пронађен је већи број пацијената са продуктима метаболизма масти у столици, што се нормално не би требало јављати, што указује на недовољне процесе апсорпције масти. Друго, три године након операције, како код пацијената у главној тако и у контролној групи, примећује се смањење главних показатеља који карактеришу инсуфицијенцију метаболизма масти, што може указивати на извесну адаптацију компензаторних процеса.

Табела приказује учесталост и врсту дијагностиковане стеатореје код пацијената у испитиваним групама током различитих периода посматрања.

Уочи операције, број пацијената са различитим врстама поремећаја апсорпције липида није се значајно разликовао у испитиваним групама (19,2% пацијената у главној групи и 17,5% пацијената у контролној групи). Шест месеци након операције, број пацијената са липолитичком стеаторејом у главној групи повећао се за 6,5%, са холемичком стеаторејом за 5,2%, а са ентералном стеаторејом за 4,6%. Међу пацијентима у контролној групи, број пацијената са липолитичком стеаторејом повећао се за 6,8%, са холемичком стеаторејом за 8,5%, а са ентералном стеаторејом за 6,1%. Подаци указују да шест месеци након операције број пацијената са различитим врстама поремећаја апсорпције липида међу пацијентима у контролној групи премашује сличне показатеље међу пацијентима у главној групи. Ова разлика се само повећавала у дугорочним периодима посматрања. Тако је највећи број пацијената са липолитичким типом стеатореје регистрован код пацијената главне групе 24 месеца након операције (14,7% пацијената), међу пацијентима контролне групе - 18 месеци након операције (15,8% пацијената). Највећи број пацијената са холемијским типом стеатореје регистрован је и код пацијената главне и код контролне групе, 18 месеци након операције (15,5% и 15,8% пацијената, респективно). Највећи број пацијената са ентералним типом стеатореје код пацијената главне групе забележен је 6 месеци након операције, а међу пацијентима контролне групе - 24 месеца (9,7% и 20,7% пацијената, респективно).

Што се тиче односа различитих врста поремећаја апсорпције липида међу пацијентима у испитиваним групама, сматрамо да је следеће запажање важно. Код пацијената у главној групи, удео стеатореје повезане са недовољном липолитичком активношћу дигестивних секрета или са поремећеним протоком жучи у црево чинио је 33,3% уочи операције, док је код пацијената у контролној групи био 38,5%. Шест месеци након операције, овај однос код пацијената у обе групе био је приближно једнак (36,4% и 34,8%, респективно). Током периода посматрања, он се мењао, при чему су преовладавале пацијенти у главној групи, а са повећањем времена након операције, овај однос се повећавао. Истовремено, удео стеатореје повезане са поремећеном апсорпцијом продуката разградње масти чинио је 66,7% код пацијената у главној групи уочи операције, док је код пацијената у контролној групи био 61,5%. Током периода посматрања, и овај однос се мењао. Дакле, након 6 месеци, број пацијената са поремећеном апсорпцијом масти међу пацијентима главне и контролне групе био је 63,6% и 65,2%, респективно, 12 месеци након операције - 63,2% и 68,4%, 18 месеци - 64,7% и 66,7%, 24 месеца - 61,5% и 73% и три године - 60% и 75%, са претежно већим бројем пацијената у контролној групи. Узимајући у обзир претходно спроведене рендгенске и радиоизотопске студије које показују убрзано кретање радиопактне смеше хране и радиоизотопски обележене природне хране кроз црево код пацијената контролне групе, може се закључити да пацијенти са традиционалном гастропластиком имају поремећену апсорпцију масти повезану са убрзаним транзитом хранљивих материја кроз гастроинтестинални тракт. Дакле, на основу представљених података, могу се извући следећи закључци. Пацијенти са раком желуца у почетку показују знаке поремећене апсорпције масти, а гастректомија доводи до још већег погоршања метаболизма масти, посебно у прве две године након операције. Избор методе гастропластике утиче на тежину поремећене апсорпције масти из хране. С обзиром на то да је код пацијената са раком желуца, код којих је током реконструктивне фазе гастректомије формиран резервоар у почетном делу јејунума, број пацијената са поремећајима ентералне апсорпције продуката разградње масти био 60%, што је знатно мање од броја пацијената са традиционалном методом гастропластике - 75%, ово омогућава закључак да предложена опција гастропластике помаже у побољшању метаболизма масти код пацијената са раком желуца након гастректомије.

Проф. Иу. А. Винник, ванр. ВВ Олексенко, ванр. проф. В.И. Проњаков, др. сц. Ефетова, ВА Захаров, ЕВ Строкова. Особине апсорпције масти код пацијената са карциномом желуца након гастректомије // Међународни медицински часопис - бр. 3 - 2012.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]