Каротидно-кавернозни спој.

Каротидно-кавернозна фистула је патолошка фистула која настаје као резултат оштећења унутрашње каротидне артерије на месту где она пролази кроз кавернозни синус.

Најчешћи узрок формирања каротидно-кавернозне фистуле је краниоцеребрална траума, ређе - инфективни процеси, развојне аномалије унутрашње каротидне артерије.

Артериовенска фистула је абнормална веза између артерије и вене. Крв у захваћеној вени постаје „артеријска“, венски притисак се повећава, а дренажна функција вене је оштећена у запремини и смеру. Каротидно-кавернозна фистула је таква веза између каротидне артерије и кавернозног синуса. Када се артеријска крв усмери напред у офталмолошке вене, очни симптоми су одређени венском и артеријском стазом око очију и орбите, повећаним притиском у еписклералним венама и смањеним артеријским протоком до кранијалних нерава унутар кавернозног синуса.

Класификација каротидно-кавернозне анастомозе заснива се на: етиологији (спонтана и трауматска), хемодинамици (висок и низак проток крви), анатомији (директна или индиректна).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми каротидно-кавернозне фистуле

Симптоми директно повезани са каротидно-кавернозним спојем:

• анеуризматска бука (бука воза);
• пулсирајући егзофталмос;
• дилатација и пулсација вена лица и лобање;
• феномени стагнације крви у очној јабучици, оток коњунктиве (хемоза);
• проширене вене, застој крви и крвни судови мрежњаче;
• повећан интраокуларни притисак;
• оштећена покретљивост очне јабучице;
• диплопија;
• спуштање горњег капка (птоза).

Секундарни симптоми узроковани трајањем постојеће конгестије у кавернозном синусу, орбити и венском систему мозга, a. carotis interna

• атрофија ретробулбарног ткива;
• крварење у ретробулбарно ткиво;
• чиреви рожњаче;
• замућење провидних медија ока;
• панофталмитис;
• тромбофлебитис вена орбите и акутни глауком;
• атрофија и слепило оптичког живца;
• крварење из крвних судова очне јабучице, крварење из носа;
• атрофија суседних подручја коштаног ткива;
• компликације које зависе од поремећаја церебралне циркулације (психоза, деменција итд.).

Симптоми узроковани не самом фистулом, већ разлозима који су довели до њеног појављивања:

• оштећење оптичког живца;
• оштећење окуломоторних живаца;
• повреда тригеминалног нерва;
• општи церебрални симптоми повезани са последицама трауме лобање и мозга.

У клиничкој слици каротидно-кавернозне фистуле разликују се 3 периода:

1. Акутни (формира се фистула и појављују се главни симптоми).
2. Период компензације (повећање симптома престаје и они делимично пролазе кроз обрнути развој).
3. Период суб- и декомпензације (долази до спорог или брзог повећања феномена који могу довести до губитка вида, фаталног крварења, церебралне циркулаторне инсуфицијенције и менталних поремећаја),

Директна каротидно-кавернозна анастомоза

Овај тип се јавља у 70-90% случајева и представља директну комуникацију између каротидне артерије и кавернозног синуса са великом брзином протока крви услед дефекта у зиду интракавернозног дела каротидне артерије и као резултат следећих разлога.

• Траума (75% случајева): Фрактура базалне лобање може довести до руптуре у интракавернозном делу унутрашње каротидне артерије са изненадним и драматичним развојем симптома и знакова.
• Спонтана руптура интракавернозне каротидне анеуризме или атеросклеротске плаке. Ризична група су хипертензивне жене у постменопаузи. Брзина протока крви код спонтане анастомозе је мања него код трауматске анастомозе, а симптоми су мање изражени.

Симптоми директне каротидно-кавернозне фистуле

Манифестације се могу појавити данима или недељама након повреде главе са класичном тријадом: пулсирајући егзофталмус, коњунктивална хемоза и тинитус.

Знаци се обично јављају на страни анастомозе, али могу бити билатерални, па чак и контралатерални због повезаности између токова крви оба кавернозна синуса кроз средњу линију.

1. промене из предњег сегмента
   • Птоза и хемоза.
   • Пулсирајући егзофталмус са шумом и треперењем који нестају када се компресује ипсилатерална каротидна артерија у врату. Може се јавити и тинитус.
   • Повећан интраокуларни притисак због повећаног притиска у еписклералним венама и загушења у орбити.
   • Исхемија предњег сегмента ока манифестује се едемом рожњачног епитела, присуством ћелија и флеара у влази, атрофијом ириса, развојем катаракте и рубеозом ириса.
2. Офталмоплегија се примећује у 60-70% случајева због оштећења окуломоторног нерва током трауме, интракавернозне анеуризме каротидне артерије или саме анастомозе. Најчешће је захваћен VI нерв због свог слободног положаја унутар кавернозног синуса. III и IV нерви су локализовани у латералном зиду синуса и ређе се оштећују. Крвом натопљени и едематозни екстраокуларни мишићи такође доприносе ограниченој покретљивости; ц) конгестија оптичког диска, проширене вене и интраретинална крварења су видљива на очном дну због венске стазе и поремећеног протока крви у мрежњачи. Преретинална крварења и крварења у стакластом телу су ретка.

Специјалне методе истраживања. ЦТ и МРИ показују истурирану горњу орбиталну вену и дифузно задебљање екстраокуларних мишића. Прецизна дијагностика се заснива на ангиографији са изолованом ињекцијом контрастног средства у унутрашње и спољашње каротидне артерије и у систем кичменог крвотока.

Прогноза је лоша: 90% пацијената доживљава значајан губитак вида.

• Може доћи до тренутног губитка вида ако је оптички нерв оштећен у тренутку повреде;
• Одложени губитак вида може се јавити због различитих компликација: експозиционе кератопатије, секундарног глаукома, оклузије централне ретиналне вене, исхемије предњег сегмента или исхемијске неуропатије.

Лечење директне каротидно-кавернозне фистуле

У већини случајева, каротидно-кавернозна фистула није опасна по живот. Око је најтеже погођено. Хируршка интервенција је индикована ако се фистула не затвори спонтано као резултат тромбозе кавернозног синуса. Посттрауматска фистула се ређе затвара од спонтано настале фистуле због веће брзине протока крви.

1. Индикације: секундарни глауком, диплопија, неподношљива бука или главобоља, тешки егзофталмос са керaтопатијом и исхемијом предњег сегмента.
2. Интервентна радиологија: употреба привременог балона за затварање форамена. Балон се убацује у кавернозни синус кроз форамен у унутрашњој каротидној артерији (артеријски пут) или кроз доњи петрозални синус или горњу офталмолошку вену (венски пут).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Индиректна каротидно-кавернозна фистула

Код индиректне каротидно-кавернозне фистуле (дурални шант), интракавернозни део унутрашње каротидне артерије је нетакнут. Артеријска крв улази у кавернозни синус индиректно, али кроз менингеалне гране спољашње и унутрашње каротидне артерије. Због слабог протока крви, клинички знаци су изражени у мањој мери него код директне фистуле, па стање може бити погрешно процењено или се уопште не примети.

Врсте индиректне каротидно-кавернозне фистуле

• Између менингеалних грана унутрашње каротидне артерије и кавернозног синуса.
• Између менингеалних грана спољашње каротидне артерије и кавернозног синуса.
• Између менингеалних грана обе (спољашње и унутрашње) каротидне артерије и кавернозног синуса.

Узроци индиректне каротидно-кавернозне фистуле

• конгенитална развојна аномалија код које је појава симптома повезана са интракранијалном васкуларном тромбозом;
• спонтана руптура која се може јавити код мање трауме или стреса, посебно код пацијената са хипертензијом.

Манифестује се као постепено црвенило једног или оба ока због препуњавања коњунктивалних крвних судова крвљу.

Симптоми индиректне каротидно-кавернозне анастомозе

• Проширени коњунктивални и еписклерални судови.
• Повећана пулсација очне јабучице, најбоље се види апланационом тонометријом.
• Повећан интраокуларни притисак.
• Благи егзофталмос обично праћен тихим шумом.
• Офталмоплегија, најчешће због парализе шестог пара кранијалних живаца.
• Слика фундуса може бити нормална или окарактерисана умереном венском дилатацијом.

Диференцијална дијагноза укључује хронични коњунктивитис, болести штитне жлезде, глауком других етиологија и артериовенске аномалије развоја орбите, које могу имати сличну слику као дурални шантови.

Лечење подразумева употребу „интервентне радиологије“ за зачепљење крвних судова за храњење, иако се неки пацијенти спонтано опорављају.

Лечење каротидно-кавернозне фистуле

Деструктивне интервенције:

• лигација каротидних артерија на врату, горња офталмолошка вена;
• искључивање унутрашње каротидне артерије изнад и испод нивоа анастомозе: клипсовање у лобањској дупљи и лигација на врату;
• примена клипова на унутрашњу каротидну артерију са накнадном емболизацијом анастомозе;
• директне интервенције на анастомози (тампонада синуса или примена клипова на анастомозу).

Реконструктивне интервенције:

• Емболизација Бруксове анастомозе;
• оклузија анастомозе балонским катетером методом Ф. Сорбције;
• емболизација помоћу спирала
• емболизација спиналним емболизујућим композитима;
• емболизација (спиралне смеше за емболизацију).

Каква је прогноза за каротидно-кавернозни спој?

Каротидно-кавернозна фистула има релативно неповољну прогнозу. Опоравак од спонтане тромбозе фистуле јавља се само у 5-10% случајева, 10-15% пацијената умире од интракранијалног и назалног крварења, а 50-60% постаје инвалид због губитка вида и менталних поремећаја.