Кетамин

Кетамин је једини од готово 200 деривата фенсцлидина, који се користе у клиници. Остатак је одбијен због великог броја нежељених ефеката психомиметичких ефеката. Кетамин је доступан у облику слабо киселог раствора стабилизатор бензетонијум хлорида.

[1], [2], [3], [4]

Кетамин: место у терапији

Кетамин је посебан лек, не само у смислу јединствених хемодинамских ефеката, већ и због тога што се може користити за премедикацију (код деце) и убризгати у / м. Коришћење кетамина за индукцију у анестезију, најпожељније код пацијената са високим ризиком од компликација Периоперативна (ИИИ АСА класа поред корпе) пошто жељену бронходилаторни ефекта симпатхомиметиц и кетамин. Кетамин је индициран за анестезију код пацијената са:

• хиповолемија;
• кардиомиопатија (без истовремене лезије коронарних артерија);
• хеморагични и инфективно-токсични шок;
• срчана тампонада;
• стискање перикардитиса;
• конгенитална болест срца са шантом са десне на лево;
• бронхоспастичне болести
• респираторни тракт (нпр. Астма).

Кетамин је лек за изборе за брзо секвенцијалну индукцију и интубацију трахеје. Може се користити за анестезију порођаја. Пропофол, кетамин и етомидат су безбедни код пацијената са ризиком од малигне хипертермије, акутне интермитентне порфирије.

У свим горе наведеним случајевима, кетамин је индициран да одржава анестезију. Може се применити продуженом инфузијом или болусом као моноестетиком или у комбинацији са другим интравенским или инхалационим лековима. Треба напоменути да када се користи кетамин без опиоида за операције трауматске шупљине, потребне су велике дозе, што значајно успорава опоравак. Кетамин је анестетик избора у породилишту и гинекологији, са краткорочним дијагностичким и терапијским интервенцијама.

Комбинација са ДБ (мидазолам, диазепам) и / или опиоиди (алфентанил, ремифентанил) омекшава или елиминише нежељену тахикардију и хипертензију. Ово проширује индикације за употребу кетамина код пацијената са валвуларним и исхемијским лезијама срца. Поред тога, спречавају се бујне реакције. Могућност стварања високих концентрација кисеоника пожељна је у торакалној хирургији и код пацијената са истовременим ХОБП.

Кетамин у комбинацији са ДБ и / или опиоидима успешно се користи за седацију током проводне и регионалне анестезије, као иу постоперативном периоду. Доказао је своју изузетну корисност у педијатријској пракси. Код деце, кетамин мање често узрокује стране психомиметичке реакције. Стога се користи не само за индукцију, одржавање анестезије и седације, већ и за извођење регионалних блокада и за пружање процедура ван оперативне собе:

• ангиосургијске, дијагностичке и терапеутске интервенције;
• радиолошка истраживања;
• лечење рана и завоја;
• стоматолошке процедуре;
• радиотерапија итд.

Када заваравају, обично се користе субанеестетичке (аналгетске) дозе кетамина. Ово, заједно са брзим опоравком свести, доприноси раном јелу, што је изузетно важно за пацијенте са опекотинама. Због ниског притиска само-дисања и добре аналгезије, кетамин је неопходан код пацијената са опекотинама лица и респираторног тракта.

Када обезбеђују пробијање срчаних шупљина код деце, приликом тумачења добијених података, потребно је узети у обзир сопствене стимулативне ефекте кетамина.

Кетамин се обично даје ИВ. Код педијатрије, он се може применити у / м, орално, интраназално или ректално. Уз увод у / м, потребне су веће дозе, што се објашњава ефектом првог пролаза лека кроз јетру.

У одређеном броју земаља, епидурални и субарахноидни начини примене кетамина су ограничене употребе. Уз ове начине администрације, аналгезија није праћена депресијом дисања. Међутим, доводи се у питање ефикасност епидуралне анестезије са кетамином, с обзиром на то да је афинитет за опиоидне рецепторе у кичмени мождини хиљадама пута мањи од оног код морфина. Вероватно, ЛС има не само кичмене, већ и системске ефекте. Интратекална примена изазива променљиву и краткотрајну аналгезију. Додавање С - (+) изомера кетамина у бупивакаин повећава трајање, али не и интензитет епидуралног блока.

Механизам деловања и фармаколошки ефекти

Кетамин има своје главне ефекте на таламокортикалном нивоу. Његов комплексни ефекат укључује селективну инхибицију преноса неурона у церебралном кортексу, нарочито на асоцијативним местима и таламусу. Истовремено се стимулишу дијелови лимбичког система, укључујући и хипокампус. Као резултат тога, постоји функционална дезорганизација неспецифичних веза у средњем мозгу и таламусу. Осим тога, преношење импулса у ретикуларном формирању подужне подлоге је обуздано, аферентни ноцицептивни стимулуси из кичмене мождине блокирани су у вишим церебралним центрима

Претпоставља се да су хипнотички и аналгетички механизми деловања кетамина последица дејства на различите типове рецептора. Општи анестетици и дјелимично аналгетички ефекти су повезани са постсинаптичком неконкурентном блокадом НМДА рецептора пропуштених за Ца2 + јоне. Кетамин заузима опиоидне рецепторе у цефалним и задњим роговима кичмене мождине, а такође улази у антагонистичке односе са моноаминергијским, мускаринским рецепторима и калцијумским каналима. Антихолинергични ефекти се манифестују бронходилацијом, симпатомиметичком акцијом, делиријем и делимично елиминишу помоћу антихолинестеразних лекова. Ефекти кетамина нису повезани са излагањем ГАБА рецепторима и блокирањем натријумских канала у централном нервном систему. Већа активност у погледу кортекса него таламуса чини се због неуједначене расподеле НМДА рецептора у централном нервном систему.

Утицај на централни нервни систем

Анестезија са кетамином је фундаментално различита од оне коју узрокују други анестетици. Пре свега, ово каталитичко стање се разликује од нормалног сна. Очи пацијента могу бити отворене, ученици се умерено дилати, примећује се нистагмус. Многи рефлекси постоје, али се не смију сматрати заштитним. Према томе, корнеални, кашаљ и гутајући рефлекси нису потпуно угњетени. Типичан повећан тон скелетних мишића, лакримација и саливација. Могући неконтролисани покрети удова, трупа и главе, независно од хируршке стимулације. Да би се обезбедила анестезија концентрације у плазми су индивидуално променљиве: од 0,6 до 2 μг / мл за одрасле и од 0,8 до 4 μг / мл за децу.

Поред тога, кетамин, за разлику од других интра / седативних хипнотичких лекова, узрокује прилично изражену аналгезију. Штавише, аналгезија се примећује у знатно нижим концентрацијама лекова у плазми него губитку свести. Због тога аналгетски ефекат врши субанеестетичке дозе, а такође постоји значајан период аналгезије после кетаминске анестезије. Аналгезија утиче на соматичнију од висцералне компоненте бола.

Након ив увођења индукције дозе кетамина (2 мг / кг), буђење се одвија након 10-20 минута. Међутим, потпуно рестаурација оријентације у особи, месту и времену се јавља након још 15-30 минута, понекад након 60-90 мин. Током овог времена, антероградна амнезија остаје, али не тако изражена као код бензодиазепина.

Ефекти на церебрални проток крви

Кетамин је церебрални вазодилататор, повећава МЦ (приближно 60%), ПМО2 и повећава интракранијални притисак. Сензитивност крвних судова на угљен-диоксид се одржава, тако да хиперкпнија слаби пораст интракранијалног притиска изазваног кетамином. Међутим, тренутно не постоји консензус о способности кетамина да повећава интракранијални притисак, нарочито код пацијената са повредама мозга и кичмене мождине.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Електроенцефалографска слика

У примени кетамина, ЕЕГ је у великој мјери специфичан. У одсуству алфа ритма доминира општи гиперсинхроннаиа-9 активност, који одражава ЦНС ексцитације и епилептиформне активност у таламусу и удова систем (али не у кортексу). Поред тога, 6 таласа указују на аналгетичку активност, док алфа таласи - о њеном одсуству. Појава 5-активности се поклапа са губитком свести. У великим дозама, кетамин може изазвати епидемије супресије. Одређивање дубине кетаминске анестезије на основу анализе ЕЕГ-а и његове трансформације представља одређене потешкоће услед ниског садржаја информација. То такође не доприноси могућностима нистагмуса када се користи. Кетамин повећава амплитуду кортикалних одговора на ССЕП и, у мањој мери, њихову латенцију. Респонсес то стем СВП су потиснути.

Кетамин не мења конвулзивни праг код пацијената са епилепсијом. Упркос могућностима миоклонуса, чак и код здравих пацијената, лек нема активност напада.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Утицај на кардиоваскуларни систем

Кетамин је јединствени интравенски анестетик у погледу ефеката на кардиоваскуларни систем. Његову употребу обично прати повећање крвног притиска (у просјеку од 25%), повећан утицај срца (у просеку 20%) и ЦБ. Ово је праћено повећаним радом и потрошњом кисеоника од стране миокарда. У здравом срцу повећана потражња кисеоника компензирана је порастом ЦБ и смањењем отпорности коронарних посуда. Кетамин може значајно повећати притисак у плућној артерији, плућном васкуларном отпору, интрапулмонарном шанту.

Занимљиво је да хемодинамски ефекти кетамина не зависе од коришћене дозе, а поновљено давање лека изазива мање или чак супротне ефекте. Кетамин има сличан стимулативни ефекат на хемодинамику и болести срца. Са иницијално повишеним плућним артеријским притиском (као код митралних или неких конгениталних малформација), степен повећања плућне васкуларне резистенције је већи него код системског.

Механизам стимулативног дејства кетамина на циркулацију крви није јасан. Постоје разлози за веровање да ово није периферно, већ централно, утицај путем НМДА рецептора у језгри једне стазе. Стога централна симпатичка стимулација превладава над директним негативним инотропним ефектом кетамина на миокардију. Такође постоји симпатичко неуронско ослобађање епинефрина и норепинефрина.

Утицај на респираторни систем

Утицај кетамина на осетљивост респираторног центра на угљен-диоксид је минималан. Међутим, могућа је привремена смањена вредност МОД после индукционе дозе. Прекомерно високе дозе, брза администрација или комбинована примјена опиоида могу узроковати апнеју. У већини случајева, артеријски плинови у крви се не мењају значајно (повећање РаЦО2 у оквиру 3 мм Хг). У комбинацији са другим анестетиком или аналгетиком, може доћи до тешке депресије дисања. Код деце, депресивни ефекат кетамина на дисање је израженији.

Кетамин, халотхане или енфлуран као, опушта глатких мишића бронхија, смањује отпор плућа код суб-анестетик доза, то је ефикасан у ублажавању бронхоспазам и са статус астхматицус. Механизам бронходилационог деловања кетамина није прецизно познат. Претпоставља се да је повезана са симпатхомиметиц ефектима катехоламина, као и директну инхибицију постсинаптичког никотинских, мускаринских и хистамин рецептора бронхија.

Важно је узети у обзир (нарочито код деце) повећање саливације у односу на позадину кетамина и повезан ризик од опструкције дисајних путева и ларингоскопме. Поред тога, постоје случајеви неочекиване аспирације током кетаминске анестезије, упркос упорности гутања, кашља, кијања и повраћања рефлекса.

Ефекти на гастроинтестинални тракт и бубреге

Кетамин не утиче на функцију јетре и бубрега чак и након поновљене примене. Иако постоје докази да кетамин смањује проток крви у јетри за око 20%.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Ефекат на ендокрине реакције

Ендокрини ефекти кетамина у великој мери су контрадикторни. Хипердинамика циркулације крви приписана је активацији адренокортиког система, ослобађањем ендогеног норепинефрина, адреналина. После тога, појавили су се још докази о централном механизму ових кардиоваскуларних реакција. Након индукције кетамина, нивои пролактина и лутеинизирајућег хормона су такође повећани.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Утицај на неуромишићни пренос

Кетамин повећава тонус мишића. Међутим, верује се да то потенцира дјеловање нондеполаризирајућих релаксаната мишића. Механизам такве интеракције није утврђен. Предлаже се да омета везивање за јонове калцијума или њихов транспорт, као и смањење осјетљивости постсинаптичне мембране на релаксанте. Трајање апнеје узроковане суксаметонијумом се повећава, вероватно одражавајући суплементацију кетамина активности плаземске холинестеразе.

[33], [34], [35], [36]

Толеранција и зависност

Хронична примена кетамина стимулише ензимску активност. Ово делом објашњава развој толеранције на аналгетички ефекат код пацијената који примају поновљене дозе лекова. Сличан услов се примећује, на примјер, код пацијената са опекотинама честих прелома под анестезијом кетамина. Тренутно нема поузданих података о границама сигурности поновљене употребе кетамина. Развој толеранције се такође слаже са извештајима о кетаминској зависности. Кетамин се односи на лекове за које злостављање долази у немедицинске сврхе.

Фармакокинетика

Фармакокинетика кетамина није пажљиво проучавана као и многи други интравенски анестетици. Кетамин има високу растворљивост у масти (5-10 пута већи од натријум тиопентал), што се огледа у прилично великом распону (око 3 л / кг). Због своје мастне растворљивости и ниске молекулске тежине, лако се продире кроз БББ и има брз ефекат. Максималне концентрације у плазми се постижу 1 мин после ИВ и 20 мин после ињекције ИМ. Када се администрира седативни ефекат развија се после 20-45 минута (у зависности од дозе). Везивање за протеине у плазми је занемарљиво.

Кинетика ЛС описује двостепени модел. Након болуса, лек се брзо дистрибуира органима и ткивима (11-16 минута). Метаболизам кетамина се јавља у јетри уз учешће микросомалних ензима цитокрома П450. У овом случају формира се неколико метаболита. Н-деметилација се углавном одвија са формирањем норкетамине, која се онда хидроксилује до хидроксиноркетамина. Норкетамин је око 3-5 пута мање активан од кетамина. Делатност других метаболита (хидроксеткитамина) је мало проучавана. У будућности, у облику неактивних деривата глукуронида, метаболити се излучују бубрезима. Мање од 4% непроменљивог кетамина се излучује у урину, мање од 5% - са фецесом.

Укупан клиренс кетамина из тела је скоро једнак хепатичком протоку крви (1,4 л / мин). Стога смањење крвотока јетре доводи до смањења клиренса кетамина. Високо хепатичко чишћење и велики обим дистрибуције објашњавају релативно кратак Т1 / 2 ЛС у фази елиминације - од 2 до 3 сата.

Контраиндикације

Употреба рацемска смеша кетамина и С-енантиомера је контраиндикован код пацијената са интракранијалних штета и повећаног интракранијалног притиска због опасности даљег га подизања и апнеа. Због ризика од хипертензије, тахикардије и повећање миокарда потрошње кисеоника не треба користити као једини анестетик код пацијената са обољењем коронарне артерије, пароксималне вентрикуларне тахикардије, код пацијената са васкуларним анеуризми, артеријска хипертензија и симптоматско хипертензије и плућне хипертензије. Кетамин је контраиндикован код пацијената који су нежељено повећаног интраокуларног притиска (посебно када отворено оштећење ока). Он је такође контраиндикована код менталних болести (нпр, шизофренија), као нежељена реакција на кетамина или његове аналоге у прошлости. То је непожељно користити кетамин на ризик од пост-оперативне делиријуму (код алкохоличара, дроге), вероватноћа повреде главе, неопходно диференцијал евалуације неуропсихијатријске статус.

[37], [38],

Толеранција и нежељени ефекти

Постоје подаци о неуротоксичности стабилизатора кетамин хлорбутанола за субарахноидну и епидуралну примену. Верује се да је вероватноћа такве токсичности ниска за С - (+) изомер кетамина.

Бол када се примењује

Уз увођење кетамина, практично нема реакције од венског зида.

Током индукције, па чак одржавајући анестезију са кетамина (без миорелаксаната) повећава тонус мишића, може постојати влакнаст трзање скелетних мишића и невољних кретњи удова. Често то није знак неадекватне анестезије, већ посљедица стимулације лимбичког система.

У поређењу са другим стероидним анестетици, прегненолон не изазива узбуђење током индукције.

Инхибиција дисања

Кетамин у већини случајева има краткотрајну респираторну депресију. Али уз брзо администрирање, употреба великих доза, комбинација са опиоидима, ослабљеним пацијентима обично је потребна респираторна подршка. Такође су важни посредовани ефекти кетамина - повећање тона мишићних мишића, потапање корена језика, хиперпродукција пљувачке и бронхијалне слуз. Да би се спречило кашљање и ларингоскопазам повезани са хиперсаливацијом, назначена је употреба гли-копролролата. Пожељно је за атропин или скополамин, који лако продире у БББ и може повећати вероватноћу делирија.

Хемодинамичке промене

Стимулација кардиоваскуларног система је нежељени ефекат кетамина и није увек пожељна. Такве ефекте најбоље спречавају ДБ, као и барбитурати, дроперидол, инхалацијски анестетици. Ефикасна употреба адреноблоцкера (и алфа и бета), клонидина или других вазодилататора. Осим тога, смањена је тахикардија и хипертензија уз инфузиону технику увођења кетамина (са или без ДБ).

Напоменути да хипердинамске ефекат кетамина код пацијената са тешким хиповолемиа на преране замене волумена и неадекватне анти-шок терапије може довести до исцрпљивања миокарда компезаторних могућности. Када продужен ток шок регулације сраане активности на секундарном нивоу продужену мождину и структуре је сломљених, тако да позадина кетамин стимулације циркулације настаје.

Алергијске реакције

Кетамин није хистаминолизатор и обично не узрокује алергијске реакције.

[39], [40], [41]

Постоперативни синдром мучнине и повраћања

Кетамин и у мањој мери натријум оксибат су високо еметогени лекови.

Међу интравенским седативима хипнотике за способност провоцирања ПОТР кетамина може се упоредити само са етомидатом. Међутим, овај ефекат лекова у већини случајева може бити спречен одговарајућом превенцијом.

Реакција буђења

Иако се, према литератури, учесталост бујних реакција са кетамином као једини или основни анестетик варира између 3 и 100%, клинички значајне реакције код одраслих пацијената се налазе у 10-30% случајева. Учесталост Буђења реакција утичу старост (преко 15 година), дозу (> 2 мг / кг / х), пол (чешћи код жена), психичка осетљивост, тип личности и употреба других лекова. Снови су вероватније код особа које обично виде живахне снове. Музика током анестезије не смањује учесталост психомиметичких реакција. Код деце оба пола, реакције буђења су мање честе. Психолошке промене код деце након примене кетамина и инхалационих анестетика се не разликују. Изражене реакције буђења су мање честе уз поновну употребу кетамина. На пример, они су ретки након три кетаминске анестезије и више. Кетамин нема специфичне антагонисте. Разни лекови, укључујући барбитурате, антидепресиве, ДБ, антипсихотике, били су коришћени како би ослабили и третирали бујне реакције, иако, према неким изворима, дроперидол може повећати вероватноћу делирија. Најбољу ефикасност показала је ДБ, нарочито мидазолам. Механизам овог ефекта је непознат, али је вероватно због седатива и амнестичких ефеката ДБ. Ефикасна профилакса је постигнута применом пирацетама на крају операције.

Разлог за настанак бујних реакција је кршење перцепције и / или тумачења слушних и визуелних стимулуса као резултат депресије звучних и визуелних релејних језгара. Губитак кожне и мишићноскелетне осетљивости смањује способност да осети гравитацију.

Утицај на имунитет

Кетамин не само да не инхибира имунитет, већ чак и мало повећава садржај Т- и Б-лимфоцита.

Интеракција

Кетамин се не препоручује за употребу без других лијекова за анестезију. Прво, психомиметичке реакције се спречавају након буђења. Ово превазилази неугодности повезане са неком успоравањем периода опоравка. Друго, помаже у смањењу других нежељених ефеката сваког лека. Треће, аналгетички ефекат кетамина није довољан за обављање трауматских интеракција шупљине, а примена великих доза значајно продужава период опоравка.

Кетамин неутралише депресивне ефекте натријум тхиопентал и пропофол на хемодинамику током индукције и одржавања анестезије. Поред тога, значајно смањује трошкове пропофоловуиу анестезије. Њихова интеракција је адитивна, тако да се доза сваког лека смањује за око пола.

ЦНС депресија, узрокована инхалационим анестетиком и ДБ, спречава нежељене централне симпатичке утицаје. Према томе, њихова комбинована употреба са кетамином може бити праћена хипотензијом. Поред тога, сами анатетици могу изазвати слушне, визуелне, проприосензитивне халуцинације и конфузију. Вероватно се повећава ризик од настанка реакција буђења. Тиофентални натриј и диазепам блокирају повећање кетамина код МЦ. Комбинована употреба кетамина са атропином може довести до прекомерних тахикардија и поремећаја ритма, нарочито код старијих пацијената. Поред тога, атропин може повећати вероватноћу постоперативног делиријума. Панцуронијум може побољшати кардиостимулаторне ефекте кетамина. Верапамил смањује хипертензију изазвану кетамином, али не смањује срчани ефекат.

Употреба лекова који смањују хепатични проток крви могу довести до смањења клиренса кетамина. Овај ефекат може, нарочито, испарљиву анестетику. Препарати диазепама и литијума такође успоравају елиминацију кетамина. Комбинована употреба кетамина и еупилина смањује инциденцу напада. Мешање кетамина и барбитурата у истом шприцу резултира преципитацијом.

Ограничења

Упркос очигледним посебним предностима и релативној сигурности небарбитурних седативно-хипнотичких лекова, неопходно је размотрити следеће факторе:

• старост. Код старијих пацијената и осиромашених пацијената, препоручљиво је смањити дозе прегненолона и кетамина препоручених за одрасле. Код деце, индукцијске болусове дозе кетамина могу изазвати депресију дисања и захтевати респираторну подршку;
• трајање интервенције. Са продуженом интервенцијом на позадини кетаминске анестезије, могу се појавити потешкоће у процени дубине анестезије и одређивања режима дозирања лека;
• истовремене кардиоваскуларне болести. Кетамин треба користити опрезно код пацијената са системском или плућном хипертензијом због опасности од још већег повећања крвног притиска. Ефекат кардиодепресора кетамина може се манифестовати код пацијената са смањењем катехоламинских залиха од трауматског шока или сепсе. У таквим случајевима потребна је преоперативна обука за повраћај БЦЦ-а;
• Истовремена бубрежна болест значајно не мења фармакокинетику и режим дозирања кетамина;
• олакшање бола током порођаја, ефекти на фетус, ГХБ је безопасан за плод, не инхибира материце капацитета, што олакшава објављивање њеног врата, тако да се може користити за олакшавање бола у порођају. Кетамин се сматра безбедним за фетус ако се екстрахује у року од 10 минута након индукције. Неурофизиолошка новорођенче после статуса испоруке преко виших природан начин након употребе кетамина у поређењу са комбинацијом са Натријум Тиопентал динитрогеном оксида, иако у оба случаја је нижи него након епидуралне анестезије. Подаци о сигурности етомидата за фетус су одсутни. Поједине референце указују на његове контраиндикације које се користе током трудноће и лактације. За аналгезију код порођаја, његова употреба је непрактична због недостатка аналгетичке активности.
• интракранијална патологија. Употреба кетамина код пацијената са интракранијалног повреде и повећања интракранијалног притиска сматра контраиндикације, треба имати у виду да су многи од првих студија о ефектима лекова на интракранијалног притиска су извршена у позадини пацијента сопствене дисање. У истој категорији пацијената, употреба кетамина у односу на позадину механичке вентилације прати пад интракранијалног притиска. Предтретман са мидазолам, диазепам или тиопентал натријума не доводи до значајног повећања интракранијалног притиском и чини употреба кетамина чак безбедније;
• анестезија на амбулантној основи. Требало би узети у обзир повећану саливацију на позадини употребе кетамина, као и вјероватноћу менталних реакција током буђења;

[42], [43], [44], [45], [46]