Поремећај срчаног ритма и проводљивости: симптоми и дијагноза

Симптоми поремећаја срчаног ритма и проводљивости

Аритмије и поремећаји проводљивости могу бити асимптоматски или изазвати палпитације, хемодинамске симптоме (нпр. диспнеју, нелагодност у грудима, пресинкопу или синкопу) или срчани застој. Полиурија се повремено јавља због ослобађања атријалног натриуретског пептида током продужене суправентрикуларне тахикардије (СВТ).

Палпација пулса и аускултација срца могу одредити вентрикуларну фреквенцију и проценити њену правилност (или неправилност). Испитивање југуларног венског пулса може помоћи у дијагнози АВ блока или атријалних тахиаритмија. На пример, код потпуног АВ блока, преткоморе се периодично контрахују током потпуног затварања атриовентрикуларних залистака, што резултира великим α таласом (топовским таласом) у венском југуларном пулсу. Други физички налази код аритмија су ретки.

Дијагноза поремећаја срчаног ритма и проводљивости

Анамнеза и објективни преглед могу идентификовати аритмију и њене могуће узроке, али за тачну дијагнозу потребан је 12-канални ЕКГ или (ређе) снимак срчаног ритма, који се чешће користи у време појаве симптома како би се идентификовала њихова повезаност са поремећајима ритма.

ЕКГ подаци се процењују свеобухватно. Мере се интервали и откривају се чак и минимални поремећаји ритма. Кључна дијагностичка тачка је брзина ексцитације атрија, фреквенција и регуларност вентрикуларних комплекса и однос између њих. Неправилни сигнали ексцитације се класификују као регуларно-неправилни или неправилни (неправилни). Регуларно-неправилан ритам је претежно регуларни откуцаји срца, понекад прекинути неправилним (нпр. превремене контракције), или другим варијантама неправилног ритма (укључујући понављајуће повезане групе контракција).

Кратак комплекс (< 0,12 с) указује на суправентрикуларни ритам (изнад бифуркације Хисовог снопа). Широк QRS комплекс (> 0,12 с) је знак вентрикуларног (испод бифуркације Хисовог снопа) или суправентрикуларног ритма са истовременим поремећајем проводљивости или превременом ексцитацијом комора код Волф-Паркинсон-Вајтовог синдрома (WPW синдром).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Брадиаритмија

ЕКГ дијагностика брадиаритмије зависи од присуства или одсуства таласа, његових карактеристика и повезаности таласа са комплексом. Брадиаритмија без повезаности таласа са QRS комплексом указује на AV дисоцијацију, услед чега ритам може бити нодални (са уским вентрикуларним комплексима) или вентрикуларни (са широким QRS комплексима).

Правилност у односу 1:1 са зубцима указује на одсуство АВ блока. Ако зубци претходе QRS комплексу, то је знак синусне брадикардије (ако су зубци нормални) или застоја синусног чвора са вентрикуларним ритмом бекства и ретроградним провођењем импулса до преткомора. У овом случају, комплекс је проширен.

Ако је ритам неправилан, број зубаца обично не одговара броју комплекса. Неки зубићи доводе до комплекса који следи за њима, а неки не (знак АВ блокаде другог степена). Неправилност у односу 1:1 са зубима који им претходе обично указује на синусну аритмију са постепеним повећањем и смањењем фреквенције синусног чвора (ако су зубићи нормални).

Паузе у ритму, који у другим временима има правилан карактер, могу се јавити због блокаде зуба (абнормални зуб може се појавити одмах након претходног Т зуба или пореметити нормалан облик овог другог), заустављања синусног чвора или блокаде изласка импулса из њега, као и АВ блокаде другог степена.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Тахиаритмија

Тахиаритмије се могу поделити у четири групе: по принципу правилности и неправилности, као и по широком и уском комплексу.

Уске неправилне комплексне тахиаритмије укључују атријалну фибрилацију (АФ) и флатер, или праву атријалну тахикардију са променљивом АВ проводљивошћу и политопску атријалну тахикардију. Диференцијална дијагноза се заснива на ЕКГ обрасцу атријалних импулса, који се најбоље виде у дугим интеркомплексним интервалима. Атријални импулси који се појављују континуирано, неправилно у времену и променљивог облика на електрокардиограму, и који имају веома високу фреквенцију (>300/мин) без јасних Р таласа, указују на атријалну фибрилацију (тј. атријалну фибрилацију). Дефинитивни таласи који варирају од откуцаја до откуцаја и имају најмање три различита облика указују на политопску атријалну тахикардију. Правилни, дефинитивни, идентичног облика импулси, које не прекидају изоелектрични интервали, знак су атријалне фибрилације.

Неправилне ширококомплексне вентрикуларне тахиаритмије укључују четири типа атријалних аритмија описаних горе, у комбинацији са блоком било које гране Хисовог снопа или вентрикуларном преексцитацијом, и полиморфном вентрикуларном тахикардијом (ВТ). Диференцијална дијагноза се поставља на основу атријалних ЕКГ импулса и присуства веома брзог ритма (> 250 у минути) код полиморфне ВТ.

Тахикардије са правилним уским QRS комплексима укључују синусну тахикардију, атријални флатер или праву атријалну тахикардију са правилним континуираним провођењем до комора и пароксизмални СВТ (СВТ из АВ чвора са механизмом реентрија, ортодромска реципрочна АВ тахикардија у присуству помоћног АВ пута и СВТ из синусног чвора са синдромом реентрија). Вагусни маневри или фармаколошка блокада АВ чвора омогућавају разликовање између ових тахикардија. Овим маневрима, синусна тахикардија се не зауставља, али се срчани ритам смањује или се развија АВ блок, откривајући нормалне R таласе. Атријални флатер и права атријална тахикардија обично се не мењају, али АВ блок открива таласе атријалног флатера или абнормалне R таласе. Најчешћи облици пароксизмалне СВТ (АБ реентрија и ортодромска реципрочна тахикардија) требало би да нестану са АВ блоком.

Редовна вентрикуларна тахиаритмија са широким комплексом обухвата исте тахиаритмије које могу бити представљене уским комплексом са блоком гране снопа или преурањеном вентрикуларном ексцитацијом и мономорфном вентрикуларном тахиаритмијом. Вагусни маневри помажу у идентификацији разлика између њих. Ако је диференцијална дијагноза тешка, ритам треба сматрати вентрикуларном тахиаритмијом, јер неки лекови који се користе за лечење супресивне вентрикуларне тахиаритмије могу погоршати клинички ток вентрикуларне тахиаритмије; супротан приступ је погрешан.