Лечење флегмона руке

Дијагноза „флегмона шаке“ је апсолутна индикација за хитно или неодложно хируршко лечење. Задатак очувања функције шаке треба поставити пред хирурга од самог почетка. Чак и пре прављења реза на шаци, треба размислити о подручју и врсти ожиљка, у којој мери ће то утицати на функцију шаке. Резови се праве узимајући у обзир Лангерове линије, које одговарају природним наборима коже. Посебно треба напоменути да је прављење великих уздужних резова неприхватљиво. Хируршки приступи треба да буду што краћи и нежнији. Стварање широког приступа је могуће модификовањем реза као С-облика, лучног или изломљеног, имајући на уму да ожиљак контрахује ткива дуж дужине. Резови „кроз све слојеве“ су неприхватљиви за отварање гнојног жаришта. Скалпелом се сече само кожа. Све даље манипулације на ткивима се изводе помоћу стезаљки и кукица, што омогућава визуелизацију и очување свих функционално важних структура (крвних судова, живаца, тетива). Присуство асистента током операције шаке је обавезно.

Следећа фаза операције је темељна некректомија, у којој гнојни фокус треба исећи према врсти примарног хируршког третмана. Током некректомије, крвни судови и живци се заправо скелетонизирају. Захваћена тетива не треба ресекцирати ако је могуће ограничити уклањање на појединачна некротична влакна. Некректомија на коштаним и зглобним структурама треба да обухвати уклањање само секвестрираних подручја. Интервенције на зглобовима код гнојног артритиса или остеоартритиса треба спроводити у постоперативном периоду у режиму дистракције, што се најчешће обезбеђује вучом модификованом Киршнеровом жицом или посебним уређајем.

Након некректомије и хемостазе, сваки ћелијски простор се дренира посебном перфорираном поливинилхлоридном цеви, која се фиксира за кожу посебним шавом. Након интервенција на зглобовима и тетивним овојницама, ове структуре захтевају додатну дренажу. Ране се третирају антисептиком, вакуумски се усисавају и третирају ултразвуком ниске фреквенције у раствору антибиотика.

Извођење радикалне некректомије и адекватна дренажа резидуалне гнојне шупљине омогућава завршетак операције наношењем примарних шавова на рану. Шављење рана се врши атрауматским нитима 3/0-5/0. У случају тешког оштећења шаке, употреба микроиригатора и делимично шављење рана допуњује се наношењем газних завоја натопљених мастом на хидрофилној основи.

Ако је немогуће одмах зашити дефект коже, потребно је шире користити различите врсте трансплантације коже. У случајевима огољене тетиве или кости, могуће је користити неслободну трансплантацију коже италијанског типа, укрштену са прста на прст, или режњев на васкуларно-нервној педикули. Гранулирајуће дефекте је пожељно затварати слободним расцепљеним кожним трансплантатом. Све пластичне операције се изводе након ублажавања акутне гнојне упале, али што је пре могуће.

Важна тачка након операције шаке је правилна имобилизација уз поштовање мера за спречавање мацерације коже. Период имобилизације шаке оперисане због гнојног процеса треба ограничити заустављањем акутних инфламаторних појава.

У постоперативном периоду, уз редовну санитацију рана, на облогама се спроводе антибактеријска и антиинфламаторна терапија, физиотерапијске процедуре и терапија вежбања. Рани активни развој покрета прстију и руку (након уклањања дренажа и шавова) доприноси потпунијем обнављању функције руке.

Лечење флегмона у интердигиталном простору

Уколико је један интердигитални простор захваћен гнојним процесом на длану, прави се лучни Бунелов рез у висини глава метакарпалних костију. На надлактици шаке прави се контраотворни рез у пројекцији одговарајућег простора. Ране се међусобно спајају и дренирају пролазним перфорираним микроиригатором уз примену примарних шавова. Уколико су захваћена два или три интердигитална простора, прави се један лучни рез коже на длану, паралелно са дисталним попречним набором. На надлактици шаке праве се одвојени резови, као код лезије једног интердигиталног простора, али у количини која одговара броју простора захваћених гнојним процесом. Све дорзалне ране се повезују са резом на длану. Кроз сваки интердигитални простор се провлачи микроиригатор, а друга цев се поставља на дно длану ране у попречном смеру.

Лечење флегмона тенарне регије

Хируршки приступ је лучни рез дужине до 4 цм, направљен паралелно са кожним набором тенара и благо споља од њега. Треба бити опрезан при извођењу проксималног дела реза, у такозваној „забрањеној зони“, где моторна грана средњег нерва прелази у мишиће палца. Њено оштећење доводи до имобилизације прста. Контраотворни лучни рез се прави на надлактици шаке у зони 1 интердигиталног простора. Након извођења некректомије и санације ране, шупљина се дренира са две перфориране цеви, од којих се једна спроводи дуж унутрашње ивице тенара, а друга - дуж главног реза на палмарној страни шаке. Лечење флегмона хипотенара. Рез у облику линеарног лука се изводи дуж унутрашње ивице еминенције хипотенара. Дорзални контраотворни рез одговара спољашњој ивици 5. метакарпалне кости. Након завршетка главних манипулација у гнојном жаришту, ране се међусобно спајају. Дренажа се врши помоћу две цеви, од којих се једна провлачи дуж унутрашње ивице фасцијалног лежишта хипотенара, а друга дуж главног реза.

Лечење флегмона у супрапонеуротској регији

Следећи приступи су оптимални:

• Бунелов лучни рез, изведен из другог интердигиталног простора длана на нивоу дисталног попречног набора паралелно и медијално са тенарним набором до дисталне ивице ручног зглоба (могуће је користити фрагмент овог приступа);
• лучни резови паралелни са дисталним или проксималним попречним палмарним жлебовима (према Золтану).

Потврда супра-апонеуротске локализације лезије чини непотребним дисекцију палмарне апонеурозе уз увођење пролазних дренажа кроз контра-апертурне резове на задњој страни шаке. Фаза некректомије и санације лезије се спроводи на стандардни начин коришћењем проверених метода, након чега се инсталирају два перфорирана микроиригатора у Y- или Т-облику.

Лечење флегмона медијалног палмарног простора

За отварање флегмона медијалног палмарног простора, методом избора треба сматрати модификовани Золтанов приступ. Рез почиње од IV интердигиталног простора паралелно са дисталним попречним набором коже до II интердигиталног простора, затим се наставља до проксималног попречног набора, одакле се такође лучно усмерава у проксималном смеру дуж тенарног набора до „забрањене зоне“. Мобилизација формираног режња заједно са ћелијским ткивом (ради одржавања његовог снабдевања крвљу) омогућава приступ готово свим ћелијским просторима палмарне површине шаке, што ствара услове за извођење потпуне и широке некректомије.

Ако постоји рана значајне величине у пределу основе планираног реза (након примарне трауме или операција у другим медицинским установама), ризик од исхемије и накнадне некрозе режња значајно се повећава. У овим случајевима, препоручљиво је извршити рез сличан оном описаном горе, али као да је огледално одражен у односу на уздужну осу шаке.

У случају значајног оштећења коже у централном делу длана, непожељно је изводити било који од ових резова. У овим случајевима, препоручљиво је извести лучни средњи рез дуж аксијалне линије шаке, почевши од другог интердигиталног простора и завршавајући се проксималном ивицом пројекције флексорског ретинакулума.

Без обзира на изабрани приступ, дисекција палмарне апонеурозе се врши у уздужном правцу и некректомија се врши како се она помера дубље у ткиво. Ревизија самих флексорских тетива и субтетивног (дубоког) простора је неопходна да би се проценило њихово стање и идентификовали могући гнојни цурења.

Након некректомије, врши се дренажа. Обично су довољна три или четири микроиригатора: две или три цеви (у зависности од обима процеса) се постављају испод палмарне апонеурозе, затим испод попречног лигамента длана и изводе се кроз додатне пунктуре у нивоу дисталног набора подручја зглоба и у два или три (према броју дренова) интердигитална простора. Још један микроиригатор се поставља испод тетива флексора у попречном смеру и изводи се кроз додатне пунктуре. Након постављања дренова, обнавља се интегритет палмарне апонеурозе (атрауматски материјал за шавове 3/0-4/0).

Супротно често помињаној техници извођења контра-отварајућих резова на полеђини шаке и кроз палмарно-дорзалну дренажу за ову патологију, ако постоји поверење у одсуство цурења на полеђини шаке (кроз интерметакарпалне просторе), нема разлога да се операција заврши на овај начин.

Лечење флегмона задње стране руке

Отварање флегмона задње стране шаке врши се помоћу неколико малих лучних (до 3,0 цм) резова дуж Лангерових линија дуж периметра гнојне шупљине. Улазна врата подлежу хируршком лечењу и могу се користити као један од приступа.

Да би се дренирала настала шупљина, два микроиригатора се постављају уздужно дуж њених бочних и медијалних ивица, изводећи се кроз додатне пунктуре. Треба нагласити да су примарни шавови индиковани само ако постоји потпуно поверење у одрживост ткива надлактице. У случају кожних дефеката након некректомије или очигледне исхемије коже надлактице, пожељно је лабаво попунити ране газним тракама са водорастворљивом машћу.

Лечење флегмона шаке и Пирогов-Пароновог простора

Хируршка интервенција код флегмона у облику слова U почиње једностраним уздужним бочним резовима дуж „нерадних“ површина средње фаланге 5. прста и проксималне фаланге 1. прста, из којих се отварају одговарајуће тетивне овојнице. Уздужни бочни резови у доњој трећини подлактице користе се за отварање Пирогов-Паронијевог простора. Користећи водилицу из комплета за катетеризацију субклавијалне вене, перфорирани микроиригатори унутрашњег пречника 1,0 мм се провлаче кроз отворени лумен тетивних овојница 1. и 5. прста у проксималном смеру, а њихови крајеви се инсталирају у Пирогов-Паронијев ћелијски простор.

Следећа фаза операције је прављење резова у тенарном и хипотенарном подручју, слично онима код изоловане флегмоне горе поменутих ћелијских простора. У овом случају, могуће је ревидирати флексорне тетиве I и V прста и њихове овојнице готово целом дужином.

Након прања вагине антисептичким раствором, некректомије свих рана, усисавања и ултразвучне санације, сваки од ћелијских простора укључених у гнојни процес (тенар, хипотенар и Пирогов-Паронов систем) се дренира поливинилхлоридним дренажним цевима перфорираним у средњем делу.

Лечење комбинованог флегмона руке

Модификовани Золтанов приступ се сматра оптималним за отварање неколико ћелијских простора на длану шаке. У случају оштећења средњег длана и тенара, рез се прави паралелно са или дуж дисталног набора коже длана са лучним наставком дуж тенарске границе у проксималне делове шаке до нивоа зглоба. У случају оштећења средњег длана и хипотенара, користи се сличан приступ, али окренут око уздужне осе длана за 180°. Истовремено оштећење једног или више интердигиталних простора гнојним процесом не захтева додатне резове и не утиче на избор предложених приступа, јер било који од њих пружа довољну експозицију за ревизију интердигиталних ћелијских простора. Штавише, након мобилизације кожно-поткожних режњева из ових приступа, ревизија и некректомија су могуће на већем делу длана. Постојећи гнојни апсцеси на надлактици шаке отварају се са неколико лучних резова у складу са Лангеровим линијама.

Ови приступи су контраиндиковани у случајевима значајних дефеката ране у пределу медијалног палмарног простора због ризика од развоја некрозе мобилисаног кожно-поткожног режња. У овим случајевима, пожељнији је Т-обликовани рез, чији се попречни део изводи паралелно са или дуж дисталног набора длана, а уздужни део - од његове средине у луку кроз постојећу рану до нивоа зглоба. Овај приступ, због свог уздужног дела, је мање физиолошки од горе описаних, али када се користи код пацијената са примарним ранама у центру палмарне површине, ризик од развоја кожне некрозе је практично сведен на нулу.

Ако је Пирогов-Паронов простор захваћен гнојним процесом, било који од горе описаних приступа треба наставити до нивоа дисталног кожног набора зглоба ручног зглоба, затим дуж набора до радијалне ивице доње трећине подлактице, и завршити уздужним резом ради отварања флегмона Пироговљевог простора.

У случају флегмона шаке са ширењем гноја на ткиво подлактице изнад квадратног пронатора, пожељнији је лучни приступ Канавела, који се наставља на подлактицу.

Некректомија, посебно у узнапредовалим случајевима, мора се извршити када су поремећени топографски односи и анатомски интегритет структурних елемената шаке, и захтева знатно више времена и стрпљења него хируршко лечење било ког изолованог флегмона.

За адекватну дренажу постоперативних резидуалних шупљина на длану, обично су довољне две или три перфориране цеви постављене дуж ивица одговарајућих ћелијских простора. Интердигитални простори и надлактица шаке који су укључени у процес увек се дренирају одвојено.

Ако се очекује да ће некректомија бити радикална, примарни шавови се наносе на кожу. Преостала ткива у ранама, дифузно натопљена гнојем (попут саћа), подручја коже сумњиве одрживости сматрају се контраиндикацијом за шивење рана. У овим случајевима, пожељно је лабаво их попунити газним тракама, обилно натопљеним водорастворљивом мази.

Гнојни процес на руци је најтежи када су сви ћелијски простори истовремено захваћени (тотални флегмон). У овом случају користе се горе описани приступи. Међутим, једна од карактеристика њиховог тока је прилично брз развој некрозе коже на надлактици шаке, која се дијагностикује већ при пријему пацијената у болницу. У овим случајевима је оправдано извршити лучни рез кроз зону некрозе са ексцизијом ове друге.

Посебност хируршког лечења тоталних флегмона (због опсежности лезије, дифузне гнојне имбибиције ћелијског ткива у одсуству јасних граница некрозе и неповољне терапијске позадине) је у томе што је практично немогуће извршити радикалну некректомију одједном током прве операције. Ово одређује завршетак хируршке интервенције - примарни шавови никада не треба стављати на ране. Сви ћелијски простори се подвргавају лабавој тампонади газним тракама натопљеним водорастворљивом машћу. У наредним данима, таквим пацијентима се приказује свакодневна етапна некректомија под анестезијом у операционој сали. Ова тактика је потпуно оправдана и обично је до 10-14 дана могуће зауставити акутну упалу и почети са затварањем рана применом раних секундарних шавова или пресађивањем коже.

Лечење комбинованог флегмона руке

Хируршки приступи код комбинованих флегмона шаке треба да обезбеде ревизију не само структура прстију, већ и простора шаке који су укључени у процес, без нарушавања интегритета васкуларно-нервних снопова и минимизирања могућих функционалних оштећења. Зато се код комбинованих флегмона шаке користе две опције приступа, без обзира на врсту панарицијума. Када је процес локализован на дорзалним површинама прстију и шаке, рез се прави дуж латералне неутралне линије захваћеног прста са лучним прелазом на задњу страну шаке. Када је захваћена дланова површина прста и шаке, оптималним се сматра рез дуж латералне неутралне линије захваћеног прста, али са лучним прелазом на подручје одговарајуће дланове еминенције, а захваћени ћелијски простори на длану се откривају S-обликованим наставком постојећег длановог реза у проксималном смеру. Гнојне пруге на задњој страни шаке се отварају лучним резовима дуж Лангерових линија. Постојеће гнојне ране (улазне капије или након претходних операција) се штедљиво исецавају према Кошу, ако је могуће укључујући их у главни приступ.

Принципи извођења некректомије обрађени су приликом описивања лечења дубоких облика панарицијума и изолованих флегмона шаке. Након завршене санације лезије, све анатомске структуре и ћелијски простори укључени у инфламаторни процес дренирају се танким перфорираним поливинилхлоридним цевима. Принцип примене система дренаже и прања остаје исти: минималан број дренова треба да обезбеди дренажу резидуалних шупљина и на прстима и на шаци. Синовијалне бурзе и тетивне овојнице, ако су очуване, морају се дренирати одвојено. У случајевима уништења овојнице или синовијалне бурзе, довољни су један или два дрена у поткожном ткиву положени дуж „огољених“ тетива. Такође, зглобне шупљине захтевају одвојену дренажу након интервенција код артритиса или остеоартритиса, са микроиригаторима инсталираним попречно у интерфалангеалним зглобовима и сагитално у метакарпофалангеалним зглобовима.

Код комбинованих флегмона са гнојним процесом који захвата зглобове, постоперативно лечење у режиму дистракције је изузетно важно. Пошто је примена дистракционог уређаја у условима флегмонозне упале меких ткива немогућа, оптимално је у ту сврху користити структуру са жбицама или уређај за дистракцију метакарпофалангеалних зглобова.

Ако је немогуће применити примарне шавове на све ране, препоручљиво је применити их на појединачне дефекте који су јасно одрживи. Накнадно, мале отворене ране (дужине до 1,5 цм и ширине до 0,5 цм) брзо зарастају секундарном намером. Рани секундарни шавови се примењују на веће ране (ширине до 1,5 цм). Код опсежних дефеката ране, након што је упала заустављена, користе се различите врсте пресађивања коже.

Тотални флегмони шаке, као најтежи облици комбинованих или комбинованих флегмона, захтевају приступе сличне онима описаним горе. Треба напоменути да се лечење отворених рана код тоталних флегмона сматра методом избора.

Најмалигнији гнојни процес се јавља на прстима и руци на позадини болести праћених израженим поремећајима микроциркулације. У овим случајевима, отворено управљање раном је потпуно оправдано, што ствара боље услове за санитацију и дренажу и омогућава визуелно праћење тока процеса ране.