Лечење краниоцеребралне трауме

Третман краниоцеребралне трауме почиње већ на месту несреће. Али прије транспорта пацијента, неопходно је обезбедити проходност дихтова и зауставити вањско крварење. Посебно је важно избјећи помјерања структура костију кичме или других костију, што може проузроковати оштећење кичмене мождине и посуда. Неопходна имобилизација целе кичме обезбеђена је помоћу цријепног причвршћивања и чврстог дугог штита све док се стабилност цијеле кичме не потврди одговарајућим прегледом који укључује визуелне методе испитивања. Након иницијалног брзог неуролошког прегледа, олакшање бола треба опијенити опиоидним аналгетиком кратког деловања (на примјер, фентанила).

У болници након брзог иницијалном прегледу за неколико сати често је неопходно да поправи неуролошки података (ГЦС, предвиђени зенично одговор), крвни притисак, пулс и телесна температура, као и сваки деградација захтева тренутну акцију. Резултати понављања ЦТ и СЦГ процене ће нам омогућити класификацију озбиљности лезије, што ће помоћи оријентацији лијечења у правом смјеру.

Камен темељац лечења краниоцеребралне трауме је одржавање нормалне размене плина у плућима и пуно снабдевање мозга у крви како би се избегле секундарне мождане капи. Активно рано лечење хипоксије, хиперкапније, артеријске хипотензије и повећаног интракранијалног притиска помаже у спречавању секундарних компликација. Друге компликације које треба запамтити и које се морају спречити укључују хипертермију, хипонатремију, хипергликемију и неравнотежу течности у телу.

За одржавање нормалне снабдевање крви у мозак крвари од оштећења (спољашња или унутрашња) ласт мора брзо заустављен, интраваскуларна запремина мора брзо попунити одговарајуће растворе (0,9% раствор натријум хлорида, понекад трансфузију крви). Увођење хипотоничних раствора (посебно 5% раствора глукозе) је контраиндиковано због вишка слободне воде у њима. Хипертермија мора такође бити коригована.

Лечење краниоцеребралне трауме благог степена

Оштећења благог степена (према ГЦГ) примећују се код 80% пацијената са ЦЦИ, испоручених у одељење за хитне случајеве. Ако је губитак свести био је кратак и није било, ако су витални знаци су стабилни, стопа ЦТ, нормалног когнитивног и неуролошког статуса, онда ови пацијенти могу бити отпуштени кући са препорукама за рођака потребе домаћег надзора утиче у року од 24 сата. Рођаци упозорио на потреба да се пацијент врати у болницу на изглед: оштећена свест; фокусни неуролошки симптоми; повећана главобоља; повраћање или поремећена когнитивна функција.

Пацијенти који имају минималне или никакве неуролошке промене, али имају мање промене у ЦТ, требају бити хоспитализовани, такви пацијенти су приказани са праћењем и поновљеним ЦТ.

Лечење краниокеребралне трауме умерене и озбиљне тежине

Умерен степен оштећења примећен је у просеку од 10% пацијената са краниоцеребралном траумом испорученом у просторији за хитне случајеве. Често им није потребна интубација и вештачка вентилација (у одсуству других повреда) или праћење интракранијалног притиска. Међутим, због могућности погоршања, ови пацијенти треба да буду хоспитализовани и примећени, чак иу одсуству промена у ЦТ.

Тешке лезије се примећују код 10% пацијената са краниоцеребралном траумом испорученом у просторији за хитне случајеве. Они су хоспитализовани у јединици интензивне неге. Пошто су респираторни заштитни рефлекси обично потиснути, а интракранијални притисак се повећава, ови пацијенти су интубирани, а узимају мере за смањење интракранијалног притиска. Потребно је посматрати динамички уз употребу СХЦГ и одредити пупилни одговор, поновљен ЦТ.

Повећан интракранијални притисак

Пацијенти са краниоцеребралном траумом који требају одржавати пролазност дисајних путева или вентилацију интубирају се кроз уста, као и код интубације кроз нос, већа је вероватноћа повећаног интракранијалног притиска. Да се минимизира повећани интракранијалног притисак током интубација овај метод треба применити припреме, на пример, неки стручњаци препоручују интравенске лидокаин у дози од 1,5 мг / кг за 1-2 мин пре администрације миорелаксаната. Као мишићни релаксант, суксаметонијум хлорид се обично користи у дози од 1 мг / кг интравенски. Добар избор за уводну анестезију је етомидат, јер је његов утицај на крвни притисак минималан (доза одраслих је 0,3 мг / кг или 20 мг код одраслих просечне величине, код деце 0,2-0,3 мг / кг). Алтернативно, ако нема артеријске хипотензије и његов развој није вероватан, пропофол је доступан, а интубација се користи у дози од 0,2 до 1,5 мг / кг.

Адекватност оксигенације и вентилације процењује се гасном композицијом крви и пулсне оксиметрије (ако је могуће, такође и концентрацијом ЦО2 на крају издисавања). Циљ је одржавање нормалног п (38-42 мм Хг). У прошлости је препоручена профилактичка хипервентилација (п 25 до 35 мм Хг). Међутим, упркос чињеници да низак п смањује интракранијални притисак због сужавања церебралних судова, ово, с друге стране, смањује интрацеребралну снагу крви и може изазвати исхемију. У том погледу, хипервентилација се користи само у првим сатима за борбу против повећаног интракранијалног притиска, који се не може исправити другим методама, само до п од 30 до 35 мм Хг. И за кратко време.

Пацијенти са тешком краниоцеребралном траумом који не извршавају једноставне команде, посебно оне са ЦТ абнормалностима, препоручују се динамички мониторинг и контрола интракранијалног притиска и МТД-а. Главни циљ је одржавање интракранијалног притиска <20 ммХг. И МТД до 50-70 мм Хг. Ојачати венски одлив из мозга (тиме смањујући интракранијални притисак) подизањем главног краја кревета на 30 ° и постављањем пацијентовог главе у средњу линију. Ако је уграђен вентрикуларни катетер, одвођење ЦСФ-а такође ће помоћи у смањењу интракранијалног притиска.

Спречавање агитације, прекомерна активност мишића (на пример, у случају делирија) и бол ће такође помоћи у спречавању повећаног интракранијалног притиска. За већину одраслих користи седацију пропофол, захваљујући брзог развоја и брзо престанак његовог деловања (доза 0,3 мг / кг на сат континуално интравенозно, титрира до 3 мг / кг на сат), пуњење болус администрација потребно. Могући нежељени ефекат је артеријска хипотензија. За седацију се користе и бензодиазепини (нпр. Мидазолам, лоразепам). Антипсихотични лекови успоравају буђење, па, ако је могуће, треба их избјећи. У делирију, халоперидол се може користити неколико дана. Ако делиријум касни, можете користити тразодоне, габапентин, Валпроинском киселином, дрогу или квуетиапин, мада није јасно, шта ови лекови боље од халоперидол. Понекад су можда потребни релаксанти мишића; у таквим случајевима неопходно је осигурати адекватну седацију, јер је у овим условима клинички немогуће процијенити узбуђеност. За адекватну аналгезију често су потребни опиоидни аналгетици.

Неопходно је одржавати нормални волумен циркулационе крви и осмоларност, иако је мањи пораст у другој дозвољен (циљни ниво осмоларности плазме је од 295 до 320 мОсм / кг). Интравенозни осмотски диуретици (на пример, манитол) су прописани да смањују интракранијални притисак и одржавају осмолалност крвне плазме. Међутим, ова мера треба оставити пацијентима чије се стање погоршава, као иу преоперативном периоду за оне који су погођени хематомом. 20% раствор манитола се примењује у дози од 0,5-1,0 г / кг у трајању од 15-30 минута, понављајући дози од 0,25-0,5 г / кг колико често захтијева клиничка ситуација (обично до 6 време за 8 сати). Ово смањује интракранијални притисак неколико сати. Манитол треба примењивати са опрезом код пацијената са тешким обољењем коронарне артерије, срчане или бубрежне инсуфицијенције или Венски застој у плућима, што манитол може веома брзо повећати интраваскуларна звука. Пошто осмотски диуретици повећавају излучивање течности у односу на На ⁺ ионе , продужена употреба манитола може довести до смањења воде и хипернатремије. Фуросемид у дози од 1 мг / кг интравенски такође помаже у смањивању укупне течности у организму, посебно ако је неопходно избјећи привремену хиперволемију повезану са употребом манитола. Потребно је пратити равнотежу воде и електролита, пре свега када користите осмотске диуретике. 3% физиолошког раствора се испитује као алтернативно средство за контролу интраокуларног притиска.

Хипервентилатион (тј п _анд Ц0 ₂ од 30 до 35 мм Хг) могу бити потребне за врло кратко време када је повећана интракранијалног притисак не реагује на стандардну терапију. Алтернативна метода за лечење краниоцеребралне трауме, која је праћена непотрошеним високим интракранијалним притиском, је декомпресиона краниотомија. Током ове интервенције уклања се ламела лобање (која се касније враћа) и изврши се дурална пластика, што омогућава да се оток шири изван лобање.

Други начин лечења краниокеребралне трауме је пентобарбитална кома. Које је индуковано применом пентобарбитала у дози од 10 мг / кг током 30 минута, затим 5 мг / кг на сат до 3 дозе, након чега следи 1 мг / кг на сат. Дозу се може контролисати успоравањем експлозије ЕЕГ активности, која се мора стално пратити. Артеријска хипотензија се често развија, терапија се састоји у ињектирању течности или, ако је потребно, вазопресора.

Ефикасност куративне системске хипотермије није доказана. Глукокортикоиди за надгледање интра-артеријског притиска су бескорисни. У недавном међународном студију, дошло је до погоршања исхода њихове употребе.

Лечење краниоцеребралне трауме и конвулзивни синдром

Дуготрајне конвулзије, које могу погоршати оштећење мозга и повећати интракранијални притисак, треба спречити и, што је пре могуће, потискивати приликом њиховог појаве. Пацијенти са значајним структурног оштећења (нпр великих модрица или хематома, повреда мозга, депресивни сломљене лобање) или <10 бодова на ГЦС, антиконвулзанти могу се давати профилактички. Када користите пхенитоин дозе од 20 мг примењен интравенски (при максималној брзини не прелази 50 мг / мин да би се избегло кардиоваскуларни споредне ефекте као што је хипотензија и брадикардија). Почетна доза одржавања одраслих је 2-2,7 мг / кг 3 пута дневно; деци треба више: до 5 мг / кг 2 пута дневно. Да бисте изабрали дозу, измерите концентрацију лека у крвној плазми. Трајање лечења варира и зависи од врсте оштећења и ЕЕГ резултата. Ако током недеље није било напада, антиконвулзанти би требали бити отказани, јер њихов значај за превенцију напада у будућности није утврђен. Студије нових антиконвулзаната се настављају.

Лечење краниоцеребралне трауме са преломом лобање

Затворени преломи лобање без пристрасности не захтевају специфичан третман. Са депресивним преломима, хируршка интервенција понекад је индицирана за уклањање фрагмената костију, лиговање оштећених судова церебралног кортекса, обнављање дура материце и лијечење можданих ткива. Са отвореним преломом, указује се на хируршко лечење. Употреба антибиотске профилаксе је двосмислена због ограничене количине података о његовој ефикасности иу вези са проблемом настанка антибиотских отпорних сојина микроорганизама.

Хируршки третман краниоцеребралне трауме

Са интракранијалним хематомима, проливена крв се хирушки евакуише. Брза евакуација хематома може спријечити или елиминирати дисплазију и компресију мозга. Међутим, многи хематоми не захтевају хируршку интервенцију, укључујући интрацеребралне хематоме мале величине. Пацијенти са малим субдуралним хематомама такође се често могу лечити без операције. Индикације за хируршки третман су:

• померање мозга са средње линије за више од 5 мм;
• компресија базалних цистерни;
• прогресија неуролошких симптома.

Са хроничним субдуралним хематомом, можда је потребно хируршко одводњавање, али је хитност знатно нижа него код акутног субдуралног хематома. Велики или артеријски хематоми се лече хируршки, а мали венски епидурални хематоми се могу динамички посматрати уз помоћ ЦТ.