Лечење леће

Третман декубитуса треба да буде усмерен на обнављање коже у подручју декубитуса. У зависности од фазе процеса то може бити постигнуто конзервативних интервенцијама (чишћење рана, стимулише формирање гранулација, штитећи их од исушивања, и секундарна инфекција) или хируршки (хируршко уклањање некротичном и пластичног затварања меког дефекта ткива). Без обзира на начин лечења је од великог значаја правилно организоване бриге: честа промена положаја пацијента, употреба анти-декубитус душека или кревет, спречавајући трауматизација декубитуса рана гранулације ткива, исхрана са довољном количином протеина и витамина.

Када бирате стратегију лечења, треба јасно дефинисати циљ и задатке који треба постићи. У фази примарне реакције, сврха је заштита коже; на стадијуму некрозе - смањење трајања ове фазе уклањањем некротичних ткива која подржавају запаљен процес и интоксикацију; у фази формирања гранулација - стварање услова који промовишу бржи развој гранулационог ткива; у фази епителизације - убрзање диференцијације младог везивног ткива и производње епителног ткива.

Већина декубитуса су заражене, али се не препоручује рутинска употреба антибиотика. Индикација за антимикробне терапије су децубитус у било којој фази, у пратњи системским синдромом инфламаторног одговора и развоја септичких компликација. С обзиром на природу полимикробне инфекција изазваних аеробно-анаеробне асоцијација емпиријски утврђеним широког спектра лекова. Обично користе заштићене бета-лактамски антибиотици [амоксицилин + клавуланска киселина (Аугментин), тикарцилин + клавуланска киселина, цефоперазон + сулбацтам (сулперазон)], флуороквинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлокацин) или цефалоспорини ИИИ-ИВ генерације у комбинацији са клиндамицина или метронидазола карбапенеми [имипенем + циластатин (тиенил), меропенем] и других кола. Након примања података о осетљивости, микрофлора се пребацује на усмерену антибактеријску терапију. Ова пракса, у већини случајева комбинованим третман може остварити лек локалне и системске инфламације, демаркацију некротичном ткива или спречи њихов развој. Примена антибактеријских лекова изузев осетљивост микрофлоре не смањује број компликација, али само мења састав микроорганизама, избор сојева резистентних на антибиотике.

Локални третман децубитуса је прилично сложен проблем, јер није увек могуће потпуно искључити узроке који воде њиховом развоју; Осим тога, пацијенти са леђима често су ослабљени дуготрајним тешким обољењима праћеним анемијом и неухрањеношћу. Све фазе процеса ране у присуству декубитуса нагло су истегнуте у времену и могу бити много мјесеци, па чак и година. Локалне промене су хетерогене, често истовремено посматрају локације некротичног и гранулационог ткива.

Резултат лечења у великој мјери зависи од адекватног локалног утјецаја, који служи као једна од најважнијих компоненти комплексне терапије за пацијенте са леђима. Лечење раствора притисака тренутно користи цео арсенал прелива који се користе, у складу са индикацијама за употребу облоге, узимајући у обзир фазу и карактеристике процеса ране.

У комбинацији са мјерама против леђњака и локалном терапијом, широко се користи физиотерапија, општа рестауративна терапија, потпуна ентерална и парентерална исхрана.

Децубитус разред ИИИ-ИВ карактерише развојем некротичних кожних лезија током читавог дубине са укључивањем у деструктивном поступку субкутане масти, бленде, мишића, ау тежим случајевима и костију. Спонтано чишћење декубитуса од некрозе долази дуго; Пасивно руковање густомом раном је испуњено развојем различитих компликација, прогресијом гнојних-некротичних промјена, развојем сепсе, која постаје један од главних узрока смрти пацијената. Због тога, код пацијената са лечењу чира сличан притисак требало би да почне са пуном хируршког лечења гнојних фокуса са ексцизијом свих нонвиабле ткива, широким резом и одводњавање гноја џепова и затоков.

Хируршко лечење децубитуса одређује фаза и величина декубитуса, присуство гнојно-септичких компликација. У случају појаве декубитуса, према врсти мокрим прогресивна некрозе хируршког лечења се спроводи за хитне индикације да може да спречи ширење Путрид разарања околног ткива, смањење нивоа интоксикације и остваре бржи демаркацију некрозе. У другим случајевима нецрецтоми треба да претходи анти-инфламаторни лекови (антибактеријским и локалну терапију, физикалну), који омогућава означавање државне некротичном подручја и ухапсили упалу у околним ткивима. У супротном, погрешна хируршка процедура може само повећати површину чира и изазвати прогресију некрозе.

Код спровођења нерецтомије најтеже је одредити одрживост ткива. Главни задатак хируршког лечења је хируршко уклањање очигледно девитализованих ткива у зону појављивања места крварења. Обимна ексцизија улкуса под притиском унутар видно непромењених, али већ изложених ткива често постаје грешка и није увијек препоручљива, јер често доводи до формирања опсежне зоне секундарне некрозе.

Даљи третман у циљу чишћења децубитног чира од гнојних остатака ексудата и некрозе, апсорбујући одвојиво и задржавање влажне околине у рани, повезује се са адекватном локалном терапијом. У формирању секундарне некрозе, поновљене хируршке процедуре се изводе док се децубитусни чир у потпуности не уклони из некротичних ткива. Лечење декубитуса, су у фази И зарастања рана је користити различите поступке који се даље терапију ране (кавитација ултразвук, ласер аблација некрозе примењујући пулсирајуће млазне антисептици и усисну аспирација).

Пацијенти са нижим пара и оклузивне лезије на доњих екстремитета артерија у неким случајевима је потребно да се реши питање ампутације или дезартикулације на екстремитета. Вишеструки велике ране, доњи удови се дуго не даје се на конзервативне методе лечења и бити повезана са сталним интоксикације, су неке индикације за ампутације на нивоу потколенице или бутине, зависно распрострањености некротичних промена и подручја обезбедити добру проток крви. Када се комбинују са горе наведеним изменама декубиталнои чира подручју већег трохантер, компликованих гнојних цокитис и остеомијелитиса на главе бутне кости, удови провести дезартикулације зглоба кука. У присуству декубитуса у задњици, перинеуму и крстима је препоручљиво да се користи коже мишића клапна пластика остаци уд горе наведених недостатака.

Спонтано затварање честица под притиском долази дуго, повезано је са развојем различитих животних опасних компликација пацијента и могуће је само код малих пацијената. У већини случајева самозадовољство децубиталног чира је немогуће или тешко, јер постоје разлози који доводе до улцерације, или је величина декубитуса превелика.

Водио рандомизиране клиничка испитивања нису открила значајне разлике у погледу лечење декубитуса недостатке када се користи хируршки третман фокуса и коже-пластичну хирургију пио-некротично у поређењу са конзервативном терапијом. У међувремену, анализа ових студија показује не толико неефикасност ових метода, већ недовољан доказ њихове ефикасности.

Хируршки метод у неким случајевима остаје најрадикалнији, а понекад и једини могући третман за децубитус. У нашој земљи до данас се хируршко лечење децубитуса сврсисходно врши само у јединственим хируршким јединицама, док у већини развијених земаља постоје центри за пластичну хирургију за децубитске чиреве. У САД за лечење децубитуса код пацијенткиња, годишње од 2 до 5 милијарди долара. Треба напоменути да су директни трошкови везани за хируршку интервенцију само 2% трошкова цјелокупног лијечења, док се значајан дио средстава троши на конзервативне мере и рехабилитацију пацијената.

Већина водећих хирурга, професионално извођење лечења, уверени су да у садашњој фази медицинске хируршке оријентације уз употребу пластичних метода затварања рана треба постати приоритет у третману. Оваква тактика омогућава значајно смањење учесталости компликација и рецидива улкуса под притиском, смањује ниво морталитета и услове рехабилитације пацијената, побољшава квалитет живота и смањује трошкове лечења. Претходно ово треба да буде адекватна припрема пацијента и рана на пластичну интерференцију. Успешан исход лечења децубиталних улкуса је уско повезан са интегрисаним приступом лечењу. Неопходно је у потпуности искључити притисак на подручје декубитуса, како би сврсисходно извршио друге мјере против леђњака и квалитетну негу. Пацијент треба да прими адекватну исхрану. Неопходно је елиминисати анемију и хипопротеинемију, санитирати друге жариште инфекције.

Дермепентхесис као третман декубитуса треба применити када не постоје општи и локални контраиндикације за операцију и предвидео бржи зарастање рана дефекта и мањи број компликација у поређењу са спонтаним зарастање рана.

Индикације за интервенције кожне пластике

• обимне величине децубитусних улкуса, које не дозвољавају очекивање спонтаног лечења;
• одсуство позитивне динамике (смањење величине за 30%) у лечењу децубитусових улкуса уз адекватну конзервативну терапију за 6 месеци или више;
• потреба за хитним хируршким интервенцијама које захтевају рехабилитацију жаришта инфекције (ортопедска хирургија, срчана и васкуларна интервенција);
• потреба за попуњавањем дефекта коже са васкуларизованим ткивима како би се спријечило развој понављајућег лечења (примјењиво за спиналне и друге неактивне и имобилизоване пацијенте).

Могуће су интервенције коже и пластике ако су испуњени следећи услови:

• стабилно опште стање пацијента;
• стабилна транзиција процеса ране у фазу ИИ;
• способност затварања улкуса притиска без прекомерног напетости ткива;
• могућност адекватног пост-оперативног третмана и неге пацијента.

Контраиндикације за кожну пластику уско су повезане са посебностима локалног процеса ране, општим стањем болесника, неприпремношћу особља за такве интервенције:

• децубитус улцер, који се налази у процесу ране фазе И;
• недостатак довољне количине пластичног материјала, што олакшава затварање дефекта под притиском без ометања;
• присуство болести и стања са предвиђеним трајањем живота мање од 1 године (рак, тешки ударци);
• нестабилно ментално стање пацијента, праћено периодима узбуђења, неадекватним понашањем, честим конвулзивним нападима, стању сопора и коми;
• брза прогресија основне болести (мултипла склероза, поновљени ударци), декомпензација пратећих обољења (тешка циркулаторна инсуфицијенција, респираторна инсуфицијенција);
• оклузивне болести судова доњих екстремитета (са локализацијом улкуса под притиском испод струка);
• одсуство вјештина и специјална обука хирурга за обављање потребних интервенције кожне пластике.

ПМ Линдер је 1990. Године формулисао основни хируршки третман децубитуса:

• одсуство знака инфекције и упале на подручју декубитуса и околних ткива;
• током хируршке интервенције пацијент положи на такав начин да се, када се рана прожима, обезбеди највећа напетост ткива;
• потребно је уклонити све заражене, контаминиране и ожиљеве ткива у подручју бола под притиском;
• У случају остеомиелитиса или потребе за смањењем основних избочина костију, врши се остеотомија;
• линијски кутни рез или формирање шава не би требало да пролази изнад кости;
• формиран након исцрпљивања улцером под притиском, дефект је испуњен добро васкуларизованим ткивом;
• да би се елиминисао мртав простор и спречио стварање серума, рана се исушује затвореним вакуумским системом;
• Након операције, пацијент је постављен у положај који искључује притисак на површину ране;
• Након операције, пацијенту је прописана усмерена антибактеријска терапија.

Да би се елиминисали децубитални улкуси, могуће је користити различите методе хируршког третмана. Арсенал пластичних интервенција је тренутно прилично широк и разноврстан и омогућава стабилним пацијентима да затворе лежаче скоро било које величине и локације. Врсте интервенције кожне пластике у леђима:

• аутодермопластика;
• пластика локалних ткива уз употребу: - једноставне пристрасности и шивења ткива;
• дозирање ткива истезање;
• ВИ пластике с стрипљивањем кожних мишића;
• комбиноване методе кожне пластике;
• слободна трансплантација комплекса ткива на микроваскуларним анастомозама. Такве интервенције као изолована аутодермопластика, сада
• време има само историјски интерес. У великом броју случајева, препоручљиво је користити за привремено затварање дефекта под притиском као фазе припреме за пацијента. Поклопац за пластичну поделу је такође могућ при затварању великих површинских дефеката који немају носачну функцију и нису изложени сталном оптерећењу (груди, глава, глава). Употреба аутодермопластике у другим ситуацијама је неоправдана, јер доводи до стварања нестабилног ожиљка и рецидива декубитуса.

Пластичне локални ткива по једноставном исецања декубитуса и шава ране дефект могуће на ниском појаве декубитуса остеомијелитиса без основне кости, и са могућношћу затварања ране шавова, без напетости. Са високим ризиком поновног настанка, декубитус пластика једноставним флиповањем флапсова и шивање ткива је бескорисна за употребу.

У случају прекомерног истезања ткива, користи се дозирање ткивног ткива. Да бисте то урадили, након ексцизија појаве декубитуса производи широк мобилизацију коже-масти или коже фасциал преклопом, ране одвод, наметнути својим честим убода, затегните их са безбедне и напетост везан за "лук". Преосталих рана диастасис потом елиминише систематским дневно (или ређе) вуче клапне користећи повеза. Када дође до контакта лоптица, нитови су коначно закључени и резани.

Присуство екстензивних и рецидивних честица декубитуса и недостатак локалног пластичног материјала чине га широко употребом методе експанзије ткивног балона. Ткива се проширују како у непосредној близини дефекта ране, тако и на одређеној удаљености од ње. Да бисте то урадили, кроз део фасије или мишића, уметните балон силиконског експандера, који се полако напуни 6-8 недеља, са стерилним раствором соли. После неопходне дилатације ткива, експандер се уклања, формира се крпа и помера се у дефекат под притиском.

У већини случајева децубитус улцерације се даје предност употреби кожних фасциалних или мускулокутаних флапсова који се налазе у непосредној близини дефекта или даље од ње. Предност таквих флапова је да помоћу њих замене претходно исхемичко подручје са добро снабдеваним крвним ткивима. Расељени мукулокутани поклопац служи као мекша облога на месту под сталним притиском. Учествује у равномерној расподели притиска, амортизације и избегава понављање бубрега.

Тренутно, трансплантација комплекса ткива на микроваскуларним анастомозама у лечењу декубитуса је мање честа него код локалне кожне пластике. Ово је због техничких потешкоћа интервенције, за које је потребна посебна хируршка припрема и опрема, честе постоперативне компликације. Поред тога, локални пластични ресурси су у већини случајева довољни да адекватно попуне декубитусне дефекте, а интервенције су технички једноставнији, мање компликација и лакше се толеришу код пацијената.

Интервенције коже и пластике за улкусе под притиском имају своје карактеристике. Хемостаза чак ситних крвних судова код пацијената параплегичара представља значајну потешкоћу због немогућности судова у вазоконстрикције, и стога потреба да се трајно одвођење рану са једним или више катетера, затим вакуум аспирацијом. У случају остеомиелитиса, основна кост се уклања из костију унутар ткива коштане крварења. У кичмене пацијената чак иу одсуству остеомијелитис за спречавање понављања чирева декубиталних потребно извршити ресекцију коштаних избочина (исцхиал туберосити, Велики трохантер). Приликом прилагођавања кожних флапсова на дну, ивице ране и једне до друге, требало би да користите резорабле нити на атрауматској игли. Све резидуалне шупљине треба елиминисати слојевим слојем затварања ткива на неколико спратова.

Лечење улкуса под притиском у сакралном региону

Чврстоће притиском на кичму обично имају велике величине са надвишеним рубовима коже. Непосредно под кожом су сакрум и кокица. Васкуларизација овог подручја је добра, изведена је из система горње и доње глутеалне артерије, која даје више анастомозе. Интервенција почиње потпуном ексцизијом рана притиска и околних ожиљних ткива. Уколико је неопходно, уклоните штитне дијелове сакра и кокице.

Са пластиком малих и средњих сакралних декубитуса, ротацијски глутеални дермално-фасциални поклопац се показао добро утврђен. Поклопац се пресеца у доњем делу глутеалног подручја. Инцизија коже врши се из инферолатерал Ивични декубитални дефекта право надоле, паралелне мезхиагодицхнои цреасе, онда се сечења ротирана под углом од 70-80 ° и доводе до спољној површини задњице. Величина поклопца која се формира мора нешто превазилазити величину декубитуса. Затварач се исецује заједно са глутеалном фасцијом, ротираном на површини дефекта бола под притиском, причвршћеном на дну и ивицама ране. Дефект донатора се затвара помицањем и сијањем масноће од пластике типа ВИ.

Пластична хирургија са горњом мишићном скелетом исофаринкса Ц. Думургиер (1990) се углавном користи за затварање улкуса притиска средње величине. Због тога је прекривач коже неопходног облика и величине исечен изнад великог плитка. Без разбијања везе са великим мишићима глутеуса, ово одсечите из великог пљувача. Поклопац кутног мишића се мобилизује и преко субкутаног тунела доводи до оштећења под притиском, где је фиксирана шавовима.

За пластику великих декубитусних улкуса, обично се користе две кожне фасциалне или мускулокутане лопте. Клаппе се формирају из доњег или горњег дела глутеалног подручја или користе горњи и један доњи глутеални поклопац. Када је пластична Золтан (1984), исечена два горња кутна мишићна крпа. Скин резови верхнебокового олова из задњој ивици декубитуса горњих илијачних костију се затим преноси заокружују и до нивоа од замишљеној линији која пролази кроз доње ивице декубитални дефекта. Обликоване лопте обухватају велике мишиће глутеуса, које се одсече из околних ткива, без ометања њихове повезаности са лопатицом коже. Формирани клапни се ротирају на подручју улкуса притиска, без напрезања, причвршћују шавове на дно, ивице дефекта ране и једни друге. Ранске донације затворене су покретним ткивима и сјепљивањем као ВИ пластике.

Широк распон за пластичност великих кревета добивао је мишићно-мишићаву ВИ клапну клизачу оточака према Хеивоод и Куаббу (1989). На ивицама изрезане боли, у облику слова В формирају се две велике трокутасте клапне, са тачком стрелице која је усмерена према великом пљувачу, а база према лежишту. Резови се настављају дубљи са дисекцијом глутеус фасције. Велики глутеусни мишић се мобилише, исјечава га из сакрута и са недовољном покретљивошћу - од великог трохантера и орума. Снабдевање крви на кожним флаповима је добро, изведено кроз разне перфорирајуће глутеалне артерије. Након појаве довољне покретљивости, клапвице се медијално померају у правцу једни према другима и, без напетости, слојују слој слојем. Бочне површине донорске ране су затворене тако да линија шива узима И-облик.

Лечење раствора притиска за велику површину трохантера

Бедсорес великог трохантеричког региона обично су праћени развојем малих дефеката коже и великих оштећења основних ткива. Дно децубитусног улкуса је велика пљува. Ексцизија децубиталног чира се обавља изузетно, заједно са ожиљцима и бурсом великог трохантера. Изведите ресекцију великог трохантара. За пластичност формираног дефекта, најчешће се користи поклопац мишића тензора фасциае латае но Ф. Нахаи (1978). Поклопац има добру аксијалну снабдевање крви од грана бочне омотнице артерије бедра. Дужина поклопца може бити 30 цм или више. У дисталном делу лопатица је дермално-фасциална, у проксималном делу - кожна мишићна. Након окретања лопатице 90 °, мускулокутани део лопатице лежи на подручју резидованог великог трохантера. Дистални дермално-фасциални део лопатице без посебног напрезања испуњава преостали део декубитусног дефекта. У присуству великих поткожних џепова, де-епителијализација дисталног дела лопте се изводи, која је инвагинирана у зону џепа и запечаћена, чиме се елиминише резидуална шупљина. Ранска донора се лако затвара помицањем додатних мобилисаних кожних флапсова и применом вертикалних шава у облику слова У.

Са ВИ пластиком у складу са Палетом (1989), велики трокутасти поклопац са широком базом који се простире изван маргина дефекта под притиском, дистално је на чир на притиску. Широка фасција фемура се исцртава, поклопац се проксимално премешта и потпуно покрива дефектом ране. Донаторска рана је затворена локалним ткивима формирањем шава у облику слова И.

Друге врсте пластике са употребом остеопоротних мускулокутаних флапова одрезаних од ректуса фемориса и тако даље, вастус латералис, користе се много чешће.

Лечење децубитуса

Када појаве декубитуса у квара задњице коже је обично малих димензија, али испод су открили велико орални-Сац. Често се примећује остеомиелитис задњице изхија. Хируршки третман додатних тешкоћа настају због непосредној близини крвних судова и нерава, као и ректума, уретру и цорпора цаверноса пениса. Укупно уклањање исцхиал туберосити испуњен појаве декубитуса и дивертикулума Перинеум, Уретралне стриктура, брзи развој појаве декубитуса у истом задњице на супротној страни, због више целисходно да обавља само парцијална ресекција коштаних избочина.

За пласти децубитусних улкуса Ишијатског региона, најчешће коришћени окретни мишићно-скелетни поклопац доњег лигамента је Минами (1977). Поклопац је обилно крвоток са гранама доње глутеалне артерије. Пресечен је у доњем дијелу глутеалног региона, мишић се прекида од фемура. Затварач се ротира на подручју декукцијског чирева и фиксира се са шавовима. Ранска донација је затворена након додатне мобилизације ткива.

За пластику такође се могу користити-ротационе исцхиал декубитуса глутеалној феморалне Мускулокутани поклопац од Хурвитз (1981), клизна Мускулокутани режњеви ВИ бицепс феморис би Тобин (1981).

Са развојем великих декубитусних улкуса Ишијатског кочета у комбинацији са улкусима перинеум-а, показало се да је оток мускулокутан флап на грацилису добро утврђен. Поклопац се покреће гране унутрашњег омотача бутине артерије. Поклопац коже неопходног облика и величине формира се на постеромедијалној површини средње трећине бедра. Унутрашњи мишић се одсече у дисталном делу. Оточна мишићавокутна крпа се ротира за 180 ° и кроз субкутани тунел доводи до подручја дефекта болести под притиском, где је фиксиран са шавовима.

Лечење декубитуса децубитуса

Најчешћа локализација децубитусових улцерација је задњи део калканалног региона. Оштећења коже су обично мала. Инциденца остеомиелитиса у калцанеусу је око 10%. Третирање сводница ове локализације је значајан проблем услед недостатка довољне количине локалног пластичног материјала и честог развоја декубитуса на позадини оклузивних болести судова доњих екстремитета. Чир је исцртан унутар ткива крварења. У случају остеомиелитиса се врши ресекција пете калцанеуса. За мале чиреве, пластика се користи са клизним кожним фасциалним ВИ флаповима према Диеффенбацх-у. Проксимални и дистални улкуси тлака чине два клапна троугластог облика са базом у области дефекта. Они се мобилишу са три стране, они су расељени по чирку док се не приближе једна другој без напетости ткива. Заклопци су спојени заједно. Рана је затворена у облику шупљине у облику слова И. Стопала је фиксирана са задњим гипсом дугусом у једнак положај. Код средње чизних улаза користи се талијанска пласт коже. Најбоље резултате даје медијално телећа кожа-фасциална крила контралатералне ивице.

Потреба за кожном пластичном плочом од друге локализације се среће много чешће. Избор методе пластичног затварања дефекта може бити врло различит и зависи од локације и подручја хроничне ране.

Постоперативни третман раствора притиска

У постоперативном периоду потребно је искључити притисак на подручје оперативне ране 4-6 недеља. Одводе у рани остају најмање 7 дана. Они се уклањају након смањења пражњења из ране на 10-15 мл. Усмјерена антибактеријска терапија се поништава сљедећег дана након уклањања система дренаже. Шутеви се уклањају 10-14 дана. Са развојем Суппуратион у неколико зглобова производе своје делимично уклањање, економски рана ивице разређивање са дневним подешавање гнојних фокуса и шеме завој са растворљив у води маст основи или на алгината. Антибактеријска терапија се наставља са масовним надјачавањем ране или некрозе поклопца, уз системску инфламаторну реакцију. Када се развијају маргинални некрозе коже постигне свој разграничење које користите завоје са антисептицким решења (иодопирон, повидон јодом, диокидине, Лавасепт). Након демаркације некрозе, он се избацује. Када рана пређе у ИИ фазу, повоји се користе за лечење рана ове фазе.