^

Здравље

A
A
A

Лечење шизофреније

 
, Медицински уредник
Последње прегледано: 13.02.2024
 
Fact-checked
х

Сви иЛиве садржаји су медицински прегледани или проверени како би се осигурала што већа тачност.

Имамо стриктне смјернице за набавку и само линкамо на угледне медијске странице, академске истраживачке институције и, кад год је то могуће, медицински прегледане студије. Имајте на уму да су бројеви у заградама ([1], [2], итд.) Везе које се могу кликнути на ове студије.

Ако сматрате да је било који од наших садржаја нетачан, застарио или на неки други начин упитан, одаберите га и притисните Цтрл + Ентер.

Неуролептици су главна класа лекова за лечење шизофреније. Оне су подељене у две главне категорије: типичне неуролептике и атипичне антипсихотике. Фармаколошке особине, укључујући и нежељене ефекте, сваке од ових категорија лијекова описане су у наставку.

Кога треба контактирати?

Лечење шизофреније са типичним антипсихотиком

Лечење шизофреније почело је 1952. Године откривањем антипсихотичних својстава хлорпромазина (Делаи анд Деникер, 1952). Након што је ефикасност хлорпромазина доказана у мултицентричном, двоструко слепу, с плацебом контролисаном клиничком испитивању, појавили су се нови лекови за лечење шизофреније. Ове супстанце које се односе на типичне (традиционалне) неуролептике подељене су у пет група.

Постоје типични неуролептици:

  • Фенотиазинес
  • Алифатски (на пример, хлорпромазин)
  • Пиперазин (на пример, леверфеназин, трифлуороацетин, флуфеназин)
  • Пиперидиноје (нпр., Тиоридазин)
  • Бугропенони (на примјер, халоперидол)
  • Тиокантени (на пример, тиотикен)
  • Дибензоксазепини (нпр., Локсапин)
  • Дихидроиндолони (нпр., Молиндон)

Механизам дјеловања

Антипсихотик ефекат антипсихотика свега осим клозапин, уско повезан са њиховом способношћу да блокирају допамин Д2 рецептора. Допамин Д2 рецептора локализован на базалних ганглија, нуклеус аццумбенс и фронтални кортекс, где играју водећу улогу у регулисању протока информација између церебралног кортекса и таламусу. Према томе, типични неуролептици могу помоћи у рестаурацији хомеостазе овог система. Претпоставља се да на ћелијском нивоу, типични антипсихотици делују блокирањем деполаризацију нигрострицијални (А9 целл група) и Мезолимбички (А10 ћелије група) допаминергичних неурона. Али терапијски ефекат се јавља пре него што је блокада деполаризација јавља, јер сугерише да је физиолошки ефекат може ометати развој толеранције на антипсихотицима. Способност дофаминомиметицхеских средства, као што су амфетамини, метилфенидат, Л-ДОПА, изазивају параноидне психозе, слично симптома шизофреније, додатни аргумент у прилог претпоставци да је кључна улога допаминергичног система у механизму деловања антипсихотика. Али с обзиром на недостатак везе између допамина метаболизма и одговор на антипсихотицима, као и отпор једног броја пацијената у типичним неуролептицима, може се закључити да је допаминску активност - само један од фактора који су укључени у патогенези шизофреније.

Типичних неуролептици у извесној мери и утицаја на друге рецепторе: серотонин (5-НТ1С и 5-ХТ2А), мускаринских, алфа-бета и-адреноцептора и допамина Д1-, Д3- и Д4 рецептора. Клозапин и нове генерације антипсихотика имају висок афинитет за неким од ових рецептора него допамин Д2 рецептора.

Нежељени ефекти типичних неуролептика

Типични антипсихотици изазивају широк спектар нежељених ефеката. Када користите високо-потенцијал неуролептике попут флуфеназин и халоперидол, чешће појава екстрапирамидалних поремећаја, док ниско-потенцијал неуролептици, попут хлорпромазин и тиоридазин, често изазивају поспаност и ортостатска хипотензија.

Спектар нежељених ефеката у сваком од лекова зависи од карактеристика његовог фармаколошког дејства. Дакле, неуролептици са јаким антихолинергичном акције више шанси да изазове повреду смјештаја, затвор, сува уста, задржавања мокраће. Седација море посебне препарате изражен антихистаминским ефектом и ортостатска хипотензија - лекови који блокирају алфа-1 адреноцептора. За ефекте повезане са блокадом хистамина и алфа-адренергичних рецептора, обично се развија толеранција. Блокада неуролептицима холинергична, норадренергичке и допаминеергијску трансмисију могу изазвати низ поремећаја у гениталном подручју, укључујући аменореје или дисменореје, аноргазмија, оштећеног подмазивање, галактореја, отицање и нежности дојке, смањене потенције. Нежељена дејства у гениталном подручју углавном објашњено холино- адреноцептора блокирања и ове припреме, као и повећана лучења пролактина захваљујући блокадом допаминских рецептора.

Најтежи нежељени ефекти су повезани са ефектом типичних неуролептика на моторичке функције. Они су најчешћи разлог одбијања да узму дрогу. Три главна нежељена дејства повезана са удјелом на сферу мотора укључују ране екстрапирамидалне поремећаје, тардивну дискинезију и малигни неуролептички синдром.

Главни нежељени ефекти

Централни нервни систем

  • Кршење терморегулације
  • Екстрапирамидални поремећаји
  • Малигни неуролептички синдром
  • Поспаност
  • Епилептички напади

Кардиоваскуларни систем

  • ЕКГ се мења
  • Ортхостатиц хипотенсион
  • Тахикардија
  • "Пироуетте" тахикардија

Кожа

  • Алергијске реакције
  • Повећана осетљивост на кожу

Жлезде унутрашњег секрета

  • Аменореја
  • Галактореја
  • Сексуална дисфункција
  • Повећање телесне масе

Гастроинтестинални тракт

  • Чолестична жутица
  • Запести

Крвни систем

  • Агранулоцитосис
  • Леукопениа

Очи

  • Кршење смјештаја
  • Пигментирани ретинитис

Уринарни систем

  • Задржавање урина

Рани екстрапирамидални синдроми

Ранији екстрапирамидални синдроми укључују паркинсонизам, дистонију и акатизију. Паркинсонијски симптоми (масклик лице, акинезија, немирни тремор, ригидност) су повезани, верује се, са блокадом допамин Д2 рецептора у базалним ганглијама. Ови симптоми се јављају убрзо након почетка узимања неуролептике и у одсуству корекције може трајати дуго времена. Важно је да се разликују од спољашњих сличних негативних симптома шизофреније, као што су емоционална отуђења, утајени ефекат и апатија. За исправљање паркинсонских симптома прописан је холинолитик (на пример, бензотропин или трихексифенидил), смањује се доза неуролептике или се замењује новом генерацијом лекова.

Акутна дистоницна реакција обично се манифестује наглим контракцијама мишића лица, врата или пртљажника, на пример, тортиколис, криза очуплома или опистхотонус. Као и паркинсонизам, акутна дистоницна реакција се обично јавља први пут у данима лечења. По правилу, добро се лечи интрамускуларном ињекцијом дифенилхидрамина или бензотропина. Краћа дистонија обично укључује мишиће врата и, за разлику од акутне дистоницне реакције, мање лечи антихолинергици.

Акатизију карактерише осећај унутрашње анксиозности и потреба за кретањем (на пример, одлазак напред и назад) и обично се појављује на почетку лечења. Иако се акатизија може развити заједно са другим екстрапирамидним поремећајима, често се манифестује у изолацији. Акатхисиа је тешко толерисати од стране пацијената и може бити узрок агресивног понашања или покушаја самоубиства.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Касна дискинезија

Касна дискинезија (ПД) манифестује нехотична покрета која могу укључити било коју мишићну групу, али најчешће мишиће језика и уста. У првих 8 година третмана са неуролептичким ПД се јавља код око 3-5% пацијената. Утврђено је да најмање 20-25% младих и средњих година пацијената третираних типичним неуролептикама развија најмање благе манифестације ПД, а код старијих људи његова преваленција је још већа. Касна дискинезија је, по правилу, компликација продужене употребе типичних неуролептика, а трајање терапије је главни фактор ризика за његов развој. Међутим, случајеви су описани у случајевима где су се појавиле манифестације ПД код пацијената који нису лечени због шизофреније. ПД се често развија код старијих жена и пацијената са афективним поремећајима. Предлаже се да је ПД узрокован повећањем броја допаминских рецептора у стриатуму, иако се у његову патогенезу могу укључити и ГАБА-ерички и други неуротрансмитери. Степен изражености ПД је променљив, али у већини случајева то је лако. У тешким случајевима ПД може да онемогући пацијента и често је неповратан.

Иако се предлажу одређени број метода и метода за лечење ПД, не постоји универзално ефикасна терапија за ПД. Предлаже се да витамин Е може имати умерен ефекат у овом стању. Најефикаснија мера са ПД је смањење дозе неуролептике, али ово није увијек могуће. Због тога, умерени или озбиљни ПД могу служити као индикација за прелазак на употребу клозапина или другог атипичног антипсихотика.

Малигни неуролептички синдром

Малигни неуролептички синдром (ЦНС) је ретка смртна опасност од неуролептичке терапије. Изражава га ригидност мишића, хипертермија, вегетативни поремећаји, промене менталног стања. Код ЗНС, откривена је леукоцитоза и повећана активност креатин-фосфокиназе (ЦКФ) у серуму. Ово стање може довести до рабдомиолизе и акутне бубрежне инсуфицијенције. Фактори ризика за НСА укључују инфекције, дехидратацију, физичку исцрпљеност, дијете или старије године, брзу промјену дозе неуролептике. Учесталост ЗНС је 0,5-1,0%.

Патогенеза овог синдрома није јасна, али се верује да се развија као резултат прекомерне блокаде допаминских рецептора и смањења активности допаминергичког система. ЗНС треба разликовати од можданог удара, фебрилне кататоније и малигне хипертермије.

Малигни неуролептички синдром је акутна хитност која захтева хитну хоспитализацију и инфузиону терапију. Било који антипсихотични лек прописан пацијенту треба отказати. У неким случајевима, агонисти допаминских рецептора (нпр. Бромокриптин), амантадин или релаксанти мишића (нпр. Дантролен) имају позитиван ефекат, али њихова ефикасност није систематски проучавана. У третману НСА, најважније су адекватна хидрација и симптоматска терапија. Након решења епизоде, НСА не би требало да настави да узима неуролептике најмање две недеље. У будућности је могуће прописати неуролептик ниског потенцијала или лијек нове генерације, са мање вероватноће изазвати екстрапирамидне нежељене ефекте. Дозирање новог прописаног лијека треба постепено повећавати, редовно пратити стање виталних функција, ниво леукоцита и крв ЦК.

Токсичност типичних антипсихотика

Типични неуролептици релативно ретко изазивају смртоносне компликације. Манифестације прекомерне употребе дрога углавном зависе од њихове анти-адренергичке и антихолинергичке активности. Пошто неуролептици имају јак антиеметички ефекат, како би се лек уклонио из тела, препоручљиво је опрати стомак, а не именовање еметике. Артеријска хипотензија је, по правилу, последица блокаде алфа-адренергичних рецептора, требало би да буде коригована применом допамина и норепинефрина. Уколико је поремећај срчаног удара, назначена је сврха лидокаина. Прекомерно дозирање антипсихотика са продуженим деловањем захтева кардиомониторинг неколико дана.

Лечење шизофреније са клозапином

Клозапин - дибензодиазепин, први пут синтетизиран 1959. На фармацеутском тржишту у Европи појавио се у 60-им годинама и готово одмах је препознат као ефикаснији од типичних антипсихотика. Међутим, 1975. Године у Финској је осам пацијената умрло због инфективних компликација које произилазе из агранулоцитозе изазване клозапином.

Као резултат тога, употреба клозапин је ограничен, а почео је да се одреди само одређене пацијенте код којих су други лекови били неефикасни. Успешна примена клозапин у овом пацијенту окидач за мултицентричној студије САД, чији је циљ био погрешно да видимо да ли клозапин заиста ефикаснији од типичних антипсихотика код пацијената отпорних на терапију. Након добијања позитивне резултате у 1990., клозапин је примљен у ФДА (Комитет за контролу над здравље) за употребу у САД Лек је дозвољено да се користи у позитивним симптомима отпора типичним неуролептицима или са њихове нетолеранције. Клозапин - једини лек који је у предности над типичних антипсихотика са терапијом отпоран схизофреније чврсто доказана. Осим тога, олакшава непријатељство и агресивност, тардитивну дискинезија, као и смањује ризик од самоубиства.

Механизам дјеловања клозапина

Клозапин модулира активност неуротрансмитерских система. То је антагонист Д1 и Д2-допаминских рецептора. Међутим, за разлику од типичним неуролептицима, клозапин има највећи афинитет за ЕМ-рецепторе и његовим афинитетом за Д1-рецептор је већи него код Д2 рецептора. Даље, клозапин - потентан блокатор рецептора серотонина, његова афинитет за 5-ХТ2А рецепторе је већи него за било врсте допаминских рецептора. Клозапин такође блокира серотонин 5-НТ2Са, 5-НТ6- и 5-ХТ7 рецепторе, алфа 1 и алфа2-адренергички рецептори, холинергичних рецептора (и никотински и мускарински) и хистамин (Х1) рецептора.

Од типичних неуролептика, клозапин се одликује великим бројем других особина. У лабораторијским животињама, клозапин не изазива каталепсија не блокира изазвана Апоморфински или амфетамин стереотипе, не повећавају ниво пролактина у серуму и осетљивости допаминских рецептора. Поред тога, клозапин блокира деполапизацију само А10-допаминских неурона, у складу са подацима добијеним у процени повећања експресије ц-фос протеина изазваног клозапином. Клозапин повећава експресију ц-фос (нови маркер целуларне активности) у суседном језгру, вентралном делу стриатума, предњег цингулата и медијалних префронталних кортикалних подручја. За разлику од клозапина, халоперидол активира експресију ц-фоса у структурама иннервираним допаминаминским неуронима који припадају групи А9, на пример, у дорзалном стриатуму. Али до садашње вријеме остаје нејасно шта су тачно фармаколошке особине клозапина због такве високе антипсихотске активности.

Нежељени ефекти клозапина

Упркос високој ефикасности, клозапин се користи на ограничен начин због опасности од неких нежељених ефеката, иако је у многим погледима овај лек сигурнији од других антипсихотика. У поређењу са типичним неуролептиком, клозапин веома ретко узрокује ране или касно екстрапирамидне компликације. Када се употребљава клозапин, ретко се јавља паркинсонизам или акатизија, а случајеви акутне дистоничне реакције уопће нису описани. Поред тога, препоручује се да клозапин не изазива тардивну дискинезију; иако је описано неколико сличних случајева, њихова повезаност са клозапином остала је нејасна. Штавише, постојала је корелација између широког ширења лека и смањења инциденције тардивне дискинезије. Такође се испоставило да се клозапин може користити за лечење касне дистоније и тешке акатизије. Због ниског ризика од малигног неуролептичког синдрома, клозапин се треба сматрати леком који је изабран код пацијената који су раније доживели ову компликацију.

Ипак, са клозапином, могући су бројни озбиљни нежељени ефекти, од којих је најопаснија агранулоцитоза, која се јавља код 0,25-1,0% пацијената. Најчешће се развија у првих 4-18 недеља терапије, иако су описани случајеви његовог појаве више од годину дана од почетка лечења. Агранулоцитоза се може развијати брзо или постепено. Ова компликација је чешћа код старијих жена и људи који узимају друге лекове који могу утицати на хемопоезу. Механизам развоја агранулоцитозе је непознат, али се препоручује да се развија услед директних токсичних ефеката, имунског одговора или комбинованог токсичног имунолошког механизма. Постоје непотврђени подаци о могућем удруживању хаплотип ХЛА и повећаном ризику од агранулоцитозе. Поред тога, препоручује се да метаболит затварања, норклосапин, има токсични ефекат на ћелије коштане сржи. Према препорукама ФДА-е, неопходна је недељна провера броја леукоцита у крви у време узимања лека. Највећи ризик од агранулоцитозе постоји у првих 6 месеци лечења, стога, за дужи третман, ове препоруке могу бити ревидиране. Пацијенти не би требало истовремено да прописују лекове који су супресовали функцију коштане сржи, на пример, карбамазепин. У јесен леукоцита у крви мање од 2000 / мм 3 (гранулоцита и испод 1000 / мм 3 ), клозапин треба одмах прекинути, а пацијента треба уврстити у изолатора (ради спречавања инфекције). У време хоспитализације, формула леукоцита треба прегледати барем сваког другог дана. Да бисте ојачали регенерацију гранулоцита, можете користити филгастрим - колониостимулацијски фактор гранулоцита. Пацијентима који су развили агранулоцитозу не би требало касније добити клозапин. Не постоје подаци који би указивали на повећани ризик од агранулоцитозе под утицајем других лијекова код пацијената са овом компликацијом лечења клозапином.

Други важни нуспојаве које се могу јавити када се узме клозапин треба напоменути поспаност, хиперсаливатион и добијање на тежини, која се обично већ подигнута у време именовања клозапин под утицајем претходног антипсихотичком третмана. Такође треба поменути нежељене ефекте као што су тахикардија, ортостатска хипотензија и епилептични напади. Ризик од развоја генерализованих конвулзивних напада на клозапин је релативно висок (до 10%); Поред тога, може изазвати миоклонске и атоничне пароксизме. Миоклонска трзаја често претходи развоју генерализоване конвулзије. Вероватноћа промене електроенцефалографије (ЕЕГ) и појаве епилептичних напада зависи од дозе. Њихов ризик се значајно повећава ако доза клозапина прелази 600 мг / дан. Развој напада је контраиндикација за даље коришћење клозапина, али захтева смањење дозе лека до половине последње дозе која није узроковала епилептичне нападе. Поред тога, треба узети у обзир и употребу антиепилептичких лекова као што је валпроинска киселина. Карбамазепин не треба прописивати због ризика од агранулоцитозе.

Токсичност клозапина

У предозирања клозапин могућој депресије свести до развоја коме, и симптома повезаних са антихолинергичног акцијом (тахикардија, делиријум), конвулзије, респираторна депресија, еспрапирамидалним поремећаја. Код узимања дозе веће од 2500 мг, може доћи до фаталних исхода.

Висока ефикасност клозапина са ниским ризиком од екстрапирамидалних поремећаја била је покрет за развој нове генерације антипсихотика. Ови лекови обдарене једним или више фармаколошких карактеристика - Карактеристике клозапин у циљу добијања подједнако ефикасна подразумева примену којих би се минимизиран ризик агранулоцитоза и екстрапирамидалних поремећаја. Иако су нови антипсихотици сигурно надмашили клозапин, до сада није било могуће направити лек који не би био инфериорнији у односу на ефикасност клозапина (Цонлеи, 1997). Клозапин и лекови нове генерације се називају атипичним, узимајући у обзир специфичности њихове фармаколошке активности и реткост екстрапирамидалних компликација.

Манифестације предозирања клозапина

  • Тешки екстрапирамидни поремећаји (укључујући дистонију и ригидност мишића), поспаност
  • Мидриасис, смањење рефлекса дубоких тетива
  • Тахикардија (ниско-потенцијални неуролептици); артеријска хипотензија (блокада алфа-адренергичних рецептора у одсуству дејства на бета-адренергичне рецепторе)
  • ЕЕП дифузне споро нискомасовинске таласе; епилептични напади (ниско потенцијални неуролептици)
  • Издужење интервала КТ; атипична вентрикуларна ("пироуетска") тахикардија са секундарним проводним блоком или вентрикуларном фибрилацијом

Лечење шизофреније са рисперидопомом

Рисперидон се користи са 1994 г Рисперидоне -. Бензизоксазола деривата има висок афинитет за 5-ХТ2А и Д2-допаминских рецептора, а то је више блокира серотонин од допаминских рецептора. Поред тога, рисперидон ефикасно блокира алпха1-адренергични рецепторе и хистамина Х1-рецепторе, али је мање активан против алфа2 адреноцепторима. Лек не утиче значајно на рецепторе допамина Д1 и холинергичке рецепторе. Као типични антипсихотици Рисперидоне блокови деполаризатион допамина неурона, који се односе на оба А9 и А10 у групама и висока доза изазива Цаталепси експерименталних животиња и мишића дистоније.

Ова фармаколошка својства рисперидона огледају се у спектру нежељених ефеката. Ризик од развоја паркинсонизма зависи од дозе - обично паркинсонијски симптоми постају изражени са дозом од најмање 10 мг дневно. Пријављени случајеви ПД и ЗНС који су се десили током лечења рисперидоном, али релативни ризик од ПД при узимању овог лека (у поређењу са типичним неуролептиком) није јасно утврђен. Остали нежељени ефекти укључују мучнину, повраћање, агитацију, анксиозност, несаницу, поспаност, повећане нивое пролактина у серуму, повећање телесне масе. Али, уопште, рисперидон се релативно добро толерише.

У случају превелике дозе, заспаност, епилептични напади, продужење интервала КТ и ширење КРС комплекса, артеријска хипотензија, екстрапирамидални поремећаји су могући. Описане су смртне случајеве узроковане предозирањем рисперидона.

Третман са оланзапином

Оланзапин се користи за лечење шизофреније од 1996. Године. По спектра фармаколошко дејство веома је близу клозапин - оланзапин ефикасна у блокирању допамина (као Д1 и Д2) и серотонин (5-ХТ2А, 5-ХТ2Ц, 5-ХТ6) рецептора, алфа 1-адренергички рецептори, хистамина (Х1) анд мускарински (М1) рецептори. Али, за разлику од клозапин, то је релативно слаб утицај на рецепторе серотонина, као и рецептори алфа2-адренергички и остатак холинергичних рецептора. Као клозапин, рисперидон и другим атипичним неуролептицима, оланзапин има виши афинитет за 5-ХТ2А рецепторе него за допамина Д2 рецептора. Као и клозапин, блокира деполаризација допаминергичних неурона А10 групе, али не А9 група. Каталепсија и дистонија у експерименталним животињама узрокују само високе дозе лека.

Због својих фармаколошких својстава, оланзапин, чак и када се користи у великим дозама, много је вјероватно да ће изазвати екстрапирамидалне нежељене ефекте него типичне неуролептике. Поред тога, оланзапин практично нема ефекта на ниво пролактина у крви и, очигледно, не узрокује никакве нежељене ефекте из кардиоваскуларног система, укључујући тахикардију. Међутим, оланзапин може изазвати поспаност, вртоглавицу, суху уста, запртје, умјерену телесну тежину.

У случају предозирања, могућа је седативна дејства, токсична холинолитичка дејства (укључујући тахикардију и делириум), епилептичне нападе, артеријску хипотензију, екстрапирамидалне поремећаје. До данас није довољно података за процјену ризика од смрти при превеликим дозама.

Третман са кутнапином 

Куетиапине слабо блокови допамина Д1- и Д2 рецепторе, и серотонин 5-ХТ2А и 5-НТ1с рецепторе, али његова афинитет за 5-ХТ2А рецептор виши од оног за допамина Д2 рецептора. Осим тога, она је у стању да блокира алфа-1 адренергички рецептор и алфа2-, али не показују антихолинергичне својства. Куетиапине не води до активације ц-фос у леђни стријатума иу терапеутским дозама не изазива Цаталепси и дистоније у експерименталних животиња. У супротности са узимањем кветиапина, нема значајних екстрапирамидалних поремећаја, укључујући акатизију. Али, у исто време може изазвати поспаност, главобоља, пролазно повећање трансаминаза јетре, повећање телесне тежине. Кветиапин не узрокује повећање нивоа пролактина у плазми.

Лечење зипрасидоном

Зипрасидоне има јединствени профил фармаколошке акције. Као моћни антагонист 5-НТ2а- и Д2-допаминских рецептора, зипрасидона је такође потентни инхибитор поновног преузимања серотонина и норепинефрина. Иако зипрасидон блокови деполаризатион не само А9- већ А10-допаминергичних неурона код експерименталних животиња у великим дозама, може изазвати само Цаталепси. На позадини зипрасидона, није било екстрапирамидалних нежељених ефеката.

Тренутно је у раној фази развоја и даље велики број нових антипсихотика. Следећа генерација лекова ће вероватно имати другачији механизам деловања (нпр су парцијални агонисти на комплекс НМДА-рецептора глицина локације) и неће моћи да утичу различите манифестације шизофреније, укључујући негативне симптоме.

Лечење прве психотичне епизоде

У првом психотичном епизоду, али иу случају када третман није провео више од годину дана терапије, било би пожељно започети са неуролептиком нове генерације. До данас, лекови који су изабрани укључују рисперидон, оланзапин, кветиапин и сертиндол. Препоручује се рисперидон да одреди доза 1-4 мг једном дневно (пре спавања), максимална доза је 6 мг / дан. Третман са оланзапином треба започети са дозом од 10 мг једном дневно (пре спавања), а ако је потребно, повећава се на 20-25 мг / дан током недеље. Сертиндол се иницијално прописује у дози од 12 мг једном дневно, а затим се повећава на 20-24 мг (целокупна доза се узима само једном пре спавања). Третман са кветиапином почиње са дози од 75 мг, а затим се повећава на 150-300 мг 2 пута дневно (дневна доза је 300-600 мг / дан).

Почетна фаза лечења траје три недеље. Уз добар одговор на лечење иу одсуству компликација, узимање лека у ефикасној дози се наставља 6-12 месеци. У овом тренутку треба процијенити потребу за даљем антипсихотичном терапијом. Током овог времена у новонасталим случајевима могуће је разјаснити дијагнозу. У хроничном току шизофреније, вероватно је да ће бити потребна дуготрајна терапија одржавања.

Ако је претходно типично неуролептик био прописан пацијенту, који је био ефикасан и добро се толерисао, онда се лек требао наставити. Типични антипсихотици халоперидол најчешће коришћени (5-15 мг / дан) и флуфеназин (4-15 мг / дан), која у одређеним дозама, обично не изазивају озбиљне нежељене ефекте. Пацијентима који су раније користили лекови са слабијим антипсихотичним ефектом (на примјер, перфеназин или хлорпромазин), можете истовременим лијековима пренијети. Због високог ризика од екстрапирамидних нежељених ефеката, типични неуролептици се тренутно не сматрају лековима првог избора код пацијената са новооткривеном шизофренијом.

Третман агитације и несанице

Често одмах након хоспитализације, пацијенти примећују узбуђење и непријатељство. Обично се узбуђење може опустити постављањем пацијента у мирно, контролисано окружење. Поред смиривања пацијента, лоразепам (0,5-2 мг) са анксиолитичким и хипнотичким дејством може се прописати. Лоразепам се обично користи кратко време, неопходно за нормализацију понашања пацијента. Већина пацијената позитивно одговара на мирну и мерену ситуацију, потреба за лоразепамом одржава се само 1-2 дана. Ако се контраиндикован кратког дејстава бензодиазепини су неуролептици се користе у релативно високим дозама да сузбије ексцитације - нпр халоперидол (5.1 мг орално или 1-2 мг интрамускуларно) или Дроперидол (2.1 мг И.М.). Ови лекови се требају назвати резервним лековима због могућности развоја екстрапирамидалних поремећаја, укључујући и дистонија. Дроперидол треба примењивати само под условима за хитну корекцију могућег кардиоваскуларног дисфункције, јер овај лек, мада ретко, али може да изазове опасна по живот колапс. Као и лоразепам, ови лекови се прописују у ограниченом периоду (првих 1-2 дана хоспитализације).

Друга компликација акутне психотичне епизоде, која често захтева корекцију, је поремећај сна. У овом случају лекови који су изабрани су бензодиазепини (на примјер, лоразепам). Ако су контраиндиковани, дифенилхидрамин или хлорални хидрат се може користити као хипнотички. Употреба таблета за спавање такође треба ограничити на време, јер у року од 1-2 недеље након почетка акутне психотичне епизоде нормалан сан се нормализује.

Лечење екстрапирамидалних поремећаја

Екстрапирамидални поремећаји су једна од најтежих компликација неуролептичке терапије. Они могу бити представљени симптоми паркинсонизма, акатизија и дистонија, који се појављују брзо или постепено. Уз употребу неуролептике нове генерације, вероватноћа развоја паркинсонизма на леку је минимизирана. Међутим, само клозапин, који је ефикасан антипсихотик, скоро никада не изазива паркинсонизам. Ипак, због опасности од агранулоцитозе, није препоручљиво да је користите као лек првог избора. Остале атипични антипсихотици (рисперидон, оланзапин, куетиапина и сертиндол), иако ређе изазвати екстрапиримидалне поремећаја него типичним неуролептицима, ипак могу изазвати Паркинсонове болести, посебно у великим дозама. Стога, када користите ове лекове, важно је да не прелазите обично препоручену дозу и редовно пратите стање пацијената.

Једна од најважнијих предности на атипичним антипсихотицима је да се симптоми Паркинсонове болести треба елиминисати смањење дозе лека, без жртвовања антипсихотичну ефекат. Ако растуће Паркинсонове симптоме углавном ограничене виталне функције пацијента, затим за њихово исправљање мора одредити брзе антипаркинсоницима, попут дифенхидрамин или бензотропин. Њихова употреба такође смањује вероватноћу акутне дистоничне реакције. Ипак, главни метод корекције Паркинсонове симптоме код пацијената третирани са атипичним антипсихотицима, - смањењем дозе лека, а антипаркинсоника прописаном само током ограниченог периода.

Паркинсонизам, који се развио у позадини узимања типичних неуролептика, обично је израженији и упорнији. У овом случају, главни метод његове корекције је такође смањење дозе неуролептике, које у већини случајева доноси неопходан ефекат. Антипаркинсонијски лек може бити користан, али, ако је могуће, треба га користити само у акутним ситуацијама. Ако се паркинсонизам или други екстрапирамидални нежељени ефекат развијају на основу дуготрајне употребе типичне неуролептике и не смањује с смањењем дозе, онда је потребно прећи на атипичну неуролептику. Ако се развија стални паркинсонизам у лечењу атипичних неуролептика, онда прелазите на узимање другог лека из исте групе. Ако се ове мере показе неефикасним, онда можете одредити клозапин.

Лечење акатизија

Акатхисиа се може комбиновати са другим екстрапирамидалним синдромима. Акатизија је узрокована и атипичним и типичним неуролептикама. Корекција ове компликације се врши спуштањем дозе неуролептике и додатним именовањем бета блокатора. У неким случајевима, потребно је промијенити лек на неуролептик друге класе. Клозапин може смањити акатизију, отпоран на друге методе лечења.

Подржани третман шизофреније

Након регресије симптома и стабилизације стања пацијента, дугорочна терапија одржавања се спроводи како би се спречило интензивирање симптома или развој нових погоршања. Лечење у овој фази обично се обавља на амбулантној основи, па је важно минимизирати нежељене ефекте и постићи тачно праћење препорука за лијечење пацијената. У овој фази лечења, посебни су значајни аспекти квалитета живота и економске ефикасности лечења. Постизање ових циљева је могуће само ако је ефикасна психосоцијална рехабилитација, комбинована са фармакотерапијом.

Дуготрајна антипсихотичка терапија је дуго призната као најоптималнији приступ лечењу већине пацијената са шизофренијом. Контролисане студије показују да се уз употребу неуролептике, ексацербације развијају три пута мање него код плацеба. Дуги низ година су коришћене високе дозе антипсихотика (еквивалентно 600-1200 мг хлорпромазина) за одржавање терапије. У контексту овог приступа, стопа рецидива и ре-хоспитализације у 60-80-их година прошлог века смањила се, али је остала веома значајна. Ефикасност терапије се покушавала побољшати прописивањем врло високих доза. Међутим, контролисане студије су показале недостатак предности ове тактике. Осим тога, постављање високих доза повећало је учесталост тардивне дискинезије, а спремност пацијената да сарађују (усаглашеност) је смањена.

Да би се побољшала усаглашеност, произведени су дуготрајни депотни препарати флупхеназин и халоперидол у којима је активна супстанца повезана са липид деканоатом. Дроге се примјењују интрамускуларно. Једна ињекција обезбеђује стабилан ниво лека у крви 4 недеље. У клиничким испитивањима, препарати депоју омогућили су виши ниво превентивне релапсе него орални агенси (Давис ет ал., 1993). У том погледу, многи стручњаци верују да се припреме за депот не користе широко у САД.

Утврђено је да ако доза неуролептике прелази вредност еквивалентну 375 мг хлорпромазина, онда се ефикасност терапије одржавања не повећава. У око половине пацијената, минимална ефикасна доза је еквивалентна приближно 50-150 мг хлорпромазина. Према тренутним препорукама, стандардна доза одржавања треба да буде еквивалентна 300-600 мг хлорпромазина.

У последњој деценији, покушани су различити поступци да промене однос ризика према добробити терапије одржавања на повољнији начин. Испоставило се да са значајним смањењем дозе одржавања можете смањити ризик од нежељених ефеката, побољшати усклађеност и истовремено одржати терапеутски ефекат на већину параметара. Резултати ових студија изазвали су широко интересовање и довели до промена у пракси лечења. Уз продужену примену антипсихотика у дози од 10% стандарда, повећана је учесталост егзацербација, али степен социјалне адаптације пацијента био је већи, а ризик од нежељених ефеката био је мањи. Када је доза била 20% стандарда, учесталост погоршања је такође била већа, али су биле мање изражене. А ове ексацербације могу се третирати амбулантним путем, додатно постављајући лек унутар. Истовремено, смањене су и друге манифестације болести, укључујући негативне симптоме.

Слични резултати су добијени у случају када пацијент није био подржавају третман и само почео интензивно антипсихотичну терапију на први знак рецидива. Међутим, ова шема показало да буду терет и за пацијенте и психијатара, и резултати - генерално не као убедљив као у терапији одржавања са ниским дозама. У једној студији, где непосредно упоредили ефикасност лечења одржавања стандардних и ниских доза и дејство врши само на појаве симптома, показало се да у укупној дози константна ниске дозе (пер периоду испитивања) је мањи, а психотични симптоми стопа рецидива испод , него код лечења само погоршања. Међутим, оба ова кола да смањи ефекте антипсихотицима на пацијента и озбиљности негативних симптома у поређењу са супортивне терапијом са стандардним дозама. Ипак, до краја периода испитивања од две године, учесталост егзацербација у групама са алтернативним приступима била је већа него код пацијената који су били на терапији одржавања са стандардним дозама, али није било значајне разлике у тежини психотичних симптома.

Наведени подаци нам омогућавају да формулишемо следеће препоруке.

  1. За већину пацијената, оптимална је дуготрајна терапија одржавања са константним дозама антипсихотике.
  2. Дозе типичних неуролептика требало би да буду знатно ниже од раније узиманих (600-1000 мг хлорпромазина). Тренутно су прихваћене дозе од 200-400 мг, а код многих пацијената ефикасне су дозе од 150-300 мг (у еквиваленту хлорпромазина).
  3. Препарати депоја побољшавају усклађеност пацијената који се слажу са оваквим третманом. Највеће искуство терапије одржавања са малим дозама добијено је коришћењем депотних препарата. Ако је могуће, редовно праћење болесника Флуфеназин деканоат 12.5 мг се примењује једном сваке 2-3 недеље и 25-50 мг халоперидол деканоат - једном 4 недеље, респеридон (ЦОНСТА) 25-75 мг - једном у 2 недеље . Ове дозе пружају неопходан ефекат код већине пацијената. Са периодичним погоршањем психозе, могуће је још један рецепт антипсихотике неколико седмица.
  4. Код пацијената који одбијају дуготрајну примену антипсихотика, као и са продуженом ремисијом после једне психотичне епизоде, терапија се изводи само уз погоршање.
  5. Персистентни нежељени ефекти су индикација смањења дозе.
  6. Појава првих симптома тардивне дискинезије - индикација отказивања на терапију одржавања (наставак пријем неуролептицима само током погоршања психозе), значајно смањење дозе неуролептицима клозапин или његову замену.

Ове препоруке могу се ревидирати након појаве резултата студија подршке терапији неуролептиком нове генерације. Већ постоје докази о већу ефикасност клозапина у спречавању погоршања код хроничних болесника отпорних на типичне неуролептике. Релативни ризик екстрапирамидалних нежељених ефеката омогућава очекивање да ће пацијенти боље пратити препоруке доктора, што ће побољшати ефикасност лечења. Међутим, у погледу неуролептике нове генерације, није јасно да ли њихово смањење дозе дозвољава да оптимизирају однос ризичне ефикасности. С друге стране, важно је упоређивање резултата терапије одржавања са атипичним антипсихотиком и малим дозама типичних неуролептика. Лечење рисперидоном у дози од 4 мг / дан имаће несумњиве предности у односу на постављање халоперидола у дози од 15-20 мг / дан. Али остаје нејасно - да ли ће остати да ли тих давања, да ли ће поређење се врши халоперидол у дози од 4-6 мг / дан, или Флуфеназин деканоат у дози од 12,5 мг једном сваке три недеље. Избор лекова, наравно, појављује се и однос трошкова и ефикасности.

Отпор на третман шизофреније

Делимичан или неадекватан ефекат лечења један је од најтежих проблема фармакотерапије схизофреније. У прошлости, за превазилажење отпорности према лечењу, доза је варирала или су прописани додатни агенси као што су соли литије, антиконвулзанти или бензодиазепини. Са појавом клозапина, нова генерација антипсихотика је почела да се користи шире у третману таквих пацијената. Ово је због чињенице да су атипични антипсихотици ефикаснији или мање вероватно да ће изазвати нежељене ефекте него традиционални лекови.

Отпорношћу према терапији се схвата очување психотичних симптома (искривљена перцепција стварности и неорганизовање понашања) и повезани поремећаји, упркос адекватној фармакотерапији.

Типичне антипсихотике

Типични неуролептици дуго времена су остали лекови који су изабрани за лечење шизофреније. Према њиховој ефикасности, оне се сматрају еквивалентним. Само једна од више од 100 компаративних студија утврдила је разлике у ефикасности. У контролисаним студијама, мање од 5% пацијената отпорних на једном од типичним неуролептицима, и успели променом са другим конвенционалним леком. Избор лека је углавном водио жеља да се смањи ризик од нежељених ефеката и да би се могла варирати доза. Хигх-граде алати су какгалоперидоли флуфеназином, више је вероватно да изазову екстрапиримидалне нежељена дејства, али су мање вероватно да ће изазвати поспаност и Ортостатска хипотензију од ниских потенцијал средствима као што су хлорпромазин и тиоридазин. Халоперидол анд флуфеназин - само неуролептици, постоје у облику депо препарат за парентералну администрацију. Они допуштају да побољшају усаглашеност, а понекад - да добију изразитији ефекат.

Избор антипсихота за одређеног пацијента зависи од ефикасности и толеранције лекова који су му претходно прописани. У одсуству клиничког побољшања након три недеље лечења, неопходно је проверити да ли пацијент треба да следи прописани режим третмана мерењем нивоа лека у крви. Ако пацијент савесно узима лек, онда у одсуству видљивог побољшања након 4-8 недеља треба размислити о промени лека.

Атипичние неолептики

Са неефикасношћу типичних неуролептика, лекови избора су атипични антипсихотици. У овој групи најчешће се користе четири лекова: клозапин, рисперидон, оланзапин и кветиапин.

trusted-source[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Цлозапине

Препоручује се да се користи када помоћу типичних неуролептика није могуће постићи жељени ефекат, било због слабе ефикасности лека, или због тешких нежељених ефеката. Клозапин остаје једини лек чија се способност превладавања отпорности према третману шизофреније, утврђена према строгим критеријумима, сматра доказаним.

Упркос значајној клиничкој ефикасности клозапина, сви пацијенти га не користе за побољшање социјалне адаптације и смањење трошкова одржавања пацијената, посебно у првој години терапије. Део тога се може објаснити чињеницом да се клозапин обично прописује пацијентима који су тешки за лечење и дуго времена проводе у психијатријским болницама. Поред тога, користи га ограничени круг психијатара који су навикли да раде с њим. Друге студије показују да је продужени третман са клозапином економичан у погледу трошковне ефикасности.

Оптимална стратегија за примену клозапина је постепено повећање дозе. Ефекат се може очекивати приликом узимања лека у дози од 200-600 мг / дан. Само уз добру толеранцију дозе лека може се повећати изнад 600 мг / дан. Не препоручује се повећање дозе клозапина уз појаву миоклонских трзаја, што може послужити као прекурсори епилептичких напада. Код пацијената који реагују на клозапин, побољшање се обично јавља у року од 8 недеља након постизања оптималне дозе.

trusted-source[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Рисперидон

Рисперидон ефикасно потискује позитивне симптоме шизофреније. Поред тога, приликом прописивања лека у дози до 6 мг / дан, ризик од развоја екстрапирамидалних поремећаја није већи у односу на плацебо. Међутим, у дози од 10 мг / дан или више, лек узрокује екстрапирамидалне поремећаје, а овај нежељени ефекат зависи од дозе. Тако, ниске и високе дозе рисперидона могу имати другачији клинички ефекат. Нема доказа да су високе дозе рисперидона (8 мг / дан или више) ефикасније, тако да се код већине пацијената оптимална дозу од 2 до 6 мг / дан.

Иако постоје докази да рисперидон је ефикаснија од халоперидол, остаје питање да ли има предности над типичних антипсихотика са отпора лечењу схизофреније, утврђеног у складу са јасним критеријумима. Иако су постојали извештаји о случајевима у којима рисперидон побољшава стање пацијената који раније нису добро реаговали на лечење, ове студије биле су отворене или ретроспективне и нису биле контролисане.

У једној од таквих студија показано је да код лечења хроничних болесника рисперидон није ефикаснији за ефикасност клозапина. Међутим, у овом раду пацијенти нису били подијељени на основу отпорности на терапију, осим тога, студија није била довољно велика да би правилно упоредила ефикасност два лијека.

Чврсто је утврђено да рисперидон није ефикасан код пацијената отпорних на клозапин. Али постоје извештаји о његовој способности да побољшају квалитет живота и смањују трајање хоспитализације код пацијената који су отпорни на терапију. Пошто је рисперидон много безбеднији од клозапина и боље се толерише од типичних антипсихотика, препоручују се резистентни пацијенти да преписују рисперидон пре него што пређу на цлозапин.

Оланзапин

Близу клозапина за фармаколошку акцију и ефикасан код шизофреније, подложан је лијечењу неуролептици. Ретко узрокује екстрапирамидалне поремећаје од типичних неуролептика, а акатизија када се лечи са лечењем настаје на истој фреквенцији као и код плацеба. У отвореном клиничком испитивању, оланзапин је био ефикасан у проценту пацијената који су поуздано отпорни на терапију антипсихотиком. Међутим, у двострукој слепи студији, овај резултат није могао бити потврђен; било је само смањења нивоа анксиозности и депресије. У најефикаснијој дози (15-25 мг / дан), оланзапин се знатно боље толерише од хлорпромазина. Оланзапин се може давати пацијентима који су отпорни на типичне неуролептике, али је мало вероватно да ће значајно побољшати статус пацијената отпорних на рисперидон.

Керианин

Има већи афинитет за серотонин (5-ХТ1А) него за допаминске рецепторе. То је антипсихотик са релативно ниском активношћу. Највећи ефекат је у дози од 300-450 мг / дан, као што је клозапин. Лек је сигурнији од типичних неуролептика, а вероватноћа развоја екстрапирамидалних поремећаја (укључујући акатизију) када се употребљава није нижа него код плацеба.

У случају Введепина, пацијенти који су отпорни на терапију, треба имати на уму следеће тачке.

  1. Отпорност на терапију одређује присуство упорних психотичних поремећаја или других тешко-контролисаних психопатолошких манифестација.
  2. Отпор према терапији је спектар стања, а пацијенти који су апсолутно отпорни (рефракторни) на третман представљају најтежи део овог спектра.
  3. Клозапин је најефикаснији антипсихотични лек код пацијената који су отпорни на терапију.
  4. Иако су неуролептици нове генерације сигурнији од клозапина и типичних антипсихотика, њихова ефикасност код пацијената отпорних на лечење није дефинитивно одређена.

Лечење схизофреније алтернативним методама

Ако традиционални третман шизофреније није био успешан, треба га третирати алтернативном терапијом. Ово укључује помоћне лекове, ресерпин и електро-конвулзивну терапију (ЕЦТ). Пошто се ефикасност ових метода не може сматрати доказаном, могу се користити само у одређеним ситуацијама.

Литијум препарати

Додавање препарата литијим дозвољава неким пацијентима са шизофренијом да превладају отпорност на лечење. За процену ефикасности литијума, довољан је четверодневни пробни курс. Иако је литијум ефикаснији код пацијената са афективним поремећајима, његова сврха такође даје позитиван резултат код других категорија пацијената. Према неким изворима, литијум смањује непријатељство код резистентних пацијената и може бити посебно користан у стимулацији.

Иако студије о ефикасности литијума (као помоћног лијека) код пацијената са резистентном схизофренијом дају позитивне резултате, оне су спроведене у малим групама пацијената. Према томе, ефикасност литијума се не може сматрати доказаном. Будите опрезни да користите комбинацију литијума са типичним неуролептиком или клозапином због ризика од делириума и енцефалопатије.

Антиконвулзанти

Карбамазепин и валпроинска киселина су ефикасни у биполарном афективном поремећају са психотичним манифестацијама. Међутим, они се често користе као помоћ код шизофреније. Неколико контролисаних студија показало је несумњиву ефикасност карбамазепина као адјуванта код пацијената са схизофренијом, али је у ове студије укључен мали број пацијената. Позитивне промене, уопште, биле су умерене и више забринуте области као што су понашање и социјална прилагодљивост. Карбамазепин не може служити као алтернатива неуролептици, јер не може спречити поновну појаву шизофреније.

Карбамазепин треба користити опрезно, јер може изазвати дезоријентацију, атаксију и агранулоцитозу. Осим тога, карбамазепин може смањити концентрацију халоперидола у крви за око 50%. С обзиром на опасност од токсичног хепатитиса, треба водити рачуна о примјени валпроинске киселине.

trusted-source[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

Бензодиазепини

Постоји неколико извештаја о употреби бензодиазепина као адјуванта у шизофренији отпорној на третман. Неуједначени резултати су добијени: у неким студијама са двоструком слепом контролом, показан је позитиван ефекат бензодиазепина, у другом је њихова употреба била неефикасна. Пошто пацијенти са шизофренијом често имају раздражљивост и анксиозност, није изненађујуће што се они често прописују бензодназепини. Али треба опрезно користити при предвиђању ових лијекова, јер њихова употреба може довести до трајне поспаности, умора, атаксије, зависности од дроге, дезинбибије понашања. Поред тога, бензодназепини могу потакнути токсични ефекат клозапина. Анксиолитици код шизофреније примарно се користе за заустављање узимања или лијечења продромалних симптома (симптоми раног релапса) код пацијената који одбијају да узимају антипсихотике.

trusted-source[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Антидепресиви

Код многих пацијената са шизофренијом током акутне епизоде, постоје манифестације депресије, ау хроничној фази често се деморализују. Неуролептици могу погоршати симптоме депресије. У прошлости антидепресиви су ретко коришћени код шизофреније, из страха да могу изазвати психозу. Вероватноћа овога, очигледно, није занемарљива. Уопште, ефикасност антидепресива код већине пацијената са шизофренијом је врло умерена, не елиминишу стање деморализације. Ипак, пацијенти са перзистентном депресијом или депресивном епизодом који се јављају одвојено од психотичних поремећаја треба прописати антидепресиве у најнижим ефикасним дозама. Постоје докази о способности клозапина да позитивно утиче на депресивно расположење и смањи ризик од самоубиства.

trusted-source[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67]

Остали третмани за схизофренију

Иако је неколико студија спроведених у претходним годинама показало позитиван ефекат бета-блокатора и резерпина у шизофренији отпорном на третман, контролисана испитивања ових лекова користећи савремене дијагностичке критеријуме нису спроведена. Стога, практично нема доказа о ефикасности дуготрајне терапије са најмање једним од ових лекова.

Контролисане студије ЕЦТ-а у схизофренији отпорне на третман такође нису спроведене. Пре увођења клозапина, спроведено је неколико студија ЕЦТ-а, што је показало да може бити ефективно код пацијената који су отпорни на терапију лековима, иако је овај ефекат био израженији код пацијената са малим рецептом на болести. Две отворене студије показале су да ЕЦТ може имати одређени позитиван ефекат код пацијената отпорних на кллозапин. Међутим, нису пријављени стабилност добијених резултата и дугорочна ефикасност ЕЦТ-а.

Да би се повећала ефикасност антипсихотичне фармакотерапије, следити следећа начела.

  1. Тачна дефиниција терапијског циља - симптоми, чија корекција ће бити усмерена на лечење. Неуролептици су ефикаснији у лечењу позитивних симптома шизофреније, који укључују халуцинације, заблуде, поремећаје размишљања и неадекватно понашање. Лекови нове генерације такође могу утицати на негативне симптоме, као што су социјална изолација, изолација и опадање афекта, посебно ако су узроковани типичним неуролептицима. Клозапин је посебно ефикасан у лечењу непријатељских, агресивних пацијената са психозом. Избор терапијског циља омогућава да се јасније процени ефикасност лека.
  2. Евалуација ефикасности антипсихота је могућа тек након именовања у оптималним дозама довољно дуго времена. Ово правило је нарочито важно да се придржава укључивања у режим лијечења помоћних лијекова. У супротном, у будућности могу бити непремостиве потешкоће у избору оптималне терапије. Типични антипсихотици се често прописују при превеликој дози, што негативно утиче на ефикасност лечења (чак и код акутне психозе) због нежељених ефеката и слабе усклађености пацијената.
  3. Треба имати на уму да је разлог очигледне отпорности на лечење можда лоша толеранција на лекове, непоштовање шема третмана (неусклађеност). Неадекватна социјална подршка или недостатак психосоцијалне заштите могу створити појаву отпорности према лечењу. Због тога, прије него што препознате одређени лек неефикасан, требали бисте искључити ове факторе. Иако за већину антипсихотика распон терапеутских доза није управо утврђен, мерење концентрације лека у крви може бити корисно, јер помаже да се провери да ли пацијент редовно узима лек.
  4. Неопходно је прецизно проценити ефикасност монотерапије са једним или другим лековима пре него што пређемо на комбинацију лекова. Доктор често покушава (понекад под вањским притиском) да покупи такав третман, што би брзо спасило пацијента од свих његових психопатолошких манифестација. Али треба запамтити да способност повећања ефикасности неуролептичне терапије није доказана ни за једну од помагала. Непријатељство, раздражљивост, несаница, изолација могу бити последица психозе и могу се регресовати само у позадини успешне антипсихотске терапије.
  5. Избор лекова се врши узимајући у обзир ризик од екстрапирамидалних нежељених ефеката. Неуролептици нове генерације су ефикасни у дозама које не изазивају екстрапирамидалне компликације код већине пацијената. Ово избјегава упорне нежељене ефекте, што је разлог лоше ефикасности лечења.
  6. Важно је одржати позитиван терапеутски став. Сваке године избор антипсихотика постаје све распрострањенији. Потребно је подржати пацијента у увјерењу да ће и код најтежих менталних болести бити нађен ефикасан третман.
  7. Треба посветити максималну пажњу социо-психолошким факторима, штити пацијента од стреса, доприносећи адекватном разумијевању болести и његовој породичној природи болести - то значајно повећава ефикасност лечења.

Атипицал антипсихотици имају другачији механизам деловања од типичних лекова, тако да лекари треба да искористе највећи део специјалних ефеката различитих група лекова, покушавајући да помогну пацијентима који су отпорни на терапију. До данас, клозапин - једини лек који може превладати терапеутски отпор. Утврђивање ефикасности других лекова нове генерације у лечењу шизофреније, отпорних на терапију, треба да буде у добро планираним студијама са двоструком контролом и применом јасних критеријума за одабир пацијената.

Елиминација негативних симптома шизофреније

Иако се у већини случајева терапеутски отпор наглашава упорност позитивних симптома, све више је препознат значај проблема повезаних са трајним негативним симптомима. У студијама са двоструком слепом контролом, показано је да клозапин и други антипсихотици нове генерације (рисперидон, оланзапин, кветиапин) делују ефикасно на негативне симптоме него типичне неуролептике. Али остаје нејасно да ли ови лекови директно утичу на примарне негативне симптоме схизофреније, или да ли је тај ефекат последица слабљења других симптома.

trusted-source[68], [69], [70], [71], [72], [73]

Третман коморбидних услова

Депресија

Многи пацијенти са схизофренијом, који се третирају са типичним неуролептиком, развијају упорне симптоме депресије након изласка из погоршања. У овим случајевима, морате покушати да идентификујете екстрапирамидалне нежељене ефекте пацијента, процените тежину негативних симптома и ефикасност лечења. Ако су ови узроци депресивног расположења искључени, онда дијагностикују "постсихотичну депресију" и прописују антидепресиве. Лекови избора у овим случајевима су инхибитор селективни поновног преузимања серотонина (ССРИ), јер, за разлику од трицикличних антидепресива, немају холинолитицхеского која може закомпликовати опоравак пацијента и негу. Поред тога, уз превелико дозирање ССРИ-а, ризик од смрти је мањи од оног код традиционалних антидепресива.

trusted-source[74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]

Зависност

Многи људи са дугорочном схизофренијом или психозом попут шизофреније развијају зависност. Ови пацијенти морају бити препознати и третирани благовремено. Многи од њих имају ефикасан програм "12 корака". Важно је комбиновати са употребом антипсихотика, који помажу у одржавању ремисије код пацијената. Како злоупотреба супстанци повећава ризик од развоја тардивне дискинезије, ови пацијенти треба да прописују атипичне антипсихотике кад год је то могуће.

trusted-source[81], [82]

Псицхогениц нолидипси

Пацијенти са хроничним психозама често трпе психогене полидипсије. Изгледа да се овај поремећај јавља други пут због неправилности у мозгу механизама који сузбијају осећај жеђи и често се не посвећују понашању. Психогена полидипсија је потенцијално опасна компликација, јер може довести до оштећења бубрежне и срчане функције. У овом случају, лијек по избору су неуролептици са минималним холинолитичким дејством, на примјер, рисперидон или сертиндол. У одсуству ефекта, примена клозапина, која може бити корисна код хроничне психогене полидипсије, је могућа, смањивши, с једне стране, психотичне симптоме, а с друге стране, потрошњу воде.

Непоштовање рецепта пацијента од стране пацијента (неспособност пацијената)

Пацијентима са дуготрајном схизофренијом и психозом сличном схизофренијом тешко је пратити упутства лекара. Пошто многи од њих нису у могућности да адекватно процене своје стање, временом често престају да обављају лекарске ординације. Узрок непоштивања рецепта може бити нежељени ефекат и одсуство очигледног ефекта третмана за пацијента. Ако се сумња да је пацијент престао да се придржава режима лечења, неопходно је подвргнути темељном прегледу ради откривања чак и минималних манифестација екстрапирамидалних поремећаја и акатизија. Ови симптоми, који нису приметни током испитивања, често могу узнемиравати пацијента. Њихова активна терапија значајно повећава усклађеност. Како би се избјегао развој екстрапирамидалних поремећаја, може се захтијевати опрезна корекција дозе антипсихота, што омогућава очување антипсихотичког ефекта, али смањивање нежељених ефеката. Од лекова нове генерације, најмање ризик од екстрапирамидних компликација, поред клозапина, је карактеристичан за сертиндол и кветиапин. Оланзапин и рисперидон могу узроковати екстрапирамидалне поремећаје (иако мање у односу на типичне неуролептике), што захтева редовно праћење стања пацијената. Конкретно, вероватноћа развоја екстрапирамидалних компликација приликом употребе рисперидона постаје значајна ако његова доза прелази 8 мг / дан.

Ако пацијенти не поштују препоруке, упркос одсуству нежељених ефеката, препоручује се прописивање депоа за дрогу. Тренутно се користе два таква лијека: халоперидол деканоат и флупхеназин деканоат. Халоперидол деканоат се прописује у дози од 25-100 мг интрамускуларно једном у 4 недеље. Иако третман понекад почиње са већом дозом, толеранција лека је већа ако његова доза не прелази 100 мг. Флупхеназин деканоат се прописује у дози од 25-50 мг интрамускуларно једном на 3-4 недеље. Приликом употребе депотних препарата потребно је пажљиво испитати пацијента због екстрапирамидалних поремећаја и покушати да пронађу минималну ефикасну дози (ученик, 1996).

Истрајни нежељени ефекти

Ако пацијент развије перзистентну брадикинезију или ригидност мишића, доза неуролептике изгледа превисока и треба је смањити. Ако ови симптоми настају после смањења дозе, лек који узима пацијент треба заменити неуролептиком друге класе. Ако се пацијент лечи са типичним неуролептиком, препоручује се пребацивање на један од атипичних лекова. Брадикинезија и ригидност мишића могу се регресирати у року од неколико месеци након повлачења типичног неуролептичког материјала, с обзиром да лек и даље полако отпушта из "депоа". Због тога је важно објаснити пацијенту да се након преласка на нови лекови побољшања могу очекивати тек након неколико недеља.

Слично томе, уз упорну акатизију, требало би да покушате смањити дозе неуролептике узетих, али пре - да бисте сазнали да ли она не прелази минималну ефикасну дози. Уколико акатизија остане, додавање пропранолола или другог бета-блокатора може помоћи. Понекад је логично прећи на антипсихотични лек друге класе, укључујући и оне атипичне неуролептике у другу. Ако и тако није могуће исправити акатизију, онда је препоручљиво давати клозапин.

Пацијенти који узимају антипсихотике често доживљавају проблеме у сексуалној сфери, на примјер, имају недостатак подмазивања или импотенције. Жене могу доживети аменореју или дисменореју; код мушкараца, као и код жена, галактореја, нежност и оток млечних жлезда су могући. Смањена монтажа и нарушавање подмазивања, болан однос може бити последица и узимање лекова са тешким холинолитицхескои активношћу - са ове компликације не могу носити снижавањем дозе или прописати минималне холинолитицхескои активност. Лекови са озбиљним адреноблоцкинг особинама могу такође узроковати поремећаје у гениталном подручју. Дакле, пријављено је повреде ејакулације на позадини лијечења са тиоридазином; Вероватно исто може бити узроковано другим неуролептикама. У таквим случајевима је такође приказано смањење дозе лека, а ако је ова мера неефикасна, лек се мења. Отока и осетљивост груди, менструални поремећаји могу бити повезана са повећаним нивоом пролактина, што је узроковано прима неуролептик, ефективно блокирањем рецептора допамина. Сличне компликације се примећују када се користе типични антипсихотици, посебно лекови високог потенцијала, и узимање рисперидона. Иако у овом случају може доћи до смањења дозе лека, често се испоставља да је неопходно прећи на другу класу лека.

Translation Disclaimer: For the convenience of users of the iLive portal this article has been translated into the current language, but has not yet been verified by a native speaker who has the necessary qualifications for this. In this regard, we warn you that the translation of this article may be incorrect, may contain lexical, syntactic and grammatical errors.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.