Лекови који се користе за мождани удар

ТПА (рекомбинантни активатор ткива плазминогена, активазе, алтеплазе)

Доза за интравенозну примену је 0,9 мг / кг (не више од 90 мг)

Аспирин

Препоручује се у дози од 325 мг / дан у облику таблете у растворљивој шкољци у цревима. Доза се смањује на 75 мг / дан уз појаву тешке гастроинтестиналне неугодности

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Тицлопидин (тиклид)

Обична доза од 250 мг, даје се орално 2 пута дневно са храном. Клинички тест крви с бројањем броја тромбоцита и одређивањем леукоцитне формуле врши се пре почетка лечења, затим сваке 2 недеље, првих 3 месеца лечења. Даљи хематолошки преглед врши се према клиничким индикацијама

Клопидогрел (плавике)

Додели у дози од 75 мг једном дневно

[9], [10], [11]

Аспирин / дипиридамол са одложеним ослобађањем (апреиокс)

1 капсула садржи 25 мг аспирина и 200 мг дипиридамола са продуженим ослобађањем. Додели 1 капсулу 2 пута дневно

[12]

Хепарин

Интравенозно примање хепарина у пуној дози врши се под контролом парцијалног тромбопластинског времена (у односу на позадину лечења овај параметар треба повећати 2 пута у поређењу са контролом). Најбоља контрола нивоа антикоагулације је обезбеђена константном инфузијом хепарина помоћу пумпе за инфузију са брзином од 1000 јединица на сат.

Код пацијената без развијеног церебралног инфаркта, да би се добио бржи ефекат, хепарин се даје болусом у дози од 2500 до 5000 јединица. Време парцијалног тромбопластина треба измерити сваких 4 сата док се индикатор не стабилизује. У вези са ризиком од интракранијалних хеморагичних компликација код пацијената са инфарктима, инфузија почиње без почетног болуса. Ризик од хеморагичне компликације је највећи одмах након примене болуса. С обзиром да се након интравенског давања лекова антикоагулантни ефекат јавља брзо, терапија треба пажљиво пратити и максимизирати да се индивидуализује како би се смањио ризик од хеморагичне компликације. У одсуству терапеутског ефекта, брзина инфузије треба повећати на 1200 јединица на сат у првих 4 сата

Варфарин (цоумадин)

Терапија се врши под контролом Међународног нормализованог односа (МХО), који је калибриран аналог протромбинског времена. Код пацијената са високим ризиком од можданог удара (на примјер, са вјештачким срчаним вентилом или рецидивном системском емболијом), МХО се прилагођава на виши ниво (3-5). Код свих других пацијената, МХО се одржава на нижим нивоима (2-3).

Третман почиње са дози од 5 мг / дан, који се одржава све док МХО не почне да расте. МХО треба свакодневно пратити док се не стабилизује, а затим недељно и, коначно, месечно. Сваки пут, да би се постигла жељена вредност МХО, доза се мења за малу количину

Варфарин је контраиндикован у трудноћи, јер може изазвати више аномалија и мртворођство код фетуса. Пошто хепарин не прелази плацентну баријеру, у оним случајевима када је антикоагулантна терапија апсолутно неопходна током трудноће, треба му дати предност.

Потребан је екстремни опрез при препоручивању варфарина пацијенту који је склони крварењу.

Уз продужени третман са варфарином, важно је размотрити могућност интеракције са другим лековима: ефикасност варфарина може се повећати или смањити под утицајем одређених лекова. На пример, велики број лекова може утицати на метаболизам варфарина или фактора коагулације. Будући да је такав ефекат привремен, уз истовремену примјену других лијекова, можда ће бити неопходно више пута исправити дозе варфарина.

Интеракције лекова могу довести до смртоносних стања, тако да пацијент треба да обавести лекара о сваком новом леку који почиње да узима. Алкохол и лекови без рецепата такође могу да комуницирају са варфарин, посебно производа који садрже значајне количине витамина К и праћење Д. Лаборатори треба ојачати док ефекат новог лека не постане позната, а параметри коагулације крви стабилизовала.

Могућности за лечење антиплателет агенсима и варфарином

Иако ће аспирин смањити вероватноћу можданог удара код пацијената који су раније доживели мождани удар или ТИА, многи пацијенти, упркос лечењу, и даље имају мождане ударце. Низак трошак и повољан профил нежељених ефеката чини аспирин лек за избор дуготрајне терапије пацијената са високим ризиком од можданог удара. Пацијенти који не толеришу аспирин могу се третирати са тиклопидином или клопидогрелом. Уз лошу подношљивост стандардних доза аспирина, може се користити комбинација малих доза аспирина и дипиридамола успореног ослобађања. Клопидогрел и комбинација аспирина са дипиридамолом имају предност над тиклопидином, због повољнијег профила нежељених ефеката.

У случају да се у позадини лијечења са аспирином понављају исхемични мождани ударци или ТИА, у пракси често иду на лечење са варфарином. Међутим, ова пракса заснива се на погрешном мишљењу да аспирин мора нужно спријечити ударце. Пошто су неки пацијенти отпорни на аспирин, прикладније је пренијети их на клопидогрел или тиклопидин, а не на варфарин.

Непротекција

Тренутно не постоје неуропротективни агенси, чија би ефикасност у случају можданог удара била убедљиво доказана. Иако су у експерименту многи лекови показали значајан неуропротективни ефекат, то још није доказано у клиничким испитивањима.

Код срчане исхемије постоје развијене стратегије које истовремено обнављају перфузију и штите миокардијум од штете проузроковане неадекватним снабдевањем енергијом. Методе неуропротекције такође имају за циљ повећање отпорности ћелија мозга до исхемије и враћање њихове функције након наставка снабдевања крвљу. Заштитна терапија за срчану исхемију смањује оптерећење срца. Енергетске потребе миокарда смањују се са именовањем средстава која смањују пре- и постнагрузку. Такав третман доприноси чињеници да функција срца траје дуже и омогућава одлагање развоја енергетске инсуфицијенције и оштећења ћелија. Може се претпоставити да је у случају церебралне исхемије смањење потрошње енергије такође способно за заштиту ћелија од исхемије и олакшавање њиховог опоравка.

Захваљујући стварању модела церебралне исхемије на ткивној култури, могуће је утврдити факторе који одређују осјетљивост неурона. Занимљиво је да су ови фактори слични онима који су важни за осетљивост срчаног мишића.

Отпорност на оштећења одређује способност очувања и обнове ћелијског хомеостаза. Главни задаци ћелија су одржавање јонских градијентова и оксидација ћелијског "горива" за стварање енергије. Предлаже се да НМДА рецептор игра кључну улогу у развоју исхемије, с обзиром да ионски канал који се налази у њему пролази кроз масивни јонски струј кроз отворену струју. Поред тога, као што је приказано на слици, овај канал је пропустљив и за натријум и за калцијум. Енергију произведену митохондријом у облику АТП конзумира На ⁺ / К ⁺ АТПаза, која пумпава натријумове ионе из ћелије. Митохондрија врши пуферску функцију у односу на калцијумове ионе, што може утицати на енергетски статус ћелије. Ова слика не одражава много потенцијално важних интеракција између натријума, калцијума, система другог медијатора и процеса снабдевања енергијом.

Сложена структура НМДА рецептора представљена је у облику три нумерисана дела. Одељак 1 је зона везивања са глутаматом неуротрансмитера лиганд-екцитатори. Ова локација може бити блокирана од стране антагониста конкурентских рецептора, на примјер, АПВ или ЦПР. Сајт 2 је зона везивања унутар јонског канала. Ако је ово подручје блокирано од стране неконкурентног антагониста, на пример, МК-801 или цестата, кретање иона кроз канал престаје. Одељак 3 је комплекс модулатора, укључујући место везивања са глицином и полиаминима. Такође је описан регион осјетљив на оксидацију и редукцију. Сва три од ових области могу бити мета за неуропротективне агенсе, градијент концентрације целе серије јона, чини се да је кршење градијента калцијума најважнији фактор који узрокује оштећење ћелије. Услов за одржавање интегритета ћелијских структура је такође строга контрола током процеса оксидације. Поремећај хомеостазе оксидације и редукције са развојем оксидативног стреса је најважнији фактор оштећења ћелија. Предлаже се да је оксидативни стрес најизраженији током реперфузије, али ћелијска хомеостаза је узнемирена и самом исхемијом. Слободни радикали, повећање нивоа који је карактеристичан за оксидативни стрес, не настају само у процесу митохондријалних оксидативних реакција, већ и као нуспродукт интрацелуларних сигналних процеса. Стога, одржавање хомеостазе калцијума и мере за ограничавање производње слободних радикала могу ослабити оштећења ћелија у исхемији мозга.

Сложени и НМДА рецептори.

Један од најважнијих фактора оштећења неурона су ексцитаторне аминокиселине, од којих је глугамат (глутамат) од највеће важности. Ексцитаторски ефекат такође обезбеђује и друга ендогена једињења, укључујући аспарагинску киселину (аспартат), Н-ацетил-аспартил-глутаминску киселину и кинолинску киселину.

Фармаколошке и биохемијске студије су идентификовале четири главне породице рецептора за ексцитаторне аминокиселине. Три од њих су јонотропни рецептори, који су јонски канали чије стање модулише интеракцијом рецептора са лигандом. Четврти тип је метаботропни рецептор, који је повезан са системом другог посредника уз помоћ Г-протеина.

Од три јонотропна рецептора, фамилија НМДА рецептора (Н-метил-Д-аспартат) је интензивно проучавана. Овај тип рецептора може играти кључну улогу у оштећењу неурона, јер је њен ионски канал препуштен и натријуму и калцијуму. Пошто калцијум игра водећу улогу у развоју повреде ћелије, не чуди да блокада НМДА-рецептора испољава неуропротективне ефекте у експерименталном мождане исхемије модел у лабораторијским животињама. Иако постоје докази да блокада активирања амино киселина и других јонотропских рецептора може да има заштитно дејство у моделима можданог удара културе ткива и животињских само антагонисти НМДА рецепторе тренутно пролазе велике клиничким испитивањима. С обзиром на важна улога активирања амино киселина у функцији мозга, можемо претпоставити да ће лекови који блокирају рецепторе за ових супстанци има бројне, и може имати врло озбиљне нуспојаве. Претклиничке и клиничка испитивања указују на то да, иако та средства имају негативан утицај на когнитивне функције и изазвати седацију, генерално, они су релативно безбедни - можда због чињенице да изван централног нервног рецептора система од активирања амино киселина је веома мало.

У случају срчаних мишића, повећати отпор миокита на оштећења, довољно је смањити радни оптерећење. У том циљу могу се предузимати врло радикалне мере, сличне онима које се користе за заштиту срца током трансплантације. Међутим, овај приступ има ограничење, с обзиром да се оптерећење не смије смањити на ниво на којем може утицати функција срца. У мозгу нема потребе да потпуно блокирају све узбудљиве системе и зовете некога како би заштитили неуроне од исхемије. Наравно, циљ није да неурони буду неуловљиви за исхемију, већ да повећају њихову отпорност на негативне ефекте смањења перфузије која произлази из оклузије артерије.

Добијена је велика количина доказа о културама ткива и експерименталним животињама, према којима антагонисти рецептора глутамата повећавају отпорност неурона на исхемијско оштећење. Иницијалне студије на животињама биле су засноване на стварању глобалне исхемије која симулира срчани застој. Истовремено, перфузија за кратко време (мање од 30 минута) је смањила на веома низак ниво. У овом случају, оштећење је ограничено на најосетљивије делове мозга и најпримјеренији у хипокампусу. Специфичност овог модела је одложена природа оштећења неурона: хипокампални неурони у року од неколико дана након што се исхемија појављује нетакнуто и тек касније дегенерише. Одложена природа лезије оставља могућност спасавања неурона у одређеном временском периоду уз помоћ блокаде глутаматних рецептора. На овом моделу показано је да код исхемије постоји нагло повећање нивоа екстрацелуларног глутамата. Висок ниво глутамата може играти важну улогу у иницирању неуронског оштећења. Међутим, негативни ефекат може утицати на период опоравка, пошто антагонисти рецептора глутамата пружају заштитни ефекат чак и када се примењује неколико сати након исхемијске епизоде.

Модел фокалне исхемије, који се ствара запушавањем једног од судова, је адекватнији процесима који настају приликом удара. Антагонисти глутаматних рецептора показали су се ефикасним на овом моделу.

Вероватно, исхемијска нервно оштећење у Пенумбра су брзи на фоне ниске перфузије, метаболичке и јонски стреса индукованог излагањем ексцитаторних аминокиселина која побољшава осетљивост ткива на погоршава исхемије и енергетског дефицита. Поновљено деполаризатион неурона у Пенумбра сними и повезано са покретима јона и пХ смене може допринети оштећењу ткива исцхемизированнои.

Важно је одредити дужину периода од појаве симптома, током које је логично почети третман. Познато је да тромболитичка терапија треба обавити што пре. У супротном, ризик од хеморагијске компликације драматично се повећава, негирајући сва постигнућа реперфузије. Међутим, трајање "терапеутског прозора" за неуропротективне лекове још није утврђено. У експерименту, дужина периода у којој је могуће смањити оштећење неурона зависи од модела и тежине исхемије, као и од коришћеног неуропротективног средства. У неким случајевима, лек је ефикасан само ако се примењује пре почетка исхемије. У другим случајевима, оштећење се може смањити ако је лек прописан у року од 24 сата након изложености исхемији. Клиничка ситуација је компликованија. За разлику од стандардних услова експерименталног модела, код пацијента степен оклузије посуде може варирати с временом. Постоји и ризик проширења исхемијске зоне током првих неколико дана након можданог удара. Стога, одложена терапија може ускоро заштитити зону која ће ускоро бити подвргнута исхемији, а не допринијети обнови већ оштећених подручја.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Неуропротективни агенси

Ако узмемо у обзир заштиту у контексту метаболичког стреса, постаје јасно зашто такви различити агенси могу ослабити исхемијско оштећење ћелија у културама ткива или код експерименталних животиња. Тренутно су бројни супстанци са претпостављеном неуропротективном акцијом подвргнути клиничким испитивањима, укључујући фазу ИИИ.

Цхереастат

ЦЕРЕСТАТ је неконкурентан НМДА рецепторски антагонист. Лек је релативно недавно тестиран у фази ИИИ студији, али је суспендован. Главни нежељени ефекти повезани са блокадом НМДА рецептора били су поспаност и психотомиметски ефекти. Треба подсетити да је фентикцлидин (психоактивна супстанца која узрокује злостављање) и кетамин (дисоцијативни анестетик) такође неконкурентни антагонисти НМДА рецептора. Један од најважнијих проблема повезаних са развојем антагониста НМДА рецептора је одређивање дозе која има неуропротективни ефекат, али не и психотомиметски ефекат.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Кервен (налмефен)

Цервен је антагонист опиоидног рецептора, који су већ користили клиничари да блокирају ефекте опиоида. Антагонист опиоидног рецептора има неуропротективни ефекат на модове можданог удара код експерименталних животиња, вероватно због његове способности да спречи ослобађање глутамата.

[27], [28]

Пропуштање (лубелузол)

Механизам дејства просинупа и даље је непознат, иако се показало да слаби оштећење ткивног ткива, посредовано активацијом глутаматних рецептора.

[29]

Цитиколин (цитидил дипхоспххохолт)

Ефекат цитиколина, очигледно, није везан за инхибицију глутаматергичног преноса. Цитицолин је природна супстанца која служи као прекурсор у синтези липида. Фармакокинетичке студије показују да се после ингестије у процесу метаболизма у основи разбија на два саставна дела - цитидин и холин. Код пацова, цитицолин који се даје унутар коже мења липидни састав мозга. У скорашњим клиничким испитивањима за потврђивање неуропротективних својстава лека, леч који се примењује најкасније 24 сата након појаве симптома је био неефикасан.

У скорашњим двоструко слепим, плацебо контролисаним клиничким испитивањима, пацијенти са можданим ударом такође нису показали неуропротективну активност агониста рецептора ГОНА клонамиазола.

[30], [31], [32], [33], [34], [35],