Лекови за спречавање и исправљање срчане инсуфицијенције

Проблем одржавања контрактилном активности срца и, у одређеној мери, њено руководство је кључ у кардиогеном шоку, али често се јавља у току терапије, шок било које генезе код пацијената са болесном, оронуле или "истрошена" срца, коронарне болести срца, са масивним издању микробиолошки токсини, утицај на миокард хемијским факторима анафилакси и слично. Н. Генерална стратегија превенције и лечења акутна срчана инсуфицијенција (АХФ) дроге није ограничено на додатни Спанисх Коришћење резерви срца стимулацијом миокарда и сугерише:

1. стварање услова који олакшавају рад срца: дозвољене под овом стању хемодинамике пре и / или са смањењем истискивања НСО, притисак у плућних крвних судова, за пуњење притиском левог срца коморама, као и рад леве коморе срца 02 заједнички захтев;
2. употреба бета-адренергичких блокатора (бета-адренолитицс) да смање симпатички хиперактивност, доводећи до брзог исцрпљивања резерви срца, дубљим хипоксија и аритмију;
3. Употреба лекова који побољшавају испоруку кисеоника (коронародилиататори, кисеоник, укључујући оксигеногипербаротерапииа) миокарда и енергетске статус (фосфокреатин, реполиаризуиусцхи раствор Рибокинум);
4. употреба кардиотонских и пејсмејкера са значајним смањењем контрактилне функције леве коморе, што се не може спречити другим средствима.

Први приступ превенцији и лечењу АХФ има стриктне индикације реализује вазодилататорни агената . Други приступ подразумева употребу бета-адренолитицс, углавном пропранолол (Индерал, обзидан, пропранолол) у почетној фази инфаркта миокарда, када због емотивног стреса и бола обично повећава нагло симпатхоадренал хеарт активацију (ХР успон, кисеоника захтев удубљење миокарда хипоксије у исхемичног подручју и граничне зоне, а појава аритмије м п..). Недоспелим хемодинамика типе хиперкинетички циркулација често откривена током иницијалне фазе инфаркта миокарда, ствара додатни терет за погођена леву комору, и убрзава развој каснијег ОЦХ продубљује.

Под овим условима, рано (у првих 6 сати после појаве симптома инфаркта миокарда), употребом пропранолол (приближне дози од 0,1 мг / кг, ив) смањује пулс за 20-30%, 20-25% смањује зону некрозе (о клиничким индикаторима) три пута смањује инциденцу вентрикуларне фибрилације у првој 48 сати и накнадног смртности болесника након акутне фазе инфаркта миокарда. Употреба бета-адренолитицс (селективни бета1-адренолитицс (АЛ) имају очигледне предности над анаприлином или чак лошији томе) приказане у БПС најмање 110 мм Хг. Чл. И срчана фреквенција није нижа од 60 минута. Присуство брадикардија, је контраиндикација блокова у таквој ситуацији, бета-АР јединица може погоршати и провоцира синуса. У шоку другачијег порекла, очигледно, нема патофизиолошких оправдања за употребу бета-АЛ. Штавише, њихово увођење може компликовати ток процеса.

Цардиац анд кардио-смањење средство које се користи у обављању срца, уколико не би упозори друге методе се често комбинују са вазодилататори. Откриће и увођење у праксу лечењу неколико нових ОЦХ кардиотропним лековима, заузимају средњу позицију између типичних кардиотоника (кардијалне гликозиде) и кардиостимулируиусцхи (изопротеренол, епинефрин) означава граница између ових група постају мање јасни. Иако је примарни механизам дејства ових лекова знатно разликује група, позитиван инотропни ефекат, за које су, у ствари, користе за лечење АХФ, идентична и коначно одређена порастом количине калцијумових јона који потиче из споља у кардиомиоцитима (око 10-15% ) и ослободи саркоплазматског депоа и митохондријама (85-90%) у фази ексцитације (деполаризације) ћелијске мембране. Пошто многи кардиотропни лекови, медијатори и хормони утичу на овај процес, има смисла размишљати о томе детаљније.

Калцијум јони играју улогу универзалног купловања фактор који, у различитим ткивима, укључујући миокарда, реализује побуду мембране у одговарајући ћелијски одговор. Уношење Ца2 + у кардиомиоцит се спроводи спороводним ("спорим") јонским каналима два типа. Потенцијални-зависних калцијумових канала (тип 1) се отварају након ширења таласна дужина ексцитације мембране услед узастопну "експлозивна" отварања бистропроводиасцхих натријумових канала и унутрашњих натријум струје (фаза 0 и 1 електрична циклус). Повећање концентрације натријумових јона у дебљим мембранама и цитосолу, очигледно је главног отвора стимулус медленнопроводиасцхие зависе од напона калцијумових канала; почетни улазак Ца2 + у цитосол доводи до масовног излаза из интрацелуларног складишта (фаза 2 електричног циклуса). Такође се верује да у процесу деполаризације ћелијске мембране липида може да се цепа инозинтрифосфат (ИТП) - хемијски медијатор отварања калцијумових канала у саркоплаз- матиц мрежи. У кардиомиоцитима Цитосол калцијум јони (концентрација у миофибриле њихових растуће пута и више) специфично везују за тропонин комплекс протеина ацтомиосин. Ласт мења своју конформације, тако да је препрека извади на интеракцију актина и миозина, нагло повећава од близу нуле до врха АТПазне активности миозина и способност превођења сложену енергија хемијска веза АТП у механички рад срца.

Друга фаза медленнопроводиасцхих мембране канале јона калцијума, или хормоне-медиаторзависимими зову јер подразумевају адреноцептора (и евентуално други фактори, хуморални регулацију) и посредује у стимулаторни ефекат симпатхоадренал система на срце. Интеракције рецептор агонист (норепинефрин, епинефрин и њихове аналоге) резултира активацијом аденилат циклазе, формирање цАМП у кардиомиоцитима, који се везује за протеин киназе неактивно и претвара га у неку активну форму. Ласт фосфорилише један од калцијумових канала протеин, чиме се отвара канал и прелази у цитосолу, у складу са концентрационом градијенту јона калцијума. Хормонски полако проводне канале у ћелијској мембрани, митохондријалног мембране и саркоплазматичних обезбеђују амплифицатион, ефекат модулациони функцију напонских-гатед каналима и 2-4 пута повећање Ца2 + улазак у срчане влакна. Синусног чвора, ово доводи до повећања аутоматизма и откуцаја срца у ироводиасцхеи систему - побољшање проводљивост (до извесног степена ћелија преоптерећење Ца2 + деградира проводљивост), и у присуству предуслова (нпр хипоксија) - да појаве хетеротропхиц жаришта ексцитације у кардиомиоцитима - то интензивирање контракција срца. Вагусни утицај кроз мембрану М-холинергични рецептора инхибирају функцију аденилат циклазе и тиме одлажу улаз кроз Ца2 + канала и хормона даљим ланчане реакције.

Многи кардиотропним агенти испољавају свој утицај на снаге и броја откуцаја срца, инфаркта других својстава (проводљивост, метаболичке промене, упит 02) од промене калцијумових канала проводност и пријем Ца + у цитосолу. Ови ефекти могу бити позитивна - повећање инпут ион (позитивна инотропиц анд Хронотропни ефекти) и негативни - унос Инхибитион оф Ца + (Антиаррхитхмиц и за срце ефеката). Обе групе лекова се користе у хитној кардиологији и интензивној њези. Механизам дјеловања препарата на проводљивост калцијумских канала је различит, што одређује њихове особине.

У овом делу поглавља говори се о својствима и општим принципима употребе лекова са позитивним инотропним ефектом за превенцију и третман ОЦХ у шоку различитог генеза. Ови лекови знатно се разликују по ефектима на функцију срца и системску хемодинамику. У својој клиничкој процени важни су следећи критеријуми:

1. брзина приступа и поузданост позитивног инотропног ефекта, његова дозна зависност (регулација);
2. степен повећања 02-захтева миокарда, што је посебно важно у присуству фокуса исхемије;
3. утицај на срчану фреквенцу у дозама које пружају неопходан инотропни ефекат;
4. природа утицаја на тона судова уопште (ОПС) и на одређеним подручјима (мезентерични, плућни, бубрежни, коронарни судови);
5. утицај на проводљивост импулса у срцу, нарочито код недостатака проводљивости, аритмогеног ризика од лијека.

Ефекат лекова на проводљивост калцијумских канала

Групе лекова	Механизам дјеловања
Повећати унос калцијумових јона у цитосол
Срчани гликозиди	На + К + -АТПаза мембрана је инхибирана, размена На + се повећава на Ца +, екстрацелуларни Ца улази и његово ослобађање од стране саркоплазме мреже претежно кроз потенцијално зависне канале
Бета-адреномиметици	Селективно активира хормонски зависни улаз Ца2 +, заједно са функцијом аденилат циклазе и цАМП; су агонисти бета-АП у синусном чвору, проводљивом и контрактибилном ткиву срца
Инхибитори фосфодиестеразе	Закашити инактивацију цАМП-а у срчаним влакнима, ојачати и продужити свој утицај на понашање ЦА + путем канона зависних канала
Калцијум агонисти	Они се везују за специфичне рецепторе калцијумских канала и отварају их за Ца +
Забранити улазак калцијумових јона у цитосол
Агонисти кальци *	У интеракцији са каналима протеина калцијум рецептора, спријечити њихово отварање и инхибирати појаву Ца + кроз зависне од хормона и (слабијег) напона зависних канала
Бета-адренолитика (бета-блокатори)	Селективно блокира синаптичку и екстра-синаптичку бета-АП, омета дејство активирања симпатхоадренал система на улазу Ца + - кроз хормоне зависне канале
М-холиномиметици, антихолинестеразни агенси	Инхибиција канала зависних од аденилат циклазе и формирање цАМП, активирање улаза Ца
Антиаритмички агенси кинидинске групе, локални анестетици, велике дозе барбитурата	Улазак На + помоћу "брзих" канала и секундарног отварања калцијумских канала инхибира слабији директни инхибиторни ефекат на улазу Ца
* - Још увек није откривена обећавајућа група супстанци које интензивно истражују фармаколози лекова са ефектом кардиоселективног агониста на проводљивост калцијумских канала.

Када је избор и употреба лекова са позитивне инотропног акције у шоку или шок опасности различите генезе треба имати у виду однос различитих аспеката фармакодинамике дроге. У сваком случају инотропни ефекат у пратњи мацроергс додатни трошак и, као последица тога, повећање Хеарт 02 захтева, мобилизације (до изнемоглости) функционалних и биохемијских резерви. Међутим, стопа раста О ₂ Захтев и вероватност исцрпљивања резерви све зависних о повећању пулса него на инотропног ефекта. Стога, побољшање контракције срца уз истовремено смањење почетне високе пулс може бити праћен релативан смањења потрошње од око ₂ леве коморе срца и ефикасности ће се повећати. Снижавање О ₂ молиљу доприноси смањењу оптерећења, тј. Е. Истовремено док инотропиц вазодилататорског дејства лека (активација васкуларне бета2-АР, комбинација вазодилататором), док ефекат вазоконстриктором и повећаном ГПТ (активација васкуларне алфа-АП) дајући додатну инотропни акцију повећање потрошње О ₂. У кардиогеног шока и претњи његовог развоја постаје важна способност инотропних агенти проширити коронарне судове, побољшавају проток крви у исхемианог миокарда и граничних подручја, како би се смањила леве коморе енддиастолиц притисак (КДДЛЗХ) и рад на угроженом срце, Минимал аритмогеним ризик.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Срчани гликозиди брзог дјеловања

Ови лекови се традиционално сматра једним од првих лекара именовања на ОЦХ различитим настанка. Механизам деловања предузети да објасни селективно инхибицију На + К + -АТПазе мембрана (гликозида рецептора, и намера ендогени контракције контроле интензитета), што доводи до повећања интрамембраноус размене На + за Ца2 + и повећани унос овог другог споља и из депоа у ћелију саркоплазмична мрежа. Бројни фактори се не уклапају у класичну теорију, али и даље остаје водећи. Срчани гликозиди повећа проток Ца2 + преко напона осетљив на каналима и очигледно мало утицаја на хормон. Директна акција у бета-АР нема, тако њихов утицај на брзину рада срца је вторицхнии и двосмислен (рефлекс активирање вагусне утицаја на завршетком ослобађања симпатичним влакана). Успоравање стопе срца је више типично, посебно за дигиталис гликозиди. Схаллов терапијски ширина, негативни ефекат на проводљивости у атриовентрикуларних чвор и Пуркиње влакна исто- (уколико предуслови) су познати као високо аритмогеног ризик. Вариоус срчана ритам - најчешћа компликација код предозирања дрогом и смањењу толеранције пацијента на њих, као и њихова комбинација са бројним лекова.

Позитивни инотропни ефекат срчаних гликозида није изричито изречен, не долази одмах и релативно полако достиже врх, али траје дуго и практично не зависи од дозе. Њихов позитиван ефекат на хемодинамику и преживљавање доказан је у трауматичном, опеченом и токсичном шоку у експерименту. У вези са посебностима фармакокинетике, срчани гликозиди треба сматрати средством за спречавање ООС код ових врста шока, а не третмана, посебно у изузетно акутним критичним ситуацијама.

Ефикасности гликозиди у инфаркта миокарда и кардиогеног шока проблематична, т. К. Подаци доступни за повећање некрозе зоне у њиховој примени, као и ризик аритмија и повећава блокаду драматично. Према већини клиничара, употреба срчаних гликозида у кардиогеном шоку и за његову превенцију код пацијената са инфарктом миокарда је непоуздан и ризичан. Једина индикација је доступност

Фактори који смањују толеранцију срчаних гликозида и изазивају компликације

Патхопхисиологицалли

• Старост старијег пацијента
• Гикопоаллиаемиа
• Хиперкалцемија
• Гимпомагнеаемиа
• Респираторна и метаболичка алкалоза
• Висока температура тела
• Хипоксемија
• Гипотиреодизм
• Плућно срце
• Инфаркција миокарда

Лекови који су опасни у комбинацији са срчаним гликозидима

• Бета-адреномиметици, еуфилин
• Циклопропан, препарати који садрже халоген
• Општа анестетика
• Диетилин
• Препарати калцијума
• Кинидин и аналоги
• Амиодарон
• Калцијумски антагонисти

Веросхпирон синусне тахиаритмије и атријална фибрилација. У таквим случајевима се преферира дигиталис препарати, иако постоје експериментални подаци о њиховом умереном коронарном артритису.

Приликом одлучивања о именовању срчаних гликозида у шоку другог порекла треба искључити факторе који смањују отпорност на овим средствима (чешће хипокалемија), а фаза засићење постиже интравенозним давањем нецелобројног доза која се незнатно смањује шансе за компликација, али их не гарантира. Да би се отклониле евентуалне аритмије спреман да се реполиаризуиусцхи решење панангина или решење.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Адреномиметици

Адреномиметски лекови чине основу инотропне терапије за тешке ООС у шоку било којег генезе. Њихова акција првенствено је усмерена на хормон (медијатор) - зависни улаз Ца2 + и повезан је са укључивањем механизма аденилат циклазе у реакцији ћелија. Позитивни хроно-, дромо- и инотропни ефекти адреномиметика су због њихове интеракције са бета-АР. Прикази улоге неколико миокардних алфа-АР су недоследни и, очигледно, рецептори овог типа не играју значајну улогу у регулисању јачине и учесталости срчаних контракција.

Лекови са неселективног алфа-бета адреномиметицхеским акције (норепинефрин, метараминол ет ал.) Због активацију Бета-АП испољавају позитиван инотропни ефекат, али је у великој мери слухом јачи утицај ових агенаса о алфа-АП пловила који воде до ОПС нагли пораст и повећати терет на срце. Као што се сада једва користе као кардиотропних дроге, али у лечењу акутног хипотензије их њихови инотропно ефекат је корисно и треба сматрати као обично зове рефлекс брадикардије.

Главно место у лечењу ОЦХ спада у адрено и допаминомиметике са израженим селективним ефектом на бета-АП. Однос позитивног инотропиц и Хронотропни активности се одређује степен активације ћелија синусне и дисајних путева ткива, као и подтип бета-АР, којим доминира утицајем лека. Степен селективности дејства на бета1- агониста и бета 2-АР и релативно повећање инфузија стопа (концентрација доза) препарати разлике између њих може избрисати. Уопштено, селективни бета1-адренергички агонисти све активира снагу срчаних контракција, њихову учесталост него и омогућавају економичније кардиостимулируиусцхи ефекат у поређењу са неселективно бета2- бета1 и бета2-агонистима.

Утицај адреномиметских агенаса на срчану функцију и основне параметре хемодинамике

Индикатор	Алфа-бета-АМ		Неселективни бета-АМ	Селективни бета1-АМ	Селективни бета2-АМ	Допаминомиметици
	НА, метараминол	А	Изопротеренол, ор­ципреналин	Добутамин, пренаталатерол и други.	Салбутамол, тербуталин и други.	Допамин, зепамин и други.
Срце	- +	+++	++++	0+	++	0+
Систолни индекс запремине срца	+	++	++++	+++	++	+++
Минутни индекс волумена срца	+	+++	+++	+++	++	+++
Потрошња О2 од стране миокарда	++	+++	++++	0+	+	+
Коронарни ток крви	- +	++	++	+	++	+
Проводност у А-В чвору	+	+	++	+	+	0+
Аритмогена опасност	+++	+++	++++	0+	+	+
Систолни крвни притисак	+	+++	+++	++	+	++
Дијастолни крвни притисак	+++	-	-	0+	-	-0 ++
Притисак у плућним капилари	+++	++	-	-0+	-	- +
Притисак за пуњење леве коморе	++	++		0-		- +
Завршни дијастолни притисак у левој комори	- +
Пролив крви бубрега	---	---	+	0+	0-	+++
Проток крви у унутрашњим органима	---	---	++	0	++	++ -
Укупна периферна отпорност крвних судова	+++	+	-	-	-	-0+
* Правац деловања одређеног броја адреномиметика може се променити са повећаном брзином инфузије (дозе).

У складу са преваленцијом деловања на одређеном подтипу бета-АР, адреномиметици су подељени у следеће подгрупе.

Неселективни бета2-бета1-адреноцептора - изопротеренол (изадрин) орципреналин (алупент), епинефрин (додатно активира алфа-АП). Кардиостимулируиусцхи имају изражен позитиван хронотропни акције (неколико доминантну) и инотропиц Дромотропиц, 02 значајно повећава потражњу миокарда лако испровоцирати или појачавају аритмије и некрозе зоне пораст миокардне исхемије. Они се разликују у њиховом утицају на васкуларни тонус: прве две лекови због активирања вазодилататорског бета2-АР смањују васкуларни тонус и ОПС такође може смањити средњу и дијастолни крвни притисак и средњу - коронарни проток крви. Лек, шири бронхије и смањује "притисак клин" у капиларе плућа. У принципу, они су веома поуздани инотропних ефекти, али и максимално своју цену за срце, имају прилично кратак (возио) ефекат. Адреналин остаје изборно средство на почетку анафилактичке терапије шока; праћено масивном дозе глукокортикоида се примењују у вену. 

. Бета1-селективни адреноцептора - добутамин, преналтерол, ксамотерол итд Позитивна инотропиц одговора (пораст СР, дп / дт леве коморе, смањење енддијастолни леве коморе притиском - КДДЛЗХ) не прати значајним повећањем срца и срца 02 захтева; ризик од аритмија је мањи него код употребе лекова из претходне групе. У експерименталној и клиничкој боље разумети добутамин, која такође није снажно активирајући ефекат на алфа-АП пловила, и стога не смањује крвни притисак, напротив, доприноси успостављању и одржавању без раста значајне ОПС. То траје дуже изопротеренола и управљања гори ефекат. Како је нагласио, селективност деловања лекова гроуп релативна: однос бета1- / бета-2 Адреномиметицалкие деловање је 1/2. Са повећањем брзине инфузије (дозе), срчани ефекат и крвни притисак се повећавају. 

Селективни бета2-агонисти - салбутамол, тербуталин, Фенотерол, итд односа бета2 / бета1 миметизма активности 1/3 .. Очигледно, због мањег репрезентације бета2-АР у преткомора и коморама људског срца (око 1/3 укупног броја Бета-АП) дроге у овој подгрупи имају мање јасно позитивне инотропни ефекат, који је такође праћена изразитим повећањем срчане фреквенције. Због активације бета2-АП, ови лекови изазивају вазодилатацију са смањењем ОПС-а и крвног притиска. По много нижим дозама (10-20 пута мање кардиотропних) оне имају јак бронходилататорну ефекат (пожељних у статус астхматицус у анафилактички шок са бронхоконстрикцији феноменима). За корекцију ДОС-а, они се сада користе на ограничен начин, због тахикардије и могућности поремећаја ритма. 

Дофаминомиметики -. Допамине (допамин), ибопамин и други позитивни инотропиц ефекат настаје није толико до активације ДА-П, као директног дејства на бета1-АР и АТ отпуштања из нервних завршетака повећањем стопе инфузије (доза, концентрација). Утицај на бета2-АР слаб (при тестиране на бронхијалне 2000 пута слабији од епинефрина). Допамин је данас можда највише користе средства за терапију АХФ у шоку различитих генезе. Могућност серијског активације допамина, срчаног бета1-АР и васкуларни алфа АП повећавањем брзине инфузије омогућава да користите један лек како би се добила релативно селективни ефекат на датумима типова рецептора или њихове укупне узбуђења са одговарајућом фармаколошки одговор. Позитивна инотропиц ефекат сличан оном када се примењује бета1-адреноцептора, у комбинацији са дофаминомиметицхеским ефектом на крвне судове (бубрега и мезентеричној продужење, контракције коже и мишића), и са даљим убрзањем инфузије - са норадреналиноподобним. Повећање срчане фреквенције је мали, али се повећава са дозом као аритмогеног ризика (повезан са издавањем ХА); у том погледу допамин је инфериоран са добутамином. Када користите прессор доза расту НСО и може повећати "клина притисак" у плућима капилара. Поред третмана допамина ОЦХ користи за побољшање функције бубрега, посебно у комбинацији са фуросемид. Акција допамина је прилично добро контролисана. Ибофамин користи орално, добро ресорбује и испољава продужено деловање. Може се користити за терапију одржавања у постсхоковом периоду, међутим, клиничко искуство од њеног коришћења и даље мали.

Дакле, фармакологија има прилично велики арсенал лекова различитих врста, чија употреба представља основу за кардиостимулацијску терапију акутне сензибилизације у посебно критичним ситуацијама.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]